基层医院护理记录单在护理管理中的应用效果观察
基层医院护理记录中存在的问题及对策
基层医院护理记录中存在的问题及对策摘要目的:分析护理病例中一般患者护理记录中存在的问题,进一步规范护理记录的书写。
方法:随机抽查我院运行病例256份和终末护理病例346份,针对存在的问题加强护士的培训。
结果:全面提高护士护理记录的书写能力。
结论:确保护理记录的客观性、准确性、完整性、及时性、真实性。
使我院护理记录的安全性得到有效保障,从而更好的保护护患双方的权益。
关键词护理记录;问题;对策护理记录是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的记录。
它记载了患者治疗护理的全过程,反应了患者病情的演变,是具有法律效力的,2009年9月起实施《医疗事故处理条例》中规定,一般护理记录单是患者可以复印的病例内容之一。
护理记录书写的如何,即反应护理质量的好坏,也可作为护患双方举证的依据。
但目前基层医院护理记录书写中仍存在诸多问题。
笔者就2007年5月至12月的运行病例和终末病例中一般患者护理记录单检查结果进行总结、归类、分析,现报告如下。
1存在问题1.1观念的转变不足法律意识淡薄,还没有充分认识到护理工作中的每个环节都存在着法律问题[1]。
①有涂改,在书写过程中出现错误用刀片刮或用笔在原有基础上勾画或重新整页抄写;②记录不及时,如高热患者物理降温后体温变化;患者呕吐时,呕吐物的性状、量及处理经过等,不能及时记录,出现补记或漏记;③重要的检查没有记录;④医护记录不符,如病程记录患者大便日4次,为黄色稀便。
而护理记录中描述为正常便日2次。
1.2不重视护理记录的书写表现在护理人员一直处于医疗服务的主导地位,忙于执行治疗和护理,在实践中他们考虑的是如何尽快解决影响患者健康的根本问题,认为减轻患者痛苦使之满意就是护理到位,把护理记录当成负担,因此出现了敷衍了事的现象。
1.3护士自身素质护士普遍学历低,我院189名护士中,专科毕业生有31人,其余均为中专毕业,第二学历本科毕业生为14人。
年发表论文4-5篇。
总体上护士的理论水平还是不能满足患者及家属的护理服务需要,对病情观察不到位,不能很好的收集病情资料,记录时护士抓不主重点,或只重视病人的精神、饮食,而缺乏相关护理知识的指导。
推行“五制”在护理管理中的实施效果
推行“五制”在护理管理中的实施效果目的：研究与探讨“五制”（层级管理制、管床责任制、小组责任制、床边工作制以及床边记录制）对提高护理质量所起的作用。
方法：选择2011年1月-2013年1月入住本院的患者22 614例，进行回顾性分析，其中2011年1月-2012年1月共有9856例为对照组，护理方式均采用传统护理管理模式；2012年1月-2013年1月共有12 758例为观察组，护理方式均采用本院推行的“五制”护理管理模式。
结果：观察组的护理安全质量、护理记录书写质量、患者的满意度以及高年资护士对职业的满意度比较均显著优于对照组（P＜0.05）。
结论：“五制”护理管理模式在临床护理管理应用中所取得的效果十分显著，不但得到了绝大多数患者的认可，还能有效地提高医护人员的积极性，值得在临床上推广。
标签：护理管理；五制；实施效果护理管理的核心内容便是医院护理质量，这也是让护理质量不断完善以及始终保持在高水平的有力保障，患者的身心健康以及医院在社会公众中的形象均与其有着密切联系。
由于时下医疗市场的竞争压力愈来愈大，这便给医院带来越来越严峻地挑战，当务之急便是如何将护理管理程序优化以及如何将护理管理质量提高[1]。
世界卫生组织强调，护理管理是充分利用护理管理人员的潜在能力，并且有规划的使用和安排其他人员以及设备，从而提高患者的身心健康的过程。
护理质量最基本的保障就是护理管理，如何将护理管理工作做到最好，这个问题是值得每一个护理管理者不断探索的[2]。
笔者对“五制”护理管理模式在临床护理管理中的应用进行了研究，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择2011年1月-2012年1月期间入住本院的患者9856例作为对照组，其中男5073例，女4783，年龄范围29 d～83岁，平均56.3岁；选择2012年1月-2013年1月入住本院的患者12 758例作为观察组，其中男6560例，女6198，年龄范围在28 d～82岁，平均56.1岁。
基层医院护理记录中的薄弱环节及对策
进行颈椎 牵引 ， 而护理 记录 中无此项 内容 ； 如 ： 又 术后 患者恶
心、 吐， 呕 护士告知 医生 ， 医生 嘱观察 ， 护士未在 这一时间记 但
录。
１ 护理 记录缺乏连续性 － ３
护理记 录仅记录本班次 的护
自学 ， 取参加 自 可采 学考试 、 、 函授 网络教育等 形式 ， 提高护 士
任。 ２２ 加强对护理记录相关知识的培训 ．
２２１ 学 习护理记 录的书写规 范 医 院应 对护理记 录 的 ．．
可”“ 、饮食尚可”“ 间睡眠差”“ 、 夜 、体温高”“ 、生命体征平稳” 等
诸 多护士主观描述 ， 缺乏准确的数据和其他客观记录。 １ 护理 记录不及时 、不准确 ． ２ 护理 记录仅仅满足于分
中潜在 的法律问题。为提高护理记 录的质量 ， 本文针对护理记 录中存在 的薄弱环节 ， 提出相关干预措施 。 １ 薄弱环节 １１ 主观描述 多 ， ． 缺乏客观性 护理记录 中常出现“ 精神
中对护理工作的具体规定 ， 逐步掌握 、 析、 出当前护理记录 分 找
中潜在的法律问题 。 让人人懂得护理记录不仅是工作 质量 的反
维普资讯
基层 医院护理记 录中的薄弱环节及对策
史彦 宁
（ 陕西省荣 复军人第二 医院， 陕西 华阴 ７ ４０ ） １２ ０
护理记 录是 护士根据 医嘱和病情 对患者在 住院期间护理 过程 的客观记录【 是衡量护理人 员素质 、 １ ］ ， 护理管 理水平 、 护理
映， 更是一份重要 的法律文书 ， 必须从法 律的角度 ， 按照整体护
理 提出的“ 以病人为 中心 ” 的护理理 念 ， 照客观 、 按 真实 、 准确 、 及 时 、 的护理记 录原则 ，Ｌ Ｌ 完整 ｔ， ， ｔ 实实地做好 记录工作 ， 避免在 医疗 纠纷 中 ， 仅仅 因为护理记 录的缺 陷 ， 而造成无法 推卸 的责
护理记录质量管理
护理记录质量管理1. 概述护理记录是医疗机构日常工作中重要的一环，它记录了患者的护理情况、护理措施、护理效果等重要信息。
护理记录的质量管理对于提高护理质量、优化医疗效果、保障患者安全至关重要。
本文档将介绍护理记录质量管理的相关内容，包括护理记录的规范要求、质量评估方法以及问题解决和改进措施等。
2. 护理记录的规范要求2.1 护理记录的内容要求护理记录应当包括以下内容：•患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号等；•护理日期和时间：记录护理事件发生的时间；•护理记录的详细过程：包括护理措施、护理方法、护理效果等；•护理评估结果：记录对患者护理效果的评估，如疼痛评估、生命体征监测等；•特殊情况和护理问题：记录患者在护理过程中出现的特殊情况和护理问题，如伤口感染、药物不良反应等；•医嘱执行情况：记录对医嘱的执行情况，如给药情况、物理治疗等；•患者和家属的反馈：记录患者和家属对护理工作的反馈意见。
2.2 护理记录的书写要求•护理记录应当书写清晰、准确、完整；•使用规范的医学术语和缩写，并在病历上注明缩写解释表；•书写时注意描述细节，避免模糊和不明确的表达；•严禁涂改、乱写、加添无关内容；•签名和日期护士负责人确认。
3. 护理记录的质量评估方法3.1 护理记录的审核评估医疗机构应设立护理记录质量评估小组，对护理记录进行定期审核评估。
主要评估内容包括：•护理记录的书写规范性：是否符合规范要求，是否清晰、准确、完整；•护理记录的及时性：护理事件是否及时记录，延迟记录的原因是否合理；•护理记录的一致性：是否与其他医疗记录相符合；•护理评估结果的科学性：护理措施的合理性和效果评估的科学性。
3.2 护理记录的抽查评估除了定期审核评估，医疗机构还应进行护理记录的抽查评估。
抽查评估的目的是发现问题、解决问题，提高护理记录的质量。
抽查评估的主要方法包括：•抽查患者的护理记录，对比记录内容是否与护理实际操作相符；•随机抽查护理记录的书写规范性，并与护士进行沟通交流；•调查患者和家属对护理记录的满意度。
孕产妇相关综述选题
孕产妇相关综述选题妇产科护理论文题目144个选题参考用1、1例车祸致高位截瘫并多发伤孕妇的围产期护理2、1例急性肾功能衰竭孕妇血液透析的护理3、250例孕妇孕期保健知识的调查分析4、2例胎盘植入全子宫切除产妇的心理护理6、对产妇母乳喂养的指导7、非母婴同室产妇心理状况调查分析及护理干预8、妇产科采用多媒体实施健康教育的效果研究9、妇科病人术前系统教育的做法及体会10、妇科计划生育手术病人的舒适护理11、急诊剖宫产产妇心理状况分析与对策12、舰船上妇女卫生保健探讨13、临产孕妇灌肠肛管插入深度的探讨14、陪伴分娩对足月产妇分娩心理调控的效果观察15、下乳涌泉散对因不良情绪乳汁不足的产妇催乳效果观察16、氧化电位水用于妇科手术前阴道抹洗的效果观察17、孕妇产前心理状态及需求18、影响剖宫产产妇母乳喂养的因素分析及护理对策19、影响产妇泌乳不足原因分析及护理对策20、产妇产生焦虑抑郁情绪的原因分析及护理干预21、妇科肿瘤术后并发下肢深静脉栓塞的原因分析及护理22、产妇产后心理障碍的原因分析和心理护理23、预见性护理干预对初产妇产后抑郁症的影响24、临产妇的心理状态分析与护理干预25、产妇产后实施健康教育程序的效果与体会26、妇科腹部手术术后镇痛泵的应用及护理27、妇科腹部手术后患者便秘原因分析及护理28、131例妊娠期肝内胆汁淤积症患者的护理29、1例妊娠合并子宫浆膜血管破裂大出血的护理30、妊娠高血压综合征并发HELLP综合征的护理31、妊娠合并胆汁瘀积症患者的护理32、妊娠合并心力衰竭围产期护理33、体外受精-胚胎移植术后宫内宫外复合妊娠病人的护理34、阴道后穹窿放置米索前列醇终止妊娠的效果观察35、中期妊娠利凡诺引产致子宫破裂1例报道36、自护理论在异位妊娠病人护理中的应用及效果评价37、腹腔镜异位妊娠手术患者的护理查房38、导乐陪伴分娩的临床观察39、家属共同参与陪伴分娩的实践与效果分析40、可行走分娩镇痛的临床观察41、陪伴分娩对产后抑郁症的影响42、全程陪伴分娩模式中助产士弹性排班探讨43、舒适护理在自然分娩待产过程中的应用44、腹式深呼吸和人性化护理对减轻分娩疼痛的效果观察45、妇产科护理常见风险的预防和处理46、妇产科护理中不安全因素分析与对策研究47、刍议妇产科护理安全隐患及对策48、妇产科护理中感染问题的分析和探讨49、妇产科护理工作的护理纠纷分析及防范对策50、妇产科护理常见安全隐患及防范对策51、妇产科护理安全隐患及对策分析52、柔性管理在妇产科护理管理工作中的应用53、妇产科护理风险及管理措施探讨54、妇产科护理质量控制与安全管理55、妇产科护理的安全管理体会56、安全文化理念在妇产科护理管理中的应用57、妇产科护理中存在的问题及解决措施研究58、妇产科护理风险分析及常见护理问题研究59、妇产科护理中人性化服务之我见60、妇产科护理安全隐患原因分析及防范措施的相关思考61、Sandwich教学法在《妇产科护理学实践教学》中的应用62、妇产科护理存在的安全隐患及临床护理措施分析63、持续质量改进对妇产科护理质量管理的影响64、妇产科护理安全隐患及防范对策65、妇产科护理中感染的相关因素分析探讨66、人力资源重组在妇产科护理管理中的运用67、妇产科护理工作现状与对策68、妇产科护理中不安全隐患的现状分析及对策69、解析妇产科护理中的风险及其管理70、妇产科护理常见问题分析研究71、“大包干”责任制和层级管理在妇产科护理中的应用72、妇产科护理安全隐患原因分析及防范措施73、《妇产科护理学》若干护理诊断的探讨74、从和谐社会构建角度看妇产科护理纠纷的防范75、妇产科护理中存在的问题及解决对策76、妇产科护理中存在的问题及解决对策77、浅析农村基层医院妇产科护理中存在的问题及对策78、探析妇产科护理中人性化护理管理与风险控制策略79、护理管理在妇产科护理中的应用效果分析80、人力资源重组在妇产科护理管理中的运用81、妇产科护理安全隐患及对策82、浅析妇产科护理工作的护理纠纷及防范对策83、现代妇产科护理管理模式应用的效果评价84、人性化护理在妇产科护理中应用效果探析85、妇产科护理的质量控制与安全隐患86、妇产科护理质量控制与安全管理87、妇产科护理中人性化护理的应用分析88、妇产科护理管理探讨方面89、人性化服务在妇产科护理中的探究90、妇产科护理中不安全隐患的现状分析及对策91、医院妇产科护理常见问题研究92、妇产科护理中风险评估及对策分析93、妇产科护理教学创新的实践与思考94、人性化护理在妇产科护理中的应用95、妇产科护理安全隐患原因96、静脉留置针在妇产科护理中的应用分析97、在妇产科护理中应用健康教育的效果观察98、妇产科护理纠纷的常见原因及对策99、追踪检查在妇产科护理质控中的应用100、妇产科护理安全隐患分析及防范措施101、妇产科护理安全隐患的原因分析及改进举措102、妇产科护理风险分析及管理对策探讨103、安全文化理念在妇产科护理管理中的应用104、“快乐因子刺激法”在妇产科护理中的应用105、妇产科护理安全隐患及对策106、妇产科护理中不安全隐患的现状分析及对策107、优质护理在妇产科护理中的临床应用分析108、妇产科护理安全隐患及对策优先出版109、妇产科护理中的风险控制及人性化管理110、妇产科护理工作中有效降低护理纠纷的措施探讨111、浅论妇产科护理中的风险及相应对策112、浅谈妇产科护理中人性化护理服务113、妇产科护理纠纷产生的原因分析及控制114、妇产科护理中应用优质护理的效果观察115、妇产科护理中人性化管理及风险控制116、妇产科护理操作中的患者隐私保护117、妇产科护理工作的安全管理118、妇产科护理质量管理之我见119、静脉留置针在妇产科护理中的临床效果120、润物无声的妇产科护理工作孕产妇护理121、妇产科护士按岗位分层级管理实践122、浅析影响妇产科护理安全的因素及对策123、妇产科护理中常见纠纷产生的原因及防范措施124、妇产科护理风险因素及管理措施125、人性化服务在妇产科护理中的应用体会126、临床护理路径在妇产科护理中的应用效果127、浅谈妇产科护理安全隐患的产生原因及防范措施128、妇产科护理中不安全隐患的现状分析及对策129、孕期健康教育在妇产科护理中的应用分析130、妇产科护理安全隐患原因分析及防范方法131、风险管理在妇产科护理管理中的应用132、自制妇产科护理记录单在临床中的应用效果133、互动管理模式在妇产科护理管理中的应用134、妇产科护理缺陷原因分析与对策优先出版136、安全文化在妇产科护理管理中的应用探讨137、基层医院妇产科护理工作存在问题与对策138、全面护理模式在妇产科护理中的应用效果观察140、优质护理在妇产科护理中的应用效果141、妇产科护理工作中的易发问题及对策142、创新性妇产科护理的安全手段143、在妇产科护理工作中应用细节护理的效果观察144、通过对妇产科护理中医疗事故及不安全隐患的分析来探讨妇产科开腹手术患者的临床护理。
护理记录单中存在的问题及干预措施
总之 ，苦干 、 令、 当然 ” “ 命 想 的旧管理思想已经不适合新 时 期 的护士长 了。现代化 医院对护 士长管理艺术 的要求越来越 高， 这就需要 护士长在管理工作 中努力学 习新知识 ， 研究新 问 题 ， 护理 管理逐步 实现从经 验到科学 的转 型。只有加强护理 使 管理 的学习 ， 紧跟 时代发展步伐 ， 把工 作的重点转 移到护理知 识价值 的体现上 ， 断总结工作经验 ， 不 开拓创新 ， 才能使 自己越
（ 山西省针灸研究所 ， 山西 太原 ０ ０ ０ ） ３ ０ ６
护理记录包括一般护理记录和危重患者护理记录 ， 两者均 是指 护士根据 医嘱和病情对 患者住 院期间的护理过程 的客观
以及护士为此按照操作规程所执行 的护理活动 ， 患者接受 护理 后 的反应和结果用 医学 术语表达 出来 。为保证 记录 内容 的客 观、 真实、 及时 、 准确 、 完整 、 合法 ， 要求医学术语使用规范 ， 文字
来越成熟 ， 成长为一名优秀的护士长 。
参考文献
时转变护理观念 ， 不断进行改革和创新 。“ 沉舟侧 畔千 帆过 ， 病
树前 头万 木春” 固步 自封也好 、 ， 闭门造 车也罢 ， 都是没 有出路 的。 要发展 ， 就要创新 ， 能落伍 ， 不 在一个 “ 停留在原地就意味着 被超越” 的时代 ， 要做好护士长就必 须紧抓创新 ， 永葆活力。
２ 存在的问题
开展 ， 结合临床实 际情 况 ， 就护理记 录的原则和存在 的问题 现
但是 医疗 、 护理 、 教学 、 科研工作 的重要 资料之一 ， 也是保证 护
患双方在护理活动 中合法权益 的凭证性文件 。 目前 ， 由于临床
发展 与诊疗 护理过程 中患 者对健康 问题的反映 和对 护理 的要
护士工作站使用电子病历在规范护理管理中的应用
Ｅ－ ａｌｃ ａｎ ｗｇ＠ １ ．ｏｍ ｍ ｉｌｙ ｇ ： ２６ｃ
计某一科室 、 时间段 、 某一 某一护士的值班情况 ， 并将其作为护
理部考核护士工作量的一个重要指标。
４ 护理文书的管理
护理病历从手工书写到 电子化 ， 是护理管理信息化 的一大 进步 ， 我院 目前 全部实现了护理病历 电子化 。护理 电子病历包 括患者 的体温单 、 液体 出入量记 录单 、 健康教育单、 院患者评 入 估单、 患者的出院评估及指 导、 内科护理记录单 、 外科护理记 录 单以及各专科护理记录单等 。护理病历信息化管理的推广 、 护
了我院的信誉度和知名度。
参考文献
注射 、 皮下注射 、 静脉注射 、 静脉采血 、 静脉输 血、 氧治疗 、 输 特
大换药 、 大换药 、 中换药 、 雾化吸入 、 胃肠减压 、 留置 导尿 、 一般 灌肠 、 鼻饲 、 心电监测 、 电脑血糖监测 、 血氧饱 和度监测 、 新生儿 暖箱 、 动态血压 、 转入人数 、 出人数 、 转 病危人数 、 亡人数 、 死 手 术人数 、 出院人数等 ， 这些数据都 可 以在病 区系统里进行计 算 和提取。 护理部和管理部 门可 以根据需要在护理管理 系统里对
漏、 数据冗余及缺乏决策的依 据； ②访 问、 使用和检索具体记录 不能共享 ； ③评价患者疗效 时存在困难 ； ④阅读护 理记录 的字 迹存在 困难 ； ⑤临床知识快速更新 和发展 ， 与护理相关 的知识 需要随时随地被应用 ， 以数 据存储格式是否便 于检查护理质 所
量和护理疗效 变得 十分重要 ； ⑥患者医疗护理资料越来越复杂 化， 促使数据电子归档 的需求快速发展 。
临床护理记录单在责任制护理实施中对年轻护士能力提高的效果探讨
临床护理记录单在责任制护理实施中对年轻护士能力提高的效果探讨作者：田桢来源：《维吾尔医药》2013年第08期摘要：目的：探讨临床护理记录单在责任制护理实施中对年轻护士能力提高的应用效果。
方法：在开展优质护理服务示范病房活动中实施责任制护理，应用自制的临床护理记录单对责任护士进行考评。
结果：应用临床护理记录单后护士工作能力较应用前显著提高，能有针对性地为患者解决问题，避免盲目性工作，能够动态掌握患者病情及各项检查、治疗的变化，可避免工作中疏漏的发生，同时使各项护理特别是基础护理得到真正的落实，能为患者提供连续的整体护理。
关键词：责任制护理临床护理记录单年轻护士工作能力提高开展优质护理服务示范工程活动是一场护理工作模式的改革，也是一次提升护理服务质量的机会，根本目的在于从真正意义上落实责任制整体护理[1]。
责任制整体护理是一种临床护理制度，其特点是以病人为中心，由责任护士对病人的身心健康实施有计划、有目的的整体护理。
即病人从入院到出院由专人负责全面计划和实施护理，实行8小时在班、24小时负责制。
我科从2012年3月份成为优质护理服务试点病房并开展责任制护理，开展过程中，责任护士对所管患者病情的评估参差不齐，个别护士仍然注重完成治疗，对患者的基础护理及健康教育不到位。
为此，2012年7月我科运用护理记录单对责任护士所管病人进行归纳考评，充分调动了全科护理人员的积极性、责任心，护士能有程序的落实所管病人的护理措施，保证了责任制整体护理的实施，现介绍如下。
1资料与方法1.1一般资料肝病科在编床位40张，每天住院患者35～40例。
配置护理人员18名，均为女性，年龄19～36岁，平均21.5岁。
副主任护师1名，主管护师1名，护师1名，护士12名，助理护士3名。
工作年限：1～3年7名，3～5年5名，6～10年4名，11～20年1名，﹥20年1名。
1.2方法：护士长对护士综合能力进行评价，根据护士的职称、年资、学历、实际工作能力进行新老、强弱分组，将病床数和护士人数分为责任制整体护理相对应的3组，将组内患者以病房为单位分配给责任护士（包括责任组长），每人分管1-2间病房（2～6名患者）。
医疗护理文件记录
医疗护理文件记录在医疗护理中，文件记录是非常重要的一环。
它既是对患者病情及护理过程的客观记录，也是评估护理效果和沟通协作的重要依据。
下面将详细介绍医疗护理文件记录的重要性以及如何进行有效的记录。
首先，医疗护理文件记录对于患者病情观察和护理评估具有重要意义。
通过记录患者的生命体征、症状和体征变化等，可以帮助医护人员全面了解患者的病情。
同时，患者的复诊和后续治疗也可以通过记录来判断疾病的演变和护理效果的有效性。
其次，医疗护理文件记录是护患沟通的重要工具。
医护人员在记录中详细描述患者的病情和护理措施，可以有效地向其他医护人员传递患者的信息，确保护理的连续性。
同时，记录中还可以包括与患者和家属进行有效沟通的内容，促进关系和睦，并为患者提供必要的心理支持。
再次，医疗护理文件记录有利于医疗事故的追查和合理赔偿。
通过记录医护人员在护理过程中的操作细节和护理措施，可以保留必要的证据，为患者提供法律保护。
同时，在医疗纠纷发生时，文件记录可以作为客观证据，帮助医疗机构进行事故的分析和追责。
此外，医疗护理文件记录对于医疗质量的提升也起到了重要作用。
医疗机构可以通过定期审核文件记录来评估医护人员的工作质量，并发现潜在的问题和风险。
同时，文件记录中还可以包括病例讨论和经验总结，为医疗护理提供经验依据和指导。
要进行有效的医疗护理文件记录，以下几点值得注意：1.详细记录患者的病情和护理过程，包括症状、体征、实验室检查结果等。
避免使用模糊性和主观性的描述，要客观、准确地记录。
2.注意记录时间和签名，确保每一次操作和观察都有明确的时间标记和责任人，以便于后续的追溯和评估。
3.统一使用规范化的护理术语和缩写，避免歧义和混淆。
可以参考相关的医疗护理标准和规范，确保记录的准确性和可读性。
4.注重隐私保护，对于涉及患者个人信息的记录，要严格遵守相关法律法规和医疗伦理要求，确保患者的隐私权和信息安全。
综上所述，医疗护理文件记录的重要性不可忽视。
表格式一般护理记录的设计和应用效果
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小时／ 天
排 尿 ： 正 常 口 尿潴 留 口 尿失 禁 口尿 管 口 造 瘘 口 其 他 ： 口 排 泄 情 况
排便 ： 正常口便秘 口 口腹 泻 口 失 禁 口 造 瘘 口其他 ： 皮肤 情 况
口正 常 口 异 常 异常 情 况 描 述 ：
的记 录（ ２ 。 表 ）
状 、 脉输 液 、 尿 、 压 引流管 等 管路 、 静 胃、 负 口腔卫 生 状况 、 足背动脉搏 动等 ， 均为手术后 护士需 重点观察
表２
— —
医 院一 般 病 人 护理 记 录单
病历号： 床 号
姓名 ： 饮食
伤口 皮瓣 ／ 体 腺
呼 脉 血 睡 排 日 时 吸 压 意 搏 血 眠 泄 一 气 痰 静 胃 尿 负 镇 口 敷 足 自 护 次 次 氧 种 时 量 小 ＾ 皮 颜 温 质 管 液 脉 压 痛 腔 料 背 理 ｜ ｛ ｒ％ ｜ ｍ Ｅ ／ 肤 渗 肿 套 性 输 引 卫 包 动 级 期 识 分 间 分 天 ｍｌ大 教 胀 类 血 管 液 质 管 管 泵 生 脉 流 扎 理 别 Ｈｇ 色 度 地
本情况， 以及护 士对 患者 的入 院宣教 （ １ 。 表 ）
医 院病 人 首 次 护 理 记 录单
床号：
性别： ／ 男 女
年龄
— —
病— —
民族 ：
入 院原 因
宗 教信 仰 ： ／ ： 无 有
入 院诊 断 ：
首次评估时间 ：
口 门诊 口 急 诊 口 转 人 口 步行 口搀 扶 口轮 椅 口 平 车 口 怀 抱 意识 状 态 口清 醒 口 不 清 醒 人 院 方 式 口 有 ／ 家 属 陪 伴 无 睡 眠情 况 口正常 口入睡 困难 口腰镇静剂 口易醒 口失眠 口早醒
表格式护理记录单在基层医院的临床应用
１１一 般 资 料 ．
随机 抽取 ２ ０ ０ ８年 １ １ ～ ０月采 用 文字 式 护理 记 录 的 内科 、 外科 （ 普外科 ）妇 产科 、 、 儿科 患者每科 各 ２ ０例 ，０ ０年 １ ｌ 月 ２１ ～０
采 取 表格 式 护理 记 录 的内科 、 普外 科 、 产 科 、 科 患者 每 科 妇 儿 各 ２ ０例 ， 取患 者均 为单 一 诊断 ， 含有 并发 症 并 且 没有 人 抽 不 住 过 监护 室 ； 且 调查 病 房 的书写 护 士 １２名 对两 种 护理 记 并 ０ 录单 的评 价 ， 书写 护 士 资 料 见表 １ Ｐ Ｏ０ 差 异无 统 计 学 意 ，＞ ． ５， 义， 具有 可 比性
的 文亨 式 护理 记 录 书写 质 量 、 所需 时 间 、 历 字 符数 、 者对 病 患 护 理 工 作 的满 意 度 以及 护 士 对两 种 护 理 记 录 单 的 评 价进 行
比较 ， 道 如 下： 报
表 １ 两种 记 录 方 式 的 书 写 护 士 基 本 资 料 （ ） ｎ
护 理 部 副 主 任 ， 事 护 理 管 理 Ｔ作 。 从
把 “ 般护 理 记 录单 ” 危 重 患 者 护 理 记 录单 ” 汇 为 一 和“ 融 同一 表格 。记 录 内容包 括 患者 意识 、 生命 体 征 、 出入 量 、 空格 【 考文 献】 参
［】彭新华 ， 光伟． 岛素泵在糖 尿病治疗中的应用［． １ 李 胰 Ｊ 国外 医学： １ 内分泌
字符 数 、 写 质量 、 护士 的满 意 度均 优 于文 字 式护 理记 录 ， ＜ ．５ 差异 有 统计 学 意义 。结论 ： 书 对 Ｐ Ｏ０ ， 规范 开 展表 格式 护 理
记录 提 高 了书 写质 量 ， 短 了书 写 时 间 ， 缩 有效 节 省 了临 床护 理人 力 ， 高 了患者 对护 理 工作 的满 意 度 ， 得 到护 士 的 提 并
护理学中的病人病情观察和记录
护理学中的病人病情观察和记录病人病情观察和记录在护理学中起着至关重要的作用。
通过对病人的细致观察和准确记录，护士可以及时发现病情的变化，并采取相应的措施。
本文将探讨护理学中的病人病情观察和记录的重要性以及如何进行有效的观察和记录。
一、病情观察的重要性病情观察是指护士通过观察病人的生命体征、症状、行为和心理状态等来评估病人的健康状况。
它可以帮助护士了解病人的病情发展趋势，及时发现病情变化，为诊断和治疗提供依据。
病情观察的重要性主要体现在以下几个方面：1.提前发现并预防并发症：通过仔细观察病人的生命体征和症状，护士可以及早发现并预防可能的并发症。
例如，在监测病人的血压时，如发现血压升高，护士可以及时采取降压措施，避免高血压引发其他严重并发症。
2.指导诊断和治疗：准确的病情观察可以为医生提供重要的信息，有助于确定正确的诊断和治疗方案。
例如，观察病人的体温、呼吸频率和心率等生命体征，可以帮助医生判断病情的轻重和疾病类型，从而制定相应的治疗方案。
3.对病人提供全面护理：通过观察病人的行为和心理状态，护士可以及时发现病人的不适和需求，提供相应的护理措施。
例如，当护士观察到病人情绪低落或焦虑时，可以积极开展心理护理工作，减轻病人的不适和焦虑情绪。
二、病情观察的方法病情观察的方法主要包括以下几个方面：1.观察生命体征：护士应通过测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及时了解病人的生理状况。
此外，还应观察病人的皮肤颜色、呼吸音、心脏杂音等，对可能存在的异常现象进行发现和记录。
2.观察症状和体征：护士应关注病人的症状和体征变化，包括疼痛、恶心呕吐、腹泻、头痛等。
此外，还应观察病人的身体活动能力、食欲、睡眠质量等。
3.观察行为和心理状态：护士应仔细观察病人的行为和心理状态，包括精神状况、情绪波动、沟通能力等。
此外，还应关注病人对治疗和护理的态度和反应。
三、病人病情记录的重要性病人病情记录是指护士将观察到的病人病情信息进行准确的书面记录，以备查阅和参考。
护理病情观察及记录的重要性
护理病情观察及记录的重要性护理病情观察及记录是医院护理工作中的重要环节，它对于病患的健康状况和医疗决策具有至关重要的作用。
准确而及时地记录病情观察结果，有助于医务人员更好地了解病情，判断疾病发展趋势，并采取相应的护理措施。
本文将详细介绍护理病情观察及记录的重要性，并探讨其在临床实践中的应用意义。
一、护理病情观察的重要性护理病情观察是护士对患者身体和心理状态的全面、系统、动态的观察和评估过程。
护理病情观察的重要性主要体现在以下几个方面：1. 有效判断疾病进展程度：通过观察和记录患者的体征和症状变化，医务人员可以及时了解疾病的发展趋势以及可能存在的并发症。
例如，在病人发热的情况下，护士可以通过记录体温变化、病人的感受等信息，判断是否需要调整药物治疗方案。
2. 提供科学依据支持临床决策：护理病情观察结果能够为医生提供科学的依据，支持他们做出诊断和治疗方案的决策。
例如，护士观察记录患者血压的变化可以反映出病人体内循环系统的状况，从而为医生制定合理的治疗方案提供依据。
3. 及时掌握患者病情：通过观察和记录患者的生命体征和症状表现，护士可以及时了解病情变化。
这不仅有助于护士及时做出相应的护理举措，还能够提前预警潜在的风险因素，减少并发症的发生。
二、护理病情观察的核心内容护理病情观察主要包括以下几个方面的内容：1. 生命体征的观察与记录：包括体温、脉搏、呼吸、血压的变化等。
护士应根据病情判断需要观察的生命体征项目，并按照规定的时间间隔和方法进行观察记录。
2. 精神状态的观察与记录：包括意识状态、精神活动情况、表情、言语等。
护士应关注患者的情绪波动、意识水平、行为变化等，及时记录并与医生进行沟通。
3. 疼痛程度的观察与记录：疼痛是患者最常见的症状之一，护士需要观察病人的疼痛程度、部位、持续时间等，并记录相关信息，以便医生根据病情调整疼痛管理方案。
4. 病情变化的观察与记录：包括皮肤情况、排泄情况、饮食摄入量、体重变化等。
护理记录的准确性与重要性
护理记录的准确性与重要性护理记录是医疗实践中不可或缺的一环，用来记录患者的病情、治疗过程和效果等重要信息。
准确性及时更新的护理记录对于确保患者安全、提供高质量的护理和保证医疗团队间的良好沟通至关重要。
本文将探讨护理记录的准确性与重要性，并分析提高护理记录准确性的方法。
一、护理记录的重要性护理记录是评估和监测患者病情变化的主要依据，同时也是医疗团队间交流和协作的重要文件。
准确的护理记录能够帮助医护人员了解患者的病情、医疗进展以及治疗效果，从而指导后续的护理工作。
1. 监测患者病情变化：通过护理记录，医护人员可以及时了解到患者的病情变化，如体温、血压、呼吸频率等重要指标的变化。
这有助于及时采取相应的治疗措施，减少并发症发生的风险。
2. 提供高质量的护理：准确的护理记录能够确保医护人员对患者的护理工作有全面的了解，避免出现漏诊、漏治等情况。
同时，护理记录还可作为指导护理操作的参考，确保护理过程的规范与质量。
3. 促进医疗团队间的沟通与协作：护理记录是不同医疗团队间交流的重要媒介，通过护理记录，不同专业的医护人员可以及时获取患者的病情信息，减少信息传递误差，提高医疗协作效率。
二、提高护理记录准确性的方法护理记录的准确性对于确保患者安全具有重要意义。
以下是几种提高护理记录准确性的方法。
1. 规范护理记录操作：护理人员应按照规范化护理记录操作流程进行操作，包括认真阅读患者信息、正确填写护理观察项目、及时更新记录等。
同时，避免使用缩写或专业术语，以免引起误解。
2. 提供培训与教育：医院应定期开展护理记录培训与教育，使护理人员掌握正确的护理记录技巧。
培训内容可包括病情观察要点、记录要求和记录表格的正确使用等。
3. 引入电子护理记录系统：电子护理记录系统可以提高记录的准确性和便捷性。
通过电子系统，护理人员可以更加方便地记录和查阅患者的护理信息，同时也减少了纸质记录的繁琐操作。
4. 强调团队协作：医疗团队间的良好沟通与协作也是提高护理记录准确性的关键。
如何进行有效的医院护理记录与报告
如何进行有效的医院护理记录与报告医院护理记录与报告是医疗工作中非常重要的一环，对于患者的治疗和护理起着至关重要的作用。
正确、清晰的护理记录和报告不仅有助于医护人员之间的沟通交流，也能为患者提供更加精准和个性化的护理服务。
那么，如何进行有效的医院护理记录与报告呢？首先，护士在进行护理记录时应该做到准确无误。
无论是体温、脉搏、呼吸等生命体征的记录，还是药物的使用和剂量，都需要准确无误地记录在护理记录表中。
任何一处错误或遗漏都可能对患者的治疗和护理带来风险，因此护士在进行记录时一定要认真细致，严格按照规范操作。
其次，护理记录应该规范和有序。
在进行护理记录时，护士应该按照规定的格式和内容进行记录，避免出现内容混乱或断章取义的情况。
同时，在记录过程中要有逻辑性，按照时间顺序和护理内容的先后进行有条不紊地排列，以便于后续的查阅和分析。
此外，护理记录和报告还需要具备一定的隐私保护意识。
患者的个人信息和病情资料都属于隐私范畴，护士在进行记录和报告时要注意保护患者的隐私权，不得泄露患者的私密信息，确保信息的安全性和保密性。
另外，护理记录和报告应该是及时的。
护理工作是一个持续性的过程，护士需要及时记录和报告患者的情况变化，以便于医疗团队及时调整治疗方案。
延误或遗漏可能导致患者错失最佳的治疗时机，因此护理记录和报告的及时性至关重要。
最后，护理记录和报告需要具备专业性和全面性。
护士在进行记录和报告时应该具备一定的专业知识和技能，对患者的病情变化和护理效果进行全面分析和评估，以便于为患者提供更加科学和有效的护理服务。
综上所述，进行有效的医院护理记录与报告需要护士具备准确、规范、有序、隐私保护意识、及时、专业和全面的素质。
只有这样，才能更好地满足患者的需求，确保医疗工作的质量和安全。
希望每一位护士都能充分重视护理记录与报告的重要性，不断提升自身的专业水平和服务质量。
护理记录的重要性和要点
护理记录的重要性和要点合同书甲方：（个人/公司名称）地址：联系人：电话：传真：邮箱：乙方：（个人/公司名称）地址：联系人：电话：传真：邮箱：鉴于甲方与乙方就护理记录的重要性和要点达成一致意见，双方根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，就合作事项订立如下合同：第一条合作内容1.甲方委托乙方提供护理记录相关服务。
2.乙方应根据甲方的要求，准确记录和整理护理数据。
第二条服务要求1.乙方应通过合理的方式记录所有与患者相关的护理活动。
2.乙方应根据护理记录的要求，完整记录出入量情况、病情观察、护理措施等相关信息。
3.乙方应及时更新护理记录，确保数据的准确性和实时性。
4.乙方应妥善保存护理记录，确保数据的安全性和保密性。
第三条服务费用及支付方式1.乙方提供护理记录服务的费用为______元。
2.甲方应根据实际服务情况，在______个工作日内支付全部费用。
第四条服务期限本合同自______年______月______日起生效，至______年______月______日止。
第五条违约责任1.若乙方未按照约定的要求提供护理记录服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
2.若甲方未按照约定的时间支付服务费用，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任。
第六条争议解决本合同的解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。
如双方就合同内容或履行发生争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向本合同签订地人民法院提起诉讼。
第七条其他条款1.本合同一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等效力。
2.本合同的附件为不可分割的合同组成部分。
甲方（盖章）：乙方（盖章）：日期：日期：。
表格式护理记录单的使用与效果
表格式护理记录单的使用与效果
凌云霞;肖丽佳;商艳霞;殷春红;黄晶;韦焘;黄芩
【期刊名称】《护理管理杂志》
【年(卷),期】2012(012)006
【摘要】目的探讨表格式护理记录单在临床使用的效果.方法成立表格式护理记录专业指导小组,设计表格式护理记录单,先在试点科室进行试用,对全院护士进行培训后全面推广使用.结果护理记录时间缩短,护理记录质量提高,护士对护理记录满意度提高(P＜0.01).结论推行表格式护理记录单使用的过程中必须注重护士的学习标准,注重对护士进行培训指导,提高其认识,才能确保护理文书简化工作的顺利进行,从而确保护理记录质量持续改进.
【总页数】2页(P445-446)
【作者】凌云霞;肖丽佳;商艳霞;殷春红;黄晶;韦焘;黄芩
【作者单位】650032,昆明市,成都军区昆明总医院护理部;650032,昆明市,成都军区昆明总医院护理部;650032,昆明市,成都军区昆明总医院护理部;650032,昆明市,成都军区昆明总医院护理部;650032,昆明市,成都军区昆明总医院护理部;650500,昆明市,昆明医学院图书馆;650500,昆明市,昆明医学院教务处
【正文语种】中文
【中图分类】C931
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1.介入病区表格式护理记录单在临床护理中的应用效果 [J], 余秋花;李舒婷;李小银;林小缘
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3.中医表格式护理记录单的设计和使用 [J], 卿晓堂;梁凤仙
4.外科表格式护理记录单的设计使用及效果 [J], 李晓琴;李德蓉
5.表格式护理记录单使用中存在问题及对策 [J], 刘哲;王秋红;洪敏
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
护理记录单存在问题
4、皮肤情况，根据患者皮肤情况，皮肤 正常者以“√”表示；出现异常情况者（如压疮、 出血点、破损、水肿等）以“×”表示，并在病 情观察栏内具体描述异常情况。 5、管路护理。根据患者置管情况填写相 关置管名称，如：静脉置管、导尿管、引流管 等。管路正常者以“√”表示；出现异常情况者 以“×”表示，并在病情观察栏内具体描述异常 情况。
存在的主要问题
体温单： 记录数据不客观，可信度差 出入院时间记录不准确（未记录至分 钟）， ■死亡时间与病历中记录不一致。 物理降温后体温未绘制 灌肠后未标记排便情况或标记不准确 房颤患者无脉搏短绌的绘制 出入量记录有误 有字迹潦草、涂改、不整洁现象
医嘱单： 严格执行查对制度是医嘱全面落实的根 本保证；及时、准确、无误地执行医嘱，保 证患者用药、治疗的安全、有效是每个护士 的职责和应尽的义务。
病重（病危）患者护理记录是指护士 根据医嘱和病情对病重（病危）患者 住院期间护理过程的客观记录。适用 于所有病重、病危患者，以及病情发 生变化、需要监护的患者。护理记录 以护理记录单的形式记录。
一、内容
1、楣栏：包括患者姓名、性别、年龄、科 别、病室、床号、住院病历号（或病案号）、诊 断、入院日期和时间、护士签名、页码等。 2、填写内容：包括记录日期和时间、患者 生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及流量、 皮肤情况、管路护理情况、出入液量及各种仪器 监测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行 情况及效果、护士签名、页码等。 3、不同专科的护理记录表格可以根据专科 特点设计，以简化、实用为原则。
7、根据患者病情决定记录频次。体温若无 特殊变化时至少每日测量4次，患者发生病情变 化或抢救时应随时客观、准确记录，遇有特殊情 况，应在6小时内据实补记。 8、手术患者应记录麻醉方式、手术名称、 去手术室时间、返回病室时间及患者状况、伤口、 引流及各种管道情况等。 9、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时 间、死亡时间。 10、每次记录应在护士签名栏内签全名。
日现场管理记录单在护理管理中的应用
日现场管理记录单在护理管理中的应用
陈伟红
【期刊名称】《中国临床护理》
【年(卷),期】2015(000)003
【摘要】目的：探讨日现场管理记录单在护理管理中的应用。
方法根据护士长日
现场管理方法及内容设计护士长日现场管理记录单。
比较日现场管理记录单应用前后护理单元的病区管理、基础护理、分级护理、急救管理、消毒隔离、护理安全、护理文件书写、患者满意度检查结果。
结果实施日现场管理记录表后，任职4年
内的护士长所在的护理单元病区管理、基础护理、急救管理、消毒隔离、护理安全、护理文件书写、患者满意度等护理质量考核结果高于实施前，任职4~7年及>7年的护士长所在的护理单元患者满意度均提高。
结论护士长日现场管理记录单有利于提高患者满意度，帮助年轻护士长尽快适应管理工作，提高护士长管理效能。
【总页数】3页(P263-265)
【作者】陈伟红
【作者单位】215200 江苏苏州，苏州市吴江区第一人民医院
【正文语种】中文
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２ 结 果
记录， 设计 多种表格式护 理记 录单 ， 效果满意 。现报告如下 。
１ 资 料 与 方 法
１ ． １ 一般资料
我 院为 二 级 甲等 医 院 ， ２ ０ １ ０年 ３月 删 除 一 般
２ ． １ 增加直接护理 时间
在 未删除一 般护理 记录前 ， 护 士下
间为 ２ ８ ． ３ ｍｉ ｎ 。
护理评估记 录单 ， 根据工作需要 、 学 习借 鉴上级 医院 的经验做
法， 使用多种表格式护理记 录单 ， 共 ５类 １ ６种 。大部分为直接 打钩选 项 ， 部分为填空式描述性记 录 。
２ ． ２ 保证 护理程序完整性
简化 护理记 录不等 于简化 工作 ，
【 关键 词】 表格 ； 护理记 录 ； 护理 管理
中图分类号 ： Ｒ ４ ７ １ 文献标识码 ： Ｂ ＤＯＩ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ６—７ ２ ５ ６ ． ２ ０ １ ３ ． ２ ３ ． ０ ７ ２ 文章编号 ： １ ０ ０ ６—７ ２ ５ ６（ ２ ０ １ ３ ） ２ ３— ０ １ ３ ２—０ ２
理记录单 、 输 血 护 理 记 录 单 。表 格 与 填 空 式 结 合 ， 除 压 疮 护 理
２ ． ５ 提高护理质量
①通过 护理记 录进 行质量 追溯 ： 首先 了
解 工作是否落实 ， 从 书写规范了解护 士业 务熟 练程度 ， 最后 根 据记录随机抽取 患者进 行查 看 ， 进一步 了解 是否 达到 标 准要 求， 从 而保 证 护理 质量 。② 有 利于 提 高护 士 业务 技 能 ： 需 执 行、 记录的内容一 目了然 ， 可 作为 年轻 护士工 作 的指 引资 料 ， 起 到指导 、 提示作用 ， 保证 工作 的完 整性。③推进 了优 质护理 服务 的开展 ： 床旁记 录 的护理 工作 ， 因有患 者监督 ， 增强 护 士 的工作 责任心 、 主动性 ， 推进责任制 护理 的开展 ， 护理 质量 、 护 理满意度逐步提高 。２ Ｏ ｌ Ｏ 、 ２ Ｏ ｌ ｌ 、 ２ ｏ １ ２年基础 护理合 格率 分别
分级 护理 ， 针对重点环 节、 重点 问题 ， 我们设 计多种表 格式护理记 录单 ， 采取 选项打钧 与填 空描 述相 结合 的形 式。观察 比较 实施 前后 护理指标合格率 。结果 ： 实施 多种 表格 式护理 记 录单后 ， 明显缩短 护士 书写 时间 ， 未发 生因交接 不清 而 出现 的责任 推诿 现
２ ０ １ ０年卫生部下发 简化 护理文 书 书写 ， 推行 表格式 护理 记 录的要求 。我们为落实 分级护 理 ， 不 断探索 、 完 善护理
交接班 “ 一览表” 和“ 交班单” 相似 ， 包 括压疮及跌倒／ 坠床评 估
高危 患者 、 发生 的各 类护 理不 良事件 、 静 脉 输液 、 输 血人 数 及
不应 省略护理评估过 程 ， 没有 专业 的护理 评估 就难 以发现 问 题、 制定措施 、 实施护 理 。恢 复护 理评 估记 录后 ， 护士 主动 进 入病房 ， 增进护 患沟通 ， 从而实施有效 的护理 。 ２ ． ３ 完善无 缝 隙对 接 交 接 表 内容 醒 目， 节 省 护 士 书写 时 间， 实 现交接过程的完整性 ， 接诊 护士如发 现与交 接表不 符 的 问题 ， 当场确认 ， 杜绝责任推诿 。 ２ ． ４ 提 高风险防范意识 每班护 士通过 阅读 安全 日历记 录 ， 掌握压疮 、 跌倒／ 坠床 高危 患者 、 发 生的护理 不 良事 件 ， 提高预 见性 ， 实施重点护理 ， 与魏娟等 改进实施的交接班“ 一 览表 ” 和“ 交班单”， 达到相 同的效果 。
象； ２ ０ １ ２年基础护理合格率 、 健 康教育有效率及 患者 满意度 明显 高于 ２ ０ １ １ 年 。结论 ： 在基层 医院中实施 多种表格 式护理记 录单 ，
可明显缩短护士 书写 时间， 提 高护理质量 ， 但仍存在 一些问题 ， 如护理 书写种 类有增 多趋势 ； 于患者床前 书写个别护理 记录 ， 有 可 能导致证据 死结 引发 纠纷 ； 部分护理记 录只作 为质控 的依据 ， 是否有必要记 录等 。
１ ． ２ 方法
设计 多种 表格 式护理 记 录单 ， 包括 ： ① 护理 评估
记 录单 ： 包括入 院 、 住 院、 出院护 理评估 记 录单 ３种 ， 均为填 空 式 。分别进行 ３次修 订 ， 逐步 优化 评估 记 录 内容。２ ０ １ ２年 ５ 月根据 医院评审要 求第 ３次 修改 ， 完善 压疮 、 跌 倒／ 坠床 的危 监 测记 录 单： 包 括血压记录单 、 液体 出入 量记录单 、 心 电监护记 录单 、 产 前观察护理记 录单 ４种 ， 均为 表格 式。记 录 内容根 据专 科护 理要求设计 ， 记录频次依据护理 级别 、 医嘱要 求而定 。③ 治疗
执行记 录单 ： 随着优质护理 服务 的推进 ， 责任制 整体 护理 的落
实， 按照分级护理要求 ， 实行 ６种护理 、 治 疗执行 记录单 ， 分 别 是： 患者 自理能力评估 及基 础护理执行记 录单 、 健康 教育执 行 单（ 三者合称 三执单 ） 、 输 液巡 视记 录单 、 翻身记 录单 、 压疮 护
护理记录后 ， 部分护士 感觉 压力 骤减 ， 工作 紧 张性 降低 ， 出现 不写不做 、 巡视病房简 化 的现象 ， 掌握 病 情不 全面 ， 交 接不 衔
接， 存 在 较 大 的 安 全 隐 患 。 我 们 首 先 恢 复 原 来 执 行 已 终 止 的
午时 间基本忙 于书写 ， 夜班护士常 因完不成记 录而延 时下 班。 现在操作结束后 可随 即完 成书写 ， 平 均每 位护士 每天 书 写时
齐鲁 护理 杂志 ２ ０ １ ３年 第 ｌ ９卷 第 ２ ３期
基 层 医 院护 理 记 录 单 在 护 理 管 理 中的应 用 效 果 观察
刘贵 真 ， 孙 霞。 陈 辉 ， 刘 绘
（ 东平县人 民 医院 山 东 东平 ２ ７ １ ５ ０ ０ ）
【 摘
要】 目 的： 探 讨基础 医院护理记录单在护理管理 中的应 用及 效果。方法 ： 为提 高护 士工作 主动性 ， 增强其 责任 心 ， 严格 落实