术后深静脉血栓形共5页
下肢深静脉血栓形ppt课件
下肢深静脉血栓形
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华法令
用法用量：
开始时每次口服3mg，每天2次；
注意事顼：
(1)治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用， 2~3 d后开始监测APTT的国际标准化比值(INR) ， 当(INR)稳定在正常值2.0~3.0并持续24 h后停低分 子肝素或普通肝素，继续服用华法林治疗3~6个月。 (2)用药过量可发生自发性出血，严重者可以用
(2)螺旋CT静脉成像： 准确性较高，可同时检 查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。
下肢深静脉血栓形
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检查和诊断
(3) MRI静脉成像： 能准确显示髂、股、腘静脉血 栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。
(4)静脉造影： 准确性高，不仅可以有效判断有无 血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情 况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值
抗凝，但需定期进行风险效益评估
下肢深静脉血栓形
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溶栓治疗
概述：
(1)深静脉血栓形成是血小板活化和凝血系统激活的共同结果， 血栓不仅由纤维蛋白组成，还含有大量激活的血小板。
( 2 )传统的溶栓治疗主要是针对凝血过程的最终产物 —— 纤维 蛋白。
( 3 )目前的溶栓治疗是将抗血小板药物与溶栓药物联合应用， 以加速深静脉血栓的溶解。
下肢深静脉血栓形
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临床分型
(2)中央型 ：也称髂，股静脉血栓形成。左 侧多见，表现为臀部以下全下肢肿胀，髂窝，股 三角区有疼痛和压痛， 浅静脉扩张，患肢皮温 及体温均升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延 伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成 为混合型。血栓脱落可导致肺动脉栓塞，威胁病 人生命。
骨科术后深静脉血栓形成的预防与护理进展
骨科术后深静脉血栓形成的预防与护理进展摘要：骨科手术患者术后易出现多种并发症，其中深静脉血栓形成(DVT)是比较常见的一种，发病率较高。
骨科术后DVT往往是导致患者死亡的一个高危因素，因此积极采取针对性方案进行护理干预，是预防骨科术后DVT、改善患者预后的关键。
本文就骨科术后DVT形成的危险因素和围手术期预防护理方案做一综述，希望有所指导和帮助。
关键词：骨科手术；深静脉血栓形成；预防性护理；进展深静脉血栓形成（DVT）主要是指患者深静脉内部血液非正常凝结，具体表现为静脉回流障碍的一种疾病，，本病发病部位大多集中于下肢，常见于各科手术患者。
骨科术后患者需要长期卧床，因而DVT也是骨科术后需要充分重视的一种并发症。
骨科术后DVT早期发病隐匿，难以及时诊明，部分病例或形成肺栓塞，出现明显症状时已经延误治疗时机[1]。
所以，术后针对深静脉血栓形成实施有效的预防干预策略，是确保骨科手术患者顺利康复、预后改善的关键环节[2]。
本文结合骨科临床实践经验，总结了骨科术后DVT的危险因素，探讨了骨科术后DVT的预防策略，并就骨科术后DVT护理进展做了如下综述，旨在为骨科手术围手术期护理提供必要参考，以降低DVT发生率，改善患者预后，提高临床护理水平和患者满意度。
1骨科术后DVT危险因素分析对于骨科手术患者而言，术后发生DVT的相关因素较多，但主要包括如下三种：（1）静脉血流缓慢；（2）静脉壁损伤；（3）血液高凝状态。
这三点危险因素也被称之为Virchow三联征[3]。
符合上述三点中的任意一点都可能会诱发DVT，存在危险因素越多，则出现DVT的风险就越高。
诱发骨科术后DVT的危险因素如下：1.1高龄在DVT形成的各类危险因素中，高龄通常被视为独立危险因素。
临床研究表明，高龄人群术后下肢DVT的发生率远高于普通人群，尤其是年龄超过60岁的患者，已经被临床纳入下肢DVT的危险人群中[4]。
分析原因认为，高龄人群机体适应能力和调节能力相对较差，导致血液流变学指标异常，静脉瘀滞几率升高，因此引起下肢DVT。
深静脉血栓 ppt课件
1 2 3
4 5
DVT的定义及背景 DVT的形成机制 DVT的表现及诊断 DVT的治疗及预防
DVT的SOP
ppt课件
1
定义 深静脉血栓（DVT）
是指在某些情况下, 血液在深静脉腔内不正常的凝结, 并阻 塞静脉腔, 导致静脉回流障碍而引起的临床症状，多发生于 下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE） 深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段。在我 国长期以来，绝大多数PE被误诊、漏诊，是"猝死"的重要原 因之一
Patient s hav in g receiv ed p rophy lac ti c o r c urat iv e the rapy before diag nosi s (el igib le pat ients N= 3, 361)
20%
17%
15%
10% 5%
6%
8%
7%
0%
Prior pophylaxis Asian countries
住院患者DVT患病率
患者类别
内科患者 普外手术 妇产科手术 泌尿外科手术 神经外科手术 脑卒中 髋/膝关节置换手术 创伤 脊髓损伤 ICU
DVT患病率 %
10-20 15-40 15-40 15-40 15-40 20-50 40-60 40-80 60-80 10-80
在亚洲国家，DVT的预防明显低于西方
Prior treatment Non-Asian countries
DVT的预防
• 改变生活方式 ：避免肥胖、多动、避免长时间卧床及航空旅行、戒烟 • 多饮水，保持大便通畅，和控制血压，血糖和血脂 • 早期下床活动，指导功能锻炼 • 机械措施 穿加压弹力袜，气压靴 • 药物 肝素（目前预防手术后DVT多用低分子肝素，通常7－10d，高
深静脉置管后血栓分析PPT课件
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病例特点分析
患者治疗期间输注和口服药物均为常见肿瘤科普通用 药，无特殊药品使用。全部病例未使用高渗溶液和肠 外营养液。 均进行了院内/外会诊，提供了专业的抗凝指导意见 并付诸实施。 发生血栓时间:2例分别为置管后第13天、15天；1例 第28天，1例为51天。 仅1例自感颈部不适，其余3例全程均无典型血栓症状。 2例发现后即拔除导管进行抗凝，效果好。1例股静脉 置管先保留管抗凝，效果不佳，拔管后继续抗凝血栓 好转。1例未拔管抗凝中，血栓无变化。
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疾病认识
其他几个可能发生的原因： 导管直径与血栓形成有密切关系, 3Fr以下的导管不易形成血栓, 置 4Fr导管者发生率为1%,置5Fr导管者为6.6%,置6Fr导管者为9.8%。 因此,在临床上应当尽可能选用适当型号的导管，与血管匹配，减 少摩擦。 注：(Fr是PICC型号单位, 是French的简写, 1 Fr=1/3 mm) 体液流失（利尿剂、脱水药物、摄入不足、补液不当致电解质紊乱、 酸碱平衡失调等）可致高凝状态，血栓形成。 放射治疗的射线导致组织黏膜及血管内皮受损，使血流速度缓慢， 血小板易在局部停留并黏附导致血栓形成。 与肿瘤疾病分期有关：有研究证实Ⅰ、Ⅱ期肿瘤患者血栓发生率0， Ⅲ期血栓发生率8%，Ⅳ期血栓发生率16%，肿瘤不同分期血栓发 生率比较有显著性差异。
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疾病认识
几个学术界达成共识的学说： 与血液高凝状态有关。肿瘤患者由于肿瘤组织释放大量 促凝物质及促血小板凝集物，导致血液的高凝状态，肿 瘤的恶性程度越高,转移倾向越明显,肿瘤细胞诱导的血 小板聚集能力越强,血栓形成的机率愈高。故恶性肿瘤 患者发生血栓的危险性比普通人高7倍。 肿瘤患者治疗期间因胃肠道反应重和疲乏无力等原因， 大部分时间卧床，自主活动较少，同时担心导管会滑出， 置管侧手臂随意性的自主活动受限制，使血液流动缓慢， 致血液淤滞，也增加了血栓形成的机会。
深静脉血栓PPT课件
·静脉超声：无异常。 ·静脉造影：所有深静脉无充盈缺损。 ·静脉阻抗体积描记法：在大腿部位袖带加压
并排气减压后静脉回流无异常。无创检查，特异性低，
阴性预测值97%。
DVT的处理：
1．非手术治疗 2．手术治疗
DVT的治疗
非 手 术 治 疗
· 急性期绝对卧床，患肢抬高30o左右。 · 适当使用利尿剂，以减轻肢体肿胀。 · 保持大便通畅，避免肢体活动过多及腹压过高，引起血栓脱落。 · 同时全身给予足量抗生素预防感染。 · 病情允许，着医用弹力袜或弹力绷带后起床活动
01 02 03 04
疼痛
肢体肿胀
浅静脉曲张
肺栓塞
初发DVT的诊断：
· 下肢深静脉彩超：无创检查，对于下肢
近端和远端DVT的敏感性分别为95%和73%， 总的特异性96%。 · 静脉造影：有创检查，腔内充盈缺损。
初发DVT的排除：
·血D二聚体（D-dimer）：正常，阴性预测值
98.4%，敏感性99%，特异性45%。
一般治疗
DVT的治疗
· 肝素：首选，首次剂量可用5000U或80U/kg，病情稳定者 持续用7-10天，总剂量为每日36000-42000U。
· 低分子肝素：常用的有两种。1）那屈肝素：常规剂量无
需监测凝血功能，2）依诺肝素：每日0.4ml皮下注射 ，持
非 手 术 治 疗
抗凝治疗
续7日。 · 香豆素类衍生物：华法林最常用的，开始时每日10-15mg， 3日后根据凝血酶原时间再确定用量，维持量范围为每日 2.5-5mg，用药期间凝血酶原时间应保持在25-30s，凝血酶 原活性至少应为正常值的25%-40%。
deep venous thrombosis
DVT
下肢骨折术后深静脉血栓形成的护理
下肢骨折术后深静脉血栓形成的护理背景在骨折病人术后恢复期间，深静脉血栓形成是一种常见的并发症。
这种并发症可能会导致肺栓塞等严重的健康风险，因此在对受伤病人进行术后护理时，其发生率需要得到严格的控制和注意。
下面将介绍下肢骨折术后深静脉血栓形成的护理。
预防措施活动和锻炼在骨折病人第一天开始，应该经常进行肢体的活动和锻炼，以避免深静脉血栓的形成。
在早期，这些运动可以是较轻微的活动，如行走和肌肉收缩。
随着病人康复的进展，逐渐增加活动和锻炼的强度和时间。
轮椅或者穿着弹性袜子病人需要在治疗过程中穿着弹性袜子，以避免静脉血栓的形成。
穿着医用弹性袜可以有效地降低下肢静脉回流的压力，并且可以帮助加速血液循环。
如果病人不能行走，轮椅也是一个良好的选择。
药物预防药物预防是一种有效的手段来预防下肢骨折术后深静脉血栓的形成。
一般而言，抗凝药物被广泛使用，如肝素等。
肝素具有减少血栓形成及防止其延伸的作用。
识别和常规疗法识别在骨折病人中，静脉血栓症状包括下肢水肿、疼痛和发红。
此外，部分病人可能会出现呼吸急促、咳嗽、心动过速等症状，这些可能表明出现了肺栓塞的现象。
常规疗法如果发生了下肢静脉血栓，一般的治疗方法包括药物治疗和机械治疗。
药物治疗主要是使用抗凝药物，以帮助治疗和预防血栓形成。
机械治疗主要是使用低压弹力袜、压力裹绷带等，以增加下肢外周静脉回流。
护理安排为了减少下肢静脉血栓的发生，需要进行以下方面的护理：1.监测病人的下肢水肿，必要时给予外周静脉压力测量技术进行监测；2.每日检查病人的疼痛、肿胀和温度等症状，及时记录，并咨询医生修改治疗方案；3.提醒和鼓励病人进行翻身、劳逸结合的锻炼，坚持穿着弹性袜或换药等必要的措施；4.按照医嘱进行药物治疗；5.教育和指导病人进行深静脉血栓的预防，特别是病人的家属。
结论下肢骨折术后深静脉血栓的发生对病人的康复和治疗产生了很大的影响。
如果发现症状，需要及时采取措施，以减轻病人的痛苦和促进康复。
妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识(2017)
不同 LMWH 用于预防的剂量有不同，具体需参考药 物说明书；为了取得良好的预防效果，不宜减量
VTE的预防
3. VTE预防的推荐意见： 妇科手术时应补足体液量、减少创伤、严
密止血、尽可能缩短手术时间，必要时手 术区域留置引流管，术后尽早下床活动， 基于风险分级选择预防措施，高危和极高 危患者尤应注意。术后应尽可能不用止血 药，止血药的使用是DVT的独立影响因素。 （1）低危患者术后尽早下床活动； （2）中危患者术后采取LMWH或LDUH药物 预防或机械性预防（GCS或IPC）；
流行病学
美国 VTE 年发病率为 108/10 万，每年有 90 万例 VTE 发生。
在未采取预防措施的内科和外科患者中， DVT的发病率高达10%~40%，而 DVT 继发的 PE 导致了 10%的住院患者死亡和40%的妇科 手术后的死亡事件。
我国妇科手术后无预防措施的患者中 DVT 的发生率高达 9.2%~15.6%，DVT者中PE的发 生率高达46%。
危险因素
（4） VTE病史：既往有VTE病史者极易复发， 尤其是在大的手术后。
与无VTE 病史者相比，有VTE病史者再次发 生VTE的风险增加约8倍；而现阶段罹患VTE 的患者中，19%至少罹患过1次VTE.
危险因素
2. 手术相关因素：手术创伤以及导致的血 流状态改变是术后发生 VTE 不容忽视的因 素。
2. 手术后2~7 d内进行DVT筛查。 3. DVT筛查首选无创的下肢血管CUS检查。 4. 妇科手术后罹患 DVT 者需要进行相关检
查以除外PE。 5. 妇科手术后出现低氧血症、呼吸困难、
肿瘤外科术后静脉血栓ppt课件
手术情况
手术名称、手术时间、手术方 式等。
静脉血栓发生时间
术后多久出现静脉血栓的症状 。
诊断与治疗过程
如何确诊静脉血栓，以及采取 的治疗措施。
案例总结与启示
静脉血栓发生的高危因素
分析该案例中可能导致静脉血栓的高危因素。
治疗建议
针对静脉血栓的治疗方法，提出建议和注意 事项。
预防措施
根据该案例的经验，提出针对静脉血栓的预 防措施。
心理支持
术后静脉血栓可能导致患者焦虑和抑 郁等心理问题，应给予适当的心理支 持和辅导。
定期复查
定期进行血管超声等检查，以监测静 脉血栓的恢复情况。同时，应关注患 者的血压、血脂等指标，以便及时发 现并处理潜在的健康问题。
06 案例分析
典型案例介绍
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03
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患者基本信息
患者年龄、性别、基础疾病等 。
D-二聚体是血栓形成后的一种特异降解产 物，血液中D-二聚体含量升高提示血栓形 成可能。
静脉造影
磁共振血管成像
静脉造影是一种有创检查方法，可以直观 地显示静脉内的血栓及其阻塞程度，但存 在一定的风险。
磁共振血管成像是一种无创、无辐射的检 查方法，可以清晰显示静脉内的血栓及其 范围，对软血栓的检测尤为敏感。
分类
深静脉血栓形成和浅静脉 血栓形成
部位
下肢静脉血栓最常见，上 肢、胸、腹腔静脉血栓也 可发生
静脉血栓的危害
肺栓塞
下肢深静脉血栓一旦脱落，随血液循环进入右心 房、右心室，进而进入肺动脉，造成肺动脉栓塞 ，严重者甚至导致猝死。
深静脉血栓形成后遗症
部分患者的深静脉血栓未能完全再通，会遗留深 静脉瓣膜功能不全、静脉高压、下肢慢性水肿等 症状。
术后下肢深静脉血栓形成的护理
术后下肢深静脉血栓形成的护理标签：术后；静脉血栓；护理下肢深静脉血栓形成是外科手术后的常见并发症。
下肢深静脉内血栓形成的主要原因：患者术后卧床时间长，下肢静脉回流缓慢；大量凝血物质在手术、创伤和组织的破坏后进入血液循环；静脉壁由于盆腔和下腹部手术而造成损伤；血栓主要由于严重的脱水、血液浓缩、血流缓慢而形成；下肢的深静脉内好发血栓，尤其在左侧腓肠肌静脉丛内常见，栓子可向上蔓延到股静脉和髂静脉内，严重者，血栓脱落，可引起肺梗塞或致死性的肺动脉栓塞。
主要表现为：患者自觉小腿肌肉疼痛，不同程度肢体肿胀、增粗，肢体活动受限，皮肤苍白，肢体温度下降，局部有压痛。
根据临床表现，结合彩色多普勒超声检查或者静脉照影可以确定病变的部位。
经过制定规范的护理措施，积极的治疗和护理取得了很好的疗效，并能够减轻患者的痛苦和缩短住院时间1临床资料2007年1月~2010年12月笔者所在医院共收治18例术后下肢深静脉血栓形成的患者。
男6例，女12例；年龄21~73岁，平均42岁。
其中剖宫产术后4例，子宫次全切除术后3例，泌尿系结石术后5例，胆囊切除术后3例，其他手术术后3例。
发病时间为术后3~12 d，平均为6 d。
2术后深静脉血栓形成的护理2.1一般护理2.1.1心理护理患者多因为术后肢体出现肿胀、皮肤温度下降、肢体活动受限、疼痛等，而出现紧张、恐惧、心理压力较重等心理问题。
护理人员应积极消除患者的不良心理,向患者及家人讲解上诉表现的原因和治疗方法,鼓励患者树立战胜疾病的信心，主动配合治疗及护理.2.1.2体位护理急性期、发病3~4 d之内和溶栓期间，患者应绝对卧床休息，使患肢抬高,并高于心脏平面20~30 cm，屈曲膝关节15°，禁止膝下垫枕，防止髂骨静脉受压，保持松弛状态，保证小腿静脉回流顺利，从而使患肢的肿胀减轻。
护理人员应密切注意观察下肢的肤色、温度、感觉及肿胀程度，被褥保持平整，注意清洁皮肤，使其干燥，防止褥疮的发生。
深静脉血栓ppt课件
控制策略
健康生活方式
鼓励患者保持健康的生活方式， 如戒烟、戒酒，保持良好的作息
和饮食习惯。
定期检查
定期进行血液化验、超声检查等， 监测患者病情及治疗效果。
及时治疗
一旦发现患者有深静脉血栓的症状 ，应及时就医，医生会根据患者病 情采取相应的治疗措施，如抗凝、 溶栓等。
06
深静脉血栓的科研进展与 未来展望
血流速度减慢
Байду номын сангаас
01
长时间卧床或长时间保持同一姿 势，如久坐、长时间站立等，导 致下肢静脉血液流速减慢，容易 形成静脉血栓。
02
手术或外伤后需要卧床休息，此 时血流速度也会减慢，容易形成 静脉血栓。
血管内皮损伤
血管内皮细胞具有抗凝和促凝两种特 性，正常情况下，抗凝作用占主导地 位，但当血管内皮受到损伤时，促凝 作用增强，容易形成静脉血栓。
循环和增强肌肉力量。
05
深静脉血栓的预防与控制 策略
预防策略
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健康宣教
对患者及家属进行深静脉 血栓相关知识的宣教，使 其了解疾病的危害及预防 措施。
物理预防
指导患者进行适当的运动 ，改善血液循环，降低血 液黏稠度，预防血栓形成 。
药物预防
根据患者病情，医生可开 具抗凝药物，降低血液凝 固性，预防血栓形成。
急性期护理
定期翻身
急性期患者应每2小时翻身一次，以预防压 疮和静脉血栓的形成。
观察患肢
密切观察患肢的温度、颜色、肿胀程度和感 觉运动情况，及时发现异常。
患肢抬高
将患肢抬高，以促进静脉回流，减轻肿胀和 疼痛。
预防血栓脱落
避免剧烈运动和突然改变体位，以防止血栓 脱落引起肺栓塞。
围术期深静脉血栓ppt课件
3. 对下肢DVT形成可能性的评价，初步评估
可采用
Wells评分表（表1）
临床表现及病史
评分
既往深静脉血栓形成 下肢瘫痪或近期下肢石膏制动 卧床超过3天，或12周内接受过大手术 沿深静脉走行有局部压痛 下肢肿胀 两侧胫骨结节下10cm处周径之差大于3cm 患侧小腿指陷性水肿 进展期癌症
可作出非深静脉血栓形成的其他诊断
极周后或术前一日复查；如
B超提示有DVT, 明确其位置，评估其状态。
处置：术前必须进行抗凝治疗，维持至术前12小时，低分子肝素，
12500IU，BID，根据病人凝血及血栓变化情况决定抗凝持续时间。
如抗凝后有出血倾向，应记录出血的时间、部位、程度；查凝血指标和
1 1 1 1 1 1 1 1 -2
12
根据wells评分，DVT的可能性：wells评分＜2分为不可能； wells评分≥2分为可能。因此，术前麻醉科医生如怀疑病人 有DVT的形成，诊断流程为：
（1） 根据病史及危险因素分析评估，进行DVT形 成危险分级和wells评分； （2） wells评分＜2分的病人，检测D-Dimer，如 正常，可排除DVT；如异常，进行加压超声探查 及各项相关检查； （3） wells评分≥2分的病人，直接进行加压超声 探查及各项相关检查；
多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科 手术病人，以骨科手术最为常见。
3
我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节 置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术 的数百万病例中，有近50%患者形成DVT， 其中20%出现有症状的肺栓塞 （pulmonary embolism，PE）。
4
美国1988年调查结果提示大约17％的孕产 妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外， 大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。 因此，对手术患者围术期静脉血栓栓塞症 (venous thrombo-embolism，VTE)及早诊 断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降 低发生PE的风险，降低患者死亡率，还可 有效地减少医疗费用。
妇科术后下肢深静脉血栓形成的病因及预防
２ １ 物 理 预 防 ．
Ｉ ２ 血液高凝状 态 ．
① 手术创伤本身可致血小板 凝聚力加
２ １ １ 压力 阶梯 的弹力长袜（ Ｃ ） Ｇ Ｓ不管 是单独使用 ． ． Ｇ Ｓ Ｃ 还是与药物联合使用 ， 均可有效降低 高危患 者的 Ｄ Ｔ风险 。 Ｖ 外科 术后患者应常规使用 。压力应从踝 部到股部 逐渐减
山东 医药 ２ １ ００年第 ５ ９卷第 １ ２
妇 科 术 后 下肢 深静 脉 血 栓 形 成 的 病 因及 预 防
毛 萌。 乔玉 环 ， 郭瑞 霞
（ 州大 学第一 附属 医院 ， 州 ４ ０ ５ ） 郑 郑 ５０２
关键词 ： 科外科手术 ； 妇 静脉血 栓形 成 ； 低分子肝素 ； 右旋糖 酐类
中图 分 类 号 ： ７ ３ Ｒ ４ ． Ｒ １ ； ５ ３６ 文献标志码 ： Ａ 文 章 编 号 ：０ ２２ ６ ２ １ ）２０ １ －２ １０ －６ Ｘ（０ ０ １－１５ ０
深 静 脉 血 栓 （ Ｖ 形 成 是 妇 产 科 术 后 常 见 的并 发 症 之 Ｄ Ｔ）
一
１３ 静脉 内膜损伤 ．
龄 ： 龄 越 大 ， 管 弹性 亦 越 差 ， 年 血 可致 术后 血 液 淤 滞 。妇 科 术 后 下肢 静 脉 血 栓 平 均 年 龄 为 ５ ． １ ６岁 ， 中 中 老 年 妇 女 占 其
细胞增 多症、 阵发性 睡眠性 血红蛋 白尿 、 栓病 史。③腹 腔 血 镜手术 ： 关于腹腔镜手术较开腹 手术是否更易形成下肢静 脉 血栓 目前 并无 定论 。但是 ， 腹腔镜 手术 中腹腔压 力大 于下肢 静脉 回流 的压 力、 膀胱 截石位 不利 于下肢 静脉 的 回流、 用 采 静脉复合全 麻 、 血液 凝 固度 的改 变 等 均有 导致 血栓 的可 能 。④季节性 ： 有报 道 称冬 季静 脉 血栓 的发 生率 较夏 季 高 ５ ％ ， 能是 大量 紫外线 照射 ， 高 了维生 素 Ｄ的吸 收 ， ０ 可 提 增
骨科患者术后深静脉血栓形成的预防与护理现状
骨科患者术后深静脉血栓形成的预防与护理现状摘要：下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉血管内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病，好发部位为下肢。
DVT发生的主要原因是血流缓慢、静脉壁破损及血液高凝状态，骨科患者术后DVT发生率较高，是由于患者长期卧床，肢体活动受限，使血液处于相对滞缓状态，导致静脉回流障碍。
如果一旦发生，可导致下肢功能部分或完全丧失而致残，并可发生致命的肺栓塞。
通过针对DVT发生的危险因素，在患者所处病程的不同阶段：术前、术中、术后及出院后，从心理、饮食、体位、肢体功能锻炼、辅助器械及药物的使用等等多个方面，给予必要的积极地护理干预，完全可以有效地预防和降低DVT的发生，从而达到减轻患者痛苦，促进早日康复的目的。
关键词：下肢深静脉血栓形成；预防护理深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结，引起的静脉回流障碍性疾病[1]。
DVT在骨科术后患者的发病率约为40～70%[2]，且呈逐年上升的趋势。
全身主干静脉均可发病，尤其多见于下肢，并可发生在下肢深静脉的任何部位。
肺动脉栓塞（pulmonaryemblolism，PE）是DVT所引发的严重并发症，也是临床猝死的常见原因之一，对骨科手术患者施以有效的预防与护理措施，降低DVT发生的风险，是近年来研究和探讨的热点。
1相关因素1.1主要原因早在19世纪Virchow率先提出静脉血栓形成的三大因素：静脉壁损伤、静脉血流缓慢和血液高凝状态。
近年来，大量临床与实验观察显示：上述三种因素中，任何一个单一因素往往都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，才可能引起血栓形成[3]。
1.1.1静脉血流滞缓血液流速缓慢或产生涡流时，血小板会沉积粘附在血管内膜上，当激活的凝血酶和其他凝血因子在局部达到了凝血所必需的浓度时，便导致血栓的形成。
骨科手术患者导致血流缓的因素包括[4]：①手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；②手术中由于麻醉作用致下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，使血流缓慢；③手术时间长，止血带应用，术中头高脚低体位，影响下肢血液回流速度；④术后下肢特定体位，早期肢体制动，同时伤口疼痛使下肢活动受限，患者长期卧床使下肢肌肉处于松弛状态，肌泵作用减弱，导致血流缓慢，静脉瘀滞。
外科手术后静脉血栓的风险评估及护理措施 ppt课件
中央型
②中央型：也称髂股静脉血 栓形成。左侧多见，表现为 臀部以下肿胀，下肢、腹股 沟及患侧腹壁浅静脉怒张， 皮肤温度升高，深静脉走向 压痛。血栓可向上延伸至下 腔静脉，向下可累及整个下 肢深静脉，成为混合型。血 栓脱落可导致肺动脉栓塞， 威胁病人生命。
混合型
③混合型：即全下肢深静 脉及肌肉静脉丛内均 有血栓形成。可以由 周围型扩展而来，开 始症状较轻未引起注 意，以后肿胀平面逐 渐上升，直至全下肢 水肿始被发现。因此 ，出现临床表现与血 栓形成的时间不一致 。也可以由中央型向 下扩展所致，其临床 表现不易与中央型鉴 别。
基本预防
股四头肌等长收缩：坐位或卧位伸直膝 关节，崩直大腿肌肉5秒或放松2秒为一次 或崩直10秒放松10秒为一次
足踝关节旋转运动：由踝关节屈、内翻、 伸、外翻组合而成的踝关节环转运动，每 个动作维持3秒
基本预防
保护血管: 术中术后输液尽量选择上肢静脉, 避免下肢输液, 尽可能用静脉留置针输液, 避免重 复穿刺和抽血, 以减轻对血管壁的损伤。高浓度药 物输注时，要减轻药物对血管的刺激。输注刺激 性强的药物, 应先用诱导液体穿刺, 确定针头在血 管内方可加入药物, 输注完毕用生理盐水冲洗血管, 使药物不沉积在血管壁, 以减少刺激。不能长期应 用止血药。严禁患侧下肢输液（患肢溶栓除外）。
全身主干静脉均可发生深静 脉血栓，尤其是下肢静脉，以左 下肢最为多见（左下肢为50%，右 下肢和双下肢为50%）。其中肢体 远端发病率相对近端要高
下肢静脉分成深浅两组。位于肌 肉中间与动脉伴行，在小腿称胫 静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿 称股静脉，是后续于髂外静脉。 浅组静脉于皮下，主要为大隐和 小隐静脉。大隐静脉起自足背静 脉网的内侧，在下肢内侧上行至 腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股 静脉。
大隐静脉曲张术后深静脉血栓形成报告
1·4 疗效标准 下肢深静脉血栓形成疗效判断标准疗效临床症状彩超检查。A 痊愈患肢疼痛及水肿完全消失深静脉壁光滑口径正常；B 显效久立后胀痛但水肿明显减轻深静脉有血流信号壁毛糙；C 有效疼痛及水肿有一定程度减轻深静脉无血流信号；D 无效疼痛水肿未减轻深静脉无血流信号。
2 结 果 本组9例经静脉用低分子右旋糖酐祛聚、肝素抗凝和尿激酶溶栓等治疗后。8例在治疗后24~48小时患肢肿胀疼痛开始缓解。1例48小时后,患肢肿胀且发现足背动脉搏病例随访最短3个月,最长18个月。根据B超检查结果,属于A5例;属于B3例;属于C1例;属于D0例。
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术后深静脉血栓形成术后深静脉血栓形成的预防深静脉血栓形成(DVT):指血液在深静脉内不正常的凝结,属静脉回流障碍性疾病.可发生于上下腔静脉肾静脉脾静脉肺静脉双下肢静脉,其中以双下肢静脉多见.是患者围手术期死亡的主要原因之一,也是医院内非预期死亡的重要原因。
对骨科大手术患者施以有效的预防方法,不仅可以降低发生深静脉血栓的风险,减轻患者痛苦,大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用深静脉血栓形成的三大因素（一）静脉血流滞缓手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；（二）静脉壁的损伤1.化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液2.机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成3.感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起（三）血液高凝状态这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。
静脉血栓可分为三种类型：①红血栓或凝固血栓，组成比较均匀，血小板和白细胞散在分布在红细胞和纤维素的胶状块内；②白血栓，包括纤维素、成层的血小板和白细胞，只有极少的红细胞；③混合血栓，最常见，包含白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部，红血栓或板层状的血栓构成尾部。
下肢深静脉血栓形成有些病例起源于小腿静脉，另有些病例起源于股静脉、髂静脉。
静脉血栓形成所引起的病理生理改变，主要是静脉回流障碍所发生的各种影响。
静脉血液回流障碍的程度取决于受累血管的大小和部位，以及血栓形成的范围和性质。
静脉血栓形成后，在血栓远侧静脉压力升高所引起的一系列病理生理变化，如小静脉甚至毛细静脉处于明显的郁血状态，毛细血管的渗透压因静脉压力改变而升高，血管内皮细胞内缺氧而渗透性增加，以致血管内液体成分向外渗出，移向组织间隙，往往造成肢体肿胀。
如有红细胞渗出于血管外，其代谢产物含铁血黄素，形成皮肤色素沉着。
静脉血栓栓塞症的危险因素任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素,手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症糖尿病高血脂病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。
少见的原发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等。
危险因素越多,发生静脉血栓栓塞症的风险就越大,特别是骨科手术,当骨科大手术伴有其他危险因素时,危险性更大。
骨科手术的静脉血栓栓塞症危险分度如•表2 骨科手术患者VTE的危险分度•危险度判断指标•低度危险手术时间<45 min,年龄< 40岁,无危险因素•中度危险手术时间<45 min,年龄40~60岁,无危险因素;•手术时间<45 min,有危险因素;•手术时间>45 min,年龄< 40岁,无危险因素•高度危险手术时间<45 min,年龄>60岁,有危险因素;•手术时间>45 min,年龄40~60岁,有危险因素•极高度危险手术时间>45 min,年龄> 40岁,有多项危险因素;•骨科大手术、重度创伤,脊髓损伤预防手术深静脉血栓形成的措施基本预防措施: (1)手术操作尽量轻柔、精细,避免静脉内膜损伤; (2)规范使用止血带; (3)术后高患肢,防止深静脉回流障碍; (4)常规进行静脉血栓知识宣教,鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作; (5)术中和术后适度补液,多饮水,避免脱水; (6)建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂等。
物理预防措施:足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等,利用机械原理促使下肢静脉血流加速,减少血液滞留,降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。
推荐与药物预防联合应用。
单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。
出血风险降低后,仍建议与药物预防联合应用。
对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者,可在对侧肢体实施预防。
应用前宜常规筛查禁忌。
下列情况禁用物理预防措施: (1)充血性心力衰竭,肺水肿或下肢严重水肿; (2)下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺栓塞; (3)间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等。
药物预防措施:对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。
普通肝素普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险,但治疗窗窄,使用时应高度重视以下问题:(1)常规监测活化部分凝血酶原时间(APTT),以调整剂量; (2)监测血小板计数,预防肝素诱发血小板减少症引起的出血; (3)长期应用肝素可能会导致骨质疏松。
低分子肝素低分子肝素的特点: (1)可根据体重调整剂量,皮下注射,使用方便; (2)严重出血并发症较少,较安全; (3)一般无须常规血液学监测。
Xa因子抑制剂治疗窗宽,剂量固定,无须常规血液监测,可用于肝素诱发血小板减少症。
(1)间接Xa因子抑制剂,如磺达肝癸钠,皮下注射,较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率,安全性与依诺肝素相似。
(2)直接Xa因子抑制剂,如利伐沙班,应用方便,口服1次/天,与药物及食物相互作用少。
与低分子量肝素相比,能显著减少静脉血栓发生,且不增加出血风险。
维生素K拮抗剂目前临床最常使用的维生素K拮抗剂,如华法林,因价格低廉,可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。
其主要缺点: (1)治疗剂量范围窄,个体差异大,需常规监测国际标准化比值( interna-tionalnormalized ratio, INR),调整剂量控制INR在2·0~2·5, INR>3·0会增加出血危险; (2)易受药物及食物影响。
药物预防注意事项(1)由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗Xa和抗Ⅱa活性等存在差异,因此,药物预防过程中只能使用一种药物,不能换用。
每种药物都有各自的使用说明、注意事项及副作用。
(2)对肾功能、肝功能损害患者,应注意使用剂量。
低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者。
(3)椎管内血肿少见,但后果严重。
因此,在行椎管内操作(如手术、穿刺等)前、后的短时间内,应避免使用抗凝药物。
(4)对使用区域阻滞麻醉或镇痛(腰丛等)者,应注意用药、停药及拔管时间。
神经阻滞前7天停用氯吡格雷;术前5天停用阿司匹林;若使用低分子肝素,应于末次给药18小时后拔管;若使用肝素,应于末次给药8~12小时后拔管,拔管2~4小时后才能再次给药;如使用华法林,不建议采用硬膜外麻醉,或必须于末次给药48小时后拔管;磺达肝癸钠半衰期较长,不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。
药物预防禁忌证。
(1)绝对禁忌证:近期有活动性出血及凝血障碍;骨筋膜间室综合征;严重头颅外伤或急性脊髓损伤;血小板低于20×109/L;肝素诱发血小板减少症者,禁用肝素和低分子肝素;孕妇禁用华法林(2)相对禁忌证:既往颅内出血;既往胃肠道出血;急性颅内损害或肿物;血小板减少至(20~100)×109/L;类风湿视网膜病患者。
骨科大手术深静脉血栓形成预防的具体方案人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术: 基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。
药物预防的具体使用方法: (1)手术前12小时内不再使用低分子肝素,术后12~24小时(硬膜外腔导管拔除后2~4小时)皮下给予常规剂量低分子肝素;或术后4~6小时给予常规剂量的一半,次日恢复至常规剂量。
(2)磺达肝癸钠2·5mg,皮下注射,术后6~24小时(硬膜外腔导管拔除后2~4小时)开始应用。
(3)利伐沙班10mg,口服,术后6~10小时(硬膜外腔导管拔除后6~10小时)开始使用。
(4)术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华法林),监测用药剂量,维INR在2·0~2·5,勿超过3·0。
不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐,也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。
有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者,建议采取足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防,当高出血风险下降时可采用药物联合预防。
髋膝部周围骨折手术:基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。
药物预防的具体方法:(1)伤后12小时内开始手术者:术后12~24小时(硬膜外腔导管拔除后2~4小时)皮下给予常规剂量低分子肝素或术后4~6小时给予常规剂量的一半,次日恢复至常规剂量;磺达肝癸钠2·5 mg,术后6~24小时皮下注射;术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华法林),监测用药剂量,维持INR在2·0~2·5,勿超过3·0。
(2)延迟手术:自入院之日开始综合预防。
术前12小时停用低分子肝素。
磺达肝癸钠半衰期长,不建议术前使用。
若术前已用药物抗凝,手术应尽量避免硬膜外麻醉。
术后预防用药同伤后12小时内开始手术者。
(3)利伐沙班:暂无适应证。
(4)对有高出血风险的髋部周围骨折患者,推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防,当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。
预防深静脉血栓形成的开始时间和时限。
骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内,所以预防应尽早进行。
但术后越早进行药物预防,发生出血的风险也越高。
因此,确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。
骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周,术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月。
与人工全膝关节置换术相比,人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长[18-20]。
对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者,推荐药物预防时间最短10天,可延长至11~35天。
•需要以下几点说明• 1.采取各种预防措施前,应参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书。
• 2.对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施。
有高出血风险的患者应慎用药物预防措施。
• 3.不建议单独采用阿司匹林预防静脉血栓栓塞症。
• 4.应用抗凝药物后,应严密观察药物副作用。
出现严重出血倾向时应根据具体情况采取相应的实验室检查,或请相关科室会诊,及时做出处理。
• 5.药物的联合应用会增加出血并发症的可能性,故不推荐联合用药。
按上述建议使用后,仍有可能发生深静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞症。
一旦发生上述情况,应立即有关科室会诊,及时诊断和治疗。
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2、君子之交淡如水，要有好脾气和仁义广结好缘，多结识良友，那是积蓄无形资产。