手术各种记录单(六.3.5.6)
医学好东西普外科常见手术记录模板1
医学好东西普外科常见手术记录模板11. 腹腔镜转开腹胆囊切除术前及术后诊断：胆囊炎，胆囊结石 cholecystitis，Cholecystlithiasis手术方式：腹腔镜转开腹胆囊切除 Laparoscopic to Open cholecystectomy 麻醉方式：插管全麻 General anesthe术中所见：腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连，难以松解。
其余肠道及盆腔未见明显异常。
中转开腹后见胆囊网膜粘连明显，胆囊壁炎性增厚，胆囊内 5*5cm大小结石一枚，胆总管未见扩张。
手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2．于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg 气腹。
腹腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺。
用解剖器稍分离，见腹腔内粘连严重，难以分离，与家属讲明情况后决定中转开腹。
3．取右肋缘下弧行切口，长约20cm，逐层进腹，探查腹腔。
4．分离胆囊与网膜间炎性粘连，胆囊穿刺得脓性胆汁，送培养。
以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和Winslow孔，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。
移去胆囊后胆囊床彻底止血。
5．冲洗腹腔，确切止血，置一200ml负压引流球于网膜孔处，清点器械无误后逐层关腹。
6．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
2. 胆囊息肉术中冰冻提示乳头状腺癌Gallbaddr polyp术后诊断：胆囊乳头状腺癌Gallbaddr adenocarcinoma手术方式：腹腔镜转开腹胆囊癌根治术Laparoscopic transfer to open radical resection of gallbaddr adenocarcinoma麻醉方式：全麻术中所见：胆囊底部可及1.6cm菜花样肿块，术中冰冻提示乳头状腺癌，侵犯浅肌层。
普通外科常见手术记录的模板
普外科常见手术记录1.直肠、肛管经腹会阴联合切除术2.乙状结肠癌根治切除术3.腹腔镜阑尾切除术4.腹腔镜转开腹胆囊切除5.左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫6.胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合7.左腹股沟斜疝修补术8. 肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠)9.胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）10.胰十二指肠除术乳腺腺瘤切除术左侧腹股沟斜疝左侧腹股沟斜疝并嵌顿急性阑尾炎左甲状腺瘤右乳腺癌改良根治术外伤性脾破裂脾切除术手术名称：腹腔镜胆囊切除术手术名称：乙状结肠造瘘术（双管）手术名称：全胃切除术手术名称：胸腹联合全胃切除空场Roux-en-y吻合术甲状腺肿块切除术甲状腺腺叶切除术+峡部+部切甲亢手术右甲状腺腺叶切除术＋左侧甲状腺次全切除术＋右侧颈部淋巴结清扫甲状腺腺叶切除术乳房区段切除术腺瘤切除术乳腺癌改良根治切除术乳房单纯切除术乳腺癌根治术胃癌根治术whipple手术+部分横结肠切除+D3根治术/R0全胃+脾+胆囊切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0全胃+脾+胰体尾+D2+食道空肠Roux-y吻合术全胃切除+胃癌根治术+食道空肠Roux-y吻合术全胃切除+D3根治术+食道空肠Roux-y吻合术/R0右半结肠切除+淋巴清扫术右半结肠切除远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0剖腹探查+小网膜囊肿块切除+右膈下肿块切除术疝修补术手术疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术胃穿孔修补术盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及部分回肠切除+回肠、乙状结肠造瘘术阑尾切除术颈部淋巴结活检术血管瘤切除术双侧甲状腺腺瘤切除术甲状腺次全切除术甲状腺功能亢进副乳切除术左乳癌改良根治切除术肝门部胆管癌切除术+胆囊切除术+胆肠Roux-en-Y吻合术断流术、脾切除术脾切除术:腹腔镜胆囊切除术胆总管切开取石术、胆肠吻合术胆囊切除术直肠、肛管经腹会阴联合切除术手术记录手术日期：术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation)手术人员：麻醉方式：插管全麻麻醉人员：术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。
手术记录模板
手术记录模板1。
腰4切开复位椎弓根内固定椎板减压术麻醉成功后,取俯卧位,术野常规碘伏消毒铺无菌巾、自L3至Ｓ１取一长约1５cm得纵行正中切口。
切开皮肤,用电刀切开皮下组织及筋膜,沿棘突两侧紧贴骨膜切开骶棘肌,直至横突外缘。
用自动拉钩牵开两侧椎旁肌,显露棘突、椎板及小关节突,见L4/5棘间韧带断裂,L4椎弓两侧峡部崩裂,断端大量瘢痕组织生长,椎弓浮动感明显,予切除瘢痕组织,取出L４全椎板,切除黄韧带,扩大L5两侧神经根管。
探查见L4/5椎间盘轻度突出,神经根受压已不明显,未行椎间盘切除。
然后予行椎弓根钉内固定,椎弓根钉进针点选择L4、5两侧横突中轴水平线与上关节突外缘垂直延长线得交点为准,钻孔方向与脊柱纵轴成10°,矢状位Ｌ4向头侧倾斜约５°,Ｌ5向头侧倾斜约20°,C臂X光机透视下证实进针位置正确,一一攻丝,L4拧入两枚(规格45*6mm)万向提拉椎弓根钉,Ｌ５拧入两枚(规格45*６mm)单向椎弓根钉,套上撑开棒,拧紧螺帽,提拉L4复位。
C臂X光机透视下证实椎弓根钉位置好,L4提拉复位,固定牢靠。
冲洗创口,清点器械纱布对数后,放置一引流管,逐层缝合切口,外贴敷料,术毕。
术程顺利,术中出血约800ｍl,麻醉满意,术后清醒安返病房。
2、髌骨切开复位张力带内固定术麻醉成功后,取仰卧位,左、右大腿根部扎电自动止血带,术野常规碘伏消毒铺无菌巾,抬高左、右下肢驱血后,止血带充气至６0ｋＰa。
于左、右膝关节取一横弧形切口,长约１０c ｍ、切开皮肤、皮下组织及筋膜,显露左、右髌骨,见其呈“入”型骨折,三骨折块分离,关节面不平,吸净关节腔积血,清除血肿,探查关节内无骨折碎片后,冲洗关节腔、使骨折块复位,用巾钳暂时固定之,自髌下缘向髌上缘平行钻入两枚AO克氏针(直径为1．4mm),露出髌上缘约5mｍ,用双股小钢丝“8”字环绕克氏针,拉紧后拧紧钢丝,剪除尾部多余部分,向后折弯贴于髌骨上,把露出髌上缘得克氏针头向后折弯,保留髌下缘得针尾约５mm剪断之。
普通外科常见手术记录模板
普外科常见手术记录1.直肠、肛管经腹会阴联合切除术2.乙状结肠癌根治切除术3.腹腔镜阑尾切除术4.腹腔镜转开腹胆囊切除5.左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫6.胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合7.左腹股沟斜疝修补术8. 肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠)9.胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）10.胰十二指肠除术乳腺腺瘤切除术左侧腹股沟斜疝左侧腹股沟斜疝并嵌顿急性阑尾炎左甲状腺瘤右乳腺癌改良根治术外伤性脾破裂脾切除术手术名称：腹腔镜胆囊切除术手术名称：乙状结肠造瘘术（双管）手术名称：全胃切除术手术名称：胸腹联合全胃切除空场Roux-en-y吻合术甲状腺肿块切除术甲状腺腺叶切除术+峡部+部切甲亢手术右甲状腺腺叶切除术＋左侧甲状腺次全切除术＋右侧颈部淋巴结清扫甲状腺腺叶切除术乳房区段切除术腺瘤切除术乳腺癌改良根治切除术乳房单纯切除术乳腺癌根治术胃癌根治术whipple手术+部分横结肠切除+D3根治术/R0全胃+脾+胆囊切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0全胃+脾+胰体尾+D2+食道空肠Roux-y吻合术全胃切除+胃癌根治术+食道空肠Roux-y吻合术全胃切除+D3根治术+食道空肠Roux-y吻合术/R0右半结肠切除+淋巴清扫术右半结肠切除远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0剖腹探查+小网膜囊肿块切除+右膈下肿块切除术疝修补术手术疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术胃穿孔修补术盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及部分回肠切除+回肠、乙状结肠造瘘术阑尾切除术颈部淋巴结活检术血管瘤切除术双侧甲状腺腺瘤切除术甲状腺次全切除术甲状腺功能亢进副乳切除术左乳癌改良根治切除术肝门部胆管癌切除术+胆囊切除术+胆肠Roux-en-Y吻合术断流术、脾切除术脾切除术:腹腔镜胆囊切除术胆总管切开取石术、胆肠吻合术胆囊切除术直肠、肛管经腹会阴联合切除术手术记录手术日期：术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation)手术人员：麻醉方式：插管全麻麻醉人员：术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。
手术需要的所有记录表
渭源县博爱医院
术前（操作前）同家属单位谈话记录
拟定手术（操作）
1.麻醉意外及心肺意外。
2.术中根据探查仃相应手术。
3.术中损伤邻近脏器如大出血休克，精索损伤等。
术中术 4.术后精索受压睾丸缺血，疝复发修补失败。
后可能 5.术后肠粘连，肠梗阻，腹腔脓肿等必要时需二次手术。
发生的 6.术后深静脉血栓及坠积性肺炎等。
问题7.术后切口感染及延迟愈合等。
8.术后其他意外及多脏器功能衰竭等。
医师签名：日期:
手术志愿书
患者姓名：
因患者经你医师详细检查和诊断后，认为需要施行手术（操作）。
有关手术（操作）麻醉机术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，以致危及生命等情况，你院医师已于我们详细谈清楚。
家属和单位完全了解，并要求你院医师施行手术（操作）。
此致
渭源县博爱医院
（请家属和单位慎重考虑，统一思想后填写此表并附在病案内）
家属意见：
家属签名：
与患者关系：单位负责人签
名:
年月日
渭源县博爱医院麻醉前谈话记录。
术后记录模板
术后记录模板
术后第一天：
今天是我的手术后的第一天，我感觉有些疼痛，但是医生说这是正常的。
我按
照医生的建议，进行了休息和药物治疗。
伤口有些肿胀，但是没有出现异常的情况。
我会继续遵守医生的嘱咐，保持休息和注意伤口的清洁。
术后第三天：
第三天了，伤口的肿胀有所减轻，疼痛感也有所缓解。
我开始逐渐恢复正常的
饮食和生活习惯，但是仍然需要注意伤口的清洁和消毒。
医生建议我进行适当的活动，但要避免剧烈运动和重物提拿，我会按照医生的建议进行调整。
术后第五天：
伤口的肿胀已经完全消退，疼痛感也基本消失。
我感觉自己的身体逐渐恢复了
活力，但是我知道术后恢复期还需要一段时间。
我会继续遵守医生的建议，保持良好的休息和饮食习惯，以促进伤口的愈合和身体的康复。
术后第七天：
今天是术后的第七天，伤口已经基本愈合，我感到非常高兴。
我也感谢医生和
护士们的精心照料，让我能够顺利度过这段恢复期。
我会继续保持良好的生活习惯，避免过度劳累和不良的饮食习惯，以确保身体能够完全康复。
总结：
术后的这段时间让我深刻体会到了健康的重要性，也让我更加珍惜自己的身体。
我会继续保持良好的生活习惯，注重锻炼和饮食，以保持身体的健康和活力。
同时，我也会定期进行体检，以确保自己的身体状况能够得到及时的关注和治疗。
术后的这段经历让我更加坚定了对健康的重视，我会珍惜每一天，珍惜自己的身体。
手术护理记录单、手术物品清点单
术前 清点
洗手护士： 巡回护士：
手术前
手术物品清点单
手术中
手术后
器械包名称 悬吊拉钩 岳式拉钩 腰椎 脊柱 颈椎 DDH器械 关节 韧带重建 骨科内固定 手外科 关节镜 上肢 下肢 骨血管 成人体外 小儿体外 伞堵器械 大血管 测瓣器 搭桥器械 瓣膜器械 肾移植 精睾器械 尿道探子
手术前 手术中 手术后
关前 清单
关后 清点
术中 补充
物品名称
刀片 有创缝针 无创缝针 带线棉片 电刀擦
术前 清点
关前 清单
关后 清点
术中 补充
接班洗手护士： 接班巡回护士：
接班时间： 接班时间：
粘贴指示特殊 腔镜器械 宫颈癌根治 阴式子宫 唇裂 腭裂 进口腭裂 颌骨 耳显微 鼻腔镜 鼻腔镜特殊 扁桃体 整形特殊 电子耳蜗 乳突 开胸 取肋 神外显微 蛇形撑开器 进口头架 胆囊特殊 脾胃特殊 甲乳特殊 小儿肝血管 肝血管
物品名称
压肠纱 有带纱 小纱布块 纱布条 针头 棉球
手术记录大全
肱骨骨折1.臂丛麻醉成功后，患者取平卧位，左上臂置于胸前，左上臂根部绑止血带，常规手术野皮肤消毒铺巾。
2.驱血至300mmHg，上止血带，自尺骨鹰嘴至肱骨下段后方切开约长10cm，切开皮肤及皮下组织，显露肱三头肌及腱膜，显露出尺神经，牵开尺神经以免损伤，自肱三头肌中线切开直至肱骨骨膜，将肱三头肌向两侧拉开，显露肱骨骨折端，见远端向前成角移位，将骨折端血肿清除，牵引复位骨折并维持，取5孔肱骨重建钢板预弯后置于肱骨后侧，钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳定，肘关节活动不受影响。
3.冲洗伤口，彻底止血，留置胶管引流1条，逐层缝合。
4.麻醉满意，术程顺利，术后予左上肢石膏托外固定。
髌骨骨折1.平卧位2.常规消毒铺巾。
3.在右膝关节作横弧形切口，切开筋膜层，显露髌骨骨折端，及断裂的髌韧带扩张部，冲洗膝关节腔，清除血肿，见骨折粉碎，移位，将骨折复位，以巾钳维持，平行髌骨纵向钻入两枚克氏针，再以钢丝“8”字环绕绑扎，取1—0Dexon线环绕髌骨缝扎两周，以固定。
4.冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。
髌骨骨折切开复位内固定术1.麻醉平稳后，患者仰卧位，常规消毒铺单，取右膝前正中长约8厘米纵行切口，切开皮肤浅深筋膜，分离显露骨折处。
2.术中可见髌骨骨折，呈粉碎性，关节腔可见有大量凝血块，髌腱膜于骨折处横断。
3.手术清除骨折端处凝血块，将骨折复位后，暂用巾钳固定。
于髌骨旁纵行切开关节囊，手指探查髌骨关节面复位良好，以髌骨记忆合金张力钩固定，用生理盐水充分冲洗关节腔及切口，用粗丝线缝合修补髌腱膜及关节囊。
4.清点器械无误后缝合皮下组织及皮肤。
手术顺利，术中出血不多，术后患者安返病房。
左肱骨骨折内固定术后再次骨折1.麻醉平稳后，患者取仰卧位，常规消毒铺单。
2.沿原手术切口切开，逐层切开皮肤、皮下组织，分离显露桡神经，游离桡神经并牵开保护，充分显露骨折断端，可见左肱骨骨折，内固定物松脱，骨折断端处有大量肉芽组织形成，有碎骨块，骨折断端错位成角，骨折端骨质硬化，髓腔封闭。
手术记录【范本模板】
乳腺腺瘤切除术硬膜外阻滞达成后，平卧位，常规消毒铺巾,作右乳晕旁弧型切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探查见右乳外下象限内约2*1.8cm肿块,质中.用组织钳夹持皮下组织牵开，以电刀切开肿块包膜，游离并切除肿块。
作左腋前斜切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探查见左乳外上象限内约3*2。
5cm肿块，质中。
同上法切除肿块.术中冰冻报告：纤维腺瘤。
彻底止血，清点纱布器械无误后，缝合切口，表皮皮内缝合.术中出血少量，术程顺利，病人安返。
右侧交通性鞘膜积液手术名称:鞘膜高位结扎+翻转术手术经过：患者麻醉成功后取平卧位,常规消毒铺巾。
取右耻骨结节至腹股沟韧带中点上方两横指作一斜切口，长约6cm逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，腱膜下潜行分离，上显露联合腱,下显露腹股沟韧带，切开提睾肌,游离精索鞘膜壁层，于中段打开鞘膜壁层，见有少量淡黄色澄清渗液流出，鞘状突未闭,上端与腹腔相通，诊断右侧交通性鞘膜积液明确，横断鞘突，近端向上剥离至内环，4号线缝扎闭合其入口，远端鞘膜切开，翻转后0号丝线缝合，术后彻底止血，清点器械、敷料无误，逐层缝合切口。
手术术程顺利，术中出血少,麻醉效果好，术后安返病房.左侧腹股沟斜疝手术名称：手术经过：患者在硬膜外麻醉成功后取仰卧位，常规消毒铺巾。
取左耻骨结节至腹股沟韧带中点上方两横指作一斜切口,长约6m逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，腱膜下潜行分离，上显露联合腱，下显露腹股沟韧带，切开提睾肌，于精索前内侧找到疝囊，打开，见疝内容物已返纳，疝囊入口位于腹壁下动脉外侧，横断疝囊壁,近端向上剥离至内环口,7号丝线缝扎疝囊颈，远端疝囊壁止血后任其敞开，疝环缺损直径约2cm,清点器械、敷料无误，逐层缝合切口。
术程顺利，术中出血少，麻醉效果好,术后安返病房。
左侧腹股沟斜疝并嵌顿手术名称：左腹股沟斜疝嵌顿复位+无张力疝修补术手术经过:麻醉成功后，仰卧位，常规消毒术野，铺巾。
左腹股沟韧带平行切口，切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，见腹外斜肌腱膜菲薄，联合肌腱萎缩。
手术患者记录单
其他：
穿刺部位：正常；异常：红肿；渗出
其他：
睡眠：好；良；差
其他：
健康教育：深呼吸、咳痰训练；床上练习排尿、排便；着休养服；去卫生间
其他：
护士签名：
麻醉方式：全麻；硬膜外麻；腰麻；臂丛神经麻；骶麻；局麻；其他： 手术名称： 返回病房时间： 返回病房时间： （ 术 心电监测：P： 病
年 次/min
月 R：
手术患者护理记录单
姓名： 科别：
抗生素皮试：(-)；(+) 术 前 备 预防用药：消炎；激素；溶栓；止痛；止血；解痉；抗凝 ；防栓 皮肤：完好；干燥；潮湿；水肿；破溃
床号：
麻药皮试：(-)；(+)
病案号：
术晨：禁食；禁水； 备血：已；未
年
处置：胃管；导尿；灌肠；备皮；负压引流；石膏；牵引 静脉通路：留置针：无；有；浅静脉；深静脉；动脉
部位:
穿刺部位： 穿刺部位：正常;红肿;渗出 肢体温度：好；差
皮肤压伤：无；有 部位： 皮肤压伤： 血
程度：潮红；水肿；水泡；破溃；渗出 程度： ：好;麻ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ无
：好;差；无 部位： ：
动： 动：好;差；无
引流管：无；有 尿管： 尿管：无；有；尿
负压引流管： 负压引流管：无;有 部位： 胃管： 胃管：无；有 渗 肠 ：无;有 部位： 养管：无；有
日
时
分 BP：
麻醉完全清醒时间： 麻醉完全清醒时间：
年 %
月
日
时
分
次/min
/
mmHg
SPO2：
止痛泵： 止痛泵：无；有
次 手 ） 术
心律： 心律：齐；否；正常；异常: 返 回 意识:清醒；模糊；嗜睡；谵妄；浅昏迷；深昏迷 病 静脉通路： 房 静脉通路：留置针：无;有;浅静脉;深静脉;动脉
手术护理记录单
胆道探子 胆囊钳
持针器 卵圆针 刀 柄
组织剪 线 剪
压肠板 直角钳 平 牙 拉 镊 镊 钩
骨膜剥离器 粘膜剥离器 髓核钳 组织采取钳 特殊器械 巡回护士签名：
电刀头 尖 源
手术器械护士签名：
手 术 护 理 记 录 单
手术日期 术前诊断 药物过敏史 术前：入室时间 护 理 情 况 其他： 无菌包监测：合格 品名 纱布 纱垫 缝针 纱布条 器械名称
大弯血管钳 血管钳 蚊弯血管钳 蚊直血管钳 艾利斯 巾 钳床号姓名入室时间 手术名称
性别 体重
年龄 kg
住院病历号 手术间
科室 室 导尿：是 否 无
神志 ml 输自体血 未送
静脉输液：有 无 静脉穿刺：有 无 ml 输异体血 半清醒 ml 未送 体位： 尿量： 未清醒 标本送病理：已送 意识情况：清醒 脉搏 次/分
术中：输液 术毕：皮肤情况 出室血压
标本送冰冻：已送
ml 引流：有 出室时间 病房 ICU
毫米汞柱
术后送回：
术前 清点
关前 核对
关后 核对
品名 棉片 棉球 寸带 棉签
术前 清点
关前 核对
关后 核对
品名
术前 清点
关前 核对
关后 核对
术前 清点
关前 核对
关后 核对
器械名称
肠 考 钳 可
术前 清点
关前 核对
关后 核对
器械名称
米氏钳 肺A止血钳 胆石钳 线 轴
术前 清点
关前 核对
关后 核对
肾蒂钳 心耳钳 肺叶钳 开胸钳 咬骨钳 关胸器 肋骨剥离器 扁桃体钳 脊柱牵开器 骨 骨 刀 凿
手术记录模板
手术记录模板1.腰4切开复位椎弓根内固定椎板减压术麻醉成功后，取俯卧位，术野常规碘伏消毒铺无菌巾。
自L3至S1取一长约15cm的纵行正中切口。
切开皮肤，用电刀切开皮下组织及筋膜，沿棘突两侧紧贴骨膜切开骶棘肌，直至横突外缘。
用自动拉钩牵开两侧椎旁肌，显露棘突、椎板及小关节突，见L4/5棘间韧带断裂，L4椎弓两侧峡部崩裂，断端大量瘢痕组织生长，椎弓浮动感明显，予切除瘢痕组织，取出L4全椎板，切除黄韧带，扩大L5两侧神经根管。
探查见L4/5椎间盘轻度突出，神经根受压已不明显，未行椎间盘切除。
然后予行椎弓根钉内固定，椎弓根钉进针点选择L4、5两侧横突中轴水平线与上关节突外缘垂直延长线的交点为准，钻孔方向与脊柱纵轴成10°，矢状位L4向头侧倾斜约5°，L5向头侧倾斜约20°，C臂X光机透视下证实进针位置正确，一一攻丝，L4拧入两枚 (规格45*6mm)万向提拉椎弓根钉，L5拧入两枚(规格45*6mm)单向椎弓根钉，套上撑开棒，拧紧螺帽，提拉L4复位。
C臂X光机透视下证实椎弓根钉位置好，L4提拉复位，固定牢靠。
冲洗创口，清点器械纱布对数后，放置一引流管，逐层缝合切口，外贴敷料，术毕。
术程顺利，术中出血约800ml，麻醉满意，术后清醒安返病房。
2.髌骨切开复位张力带内固定术麻醉成功后，取仰卧位，左、右大腿根部扎电自动止血带，术野常规碘伏消毒铺无菌巾，抬高左、右下肢驱血后，止血带充气至60kPa。
于左、右膝关节取一横弧形切口，长约10cm。
切开皮肤、皮下组织及筋膜，显露左、右髌骨，见其呈“入”型骨折，三骨折块分离，关节面不平，吸净关节腔积血，清除血肿，探查关节内无骨折碎片后，冲洗关节腔。
使骨折块复位，用巾钳暂时固定之，自髌下缘向髌上缘平行钻入两枚AO克氏针(直径为1.4mm)，露出髌上缘约5mm，用双股小钢丝“8”字环绕克氏针，拉紧后拧紧钢丝，剪除尾部多余部分，向后折弯贴于髌骨上，把露出髌上缘的克氏针头向后折弯，保留髌下缘的针尾约5mm 剪断之。
手术护理记录单
手术护理记录单
姓名性别年龄床号住院号
日期手术开始时间手术结束时间
手术名称记录者
术中护理：
静脉通路位置:左上肢、左下肢、右上肢、右下肢、头皮、颈部、其他:
保暖方法:变温毯、棉被、毛巾被、毛毯、其他:
手术体位:仰卧、侧卧(左/右)、俯卧、截石位、坐位、颈过伸位、半侧卧位(头钉)
术毕皮肤情况:完好、破损:骶部、足跟、耳廓、颜面、负极板处、其他
术毕带回病区全血：ml,成分血:
术后引流:头、面、颈、胸、腹、会阴、上肢、下肢、胃管、其他:
留置导尿:有/无
植入性产品:
备注:
器械护士:巡回护士:。
手术记录模板
肠梗阻手术经过：1、麻醉成功后，患者取仰卧位，常规碘伏消毒术野皮肤，铺无菌巾单。
2、取左、右腹直肌切口，长约数字cm,切开皮肤，电刀依层次逐层进腹。
探查：腹腔有少量腹水，小肠高度扩张,积气和积液，距屈氏韧带、回盲瓣数字cm有一束带压迫空、回肠形成机械性梗阻，去除粘连束带后游离出小肠，见被压肠管明显狭窄，肠壁厚，未见明显坏死，将小肠积液挤入结肠，生理盐水冲洗腹腔，检查无活动性出血，清点器械，纱布无误后，逐层关腹。
(机械性肠梗阻）取左、右腹直肌切口,长约数字cm，切开皮肤，电刀依层次逐层进腹。
探查：腹腔内有臭味，切口下无粘连，但回肠有两处与盆底粘连，空肠与部分回肠高度扩张，直径约数字cm,内充满液体，总量约数字ml.肝脾无异常。
锐性剥离回肠与盆底之粘连，发现一处大约在空回肠交界处，另一处距回盲部约数字cm。
分离过程中较底位粘连之回肠浆膜面有多处破损，逐决定在此处先戳孔减压.从浆膜破损处小肠切开肠壁，放入吸引器头，吸出扩张段肠管积液近数字ml.游离该段肠管系膜，切除肠管约数字cm，行手工端端吻合,浆肌层包埋。
修补空回肠交界处粘连小肠之破损浆膜.距屈氏韧带数字cm处缝荷包，戳孔向远端置入数字号导尿管一根行空肠造口,肠壁隧道包埋后经左上腹戳孔引出，固定，肠管吊置.大量生理盐水冲洗腹腔，盆腔置乳胶引流管一根，从右下腹引出，固定。
查无活动出血，清点器械纱布无误，逐层缝合腹壁各层，结束手术。
（粘连松解,肠腔减压、回肠部分切除吻合）取左、右侧经腹直肌切口，长约数字cm.探查见腹腔内有大量淡黄色、淡血性、脓性、粪样液体，量约数字ml，吸尽渗液.盆腔及小肠、结肠系膜血管周围未及转移肿大淋巴结，肝脏亦未及肿瘤转移灶.见近端小肠明显扩张，内有大量肠液及气体,表面明显红肿、充血，表面有大量脓苔附着。
升结肠、盲肠及横结肠降结肠空虚。
自回盲瓣向近端逐次锐性分离小肠粘连至近端空肠。
距屈氏韧带、回盲瓣约数字cm见约数字cm小肠被一索带绞窄，小肠已缺血坏死.距坏死小肠近、远端约数字cm小肠破损.决定行坏死小肠切除吻合.分离结扎切断小肠系膜，切除病变小肠。
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手术各种记录单
兔街乡卫生院麻醉记录单病区：床号住院号年月日
姓名性别年龄体重kg血型手术名称：术后诊断：
麻醉前用药：麻醉方式：手
术
类
型
急
限
择
时间吸氧SpO2%
维
持
用
药
特殊监测
240 220 200 180 160 140 120 100
80
60
40
20 mmHg
呼吸
30 20 10 ＢＰＭ
符号
附
记
麻醉
用药
参加手
术人员
麻醉医师：手术医师：器械护士：巡迴护士：
容量治疗胶体液：ml晶体液：ml冷沉淀：Ｕ出血量：ml 尿量：ml
血浆：ml血小板：治疗量自体血回输：ml 悬浮红细胞：Ｕ
℃
38
36
34
32
30
28
26
24
22
20
18
16
14
○ ○ ○ 手 术 体 位
仰卧位 侧卧位(左 右) 坐位 俯卧位 侧俯卧位(左 右) 截石位
麻 醉 操 作 情
况
全 麻
诱导：快、慢、清醒、静脉、吸入、复合 维持：静脉、吸入、复合
插管：经口、经鼻、明视、盲探 单腔：普通、加强 ID ： 深度： cm 双腔：左、右 Ｆ： 深度： cm 喉罩型号：儿童型、3、4、5 神经 阻滞
臂丛（肌间沟、腋路、锁骨上） 颈深（左 右） 颈浅（左 右） 其它
椎 管 内 麻 醉
方法：连硬外、腰硬联合、骶管 穿刺时体位：左侧卧位、右侧卧位、坐位 间隙： 深度： cm 负压：（＋）（－），空试：（＋）（－） 置管方向：头端 足端 未 置管长度： cm
阻滞范围： ～ 效果：满意、欠佳、无效
穿刺时异感：有 无 放射方向： 置管时异感：有 无 放射方向： 麻
醉小结
签字：
回
病房交接情况
患者情况：
处理意见：
去枕平卧、侧卧、俯卧、吸氧、禁饮食、保持呼吸道通畅、注意观察病情变化 意识：清醒、全麻未醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷 血压： mmHg 脉膊： 次/分
呼吸：自主、辅助、控制 次/分 呼吸道：通畅、否 交接签字：
麻醉医师： 病房医师：
气管导管：保留、否 置入口咽通气道：是、否 肌力：0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ
术后随访
麻醉医师签字：______________
记录单相关标示：
手术开始：⊙ 手术结束：○气管插管：○ 气管拔管：○呼吸：ο 心率：· 收缩压：∨ 舒张压：∧ 平均动脉压：∨ 中心静脉压：▲ 体温：● 麻醉相关药物：Ａ 液制品：其它用药：Ｏ液体：Ｆ置入喉罩：◎ 拔出喉罩：◎ 动脉置管： Ａ 深静脉置管： Ｖ 进入苏醒室符号： Ｒ
兔街乡卫生院术前小结
科别：床号：住院号：ID号：
姓名：性别：年龄：婚姻：籍贯：职业：
病史简介：
术前诊断：
诊断依据及手术指征：
拟施手术：拟定手术者：
拟施麻醉方式：麻醉科会诊意见：
术前准备情况：
1.有关实验室检查：
血型：
凝血四项：
肝功能：
肾功能：
其他：
2.青霉素皮试：□阴性□阳性
3.术前讨论是否进行：□是□否；
4.新、重大、致残手术有否审批：□是□否；
5.手术协议是否签订：□是□否；拟定手术时间：年月日（星期）时；
6.具体术前准备
术前已输血： ml；术中配血： ml；
安定mg 术前分 im
阿托品mg 术前分 im
手术审批意见：审批者签字：
主治医师：住院医师：年月日
手术通知单
姓名性别医保病区床号住院号年龄国籍手术时间身份证号通知时间术前诊断
手术名称
术者姓名医生签字麻醉方式主任签字备注
说明1、手术科室于术前一日上午10点前将手术通知单送手术室, 不可缺项!
2、门诊急诊手术先行电话通知手术室再补写手术通知单。
兔街乡卫生院手术记录
姓名性别年
龄
籍贯
术前诊断拟施手术
术后诊断已施手术
手术者一助二助器械护士巡回护士
麻醉方式品名用量麻醉医师
手术开始时间手术完成时间共计时间
麻醉开始时间麻醉停止时间共计时间
手术经过：
术后引流及填塞物：
记录者：记录时间：年月日
兔街乡卫生院麻醉后恢复室记录单□公费□医保□自费麻醉后恢复室记录单
(此单为麻醉记录单附页，诊断、手术名称详见麻醉记录单)
姓名年龄性别床号住院号
麻醉方法：全麻、全麻加、硬膜外、硬膜外加、腰麻、颈丛、臂丛、骶麻、其他
一般记录特殊记录
时间意识
BP
(mmHg)
HR
(bmp)
RR
(bmp)
吸氧
(L/分)
S P O2
(%)
人工呼吸
吸痰
瞳孔
镇
痛
膀胱
冲洗
病情与处理记录
Vt f FiO2 大小
对光
反应。