子宫内膜异位症不孕患者腹腔镜术后不同治疗方法妊娠率比较

子宫内膜异位症不孕患者腹腔镜术后不同治疗方法妊娠率比较邬玮［摘要］目的比较分析子宫内膜异位症伴不孕患者腹腔镜术后不同治疗方法对妊娠率的影响。

方法选择住院治疗子宫内膜异位症合并不孕的患者176例，排除双侧输卵管完全性阻塞及男性不育者。

将Ⅰ、Ⅱ期患者作为A组（期待治疗组），Ⅲ、Ⅳ期患者随机分B组（孕三烯酮+米非司酮组）和C组（亮丙瑞林组），将随访结果进行统计分析。

结果A、B、C组总妊娠率分别为40．4%、62．8%、61．5%。

期待治疗组（A组）较其他两组妊娠率低（P＜0．05）。

术后1年内妊娠者67例；第2年内妊娠者19例，其中Ⅲ、Ⅳ期患者9例；2年后妊娠仅3例，2年后Ⅲ、Ⅳ期患者无1例受孕。

结论腹腔镜手术后加用抗子宫内膜异位的激素类药物治疗可提高妊娠率。

［关键词］子宫内膜异位症；不孕症；妊娠率doi：10．3969/j．issn．1000－0399．2012．05．013Compare the pregnancy rate of different clinical treatment in infertile patients with endometriosis treated by laparoscopic oper-ationWu WeiDepartment of Gynaecology and Obstetrics，Anhui Provincial Xin`a n Hospital，Hefei230022，China［Abstract］Objective To compare and analyze the different treatments and the influence of the pregnancy rate in infertile patients with endometriosis treated by laparoscopic operation．Methods A total of176cases of endometriosis merged with infertility were chosen and treated by laparoscopic operation in our hospitial，while patients of double－side perfectibility fallopian tube emphraxis or male infertility were eliminated．Patients in phaseⅠ，Ⅱwere Group A（Expecting Treatment Group）；patients in phaseⅢ，Ⅳwere divided into Group B （Gestrinone combined with Mifepristone Group）and Group C（Leuprorilin Group）stochastically，and the result was statistically analyzed．Results The chief pregnancy rate of Group A，B，C was40．4%，62．8%，61．5%respectively．The pregnancy rate of Group A was low-er than that of the other two groups（P＜0．05）．67women were in gestation1year after operation．Among19gestation women the next year，there were9cases patients in phaseⅢ，Ⅳ．Among only3gestation women after2years，no patient in phaseⅢ，Ⅳbecame pregnant．Conclusion Laparoscopic operation combined with hormones of contradicting endometriosis may increase the pregnancy rate of infertility with endometriosis．［Key words］Endometriosis；Infertility；Pregnancy rate子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）与不孕症关系密切，且发病率较高，治疗方法各异，疗效不尽相同。

本文对我院3年间收治的176例EMT合并不孕患者采取腹腔镜手术，术后联合不同治疗方法，并对妊娠率进行了比较分析，以寻找提高妊娠率的方法。

1资料与方法1．1一般资料观察2008年1月至2010年12月在我院治疗子宫内膜异位症合并不孕患者176例，年龄24 39岁，平均26．5岁；其中原发性不孕为103例（58．5%），继发性不孕为73例（41．5%），不孕症持续1 9年。

所有患者经腹腔镜检查证实为EMT，且排除双侧输卵管完全性阻塞及男性不育者。

子宫内膜异位症的发病程度按照美国生殖协会分期标准（r－AFS分期）分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。

1．2方法所有患者均选在月经干净后3 7d内手术，均采用全麻。

腹腔镜下手术根据内异灶累及情况进行粘连分离、电凝内异灶、卵巢子宫内膜异位囊肿剥除、输卵管整形、造口、子宫悬吊术。

全部病例均在术中行美蓝通液证实术后输卵管通畅。

1．3术后分组①术后将Ⅰ、Ⅱ期患者94例为A组即期待治疗组，根据基础体温或卵泡监测指导易孕期。

②将Ⅲ期Ⅳ期患者随机分为B、C两组，B组43例：患者于术后月经来潮第1d起服用孕三烯酮2．5mg，1周2次；米非司酮10mg，每日1次，疗程3个月；C组39例：皮下注射亮丙瑞林（由北京博恩特药业有限公司生产，又名博恩诺康）3．75mg，4周1次，疗程3 4个月，用药第2个月起加用倍美力0．625mg/d+甲羟355第33卷第5期2012年5月安徽医学Anhui Medical Journal作者单位：230022合肥安徽省立新安医院妇产科孕酮4mg/d。

随访妊娠情况3年。

1．4统计学方法采用SPSS13．0进行统计分析，组间比较采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果176名患者术后随访3 36个月，将Ⅰ、Ⅱ期患者归为轻度内异症，期待治疗94例，38例受孕，受孕率40．4%。

Ⅲ、Ⅳ期患者为中重度内异症，停药3 24个月以上B组受孕27例，受孕率62．8%；C组受孕24例，受孕率61．5%。

B、C组总妊娠率较A组高（P＜0．05）；B、C组间总妊娠率差异无统计学意义（P＞0．05）。

术后1年内妊娠者67人，1 2年间妊娠者19人，其中Ⅲ、Ⅳ期患者9例，2年后仅3人，无Ⅲ、Ⅳ期患者受孕。

妊娠结局：早期妊娠流产8例，足月产81例。

见表1。

表13组不同治疗妊娠率分析组别例数妊娠数术后3个月4－12个月13－24个月24个月以上总妊娠数A组9442110338（40．4%）B组430225027（62．8%）C组390204024（61．5%）总计176********（50．6%）注：A、B、C组间总妊娠数统计χ2=8．32，P＜0．05，样本间差异具有统计学意义，B组、C组妊娠率高于A组；B、C组间总妊娠率χ2=0．01，P＞0．05，差异无统计学意义。

3讨论3．1EMT与不孕症的关系众所周知，EMT患者中不孕症发病率为40% 68%，不孕症中20% 45%为EMT，可见两者关系密切［1］。

EMT引起不孕症的原因非常复杂，根据何福仙等［2］综合文献可能有如下原因：①盆腔结构的改变：重度EMT引起盆腔广泛粘连，输卵管变硬僵直，影响拾卵和受精卵运送；②腹腔内微环境改变：尤其是腹水引起输卵管功能障碍和精子活率降低，尤其是腹水中巨噬细胞增加最为重要；③卵巢功能异常：发生率为25% 45%，其中黄素化未破裂卵泡综合征（LUFS）最为常见，EMT患者合并LUFS占18% 79%；④免疫功能异常：细胞免疫和体液免疫均有异常，同时各种细胞因子增多（如TNF、IL－1、IL－6等）以及PGs增多以致影响精子活力和直线速率，同时还影响输卵管蠕动导致蠕动减少及节律异常。

3．2治疗方法EMT合并不孕症治疗的方法包括保守性手术（包括传统的开腹手术和腹腔镜手术）和药物治疗（包括单纯药物治疗和术后联合用药）。

本文是腹腔镜术后对Ⅲ、Ⅳ期患者分成两组分别采用孕三烯酮+米非司酮和促性腺激素释放激素激动剂（Gn-RHa）亮丙瑞林治疗；Ⅰ、Ⅱ期患者未行药物治疗。

其结果A组（期待疗法）随访24个月以上总妊娠率40．4%；B组总妊娠率为62．8%；C组为61．5%，说明B、C组与A组比较具有统计意义（P＜0．05），B、C两组间比较无统计学意义（P＞0．05）。

本文所有病例均采用腹腔镜保守性手术，根据内异症病灶的范围、部位以及浸润深度而采用不同手术方式。

目的在于疏通输卵管，恢复子宫、卵巢、输卵管解剖和生理功能［3］，并用大量生理盐水反复冲洗盆腔，以改善盆腔内环境，利于提高术后妊娠率［4，5］。

根据全国《子宫内膜异位症的诊断和治疗规范》，对Ⅰ、Ⅱ期患者术后期待自然受孕半年，并给予生育指导［6］，但妊娠率仅为40．3%，对这组患者术后如何提高妊娠率有待探讨。

Ⅲ、Ⅳ期患者术后采用药物治疗。

孕三烯酮与米非司酮（司米安）在体内有协同增效作用，完全可以治疗依赖于雌激素发生发展的内异症等疾病，其药理作用为上述两种药物通过不同作用环节使体内雌激素水平降低［7］。

亮丙瑞林是GnRHa中的一种，它可下调垂体功能，造成“药物性卵巢切除”（medical oo-phorectomy）及体内低雌激素状态，从而达到治疗EMT 的目的。

副作用主要是低雌激素血症引起更年期症状，在用药3个月以上多主张给予反向添加（Add－back）方案治疗，直至月经复潮。

目前普遍认为Gn-RHa是治疗EMT最有效的药物之一。

因此作为腹腔镜保守性手术后联合应用此药可提高妊娠率降低复发率［8，9］。

本文资料中176例患者，治疗后63例患者妊娠发生在在腹腔镜术后的4 12个月，此后妊娠率下降，2年后仅3．4%的患者妊娠；而2年后Ⅲ、Ⅳ期患者无1例受孕。

这提示我们EMT是进展性疾病，明确诊断后宜尽早治疗，轻度患者术后2年内未受孕或中、重度患者术后合并药物治疗1年内未受孕者建议行辅助生殖技术。

455安徽医学第33卷第5期2012年5月作者单位：230022合肥市精神病医院老年心理科（孔晓明，张许来）230022合肥安徽医科大学第一附属医院神经内科（谢成娟，汪凯），干部内分泌科（孙艳）通信作者：汪凯，Email：wangkai1964@126．com参考文献［1］张惜阴．实用妇产科学．2版．北京：人民卫生出版社，2003：744－749［2］何福仙，荣荣．子宫内膜异位症的临床表现及临床诊断//曹泽毅．中华妇产科学．2版．北京：人民卫生出版社，2004：1494－1496．［3］葛春晓，朱湘虹，汤晓秋．腹腔镜保守性手术联合药物治疗子宫内膜异位症186例近远期疗效观察．中华妇产科杂志，2007，42（7）：491－492．［4］Jacobson TZ，Barlow DH，Koninckx PR，et al．Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis．Co-chrane Database Syst Rev，2002，10：398－406．［5］邢燕，王璋，刘嘉茵，等．盆腔子宫内膜异位症手术后妊娠结局及复发情况．江苏医药，2006，32（9）：852－853．［6］中华医学会妇产科分会子宫内膜异位症协作组．子宫内膜异位症的诊断与治疗规范．中华妇产科杂志，2007，42（9）：645－648．［7］沙玉成，丛林，曹云霞，等．孕三烯酮联合司米安治疗子宫内膜异位症疗效分析．安徽医学，2005，26（1）：11－13．［8］秦海霞，陈友国，沈宗姬，等．腹腔镜手术联合GnRHa类药物治疗子宫内膜异位症伴不孕的疗效观察．医学信息手术学分册，2007，20（10）：867－869．［9］甄小文，阙桂珍，冯满欢，等．GnRHa联合反加疗法治疗保守性手术后中重度子宫内膜异位症的临床分析．中国现代医药杂志，2011，13（4）：61－64．（2012-02-09收稿2012-03-20修回）酒精依赖患者注意网络研究孔晓明孙艳谢成娟汪凯张许来［摘要］目的探索酒精依赖患者注意缺陷的特征以及可能机制。