糖尿病酮症酸中毒

问题2 该患者如何治疗？
前言

2008年的世界糖尿病日主题“儿童与青少 年糖尿病”。儿童糖尿病以1型糖尿病为主, 我国是世界上1型糖尿病发病率低的国家, 但由于人口基数大,故1型糖尿病的病人的 绝对数并不少,全国约100万患者,糖尿病 已成为严重威胁人类健康的世界公共卫生 问题.


1型糖尿病有自发DKA(酮症酸中毒)的倾向, 而且经常以首诊. 西方国家有流行病学资料表明每1000个糖 尿病入院患者中有4.6-8例

（一）高酮血症 酮体形成 胰岛素及其作用缺乏→血糖及脂肪分 解↑↑→血、尿酮体（β羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮） ↑↑ 危害：①使血PH↓； ②肾脏排出时结合大量碱加重酸中毒； ③大量酮体从肾脏和肺排出时带走大量水 分，使细胞脱水； ④乙酰乙酸抑制脑功能，加重中枢神经系 统缺氧。

（二）高血糖
形成 ①胰岛素缺乏及作用降低 ②抗胰岛素激素增加。 危害 ①渗透性利尿(DKA时1000-2000mg/min糖 经肾小球滤出，而肾小管仅能吸收300 -500mg/min)； ②血钠↓由于渗透性利尿导致钠的丢失 (血糖上升100mg/dl降低血钠2.7mmol/L)； ③血浆渗透压↑ 血糖每上升100mg/dl→ 血浆渗透压上升5.5mOsm/L。


6、 鼓励患者饮水：不能主动饮水者，可 通过胃管补充温开水，以后根据血液电解 质检查结果，补充电解质溶液。 7、 密切监测病情：注意观察患者神志、 呼吸、血压、心率、体温及脱水状况，记 出入量；每1～2小时观察血糖、电解质、 尿量、尿糖、尿酮，并做好护理记录。

8、 心理护理：建立融洽和谐的护患关系， 关心体贴患者，予心理支持，帮助其正确 认识疾病，树立战胜疾病信心。
思考题

糖尿病酮症酸中毒定义？ 糖尿病酮症酸中毒临床表现？ 糖尿病酮症酸中毒如何治疗、护理？
六.知识缺乏与慢性疾病.缺乏糖尿病相关知识而且治疗方 案复杂有关 1.解释糖尿病的定义,临床表现及其并发症; 2.讲明糖尿病是一种慢性疾病,能通过饮食.胰岛素.锻炼得 以控制; 3.鼓励病人独立进行血糖监测和胰岛素注射; 4.示范正确抽吸和注射胰岛素的方法.说明需要经常变换 注射部位; 5.识别低血糖和高血糖症状及处理方法; 6.提供有关糖尿病知识的书面材料; 预期目标:病人和家属了解糖尿病知识.治疗方案.有学习相 关知识的强烈愿望
糖尿病的急性并发症

酮症酸中毒（DKA） 糖尿病高渗综合症 乳酸酸中毒
糖尿病酮症酸中毒

定义
由于胰岛素不足及升糖激素不适当升 高，引起糖，脂肪，蛋白质代谢紊乱，以 致水，电解质，酸碱平衡失调，以高血糖， 高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床 综合征。
流行资料Βιβλιοθήκη 每年1型糖尿病的DKA发病率约3-4% 大于64岁的患者，死亡率达20% 发达国家总体死亡率约2-10% 年轻人的死亡率约2-4%

（五）
形成
酸中毒

①酮体生成增多 ②血容量不足、血压下降或休克致肾功下 降，酸性代谢产物排泄障碍及生成增加。 危害 ①血钾升高，掩盖DKA时体内的真性缺钾； ②心肌抑制 ③组织缺氧 ④对中枢神经系统的抑制 ⑤消化道出血

（六）中枢神经系统功能障碍
在严重脱水尤其是脑细胞内脱水、循环障碍、渗 透压升高、酸中毒和脑细胞缺氧等多种因素综合 作用下，引起中枢神经功能障碍，出现不同程度 的意识障碍，嗜睡、反应迟钝，以致昏迷，后期 可发生脑水肿。
问题1 根据上述病史，该患者最可能诊断是 什么？ 患者既往糖尿病，食欲缺乏、恶心，呼气有 烂苹果味，脱水体征，应该进行哪些实验室 检查？
静脉血糖
39.8mmol/l
糖化血红蛋白
16.2%
尿酮体+++，尿葡萄糖++++， 电解质血钾4.6mmol/L，钠138mmol/L， 氯98mmol/L。 肾功：尿素氮3.9mmol/L，肌酐38umol/L， 尿酸166umol/L 心电图：窦性心动过速。
三.有低血糖的危险与应用胰岛素有关 1.开始时以每小时每公斤体重0.1u的速度静滴; 2.注意监测血糖变化,当血糖降至13.9mmol/L,改 用5%GS,按时按量吃完所分配的食物; 3.告知低血糖的相关表现; 4.注意倾听患者主诉,当有心悸出汗不适时,立即监 测血糖,给予对症处理.及时调整胰岛素剂量. 预期目标:患者无低血糖表现

（三）
严重脱水
形成 ①血糖和酮体升高的渗透性利尿， ②酮症时厌食、恶心、呕吐，导致细胞 外液丢失。 危害 ①血容量减少，血压下降或休克； ②肾脏灌注量减少，引起少尿或尿闭，严重 者发生肾功能不全； ③细胞外液的丢失使细胞内液外渗致细胞脱 水→细胞内液丢失脑细胞脱水使脑功能受到抑制。

（四）电解质紊乱 低钠和低钾血症的形成 ①渗透性利尿使肾脏丢失过多 ②厌食、恶心及呕吐使钠和钾摄入减少 ③酸中毒使钾离子从细胞内释出至细胞 外，肾小管与氢离子竞争排出失钾更为严重 危害 ①低钠血症致血压下降、休克和脑水肿。 ②低钾血症致心律失常甚至心搏骤停、厌 食、呼吸麻痹和难以纠正的低血压。
神志改变

神志状态 有明显个体差异，早期感头晕， 头疼、精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟 钝、腱反射消失，甚至昏迷。

其他 广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳 痛，常被误诊为急腹症。可因脱水而出现 屈光不正。

脱水症状 脱水量超过体重5％时，尿量减 少，皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水 量达到体重15％以上，由于血容量减少， 出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢 厥冷。
四.个人应对能力低下与新发生的疾病，而且是慢性 疾病有关； 1.鼓励病人说出对治疗疾病和慢性疾病的感受，有 些病人只是说出感受就感觉好些； 2.向病人解释这些感觉是应对的正常表现； 3.鼓励病人制定更切合实际的目标，以免产生失望 或失败感，将自我注射胰岛素的目标分解成小目 标来完成； 4.对病人取得的成功给予赞扬和鼓励。 预期目标：病人表示有能力应对
糖尿病酮症酸中毒
病例介绍
患者，付某，女性，20岁，因糖尿病史10余年，食欲不振1
周，停用胰岛素治疗1天，进食西瓜后腹痛腹泻、恶心呕
吐1天，嗜睡3小时，于2016年5月15日17:25收入院。 体格检查：T36.5℃，P138次/分，R33次/分，BP106/60mmhg， 神志清，精神萎靡，对答少，呼吸33次/分，呼气有烂苹 果味，皮肤弹性差，脱水貌，口唇干裂脱皮，心率138次 /分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，有压痛，无 反跳痛。双下肢无水肿。


高血糖（血糖 16.7-33.3mmol/L） 酮症（尿酮体阳性或强阳性，血酮体多在 3mmol/L以上） 酸中毒（血PH和或二氧化碳结合力降低）
DKA治疗原则

及时 合理 个体化
DKA的治疗



大量补液 小剂量（速效）胰岛素 适度补碱（PH＜7.0） 高度重视电解质紊乱 积极防治感染 注重诱发病和并发症的处理
护理
1、 基础护理：立即协助患者绝对卧床（昏 迷者取平卧位，头偏于一侧，维持呼吸道 通畅），吸氧，注意保暖，保持口腔、皮 肤、会阴部清洁卫生，积极预防肺部、泌 尿系感染及压疮。
2、 快速建立两条静脉通路：一条用于输入 胰岛素，另一条用于大量补液，抗感染， 纠正电解质及酸碱失衡。 3、 合理安排补液量、速度和顺序：通常 首先使用NS，补液总量按原体重10%估计， 开始时补液速度应较快。对年老、有心脏 病变者，应在中心静脉压监护下调整输液 速度及输液量，当血糖降至13.9mmol/L 左右时改用5%GS。
护理
一.有体液不足的危险与血糖升高.尿渗透增高 有关 1.立即开放两条静脉通路,准确执行医嘱,确保 胰岛素和液体的输入; 2.鼓励病人主动饮水,特别是发生呕吐.严重感 染.腹泻时应保证足够的水分; 3.准确记录24小时出入量 预期目标:口渴缓解.皮肤弹性正常
二.活动无耐力与严重代谢紊乱.蛋白质分解增 加有关 1.积极补液和控制血糖,纠正代谢紊乱; 2.把病人经常使用的物品放在其伸手可及处; 3.必要时协助病人自理; 4.给予心理支持和鼓励. 预期目标:病人表示活动时能够耐受
临床表现：
临床症状


三多一少症状加重 糖尿病症状加重 烦渴、尿量增多、疲倦乏 力等。
消化系统

消化系统症状 食欲不振、恶心、呕吐、饮 水后也可出现呕吐。
呼吸改变

呼吸系统症状 酸中毒时呼吸深而快，呈 Kussmonl呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱桃 红色。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果 味）。
特殊表现

腹痛（特别是儿童） 低热 白细胞升高
实验室检查

血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上） 血象升高 — HCO3 下降 血PH值下降 尿糖强阳性 尿酮体阳性 血酮体定性强阳性，定量＞5mmol/L 电解质紊乱 血钾或血钠：正常、升高或降低
DKA的诊断标准

4、 及时正确使用胰岛素：采用小剂量 （速效）胰岛素治疗方案（0.1u/h/kg）， 以血糖下降速度一般每小时降低3.96.1mmol/L为宜。根据血糖情况随时调整 胰岛素剂量和滴速。

5、 纠正电解质和酸碱平衡紊乱：根据血 钾、心电图、尿量（ >40ml/h ）等，掌 握补钾的时间及量，做到见尿补钾，点滴 速度不宜过快，浓度不得大于3％，切忌静 推，不得渗出血管外；轻症者经补液及胰 岛素等治疗后，酸中毒可逐渐得到纠正， 不必补碱，当血pH低至7.1～7.0时才给适 量碳酸氢钠。
五.营养失调低于机体需要量.相关因素a.胰岛细胞 数量减少或功能下降b.血糖水平升高c.由于肾小 管容量超过负荷出现尿糖 1.遵医嘱给予胰岛素,经常变换注射部位,以促进胰 岛素吸收; 2.遵医嘱给予低糖饮食,按照身高.年龄计算每日热 卡 3.蛋白质基本和正常儿童一样,不必控制太严,避免 影响儿童生长发育; 4.热卡的分配： 50-55%碳水化合物.30%的脂肪. 15-20%蛋白质； 5.按时按量吃完规定食物，活动量大的儿童要适当 增加热量的摄入。 预期目标：病人多饮.多尿.多食症状缓解.血糖水平 正常