触诊诊断学

力。有些肌肉的起点是在深筋膜。由于筋膜相对无
弹性，有些病理因素可造成筋膜内的压力增高（如 损伤或炎症）而产生血管、神经、肌肉损伤症状。 筋膜也可出现炎症反应而产生相应的不适和纤维 化，纤维化可造成僵硬和活动限制。浆膜下筋膜 在胸、腹和盆腔器官周围。
筋膜层的触诊比较皮肤层的触诊稍难些，要通 过皮肤层后才能感知筋膜，而且还要区分浅筋膜和 深筋膜。筋膜层触诊的要点是检查者的手与被检查 者的皮肤之间不发生相对摩擦运动（即所谓的皮动 肉不动），稍加用力揉动即可感知皮下脂肪层的厚 度。在脂肪层的深面可触及完整的肌肉表面轮廓， 这便是筋膜层的表面。筋膜层在软组织疼痛性疾病 的诊疗中占有重位置，在触诊的过程中应该注意其 厚度、表面张力、弹性、有无结节、包块、条索等。
肉的复合体。
条索状包块是慢性劳损性软组织损伤患者的
另一个特殊体征，其解剖层次也多位于深筋膜层
。四肢关节的骨突部位多见。包块的表面比较光 滑，活动度好，与周围组织界限清楚，有明显的 压痛，有时向远近端放射痛。为增生的纤维结缔 组织。在关节周围需注意与肌腱及韧带区别。
（三）肌肉 肌组织约占体重的1/2，肌组织按其结构位置及 功能可分为三种：骨骼肌、平滑肌和心肌。触诊主要 涉及的是骨骼肌，因其受意志的支配而运动，故又称 随意肌。每块骨骼肌肉均跨过关节，其一端附着于关 节近侧的骨块，而其另一端附着于关节远侧的骨块。 前者靠近躯干侧称为起点，后者远离躯干侧称为止点 ，肌肉的起点活动度较小，故称为定点，肌肉的止点 活动度较大，故称为动点。
触 诊 诊 断 学
董福慧
中国中医科学院骨伤科研究所
人体触诊概论
一、人体解剖方位的确立
1 轴 2 面 3 方位术语 二、人体骨性标志的确立 1 人体骨性标志的确认
2 人体主要触摸点
三、人体软组织张力的触诊 1 皮肤的张力 2 筋膜的张力 3 肌肉的张力 4 关节的张力
四、人体解剖层次的判断 1 皮肤 2 筋膜 3 肌肉 4 骨关节
第二种是倾斜排列，肌纤维与肌肉的长轴倾斜
排列，状如羽毛，故称羽状肌或半羽状肌，或呈扇 形而称为扇形肌。如趾长伸肌、腓骨长肌、臀大肌 等。这类肌肉主要功能是负重、维持姿势、稳定肢 体，一般跨过一个关节，起力量杠杆的作用。常发 生慢性劳损性损伤或静力性损伤。
肌肉是依其作用为特征的，在触诊肌肉时要注意 分析参与每个动作的肌肉的作用。哪些肌肉属于主 动肌，那些肌肉属于拮抗肌而抵抗主动肌的活动， 哪些肌肉属于协同肌而支持主动肌的作用。在肌肉 的触诊中还要注意肌肉的起点和止点。
富含脂肪,位于皮下。浅筋膜用于促进肌肉之间的 运动,并有绝缘的作用,神经血管束行于浅筋膜内, 深筋膜是致密结缔组织。位于浅筋膜下，也可覆盖 在头、躯干和肢体。深筋膜是致密坚固的，它有两
层，除包裹身体的一些部分，并分开包裹浅层肌肉
，如缝匠肌和阔筋膜张肌。深筋膜可在不同的肌肉 组织间起到相互连接作用。
在一定部位，当肌肉收缩牵拉时，它可提供张
液清除其代谢产物，然而持续肌肉收缩反而切断其
自身的血供。
（四）骨关节 骨是体内坚硬的器官，主要由骨组织构成。骨 的表面覆盖一层骨膜，内藏骨髓，有独立的血管及 神经。全身的骨数有206块，可分为颅骨、躯干骨 和四肢骨三种。骨块之间借关节及韧带连结成骼， 形成坚硬的骨架，能维持体形，支持体重，保护脏 器。当骨骼肌收缩时，可起杠杆作用，从而产生运 动。
肌肉紧张的触诊：实验证明，肌肉强力收缩时， 用高灵敏度的肌电图仪能描绘出“疲劳曲线”，曲 线显示最大的自由收缩波幅减低，肌纤维不能松弛。 后一现象据认为系肌肉细胞处于兴奋或应激状态之 故。肌肉一旦全部收缩，自动的松弛便不能发生， 因而肌肉处于持续收缩状态，使肌肉高压不能缓解。 这种不间断的压力使缺血加重，并进一步产生代谢 产物，后者进一步引起刺激，并进一步促进肌肉收 缩，形成恶性循环。
高的机理也就是针对这种软组织减压设计的，目前，这
种软组织张力性皮神经卡压在慢性劳损性疾病所产生的 疼痛中已经成为主要的病因。
痛性结节在慢性劳损性软组织损伤患者中的发
生率特别高，仔细的触诊可以辨别其所处的解剖层
次，多在深筋膜层。质地柔软，表面光滑，活动度 好，与周围组织界限清楚，轻柔地按压3～5分钟可 自行消散或使其体积缩小。产生的原因目前尚不清 楚，可能为增生肥厚的筋膜与其下方紧张痉挛的肌
下由检查者施力被动活动关节。如果患者的活动 达不到正常范围，检查者应该注意感觉受限的组 织，这种感觉又称为终末感觉（终末点）。
如果终末感觉是硬的则为骨性，突然而固定
的则为韧带性的，近似软组织或有弹性的终末感
觉多为肌腱性的。疼痛也可能是活动受限的因素， 但检查者将感到组织不是限制活动的原因，而是
患者主动地防止进一步活动。是一种空虚的终末
肌肉触诊难度较大，关键的问题在于肌肉对
于外力刺激能够产生主动收缩而加以保护。而且
这种保护反应随着刺激的强度的大小及刺激时间 的久暂而表现不同。造成了肌肉运动的多样性和
复杂性。这就要求我们在做肌肉触诊时要注意以
下几点：1）手法的力度要由轻到重；2）手法的 作用时间要均匀徐缓；3）肌腹肌腱区别对待；4） 主动运动与被动运结合。如果触诊的方法正确， 可以触摸到筋膜间隔包裹的肌束。
人体由不同的解剖结构与层次构成，形成了 特有的结构复杂性和功能多样性。通过触诊对这 些解剖层次和结构的形态特点、生理状态、病理 变化、治疗反应进行检测和评估，既是一项重要 的基本技能，又是一项有用的诊疗手段。在实际 操作中从患者受累部位的皮肤和皮下组织开始检 查，应注意局部是否有肿胀、血肿、脂肪的厚度
感觉。如果感觉到结构性阻力出现前发生疼痛， 可能为急性损伤，是患者的本能保护性反应。如 果疼痛出现前即发生结构性阻力，应考虑为慢性 损伤，是活动牵拉结构引起不适。
阻力活动检查：如果患者的关节主动 活动不受限，可利用阻力活动试验进一步 分析作为疼痛原因的肌肉肌腱单位。阻力
活动试验是在中立位进行肌肉等长收缩，
主动活动检查：是患者在无外界干扰 下独自活动关节，检查有关关节的可收缩 结构（肌肉）和不可收缩结构的状态，评 价关节活动的质和量。
被动活动检查：如果患者的关节主动活动受 限，可利用被动活动试验进一步分析活动受限的 原因。当进行被动活动检查时，患者应处于一种
完全放松、舒适的体位，在没有内在阻力的情况
色素的细胞。由于黑色素的存在，可保护人体不受 过多的紫外线的损害。
皮肤是按摩手法与患者之间直接接触和沟通 交流的界面，许多生物信息、反射通路、调节途 径均须通过这个界面。医疗按摩、保健按摩、美 容按摩及各种反射疗法也要通过这个解剖层面起 作用。皮肤触诊的技术要点是触诊者的手与被触 诊的皮肤之间有相对的缓慢摩擦运动。（即通常 所说的手动皮不动）做皮肤的触诊时用力要轻巧 均匀，移动速度相对缓慢。检查者的手温应保持 常温状态，过凉或过热会引起被检查者皮肤产生 相应的反应，掩盖实际情况。
被动辅助活动检查：辅助活动是关节
伴随主动或被动活动同时自身进行的活动，
按照关节面的范围进行滚动、旋转和滑动
有肌肉撕裂或无肌肉撕裂的肌内压过度增高，结果产 生一种慢性变化，引起痛性“肌炎”。
肌肉劳损性局部疼痛引起的肌紧张是一种慢性反射 性肌紧张。是患者在“不知不觉”的过程中形成的。它 的特点是局部几块肌肉同时发生紧张，尤其是在维持姿 势的羽状肌，半羽状肌和扇形肌。与急剧肌肉收缩造成 的肌肉拉伤迥然不同。当肢体处于静力状态时，持续性 肌肉收缩会导致紧张性肌炎。等长收缩时，所有参与动 作的肌肉同时收缩。不论肌紧张的原因是什么，是由于 精神紧张，还是由于不良姿势，疼痛的原因是缺血。肌 肉收缩时，肌内压增高，血管被压缩并阻断肌肉的血循 环，而收缩的肌肉还在做功，代谢产物堆积，组织缺血、 缺氧，产生疼痛。众所周知，剧烈的肌肉锻炼能使肌肉 疼痛。停止锻炼后，疼痛可持续数小时甚至数日。
肌肉疼痛的触诊：当感受疼痛的游离神经末稍受 到伤害性刺激，可反射性的引起相应肌肉的急剧或持 续收缩，即所谓的保护性反射。疼痛和压痛发生在肌 腹内。肌肉收缩造成肌肉内压增高，肌肉等长收缩比 等张收缩肌内压增高更为明显。研究发现肌肉的强力 等长收缩引起肌肉内的小血管萎缩和肌纤维撕裂。如
由损伤导致的颈肩部所有肌肉同时急剧收缩能引起伴
骨关节在解剖层次方面处于最深层，但由于所处 的部位不同，表面覆盖的软组织厚度不同，其触诊的 要求亦不尽相同。有些骨突、骨嵴位于皮下，是很好
的骨性标志，在这些部位触诊就要注意其周围的解剖
关系。有些骨骼位于肌肉的深层，如股骨干，靠直接 触诊就比较困难，需要一些特殊的轴向敲击或牵拉来 进行检测。在骨关节触诊过程中应注意以下要点：
通过触诊者的手与被触诊的皮肤之间相对 的缓慢摩擦运动，触诊者的手可以感觉到被触 诊皮肤的温度、表面状态、皮肤的弹性、皮肤
的营养状态、及皮肤的感觉程度，并对获得的
信息进行分析判断，选择合适的按摩手法及判 断手法的有效与否。
（二）筋膜 筋膜是纤维性组织,根据其分布可分为浅筋膜
、深筋膜和浆膜下筋膜，浅筋膜是疏松结缔组织,
拉或压迫。
我们通过这样一种假设来理解筋膜间室内高压造成 的皮神经卡压，致密的深筋膜表面形成了一个封闭的系
统，好像充满了水或空气的气球，各种感觉神经纤维的
末梢分布在这个气球的表面，当气球内的气体或液体增 多，压力加大时，气球的体积增大表面张力也随之增大， 分布在其表面的神经纤维末梢也被动受拉，产生了各种 疼痛及感觉异常。应用按摩手法治疗筋膜间室内压力增
痛性痉挛是肌肉收缩的一种形式，由一个运动 单元和附近其他运动单元同时放电引起，由脊髓兴 奋引起的可能性要大于周围神经。持续拉紧受累的 肌肉达到其最大长度，并维持两分钟以上，就能使 疼痛减轻或消失。这是肌腱感受器（高尔基腱器） 被拉长而产生中枢性反射，从而解除肌梭细胞的
“负
荷”，并使肌纤维松弛。肌肉收缩、舒张需要氧和 血
（上的重要边界器官。皮肤由
表皮和真皮组成，借皮下组织与深部的深筋膜、腱 膜或骨膜相连。皮肤的结构较复杂并高度特化，有 重要的屏障作用和保护作用，可防止外界的刺激损 伤体内组织，能阻挡异物和微生物侵入，并可阻止