感染性休克护理查房
合集下载
感染性休克护理查房ppt课件
感染性休克
4
护理查房
单击此处输入你的正文，文 字是您思想的提炼，为了最 终演示发布的良好效果，请 尽量言简意赅的阐述观点.
查房目的
评估患者病情， 制定治疗方案
监测患者生命体 征，及时发现异
常情况
指导护理人员正 确执行护理操作，
确保患者安全
加强医患沟通， 提高患者满意度
查房内容
1
2
3
4
患者基本信息： 年龄、性别、病
感染部位：肺部、腹腔、泌 尿道等
感染严重程度：感染程度越 严重，休克风险越高
免疫系统：免疫系统功能低 下，容易引发感染性休克
临床表现和诊断
临床表现：低 血压、心率增 快、呼吸急促、 皮肤湿冷、尿 量减少等
诊断：根据临 床表现、实验 室检查和影像 学检查等综合 判断
感染源：细菌、 病毒、真菌等
治疗原则：早 期识别、早期 治疗、综合治 疗、个体化治 疗
史等
感染性休克诊断： 护理评估：病情
病因、病程、症 变化、治疗效果、
状等
并发症等
护理措施：监测 生命体征、液体 管理、抗生素使
用等
5
护理记录：记录 查房过程、护理 措施、患者反应
等
查房总结与反馈
1
查房目的：了解感染性休克患 者的病情和治疗情况
2
查房内容：包括患者的生命体 征、感染情况、治疗方案等
3 查房结果：对患者的病情和治 疗情况进行评估和总结
02
维持循环稳定：及时纠正低 血压，维持血流动力学稳定。
04
改善微循环：使用血管活性 药物，改善微循环，增加组 织灌注。
06
心理护理：关注患者的心理 状态，给予心理支持和安慰。
感染性休克的护理查房
（一）组织灌流量改变 与循环血量 不足、微循环障碍等有关。
护理措施：安置休克卧位：中凹卧位 快速足量及时补充血容量 应用血管活性药物：联合用， 小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观 察
（二）体液不足 与大汗、高热、禁食有关。
护理措施：补充血容量是抗休克的关键。
1．建立静脉通路：迅速建立1～2条静脉输液通道。最好深静脉。 2．合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压 监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间 及速度，详细记录24h出入量。 3．观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围 静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血 流动力学监测结果的变化。
中心静脉压 （CVP）：
其变化可反映血容量和右心功能。正常值为 0.49—1.18kPa(5---12cmH2O）,若低于 0.49kPa表示血容量不足；高于0.47kPa表示心 功能不全；高于1.96kPa则提示充血性心力衰 竭。临床常与血压变化结合，进行综合分析， 指导补液治疗。
中心静脉压、血压与补液的关系
查体
1.查体：体温38.6℃，脉搏112次/分，呼吸23 次/分，血压110/70mmHg。瞳孔对光反射迟 钝，呼吸急促, 两肺呼吸音粗,可闻及湿性罗音， 心率112次/分 2.患者发病来，昏迷状，瞳孔对光反射迟钝，呼 吸急促，呼唤睁眼，伴有咳嗽，痰液不易咳出 3.既往史：既往体健，出生于原籍，无外地久居 史。
初步诊断
1、结核性脑膜炎 2、左肾肿瘤Ⅱ期T2N1M0 3、多发亚急性期脑梗塞 4、腔隙性脑梗塞 5、肺部感染
护理诊断
1. 组织灌流量改变 与循环血量不足、微 循环障碍等有关。 2. 体液不足 与大汗、高热、进食少量有关 3. 气体交换受损，清理呼吸道无效 与肺 部感染、通气/血流比例失调、DＩC等 有关。 4. 体温过高 与感染、毒素吸收等有关。 5. 有皮肤完整性受损的危险 与烦躁不安和 长期卧床等有关
感染性休克的护理查房ppt课件
04
感染性休克的预防与控制
提高免疫力
01
02
03
04
均衡饮食
提供全面均衡的饮食，确保摄 入足够的维生素、矿物质和蛋 白质，增强免疫系统的功能。
适量运动
鼓励孩子进行适量的体育锻炼 ，增强体质，提高免疫力。
保证充足睡眠
保证孩子有足够的睡眠时间， 有助于恢复体力，增强免疫力
。
预防接种
按照免疫计划接种疫苗，预防 感染性疾病的发生。
感染性休克的症状
血压下降
收缩压低于90mmHg，或比 基础血压下降30%以上。
心率加快
心率超过100次/分，可伴有心 律失常。
高热或低温
体温异常升高或降低，可伴有 寒战、出汗等症状。
呼吸急促
呼吸频率超过20次/分，严重 时可出现呼吸衰竭。
意识障碍
如烦躁不安、嗜睡、昏迷等。
感染性休克的诊断
病史和体征
保证充足的水分摄入
鼓励患者多饮水，保持充足的 水分摄入，以利于毒素排出。
饮食护理
给予高蛋白、高热量、高维生 素、易消化的食物，保持营养
均衡。
病情观察与监测
观察病情变化
密切观察患者的生命体征、意识 状态、尿量等变化，及时发现异
常情况。
监测实验室指标
定期监测血常规、血生化、血气分 析等实验室指标，了解病情进展。
了解患者是否有感染病 灶、发热等症状，以及 血压、呼吸、心率等体
征变化。
实验室检查
血常规、血生化、血气 分析等检查有助于明确
诊断。
影像学检查
如X线、超声等检查，可 发现感染病灶和器官功
能异常。
临床评估
根据患者病情和实验室 检查结果，评估休克程 度和器官功能状态，制
感染性休克护理查房
SPO97%，中昏迷，双侧瞳孔等大等圆直径=2mm，对光反射迟钝.听诊双肺呼吸音低，可闻及少量湿2性啰音。
主要治疗措施：呼吸机辅助呼吸，保持气道通畅，大剂量去甲肾上腺素升压，多巴酚丁胺升压强心，醒脑静促醒，氨溴索祛痰，美罗培南抗感染，参麦护心，泮托拉唑预防应激性溃疡，物理降温等治疗。
目前存在主要的护理问题：一、组织灌注量不足护理措施：1严密监测患者心率、脉搏、血压，定时观察四肢末梢循环。
2 准确记录24小时出入水量，尤其是每小时尿量。
3 遵医嘱合理补液，监测中心静脉压以调整输液速度。
4遵医嘱准确使用升压药物治疗，根据患者血压调节速率。
二、意识障碍护理措施：1.严密监测患者神志、瞳孔、血压，每日定时呼唤患者。
2抬高床头30°-45°，保持呼吸道通畅。
3.加床档或保护性约束，防止坠床。
陈颖补充：各种护理操作轻柔，做好患者的生活护理。
三、体温过高护理措施：1.观察体温变化，每小时监测体温2.给予物理降温，用酒精或温水擦浴，体温骤退时，予以保温，同时观察血压、脉搏、面色、血氧饱和度等病情变化。
3.注意口腔卫生、皮肤卫生，预防褥疮，大量出汗者要及时更换衣物，避直接吹风，避免受凉。
4．维持水，电解质平衡。
李亮提问：请问护理问题及措施是否有补充？欧阳婷：气体交换受损护理措施：1、使用呼吸机辅助呼吸，根据血气结果合理调节呼吸机参数。
2、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，按需吸痰。
3、遵医嘱按时使用化痰药物。
4、患者左侧胸腔有积液，应给予左侧卧位。
陈颖：有受伤的危险护理措施：1.抽搐发作时切勿用力按压患者身体，防止骨折及脱臼。
2.保持头偏向一侧，便于口腔分泌物流出，避免误吸。
3.目前患者有意识障碍、抽搐，应加强保护，防止自伤或伤人。
李亮提问Ⅰ：请责任护士做肺部听诊检查。
刘倩：佘奶奶我现在给你听下肺部情况。
欧阳婷：肺部听诊顺序有错误，我来示范一次（略）。
李亮：肺部听诊，每处至少听l～2个呼吸周期，两边要对称听诊、比较。
感染性休克的护理查房PPT课件
压，中心静脉压，监测结果等调整补液速度， 准确记录24小时出入量；
• 3观察病情，动态观察意识状态、生命体征、皮
肤、粘膜、尿量，周围静脉及毛细血管充盈情 况，实验室检查及血流动力学监测结果的变化。
组织灌注量改变：
• 1、安置休克卧位：中凹卧位； • 2、快速足量及时补充血容量； • 3、应用血管活性药物（联合用、小剂量、低浓
感染性休克的急救：
• 1监测乳酸，纠正酸中毒，维持电解质平衡 • 2抗生素之前留取血培养 • 3三小时内必须使用抗生素 • 4血建容立量两，路监或测两c路vp以上静脉通路进行补液，补充 • 515休-2克0卧度位，（床中尾凹抬卧高位20，-3头0度低）足高位，床头抬高 • 6保持呼吸道通畅，氧疗，或者气管插管 • 7物理降温或者药物降温 • 8密切观察生命体征及尿量情况
感染性休克的护理 查房
病史汇报
• 入次（/院全患分时血者，：），神：体徐志血温x清x红3，9，蛋.男4精白℃，神1，35软72血岁g，/压。L急1，“3性8白突/病1细发0容0胞m上，m1腹9痛H.痛8g苦5,2x呼貌天10吸9，”/2L辅于4次助20/检1分7-查，0：3脉-血0率1常入13规院2 ，
休克定义
• 休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤
感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循 环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而 导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复 杂的全身性病理过程。
休克的分类
• 按休克的原因分类：1低血容量性休克
•
2感染性休克
•
3心源性休克
•
4神经源性休克
•
5过敏性休克
休克的分类
• 按休克发生的始动因素分类：
•
1低血容量性休克
• 3观察病情，动态观察意识状态、生命体征、皮
肤、粘膜、尿量，周围静脉及毛细血管充盈情 况，实验室检查及血流动力学监测结果的变化。
组织灌注量改变：
• 1、安置休克卧位：中凹卧位； • 2、快速足量及时补充血容量； • 3、应用血管活性药物（联合用、小剂量、低浓
感染性休克的急救：
• 1监测乳酸，纠正酸中毒，维持电解质平衡 • 2抗生素之前留取血培养 • 3三小时内必须使用抗生素 • 4血建容立量两，路监或测两c路vp以上静脉通路进行补液，补充 • 515休-2克0卧度位，（床中尾凹抬卧高位20，-3头0度低）足高位，床头抬高 • 6保持呼吸道通畅，氧疗，或者气管插管 • 7物理降温或者药物降温 • 8密切观察生命体征及尿量情况
感染性休克的护理 查房
病史汇报
• 入次（/院全患分时血者，：），神：体徐志血温x清x红3，9，蛋.男4精白℃，神1，35软72血岁g，/压。L急1，“3性8白突/病1细发0容0胞m上，m1腹9痛H.痛8g苦5,2x呼貌天10吸9，”/2L辅于4次助20/检1分7-查，0：3脉-血0率1常入13规院2 ，
休克定义
• 休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤
感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循 环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而 导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复 杂的全身性病理过程。
休克的分类
• 按休克的原因分类：1低血容量性休克
•
2感染性休克
•
3心源性休克
•
4神经源性休克
•
5过敏性休克
休克的分类
• 按休克发生的始动因素分类：
•
1低血容量性休克
感染性休克护理查房ppt课件
01
02
03
04
根据患者病情调整抗 生素使用
调整液体复苏方案， 保证血流动力学稳定
调整血管活性药物使 用，维持血压稳定
调整营养支持方案， 保证营养充足
护理措施实施与监测
01
监测生命体征：包括心率、 血压、呼吸、体温等
02
监测液体平衡：记录出入 量，保持液体平衡
03
监测感染指标：如白细胞 计数、C反应蛋白等
目录
01. 感染性休克的定义与特点 02. 感染性休克护理查房的重要
性
03. 感染性休克护理查房的内容 与方法
04. 感染性休克护理查房的效果 评价
感染性休克的定义
01
感染性休克是一种 由感染引起的严重 全身性炎症反应综 合征，表现为低血 压、组织灌注不足、 代谢紊乱和器官功
能障碍。
02
感染性休克通常发 生在严重感染、脓 毒症、败血症等疾 病中，是这些疾病
的严重并发症。
03
感染性休克的发生 与机体对感染的免 疫反应有关，免疫 系统过度反应导致 全身炎症反应，进
而引发休克。
04
感染性休克的诊断 和治疗需要综合考 虑患者的临床表现、 实验室检查和影像 学检查结果，及时 进行抗感染、液体 复苏、血管活性药
物等治疗措施。
感染性休克的临床表现
低血压：血压 低于正常水平， 脉搏微弱
04
监测药物治疗效果：如抗 生素、血管活性药物等
05
监测并发症：如肾功能不 全、呼吸衰竭等
06
监测心理状态：关注患者 情绪变化，提供心理支持
护理质量提升
感染性休克护理查房能够 提高护理质量，减少患者 并发症和死亡率。
护理查房能够及时发现患 者病情变化，及时调整治 疗方案，提高治疗效果。
感染性休克护理查房
（2）应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物；
（3）每日评估抗感染治疗效果，一旦获得病原微生物证据，应立即转为 目标性抗感染，以优化抗生素治疗方案，避免耐药，减少毒性，降低 费用。
（4）疗程一般7-10天，如果患者病情改善缓慢，可延长用药时间；
（5）抗病毒治疗目标是越早越好，并通过PCR或病毒培养获得证据。
邱海波，主治医师手册，第二版，江苏科学技术出版精社品课件
5
临床表现 感染的表现 + 组织灌注不足的表现
1、感染源或病灶表现 2、发热或是体温不升 3、病原体检查呈阳性 4、WBC升高或是下降 5、心率、呼吸频率快
精品课件
1、皮肤：苍白、发绀 2、意识：烦躁不安、
神志淡漠、意识不清 3、尿量：尿少比重高 4、循环：心率快血压
（3）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松联合治疗；
（4）建议当血管活性药物撤离时，停用激素；
（5）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。
精品课件
15
10 血制品的输注
（1）一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况，如心肌缺血( 或其他相关心脏病)、严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒，建 议有必要输注红细胞使Hb≥70g/L。
（2）建议对于需要大量液体复苏的患者加用白蛋白；
（3）建议不用MW>200和/或取代级>0.4的羟乙基淀粉；
（4）初始液体复苏量≥1000ml晶体液，至少在第4-6个小时内补充 30ml/kg液体量；
（5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、SVV（每 搏变异数）、动脉压及心率的变化。
（2）ARDS患者机械通气时的平台压≤30cmH2O；
（3）建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症（Paco2高于正常，称允许性高 碳酸血症）；
感染性休克护理查房
• 评价：补钾后，钾：3.7mmol/l,钙： 1.22mmol/l
营养失调的护理
• 测蛋白22.6g/l，遵医嘱给予输蛋白20g，2 次/日。
• 遵医嘱给予肠内营养液，蛋白粉鼻饲。 • 回抽胃液，听诊肠鸣音，2-3次/分。 • 遵医嘱给予静脉高营养治疗。 • 定时复测白蛋白。
• 营养评价？
并发症预防：继发感染（CRBSI,VAP,CAUTI）
感觉和动脉搏动
2. 进行肢体的被动按摩，促进肢体静脉血 液回流
3. 避免双下肢静脉穿刺
• 压疮的预防 护理措施
1. Branden评分12分，予气垫床应用，每 班交接皮肤情况
2. 保持床单元整洁、清洁、干燥，及时更 换潮湿污染衣物及床单
3. 观察患者骶尾及阴囊处红疹脱皮情况 4. 2小时翻身一次，骨突处垫软枕 5. 鼓励患者床上运动，增强营养，提高机
心静脉压；暂禁食，胃肠减压；完善相关检
查，动态监测动脉血气分析；“去甲肾上腺抗
休克，参附·环磷营养心肌改善循环，氨茶碱
解除支气管痉挛，甲泼尼龙平喘减少肺部渗
出，奥美拉唑抑酸护胃，瑞分咪达镇静镇痛，
舒普森抗感染治疗。
既往史
• 2型糖尿病17年 • 高血压3级，极高危组，4年 • 胆囊切除史 • 颅脑外伤史 • 青霉素、安乃近、去痛片过敏
119/58mmHg Spo2:68% 全身湿冷发绀，胸
8.5mmol/l，实际剩余碱：5.4mmol/l,钾：
廓呈桶状胸，双肺呼吸音弱，可闻及大量干
3.8mmol/l,乳酸：1.8mmol/l。
湿啰音，左肺为甚。心率：118次/分，房颤
律，心音强弱不等，脉搏短促。予气管插管
辅助通气，v+simv模式，留置尿管，监测中
感染性休克-护理查房
呼吸衰竭的病因
引起呼吸衰竭的病因很多，参与肺通气和肺换气的任 何一个环节的严重病变，都可导致呼吸衰竭，包括： ①气道阻塞性病变如慢阻肺、重症哮喘等 ②肺组织病变如重症肺结核、肺水肿等 ③肺血管疾病如肺栓塞 ④胸廓与胸膜病如胸外伤造成的连枷胸、胸廓畸形、 广泛胸膜增厚、气胸等 ⑤神经肌肉病变如脑血管疾病、脊髓颈段或高位胸段 损伤、重症肌无力等
肝脓肿病因
病因
由于肝有双重血液供应，又通过胆道与肠道相通，因 而受细菌感染的机会多。病原菌入侵肝的常见病因 和途径：
1.胆道系统 是最主要的入侵途径和最常见的病因。胆 囊炎、胆道蛔虫症或胆管结石等并发急性化脓性胆 管炎时，细菌沿胆管上行、感染肝而形成肝脓肿； 胆道疾病所致的肝脓肿常为多发性，以左外叶最多 见。
肝脓肿临床表现
1.症状 (1).寒战和高热:是最常见的早期症状，体温可高达39-
40度，一般为稽留热或弛张热，伴多汗，脉率增快. (2).肝区疼痛：由于肝大、肝包膜急性膨胀和炎症渗出
物的局部刺激，多数病人出现肝区持续性胀痛或钝 痛，有时可伴有右肩牵涉痛或胸痛。
(3).消化道及全身症状：由于细菌毒素吸收及全身消耗， 病人有乏力、食欲减退、恶心、呕吐；少数病人可 有腹泻、腹胀及难以止住的呃逆等症状。病人常在 短期内呈现严重病容。
4.淋巴系统 肝毗邻部位的感染，如隔下脓肿或肾周脓 肿时，细菌可经淋巴系统入侵肝。
5.肝开放性损伤 细菌直接从伤口侵入。 6.隐源性感染 临床无明显发病原因者，其发生率文献
报道不一。由于抗菌药的广泛应用和耐药，隐源性 肝脓肿的发病率呈上升趋势。该类病人常伴有免疫 功能低下和全身性代谢疾病。
肝脓肿病理生理
2.发绀：是缺氧的典型表现。 3.精神-神经症状：急性呼衰可迅速出现精神错乱、狂
感染性休克护理查房
（2）尽可能及早进行影像学检验以确定感染部位，假如病人不宜外出检 验或不能接收侵入性操作，可行床边超声检验明确诊疗。
感染性休克护理查房
第23页
3
抗生素治疗
（1）应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗；
（2）应联合药品进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物；
（3）每日评定抗感染治疗效果，一旦取得病原微生物证据，应降阶梯治 疗，以优化抗生素治疗方案，防止耐药，降低毒性，降低费用；
（4）疗程普通7-10天，假如患者病情改进迟缓，可延长用药时间；
（5）抗病毒治疗目标是越早越好，并经过PCR或病毒培养取得证据。
感染性休克护理查房
第24页
4
感染预防
提议SOD或SDD以降低VAP发生 选择性胃肠道去污染(SDD) 选择性口咽部去污染(SOD)
即经过杀灭口咽部和胃肠道条件致病性需氧微生物,防止其移行和易位,从 而预防VAP发生
感染性休克护理查房
Compan第y 8L页ogo
为了准确地处理容量监测，予PICCO进行血流动力学 监测，以尽早撤离去甲肾上腺素。护理做了充分地术前准 备、术中监测、术后护理。
24h后停用去甲肾上腺素，患者血压平稳、皮肤温暖、 尿量正常，连续镇静降低氧耗。
感染性休克护理查房
Compan第y 9L页ogo
感染性休克护理查房
第26页
6
血管活性药品
（1）首选去甲肾上腺素； （2）以肾上腺素为优先替换选择（加用或代替）； （3）可使用血管加压素(0.03u/min)； （4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢患者。
感染性休克护理查房
第27页
7
正性肌力药
心功效不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。
感染性休克护理查房
第23页
3
抗生素治疗
（1）应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗；
（2）应联合药品进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物；
（3）每日评定抗感染治疗效果，一旦取得病原微生物证据，应降阶梯治 疗，以优化抗生素治疗方案，防止耐药，降低毒性，降低费用；
（4）疗程普通7-10天，假如患者病情改进迟缓，可延长用药时间；
（5）抗病毒治疗目标是越早越好，并经过PCR或病毒培养取得证据。
感染性休克护理查房
第24页
4
感染预防
提议SOD或SDD以降低VAP发生 选择性胃肠道去污染(SDD) 选择性口咽部去污染(SOD)
即经过杀灭口咽部和胃肠道条件致病性需氧微生物,防止其移行和易位,从 而预防VAP发生
感染性休克护理查房
Compan第y 8L页ogo
为了准确地处理容量监测，予PICCO进行血流动力学 监测，以尽早撤离去甲肾上腺素。护理做了充分地术前准 备、术中监测、术后护理。
24h后停用去甲肾上腺素，患者血压平稳、皮肤温暖、 尿量正常，连续镇静降低氧耗。
感染性休克护理查房
Compan第y 9L页ogo
感染性休克护理查房
第26页
6
血管活性药品
（1）首选去甲肾上腺素； （2）以肾上腺素为优先替换选择（加用或代替）； （3）可使用血管加压素(0.03u/min)； （4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢患者。
感染性休克护理查房
第27页
7
正性肌力药
心功效不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。
感染性休克的护理查房完整版
• 临床表现
感染的表现 + 组织灌注不足的表现
1、感染源或病灶表现 2、发热或是体温不升 3、病原体检查呈阳性 4、WBC升高或是下降 5、心率、呼吸频率快
1、皮肤：苍白、发绀 2、意识：烦躁不安、 神志淡漠、意识不清
3、尿量：尿少比重高 4、循环：心率快血压
低
5、乳酸：乳酸升高 6、血气：氧分压低
“O”血小板 “O”血浆 “O”RBC
“O”血小板 “O”血浆 “O”RBC
O”血浆
剂量 RBC3.0u、浆300ml
1个治疗量
1个治疗量 250ml
1个治疗量 400ml RBC2.0u
1个治疗量 300ml RBC1.5u
300ml
完整编辑ppt
15
病史演变——感染指标变化趋势图
350
300
20
水电解质酸碱平衡紊乱----与感染、休克有关
目标：生化指标正常 措施：1、严密监测心率（律）变化，持续心电监护
2、Q12h监测血电解质及血气变化 3、按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡 4、观察呼吸频率节律的变化，准确记录24小时出入量
完整编辑ppt
28
感染性休克在ICU的重点观察及护理
• 感染性休克的血流动力学变化特点是什么？ • 护理工作中应该如何做好气道管理及促进病人的肺复张？ • 护理工作中如何减少血压波动维持血流动力学稳定？ • 患者凝血功能差血小板低我们应该观察内容有那些？输入血液制品
体温过高----与疾病本身及感染有关
目标: 体温维持在正常范围
措施： 1. 监测体温每4小时一次，密切观察其变化
2、高热时给予物理降温，必要时遵医嘱药物降温
3、注意保持病室的温度和湿度，及时更换汗液浸湿的衣被，做好皮 肤护理，保持床单位清洁干燥
感染的表现 + 组织灌注不足的表现
1、感染源或病灶表现 2、发热或是体温不升 3、病原体检查呈阳性 4、WBC升高或是下降 5、心率、呼吸频率快
1、皮肤：苍白、发绀 2、意识：烦躁不安、 神志淡漠、意识不清
3、尿量：尿少比重高 4、循环：心率快血压
低
5、乳酸：乳酸升高 6、血气：氧分压低
“O”血小板 “O”血浆 “O”RBC
“O”血小板 “O”血浆 “O”RBC
O”血浆
剂量 RBC3.0u、浆300ml
1个治疗量
1个治疗量 250ml
1个治疗量 400ml RBC2.0u
1个治疗量 300ml RBC1.5u
300ml
完整编辑ppt
15
病史演变——感染指标变化趋势图
350
300
20
水电解质酸碱平衡紊乱----与感染、休克有关
目标：生化指标正常 措施：1、严密监测心率（律）变化，持续心电监护
2、Q12h监测血电解质及血气变化 3、按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡 4、观察呼吸频率节律的变化，准确记录24小时出入量
完整编辑ppt
28
感染性休克在ICU的重点观察及护理
• 感染性休克的血流动力学变化特点是什么？ • 护理工作中应该如何做好气道管理及促进病人的肺复张？ • 护理工作中如何减少血压波动维持血流动力学稳定？ • 患者凝血功能差血小板低我们应该观察内容有那些？输入血液制品
体温过高----与疾病本身及感染有关
目标: 体温维持在正常范围
措施： 1. 监测体温每4小时一次，密切观察其变化
2、高热时给予物理降温，必要时遵医嘱药物降温
3、注意保持病室的温度和湿度，及时更换汗液浸湿的衣被，做好皮 肤护理，保持床单位清洁干燥
感染性休克护理查房
感染性休克旳处理原则
01
补充血容量
02
控制感染
03
应用血管活性药物
04
应用皮质类固醇及其他
病史报告
“患者，王可珍，女，51岁，因“突发意识障碍8＋小时”于2023年02月25日18时03分入院。 病史：8+小时前患者无明显诱因平静状态下突发精神忧惚，不能言语，连续数分钟后呼之不应 ，伴喘息，无畏寒、发烧，无双眼凝视、流涎、肢体抽搐等，未做特殊处理，症状无明显好转， 呼救我院120急诊入院，急诊行颅脑CT未见明显异常，胸部CT示：双肺感染，急诊以“意识障碍 原因“收入我科。病史由家眷陈说，欠可靠。 既往史：19+年前于广东某医院诊疗为“精神病”，口服药物治疗（详细不详），经治疗后间断 发作，发作时胡言乱语，4+年“糖尿病”病史，使用胰岛素治疗（详细剂量不详），血糖控制情况 不详，否定手术外伤史，否定输血史，否定食物药物过敏史。查体：T36.7”，P120次/分，R18次 /分，B即：77/44mlg，SP0288%（鼻导管吸氧下2L/min)，呼之不应，呈昏迷状，营养欠佳，全 身皮肤及巩膜无黄染；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅无畸形，牙齿缺如，双瞳孔等大等圆，直径 约3.5mm，对光反射迟钝，咽红不充血，扁桃体不大，颈软，气管居中，未见颈静脉怒张，甲状 腺无肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及散在干、湿性罗音，心界不大，心率120次/分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，未见腹壁静脉曲张，未见明显肠型及蠕动波，肠鸣音弱 ，双下肢无水肿，左侧脚趾畸形，肛门及外生殖器已查发育正常无畸形，神经系统检验：生理反 射征存在，病理反射征未引出。
护理措施
P8：营养失调：低于机体需要量一与禁食、 感染后分解代谢增强有关：
1、禁食期间，遵医嘱予以肠外营养，如氨基酸等 2、进食后，遵医嘲予以高营养流质鼻饲，少食多餐，并注 意观察胃内容物残留情况 3、监测试验室有关指标旳变化 4、定时评估病人旳体重，白蛋白和试验室有关指标旳变化， 白蛋白低可适量补充白蛋白。 5、病情允许尽早开通肠内营养，若临时不能开通肠内营养 可予以肠外营养。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
临床表现
感染的表现 + 组织灌注不足的表现
1、感染源或病灶表现 2、发热或是体温不升 3、病原体检查呈阳性 4、WBC升高或是下降 5、心率、呼吸频率快
1、皮肤：苍白、发绀 2、意识：烦躁不安、 神志淡漠、意识不清
3、尿量：尿少比重高 4、循环：心率快血压
低
5、乳酸：乳酸升高 6、血气：氧分压低
知识回顾
定义：
休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤、感染、 过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循 环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能 代谢紊乱的复杂的全身性病理过程。
休克分类
低血容量性休克 感染性休克 过敏性休克 神经源性休克 心源性休克
感染性休克
我是主要 病因哦
定义：是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障 碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺需缺氧、代 谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。
第一季度
感染性休克护理查房
一般资料
姓名:任某 年龄:78
性别:女 过敏史：无
入院日期:2015-09-09 23:30
住院经过
入院诊断 ：1.休克原因待查：感染性休克 低血容量性休克？2.肺部感染 3.急性 脑梗塞？4.电解质紊乱 低钾血症。5.营养不良。6.贫血。7.右眼白内障。8.双侧 股骨头置换术后。9.胆囊切除术后。
实验室检查
辅助检查：（2015.09.07获嘉县人民医院）头部CT提示老年性 脑萎缩，双侧额顶叶脑白质脱髓鞘。
胸部CT：提示肺部有感染，支气管炎，双侧胸膜增厚。 动脉血气分析：pH ：7.316;pCO2： 25.2 mmHg;pO2： 90.7 mmHg;K+ 2.4 mmol/L;Na+： 139 mmol/L;Cl- ：118 mmol/L 标准碳 酸氢盐 ：14.7 mmol/L;ABE： -12.3 mmol/L。 9月10日02:30血常规：白细胞26.80 10^9/L;中性粒细胞百分比 86.50 %;*红细胞 2.94 10^12/L;*血红蛋白 96.0 g/L;*血小板 22 10^9/L,血生化：K+2.75mmol/L，钙1.54mmol/L其中血小板、血 钾、血钙危急值。
2/26/2020
9月10日09:55辅助检查：N端脑钠肽 6500.00 pg/ml;* 白细胞 26.80 10^9/L;凝血酶原时间 15.20 S;中性粒细 胞数 23.18 10^9/L;凝血酶时间 28.40 S; 尿素 15.2 mmol/L;嗜酸性粒细胞百分比 0.10 %;*尿酸 141 umol/L;*红细胞 2.94 10^12/L;*血红蛋白 96.0 g/L;二氧 化碳 16.0 mmol/L;*红细胞压积 0.29 L/L;钾 2.75 mmol/L;*氯 114 mmol/L;*钙 1.54 mmol/L;*血小板 22 10^9/L 患者血小板 钾等报危急值。
现病史：2月前患者无诱因出现纳差，不思饮食，乏力，在获嘉县人民医院就 诊，给予对症处理后，症状缓解出院。8天前患者再次出现食欲不振，纳差， 伴少言寡语，但可用肢体示意自己意愿，无头晕、头疼等，未治疗。3天前家 属发现患者神志不清，呼之不应，但有吞咽动作，无恶心、呕吐，无肢体抽搐， 无腹痛、腹泻等，再次前往获嘉县人民医院住院，行头颅、胸部CT等检查，入 院后患者血压下降，体温升高，最高至39°C，心率增快，为求进一步诊治， 急转入我院。发病来，未进食，大小便正常。
休克期
患者烦躁或意识不清、反应迟钝；呼吸浅速、心音低钝、脉搏细速， 按压稍重即消失、皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷、表浅静脉萎陷、血压 下降；原有高血压者，血压较基础水平降低20%～30%，脉压小。尿量 少于30ml/h。 病人可出现代谢性酸中毒的症状。
休克晚期
可出现DIC和重要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的意识障碍；皮肤、黏 膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不 规则；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减少，甚至无尿。有出 血症状如皮肤黏膜出血点等DIC表现。此期病人常因继发多器官功能衰竭而 死亡。
休克早期
多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情 紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，心率增快，呼 吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。但也有部分感染性休克患者表现 为神志清醒、面色潮红、手足温暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克“。可 有恶心、呕吐。尿量正常或减少等。
既往史:20年前右眼患白内障。15年前因股骨头坏死，做双侧股骨头置换术。2 年前因胆结石，行胆囊切除术。无高血压、糖尿病等病史。无"肝炎"病史，无" 结核"病史，无其他传染病病史，无输血史，预防接种随社会进行，无食物过 敏史，无药物过敏史。。
查房内容
1
病史介绍疾病相关知识介绍
2
护理诊断、措施
3
9月17日，血小板24 10^9/L
9月18日，血小板15 10^9/L
初步诊断：感染性休克，肺部感染
治疗措施：1.特级护理，禁食，
持续心电监护，血氧饱和度监测，吸 氧；2.积极完善相关检查；3.建立静 脉通道，液体复苏。2.抗感染、醒脑、 抑酸、保肝等综合治疗。3.书面告病 危，争取家属配合治疗。4.加强吸痰 护理，勤翻身、叩背，促进排痰。5. 必要时气管插管，机械通气。
补液实验
CVP BP 低低
原因 血容量严重不足
处理原则 充分补液
低 正常 血容量不足
适当补液
高 低 心功能不全
给强心药、减慢输液
高 正常 容量血管过度收缩
舒张血管
正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验
知识知回识回顾顾
1、休克、休克的分类 2、感染性休克 3、感染性休克的常见病因、临床表现及其并发症
病史演变过程
4
ICU
急诊科
查房重点
复习感染性休克相关知识 该患者病情观察的重点 相关护理诊断及护理措施
入院时护理评估
主诉：纳差2月，再发8天，意识不清3天
查体：T36.5℃，P134次/分，R25次/分，血压依靠升 压药维持BP101/69mmHg，SPO297%，中度昏迷，鼻腔、 口腔可见新鲜血性分泌物，右眼玻璃体浑浊，左侧瞳 孔直径约2mm，对光反射灵敏。颈软，气管居中，甲 状腺无肿大，胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺可闻及 湿性啰音。双下肢萎缩，全身低垂部位重度指陷性水 肿。四肢肌力不配合，腱反射弱，双侧巴氏征可疑阳 性。。
感染的表现 + 组织灌注不足的表现
1、感染源或病灶表现 2、发热或是体温不升 3、病原体检查呈阳性 4、WBC升高或是下降 5、心率、呼吸频率快
1、皮肤：苍白、发绀 2、意识：烦躁不安、 神志淡漠、意识不清
3、尿量：尿少比重高 4、循环：心率快血压
低
5、乳酸：乳酸升高 6、血气：氧分压低
知识回顾
定义：
休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤、感染、 过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循 环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能 代谢紊乱的复杂的全身性病理过程。
休克分类
低血容量性休克 感染性休克 过敏性休克 神经源性休克 心源性休克
感染性休克
我是主要 病因哦
定义：是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障 碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺需缺氧、代 谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。
第一季度
感染性休克护理查房
一般资料
姓名:任某 年龄:78
性别:女 过敏史：无
入院日期:2015-09-09 23:30
住院经过
入院诊断 ：1.休克原因待查：感染性休克 低血容量性休克？2.肺部感染 3.急性 脑梗塞？4.电解质紊乱 低钾血症。5.营养不良。6.贫血。7.右眼白内障。8.双侧 股骨头置换术后。9.胆囊切除术后。
实验室检查
辅助检查：（2015.09.07获嘉县人民医院）头部CT提示老年性 脑萎缩，双侧额顶叶脑白质脱髓鞘。
胸部CT：提示肺部有感染，支气管炎，双侧胸膜增厚。 动脉血气分析：pH ：7.316;pCO2： 25.2 mmHg;pO2： 90.7 mmHg;K+ 2.4 mmol/L;Na+： 139 mmol/L;Cl- ：118 mmol/L 标准碳 酸氢盐 ：14.7 mmol/L;ABE： -12.3 mmol/L。 9月10日02:30血常规：白细胞26.80 10^9/L;中性粒细胞百分比 86.50 %;*红细胞 2.94 10^12/L;*血红蛋白 96.0 g/L;*血小板 22 10^9/L,血生化：K+2.75mmol/L，钙1.54mmol/L其中血小板、血 钾、血钙危急值。
2/26/2020
9月10日09:55辅助检查：N端脑钠肽 6500.00 pg/ml;* 白细胞 26.80 10^9/L;凝血酶原时间 15.20 S;中性粒细 胞数 23.18 10^9/L;凝血酶时间 28.40 S; 尿素 15.2 mmol/L;嗜酸性粒细胞百分比 0.10 %;*尿酸 141 umol/L;*红细胞 2.94 10^12/L;*血红蛋白 96.0 g/L;二氧 化碳 16.0 mmol/L;*红细胞压积 0.29 L/L;钾 2.75 mmol/L;*氯 114 mmol/L;*钙 1.54 mmol/L;*血小板 22 10^9/L 患者血小板 钾等报危急值。
现病史：2月前患者无诱因出现纳差，不思饮食，乏力，在获嘉县人民医院就 诊，给予对症处理后，症状缓解出院。8天前患者再次出现食欲不振，纳差， 伴少言寡语，但可用肢体示意自己意愿，无头晕、头疼等，未治疗。3天前家 属发现患者神志不清，呼之不应，但有吞咽动作，无恶心、呕吐，无肢体抽搐， 无腹痛、腹泻等，再次前往获嘉县人民医院住院，行头颅、胸部CT等检查，入 院后患者血压下降，体温升高，最高至39°C，心率增快，为求进一步诊治， 急转入我院。发病来，未进食，大小便正常。
休克期
患者烦躁或意识不清、反应迟钝；呼吸浅速、心音低钝、脉搏细速， 按压稍重即消失、皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷、表浅静脉萎陷、血压 下降；原有高血压者，血压较基础水平降低20%～30%，脉压小。尿量 少于30ml/h。 病人可出现代谢性酸中毒的症状。
休克晚期
可出现DIC和重要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的意识障碍；皮肤、黏 膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不 规则；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减少，甚至无尿。有出 血症状如皮肤黏膜出血点等DIC表现。此期病人常因继发多器官功能衰竭而 死亡。
休克早期
多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情 紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，心率增快，呼 吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。但也有部分感染性休克患者表现 为神志清醒、面色潮红、手足温暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克“。可 有恶心、呕吐。尿量正常或减少等。
既往史:20年前右眼患白内障。15年前因股骨头坏死，做双侧股骨头置换术。2 年前因胆结石，行胆囊切除术。无高血压、糖尿病等病史。无"肝炎"病史，无" 结核"病史，无其他传染病病史，无输血史，预防接种随社会进行，无食物过 敏史，无药物过敏史。。
查房内容
1
病史介绍疾病相关知识介绍
2
护理诊断、措施
3
9月17日，血小板24 10^9/L
9月18日，血小板15 10^9/L
初步诊断：感染性休克，肺部感染
治疗措施：1.特级护理，禁食，
持续心电监护，血氧饱和度监测，吸 氧；2.积极完善相关检查；3.建立静 脉通道，液体复苏。2.抗感染、醒脑、 抑酸、保肝等综合治疗。3.书面告病 危，争取家属配合治疗。4.加强吸痰 护理，勤翻身、叩背，促进排痰。5. 必要时气管插管，机械通气。
补液实验
CVP BP 低低
原因 血容量严重不足
处理原则 充分补液
低 正常 血容量不足
适当补液
高 低 心功能不全
给强心药、减慢输液
高 正常 容量血管过度收缩
舒张血管
正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验
知识知回识回顾顾
1、休克、休克的分类 2、感染性休克 3、感染性休克的常见病因、临床表现及其并发症
病史演变过程
4
ICU
急诊科
查房重点
复习感染性休克相关知识 该患者病情观察的重点 相关护理诊断及护理措施
入院时护理评估
主诉：纳差2月，再发8天，意识不清3天
查体：T36.5℃，P134次/分，R25次/分，血压依靠升 压药维持BP101/69mmHg，SPO297%，中度昏迷，鼻腔、 口腔可见新鲜血性分泌物，右眼玻璃体浑浊，左侧瞳 孔直径约2mm，对光反射灵敏。颈软，气管居中，甲 状腺无肿大，胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺可闻及 湿性啰音。双下肢萎缩，全身低垂部位重度指陷性水 肿。四肢肌力不配合，腱反射弱，双侧巴氏征可疑阳 性。。