临床输血申请单
1.1新版临床输血申请单(2017修订版2)
Hb：g/L
Hct：
※输血目的：
Plt：×109/L
※申请输血成分及数量：
1.
其他检验结果：□血标本已采集结果暂未出
2.
※HBsAg：※Anti-HIV1/2：
3.
※Anti-HCV：※TP：
※输血治疗同意书：□已签/□未签
Anti-HBs：HBeAg：
Anti-Hbe：Anti-HBc：
※申请签字：
（主治医生以上、急诊抢救除外）
ALT：U/L
※上级医师审核：
（副主任医师、治疗组长以上）
以下申请血浆时填写
※(800~1600ml)科主任核准签字：
（科室行政主任）
PT（参考值11.0~15.0）秒
申请用血1600ml以上请开审批单报医务科审批
APTT（参考值28.0~43.5）秒
※申请时间：年月日时分
黄山市人民医院
临床输血申请单
※申请类型：※预定输血时间：年月日时分※病案号：
※受血者姓名:
※受血者检验记录；
※性别：年龄：
检验日期：年月日
※科室：床号：
ABO血型：□A□B□O□AB
※□住院/□门诊孕/产
RhD血型：□阳性□阴性
※输血史：□有/□无输血反应史：□有/□无
血常规：□近期已采样，本次不采样
FIB（参考值2.00~4.00）g/L
备注：主治医生打印出申请单后，须再次手签名。
请相关人员认真准确填写，于输血前交输血科
输血申请单
：板小血 ：板小血 ：板小血 ：板小血
：白蛋红血 ：白蛋红血 L/g ：白蛋红血 ：白蛋红血 性 阳 ) D ( h R 型 A ：型血 性 阳 ) D ( h R 型 A ：型血 性 阳 ) D ( h R 型 A ：型血 性 阳 ) D ( h R 型 A ：型血
输血前各项检查费血 ：费血 ：费血 :注 备 :注 备 :注 备 :注 备
：字签核审师医治主 ：字签核审师医治主 ：字签核审师医治主 ：字签核审师医治主
：毒梅 ：毒梅 ：毒梅 ：毒梅
2 1 : 3 2 : 8 1 7 2 - 4 - 1 1 0 2 :期日请申 :期日请申 :期日请申 :期日请申 员理管 :生医请申 :生医请申 :生医请申 :生医请申
：名签者血采 20000：号床 科一产：别科
6100000072401102 86471011：号院住 利世靳：名姓者血受 上器容本标于贴笺此将请
：名签者血采 20000：号床 科一产：别科
6100000072401102 86471011：号院住 利世靳：名姓者血受 上器容本标于贴笺此将请
：费血配叉交、型血 ：费血配叉交、型血 ：费血配叉交、型血 ：费血配叉交、型血
：2/IVIH-itnA ：2/IVIH-itnA ：2/IVIH-itnA ：2/IVIH-itnA
:VCH-itnA :VCH-itnA :VCH-itnA :VCH-itnA
L/U %
： gAsBH ： gAsBH ： gAsBH ： gAsBH
L/ 9 01
：TLA ：TLA ：TLA ：TLA ： TCH ： TCH ： TCH ： TCH
胎 1 第
：史育婚 个 1 产 个 1 孕 ：史育婚 ：史育婚 ：史育婚
临床输血申请单
《临床输血申请单》填写说明
1、申请类型：分常规、预约、特殊、手术备血、火急、紧急发血、六种。
2、不需采集标本的输血申请可以不填“采标本时间”和“采样人”，除此之外，输血
类型凡属常规、预约、特殊的，除身份证等个别信息确实无法获取外，所有项目必填；输血类型凡属火急、紧急、手术备血的，带“※”部分的内容必填，其他信息尽可能填写完整，其中“审核医师”等重要内容未填的，事后应补填。
接收标本时间由输血科（血库）人员填写。
3、临床诊断：按国家规定的临床病种命名方法规范书写，不能使用英文缩写。
4、除检验日期可以只精确到“日”外，其他所有时间的填写必须精确到分钟。
“检
验日期”是指输血科（血库）报告血常规和血型的时间。
5、凡带[ ]的选项，在[ ]内打√表示选择[ ]后面的选项。
若在“其他检验结果：[ ]
血样已采结果未出”的[ ]内打√，则不需填写其下面所列的检验项目的结果，否则必须填写。
6、不符合临床输血指征的《临床输血申请单》须经科主任或负责人签名，急诊
除外，但事后应补签名。
7、对不符合上述填写要求的《临床输血申单》，输血科（血库）有权拒收。
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临床输血申请单_1
泗洪县第一人民医院临床输血申请单姓名：____________ 性别：囗男囗女年龄：____ _岁临床诊断：_______ 科别：________ ___ 床号：________床住院号：__________ 输血指征：_______ 输血目的：囗1纠正贫血；囗2补充凝血因子；囗3预防性输注；囗4术中备血；囗5其他定输血时间：_______年____月____日输血需求状态：囗常态囗紧急囗大量囗特殊预定输血成分及用血量:1、悬浮少白细胞红细胞__ _____单位， 2、灭活普通冰冻血浆毫升3、少白细胞洗涤红细胞__ _____单位，其它______ ___ _ 按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：囗1.无需报批囗2.应报未报囗3.已报批准已报批准时间：________年___月___日___时___分受血者输血前检测项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因）ABO血型: __________型 Rh(D)血型: _________性血红蛋白: ________g/L HCT: ____ ___ 血小板计数：___ ____×109/L ALT： _________U/L HbsAg: ____________ Anti-HCV：________ Anti-HIV 1/2：__ ______ 梅毒：Anti-TP：___ ___ 注明：囗1.以上结果待检测，报告发出后及时到输血科补填。
囗2.受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。
申请（经治）医师签名: ____________上级（主治以上）医师审核签名：____________申请时间：________年___月___日___时___分受血者血样采集及送达交接等相关情况：交叉配血标本标签：填写：粘贴：1.受血者血样已经与患者当面核对后采集血液样本。
采集血样执行人签名： _____ _______ 采集血样核对护士（医生）签名：采集时间：________年___月___日___时___分2.由申请用血科室医护人员，将受血者血样连同本单送交院输血科，经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。
临床用血申请单知识讲解
供血者
受血者
第一配血
复查配血
配时间
发血者
取血者
取血时间
血型
血袋号
血量
失效日期
血型
结果
配血者
结果
配血者
ABO
Rh
ABO
Rh
临床用血申请单
XXXXXX医院临床输血单
门诊号/住院号：科室： 床号：
输血申请：
姓 名： 性 别： 年 龄：
ABO血型： RH（D）： 输血史： 妊娠史：
输血目的：
临床诊断：
输血适应症
RBC： *1012/L HG： g/L
HCT： % PLT: *109/L
APTT: 秒 TT: 秒 Fbg：g/L （申请血浆需填写）
3、同一患者日申请输血量达到或超过1600毫升的，由科主任核准签发，并上报医务部门签字批准。
科主任：医务科：
血浆：ml血小板： 治疗量
洗涤红细胞：U冷沉淀： U
其他：
用血时间
常规用血：年 月 日
手术备用：年 月 日
紧急输血：年 月 日
申请医师：申请时间：审核医师：审核时间：
标本采集人：标本采集时间：
输血前检查
ALT： U/L HBsAg：
抗HIV： 抗-HCV： 梅毒：
用血类别和用血量
红细胞悬液：U全血：ml
▲请严格按照规定申请与审批用血：
1、同一患者日申请输血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血
2、同一患者日申请输血量在800毫升至1600毫升的，需科主任核准签发。
临床输血申请单样式2017(1)
衡水心血管病医院临床输血申请单
申请类型：□常规输血□手术备血□急救输血
预定输血时间：年月日时分
受血者姓名：病案号：科室：
床号：性别：年龄：
输血目的：输血史：□有/□无临床诊断：孕 /产
拟申请输血成分及数量悬浮红细胞（去除白细胞）：单位冰冻血浆：毫升单采血小板：治疗量冷沉淀凝血因子单位其他
输血前检验结果ABO血型： RhD血型：□阳性/□阴性
不规则抗体筛查：□阳性/□阴性
RBC：×1012/L Hb： g/L Hct： % Plt：×109/L PT: s APTT: s
TT: s INR: FIB: g/L
其他检验结果：□血标本已采集，结果待回报
ALT： U/L HBsAg：□阴性/□阳性HBsAb：□阴性/□阳性 HBeAg：□阴性/□阳性HBeAb：□阴性/□阳性 HBcAb：□阴性/□阳性Anti-HCV：□阴性/□阳性
Anti-HIV1/2：□阴性/□阳性 TP：□阴性/□阳性
中级医师申请签字：
上级医师审核签字：
大于800毫升科主任核准签字：
申请时间：年月日时分
采血标本者：采血标本时间：年月日时分送血标本、申请单者：送血标本时间：年月日时分接收标本、申请单者及申请单审核者：
接受血标本时间：年月日时分特殊说明：患者在血标本采集前是否使用了影响检验结果的药物：青霉素□、头孢菌素□、非那西丁□、氨基比林□、磺胺□、甲基多巴□、肝素□、右旋糖酐□等。
（请勾选）。
临床输血申请单
临床输血申请单预订输血日期：年月日时分备血时间：年月日输血需求状态：_____ 1.常态 2.紧急 3.大量 4.特殊受血者姓名：_______ 性别：______ 年龄：_________科别：________ 住院号：__ 床号：____________临床诊断：输血目的：既往输血史：______ 1.有 2.无婚育史：孕________产__________受血者户籍属地：____ 1.本市 2.外埠输血反应史：__无____________预订输血成分：_____________________u_ 预订输血量：_________________ml_ 受血者输血前各项检查结果ABO血型__________Rh（D）血型_______ 不规则抗体______________________ 血红蛋白____________g/L HCT__________%血小板____________109/L ALT__________U/LHBsAg________________ Anti-HCV__________Anti-HIV1/2____________ 梅毒__________申请医师：______________________ 上级医师签字：___________________ 科主任审核签字：________________ 医政科审核签字：_________________申请日期：________年_____月_____日_____时_____分请申请医师逐项如实填写此单，不填写的必须注明相关原因。
备注：1.申请备血量少于800毫升的，由主治以上的医师申请，上级医师核准签发。
2.申请备血量800毫升至1600毫升的，由主治以上医师申请，经上级医师核准。
科主任核准签发。
3.申请备血量达到或超过1600毫升的，由主治以上医师申请，科主任核准签发后，报医政科核准。
4.以上规定不适用于急救用血，因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。
医院临床输血申请单
医院临床输血申请单
姓名：性别：年龄：住院号：
ABo血型：科室：床号：
Rh血型：临床诊断：手术名称：
既往输血史：。
有。
无输血反应：。
有。
无妊娠史：。
有。
无。
孕。
产输血品种及数量：
□全血m1 □Rh阴性血m1□普通冰冻血浆m1
□新鲜冰冻血浆m1 口手工分浓缩血小板u口机采血小板u
□手工洗涤红细胞u□悬浮红细胞u □去白细胞悬浮红细胞u
输血目的：口急诊抢救口治疗备用血口急诊手术备用血口择期手术备用血
手术时间：治疗用血输血时间：
输血前检查：
®HB：HCT：P1T：A1T：
HBsAg：Anti-HCV：Anti-HIV1/2：梅毒：
②因病情危重，目前“输血免疫安全套”来不及检查，但科室已抽留标本。
说明：同一患者一天申请备血量超过800m1,应填写“上级医师审核”；在800—160OmI的，须科室主任核准签字后方可备血；超过160OmI的，由具有中级以上专业技术职务资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。
医院用血申请单
医院用血申请单标题：医院用血申请单引言概述：医院用血申请单是医疗机构在进行输血治疗时必不可少的文件，通过填写详细的信息，确保患者能够获得安全有效的输血治疗。
下面将详细介绍医院用血申请单的重要性和填写要点。
一、填写患者信息1.1 姓名和性别：确保填写患者的真实姓名和性别，以便与医疗记录进行匹配。
1.2 年龄和住院号：填写患者的年龄和住院号码，有助于医务人员快速识别患者身份。
1.3 诊断和病情：详细描述患者的诊断和病情，包括病情严重程度和需要输血的原因。
二、填写输血信息2.1 输血种类：选择适合患者的血型和血液成分，如全血、红细胞悬液或血小板。
2.2 输血量和速度：确定需要输血的量和速度，根据患者的病情和身体状况进行调整。
2.3 输血时间和频次：规定输血的时间和频次，避免过量输血或输血不及时的情况发生。
三、填写医生信息3.1 主治医生：填写主治医生的姓名和联系方式，方便医护人员进行沟通和协调。
3.2 输血医嘱：医生应明确输血的目的和必要性，以及可能出现的风险和并发症。
3.3 签字和日期：医生在填写完毕后应签字确认，并注明填写的日期，确保医嘱的有效性。
四、填写实验室信息4.1 血型鉴定：实验室应进行患者的血型鉴定，确保输血血型匹配准确。
4.2 交叉配血：进行交叉配血试验，检查患者是否存在抗体，避免输血不良反应。
4.3 血液检测：进行血液传染病筛查，确保输血血液安全无风险。
五、填写护士信息5.1 输血监测：护士应定期监测患者的输血情况，包括输血速度和患者的反应。
5.2 输血记录：护士应详细记录患者的输血情况，包括输血量、时间和患者的反应。
5.3 输血结束：输血结束后，护士应及时填写输血结束记录，并将相关信息反馈给主治医生。
结论：医院用血申请单对于输血治疗的安全性和有效性至关重要，医疗机构应严格按照规定填写和执行，确保患者能够获得合适的输血治疗，减少不良事件的发生。
输血申请单
临床输血申请单姓名: 性别: 年龄: 科别:床号: 床住院号：患者ABO血型（） Rh（D）血型（）；输血知情同意（已知情□未知情□）输血史（有□无□）孕产史（有□无□）孕_____产_____临床诊断：输血前四项检测：HBsAg（）抗-HCV（）抗-HIVⅠ/Ⅱ（）梅毒（）【已送检待报告□】血常规：血红蛋白_____ g/L ; 红细胞压积_____ % ; 血小板______ ×109/L 【已送检待报告□】输血性质：常规治疗□术前备血□紧急用血□大量用血□预约治疗□术中用血□输血目的：纠正贫血□补充血小板□补充凝血因子□扩容□其他：申请血液成分：全血□去白悬浮红细胞□洗涤红细胞□血浆□血小板□冷沉淀□申请时间：________年___月___日; 预定输血时间：_______年___月___日; 申请用血量：申请医生（中级及以上资格）签字：____________上级医师审核签字: ____________ 科主任审核签字：（下栏由执行护士填写）姓名：床号：住院号：标本号：标本采集者签字：年月日时分送检者签字：年月日时分接收者签字：年月日时分备注：填写要求及注意事项见背面填写要求及注意事项1.《临床输血申请单》须逐项填写完整，严格执行《输血申请分级管理制度》，输血科工作人员有权拒绝签收。
同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请（同时填写《大量输血报批审核表》），科室主任核准签发后，报医务科审核批准，方可备血。
以上规定不适用于急救用血。
急救用血事后补办大量输血医教部审批手续。
临床输血申请单(一式两份)
No：
预定输血日期：年月日
受血者姓名：性别：年龄：病案号：科别：床号：临床诊断：
输血目的：
继往输血史（有/无）：孕产
受血者属地：省县（市）乡村
预定输血成分：
预定输血量：
受血者：
血型：血红蛋白：
HCT：血小板：
ALT：(丙氨酸氨基转移酶) U/L HBsAg：
Anti-HCV (人抗丙型肝炎病毒抗体) Anti-HIV1/2：(爱滋病抗原)
梅毒：
申请医师签字：
主治医师审核签字：
申请日期：上/下午时
（备注：）请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库。
No：
预定输血日期：年月日
受血者姓名：性别：年龄：病案号：科别：床号：临床诊断：
输血目的：
继往输血史（有/无）：孕产
受血者属地：省县（市）乡村
预定输血成分：
预定输血量：
受血者：
血型：血红蛋白：
HCT：血小板：
ALT：(丙氨酸氨基转移酶) U/L HBsAg：
Anti-HCV (人抗丙型肝炎病毒抗体) Anti-HIV1/2：(爱滋病抗原)
梅毒：
申请医师签字：
主治医师审核签字：
申请日期：上/下午时
（备注：）请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库。
临床输血申请单
xxx医院临床输血申请单
申请类型：□常规输血□手术备血□术中输血□急救输血
预定输血时间：年月日时分
受血者姓名：病案号：科室：
床号：性别：年龄：
输血目的：输血史：□有/□无
临床诊断：孕/产
成分及数量
输血前检验结果
主治医师申请签字：
上级医师审核签字：
800毫升-1600毫升科主任审核签字：
大于1600毫升科主任签字报医务科审批：
申请时间：年月日时分
采血标本者：采血标本时间：年月日时分
送血标本、申请单者：送血标本时间：年月日时分
接收标本、申请单者及申请单审核者：
接收血标本时间：年月日时分
特殊说明：患者在血标本采集前是否使用了影响检验结果的药物：青霉素□、头孢霉素□、非那西丁□、氨基比林□、磺胺□、甲基多巴□、肝素□、右旋糖酐□等（请勾选）。
医院临床输血申请单
医院临床输血申请单
预定输血日期:
受血者姓名：性别：(男口/女口)年龄：岁科别：科
床号：床病案号:
临床诊断：
输血目的：
继往输血史：有□无口次数：次；孕产史：有口无口
受血者联系电话:
受血者家庭住址:
预定输血成分：全血口CRC□CRCS□LPRC□WRC□FTRC□PC-1□PC-2□
GRANs□FLP□FFP□FP□Cryo□
预定输血量：(U口ml□治疗量□)
受血者输血前实验室检测指标：
血型:A□B□AB□0□Rh(D):阳性□阴性口血红蛋白：g/LHCT：L/L
血小板：XlO9ALT：U/Lo
输血前传染病指标检查：
HBsAg:阴性口阳性□HBsAb:阴性口阳性口HBeAg: 阴性口阳性口
HBeAb:阴性□阳性□HBcAb:阴性口阳性□Anti-HCV阴性口阳性口
Anti-TP:阴性□阳性□Anti-HIVl/2：阴性口阳性口备注：
申请医师签字：上级医师审核签字：
主任审批意见：签字：
16000ml以上医务科审批意见：签字：
申请日期：年月日上□/下午口时分
以上请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科。
以下由输血科医师填写，并归档保存。
库血编码：血型：A□B□AB□0□Rh(D):阳性□阴性□
配血结果：①盐水配血试验:
②聚凝胺试验：
执行时间：年月日执行人: 审核:。
用血申请书
用血申请书通常用于医疗机构内部，由临床医生为需要输血治疗的患者提出申请。
以下是一个基本的用血申请书模板示例：
医疗机构名称：
科室：
日期：
用血申请书
尊敬的血库负责人：
我（申请人姓名），系贵院（科室名称）的（医师职称），负责诊疗患者（患者姓名），住院号/病案号：（编号），性别：（性别），年龄：（年龄），诊断为（疾病名称）。
根据患者的病情、实验室检查结果以及当前的治疗方案，认为该患者有进行输血治疗的必要性。
具体需求如下：
1. 血液品种及数量：
- 红细胞悬液：____单位
- 血小板：____单位
- 新鲜冰冻血浆：____毫升
- 其他血液制品或成分：____
2. 输血原因及依据：
（此处详细描述患者的具体病情和为何需要输血，包括但不限于血红蛋白水平、血小板计数、凝血功能等指标，以及手术或其他治疗需要）
3. 患者及家属已被告知输血可能的风险与并发症，并在《输血治疗同意书》上签字确认。
4. 我承诺已充分评估了患者的身体状况和输血适应症，确信此次输血是必要的医疗行为。
敬请尽快审批并安排所需血液制品，以保障患者的生命安全和有效治疗。
此致，
敬礼！
申请人签名：_______________________
联系方式：_________________________
日期：_____________________________ 请注意，以上内容仅为示例，实际应用时应根据所在医疗机构的规定和要求来撰写和提交，同时确保所有操作符合国家相关法律法规和医疗伦理规定。
输血申请单输血申请单规范书写
输⾎申请单输⾎申请单规范书写
临床输⾎申请单
预定输⾎⽇期：年⽉⽇
受⾎者姓名：性别：年龄：
住院号：科别：床号：
临床诊断：
输⾎⽬的：
输⾎指征：
既往输⾎史：①有②⽆（选⽤请打√）
妇⼥既往妊娠及分娩史：孕产
受⾎者属地：①本市②本市以外地区（选⽤请打√）
签署输⾎同意书：①是②否（未签原因：）
预定输⾎成分：
预定输⾎量：
输⾎性质：①紧急②常规③备⽤待通知④术中备⽤（选⽤请打√）受⾎者输⾎前实验室检测：
ABO⾎型：Rh：⾎红蛋⽩：g/L
HCT：% ⾎⼩板：×109/L
ALT： U/L HbsAg：
Anti-HCV: Anti-HIV1/2：
梅毒：
申请医⽣签字：
主治医师审核签字：
申请⽇期：年⽉⽇时分
（备注：请医师逐项认真准确填写、请于输⾎⽇前送输⾎科/⾎库）
临床输⾎申请单书写规范要求及相关要求
输⾎检查，发现临床⽤⾎申请单书写不规范如⾎液成份名称、量、单位、输⾎⽬的、申请医⽣的权限、⼤量⽤⾎申请审批等，现将怀化市现有⾎液成份信息及相关要求告之如下：
1、医⽣写临床⽤⾎申请单时，申请医⽣签字权限：必须是主治医⽣或主治以上。
上级医师审核签字权限：副主任或副主任以上。
2、24⼩时内患者申请⽤⾎1600ML（包括1600ML）以上，医⽣要
及时上交输⾎科⼤量⽤⾎审批表（要去医务科批⼀式三份）。
3、输⾎出现输⾎不良反应，医⽣要及时上交输⾎科输⾎不良反应回报单和怀化市中⼼⾎站输⾎追踪卡（送⾎站）。
输⾎科
2020-09-25。
临床输血申请单(2019版)
Xxx医院临床输血申请单（2019修订版）血样标签粘贴处（只粘贴送输血科一份）预定输血时间：_______年____月____日输血需求状态：囗常态囗紧急囗大量囗特殊预定输血成分：预定用血量（U/治疗量）：姓名：____________ 性别：_______ 年龄：_______ 科别：________ 床号：_______________ 住院病历号：_________________身份证号：临床诊断: _______________输血史: 1.有囗 2.无囗生育史：孕____产____；既往输血反应：囗无囗有输血目的：_______________________________受血者输血前检测项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因）血型（ABO）： ________;Rh(D)：_________;不规则抗体： ;血红蛋白: _____g/L HCT: ______% 血小板计数：__________*109/LALT: U/L HBsAg:□阴性□阳性□未查； HCV:□阴性, □阳性□未查；HIV:□阴性□阳性□未查；梅毒血清试验：□阴性, □阳性; □未查注明：若输血前以上结果未出，报告发出后及时到血库补填；是否签署输血治疗同意书1.有囗 2.无囗申请医师签名: ____________ 上级医师审核签名：____________申请时间：________年___月___日___时___分采血者签名： ____________ 采集时间：________年___月___日___时___分重要提示：医师在提交此输血申请前，确认是否完成以下项目，否则不予配血：1、已填写《输血治疗同意书》。
2、患者入院后必须先完成输血前五项实验检查及血型鉴定。
3、急诊患者输血前应留取血样用于五项实验检查，并保证在24小时内将结果填入申请单。
4、患者输血指针明确，并记录在病历中。
5、择期手术病人用血量约600-800ml的患者，于手术前一天将血样及输血申请单送到输血科；用血量≥1600ml的择期手术，必须于手术前两天将血样及输血申请单送到输血科，并报医务科审批。
临床输血申请单-资料整理范本(2022年参考新模板)
临床输血申请单-资料整理范本（2022年参考新模板）申请类型：预定输血时间:年月日时分住院号：受血者姓名：性别：年龄：科室：床号：身份证号：出生日期：年月日输血史：[]有[]无孕[]/产[]临床诊断：输血目的：申请输血成分：申请输血数量：输血同意书：[]已签/[]未签申请医师：审核医师：科主任：医务科：申请时间：年月日时分采标本时间：年月日时分采标本人：受血者检验记录：检验日期：年月日时分ABO血型：型RH血型：型血常规：RBC：X1012/LHGB：g/LHCT：%PLT：X109/L其他检验结果：[]血标本已采结果未出HBsAg：Anti-HBsHBeAg Anti-HBe：Anti-HBc：Anti-HCV：Anti-HIV1：Anti-HIV2：梅毒：ALP U/L ALT U/L送标本/申请单者：接收标本/申请单者：年月日时分备注：以上请有关人员认真准确填写，一式一份，于申请时交血库1、申请类型：分常规、预约、特殊、手术备血、紧急发血五种。
2、不需采集标本的输血申请可以不填“采标本时间”和“采样人”，除此之外，输血类型凡属常规、预约、特殊的，除身份证等个别信息确实无法获取外，所有项目必填；同一患者一天申请备血量超过800ml，应填写“审核医师”，在800毫升至1600毫升的，须科室主任核准签字后，方可备血，超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。
接收标本时间由血库人员填写。
3、临床诊断：按国家规定的临床病种命名方法规范书写，不能使用英文简写。
4、除检验日期可以只精确到“日”外，其他所有时间的填写必须精确到分钟。
“检验日期”是指检验科报告血常规和血型的时间。
5、凡带[]的选项，在[]内打√表示选择[]后面的选项。
若在“其他检验结果：[]血样已采结果未出”的[]内打√，则不需填写其下面所列的检验项目的结果，否则必须填写。