111新病历管理规定
医院病历管理制度规范
医院病历管理制度规范第一章总则第一条为规范医院病历管理工作，保障医疗质量和患者隐私权，特制定本规定。
第二条本规定适用于本医院所有临床科室、医疗技术科室及病案室等单位的病历管理工作。
第三条医院病历管理应当以临床实践需要为中心，以患者利益为重点，确保病历真实完整、安全保存，保护患者隐私。
第四条医院领导为本医院病历管理工作的第一责任人，各科室主任为本科室病历管理工作的第一责任人。
第五条病历管理工作应当遵循保密原则，严格保护患者隐私，防止泄露。
第六条病历管理工作应当遵循“一次书写、多次整理”的原则，确保病历信息准确、完整。
第七条病历管理工作应当遵循“以人为本”的原则，尊重患者的权益，提高服务质量。
第八条病历管理工作应当遵循规范、科学、便捷、高效的原则，推进信息化建设，提高工作效率。
第二章病历书写规范第九条医疗人员在书写病历时，应当遵循下列规定：（一）书写要规范、清晰，采用黑色或蓝色墨水书写，不得使用铅笔、钢笔；（二）医生必须署名，并在个人信息处注明职称及工作单位；（三）病历应当注明患者姓名、年龄、住院号、性别、科室、主治医生等基本信息；（四）对于患者的病情描述应当详尽、准确；（五）对检查、化验、治疗等内容应当及时、完整记录，并确保信息真实可信；（六）对于手术操作或治疗措施应当进行详细描述，包括术前、术中和术后处理及注意事项；（七）病历中不得出现有关医生、护士等医疗人员的负面评价；（八）如有病例特殊情况，应当在病历中进行说明。
第十条关键医疗信息在病历中的记录要点（一）入院记录：包括患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和处理意见等；（二）查房记录：包括患者住院情况、病情变化、治疗效果和处理意见等；（三）手术记录：包括手术前、术中和术后处理及注意事项等；（四）病理记录：包括病理检查结果、病理诊断及处理意见等；（五）出院记录：包括患者出院情况、医嘱、复诊时间等；第十一条病历书写中禁止出现以下情况：（一）使用患者姓名缩写或代号；（二）内容不实、不准确、不完整；（三）未经授权擅自涂改、篡改或者删除记录内容；（四）书写不规范、难以理解；（五）书写内容中出现敏感信息及个人隐私；（六）未及时记录或漏记关键医疗信息。
病历管理制度
病历管理制度
目的：为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构病历管理规定(2013年版)》和《医疗事故处理条例》等法规，特制定本制度。
范围：临床科室
定义：是医务人员在医疗活动工程中形成的文字，符号、图表、影像等资料的综合，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
1.按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
2.患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、毁损，未经科主任批准住院病历不允许查询、复印。
3. 病案室负责全院出院病历的收集、整理和保管工作，正常出院病历在患者出院后7工作日内归回病案室，死亡患者病历于出院3个工作日内完成归档。
4.各临床科室设立病历质量管理小组，由住院医师、主治医师、副主任医师（科主任）组成。
患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、顺序、时间整理病案。
5.病案工作人员要严格履行病案室工作制度，做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露，对于封存病历医务科专人管理。
6.病案实行个人唯一病案号或编码，病案室按照病案号或编码对每份病案及时电脑录入，并将病案放入病案库房上架。
7.病案原则上永久保存，保存时间自患者在本机构住院最后一次出院之日起至少保存30 年。
8.需借阅、复印病案者严格按照《病案借阅制度》和《病历复印管理制度》执行。
病历管理制度
病历管理制度一、总则为规范病历管理工作，保障患者信息安全，提高医疗质量，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医师、护士及其他医护人员，包括患者病历的书写、整理、使用、存档、传输等全过程管理。
三、病历书写规范1. 病历书写应以患者的姓名、性别、年龄等基本信息为首行，书写时应使用规范的医学术语和简洁明了的语言。
2. 病历应按照患者就诊的时间先后顺序书写，详细记录就诊医生的诊断、治疗方案、用药情况等信息。
3. 对于麻醉、手术等特殊操作，应按照规定填写相应的麻醉记录单、手术记录单等表格，确保相关信息完整准确。
四、病历整理与归档1. 病历应按照患者的姓名或病历号进行分类整理，保证患者信息的完整性和真实性。
2. 病历归档应按照医疗机构的规定进行，确保病历的安全性和保密性。
3. 病历的留存期限不得少于十年，超时的病历要按照相关规定进行销毁处理。
五、病历使用与查阅1. 医务人员在查阅病历时应先经患者同意或家属代为同意，确保病历信息的隐私性。
2. 医务人员应根据患者就诊的需要进行病历查阅，不得越权查阅他人病历，并严格遵守医疗机构的相关规定。
3. 病历的查阅记录应每日进行备份，以备查阅历史记录。
六、病历传输与电子化管理1. 医疗机构可根据需要建立电子病历系统，实现病历的电子化管理。
2. 电子化管理的病历系统应具备数据库备份、加密传输等功能，确保患者信息的安全性。
3. 医疗机构在实施电子化管理时，应培训医务人员的使用技能，确保系统正常稳定运行。
七、病历管理的监督与考核1. 医疗机构建立病历管理考核制度，对医务人员的病历书写、整理、使用等工作进行定期考核。
2. 对于病历管理中存在的问题，医疗机构应及时纠正并进行整改，确保医疗质量和患者信息安全。
八、附则1. 本制度由医疗机构负责起草，经医务委员会审议通过后执行，并定期进行修订。
2. 医疗机构应加强对医务人员的病历管理培训，提高医务人员的管理水平和意识。
3. 医疗机构领导要注重对病历管理工作的宣传和督促，确保本制度的贯彻实施。
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定卫医发〔2002〕193号第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还。
不得泄露患者隐私。
第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。
第八条在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门(急)诊病历应当收回。
第九条医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。
第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。
第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
xx医院病历管理制度
xx医院病历管理制度一、病历管理的基本要求1. 病历的记录应当及时、完整、准确。
医务人员在患者诊治后应当及时记录病历内容，包括病史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗过程等，确保病历资料的完整性和准确性。
2. 病历应当详细、清晰、可读。
记录的内容应当详细具体，表达清晰明了，书写应当规范工整，以便于医务人员的查阅和使用。
3. 病历应当严格保密。
医务人员应当认真履行保密义务，严格遵守有关法律法规和医院规定，保护患者的隐私权，保证病历资料的安全性。
4. 病历应当依法保存。
医院应当建立健全的病历档案管理制度，对病历资料进行妥善保存和管理，保证其可追溯性和完整性。
二、病历管理的流程1. 病历的记录和整理：医务人员应当在患者就诊时认真记录相关信息，包括病史、诊断、治疗方案等内容，确保病历的完整性和准确性。
记录完毕后，应当及时整理病历，分类归档，便于后续查阅和使用。
2. 病历的审核和签名：病历记录完成后，应当经过主治医生审核确认，并签字盖章。
医生签名是对病历内容的认可和责任的承担，是病历合法有效的保证。
3. 病历的传递和使用：病历应当按照规定流程传递给其他医疗人员或部门使用，确保医务人员的协同工作和医疗服务的连续性。
同时，在病历的使用过程中应当注意保护患者隐私，避免信息泄露。
4. 病历的保存和销毁：医院应当建立健全的病历档案管理制度，对病历资料进行妥善保存和管理，确保其安全性和完整性。
对于已经完成治疗的病历，应当按照规定程序进行销毁，避免泄露患者隐私。
三、病历管理的监督和评估1. 病历管理人员应当定期对医院的病历管理工作进行评估和监督，检查记录的完整性和准确性，及时发现和纠正问题，保证病历管理的规范性和有效性。
2. 医院应当建立健全的病历管理考核机制，对医务人员的病历管理工作进行考核评价，激励表现优秀的医务人员，对不符合规定的行为进行纠正和处理。
四、病历管理的技术保障1. 医院应当配备完善的电子病历系统，实现病历的电子化管理，便于记录、传递和使用。
病历质量监控管理规定
病历质量监控管理规定一、目的病历作为医疗机构管理及医护人员诊疗的重要依据，其质量的准确性和完整性对于医疗效果和医疗安全具有至关重要的作用。
为保障病历质量，规范病历文书的编写和管理，制定本病历质量监控管理规定。
二、适用范围本规定适用于医疗机构所有临床科室的病历质量监控管理工作。
三、病历质量监控内容和要求1. 病历书写规范a. 病历必须使用规定的纸质或电子表单，印刷字迹清晰、黑白分明，确保可读性。
b. 病历中应包含病案首页、入院记录、查体记录、检查结果、手术记录、病理报告等内容，确保病程记录全面、有序、一览无余。
c. 病历应要求医务人员按照规定要求填写基本信息、病史、体格检查结果、医嘱、处理意见等，并签名确认相关内容。
d. 对于有特殊情况的患者，应注明其诊疗过程、特殊要求等，确保病历真实准确。
2. 病历质量监控a. 医疗机构应设立病历质量监控小组，由质控部门或相关专业人员组成，负责监控病历质量，并定期进行评估。
b. 监控对象包括不同科室的住院病历和门诊病历，每月应随机抽取一定数量的病历进行评估，评估内容包括病历格式规范、完整性、准确性、及时性、签名合规等。
c. 对于监控评估中发现的问题，应及时向相关医务人员反馈，并开展培训和教育工作，提升医务人员病历书写水平和专业素养。
3. 病历归档管理a. 病历应按照患者住院期间顺序归档，确保病历资料的完整性和连续性。
b. 归档病历应妥善保存，并设立专门的存档区域，防止病历损坏、遗失或泄露。
c. 病历的查阅和复印需经受过相关培训和授权的人员才能进行，且需留下查阅和复印记录，保障病历的安全性和保密性。
4. 病历挂号和分号a. 每份病历应标有唯一的病历编号，确保病历的唯一性和可查询性。
b. 病历应及时进行挂号，揭示病历的起止时间和就诊科室，方便查找和追溯相关信息。
五、法律责任对于违反本规定的医务人员，医疗机构应根据相关法律法规进行相应的处罚和处理，情节严重者将承担法律责任。
医疗机构病历管理规定模版（二篇）
医疗机构病历管理规定模版第一条为规范医疗机构病历管理，保障医疗质量和患者权益，制定本规定。
第二条医疗机构病历管理的目标是做到规范、完整、准确、及时、保密。
第三条医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历管理工作的落实和监督。
第四条医疗机构应设立专门的病历管理部门或委员会，负责医疗机构病历管理的统筹协调工作。
第五条医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确各类病历的管理要求和流程。
第六条医疗机构应建立病历档案室，并配备专业的档案管理员，负责病历的归档、整理、检索和维护工作。
第七条医疗机构应采取措施确保病历的真实性、可辨识性和可追溯性，防止病历造假、涂改和丢失。
第八条医疗机构应根据临床服务需要，制定病历书写的规范和要求，确保病历的完整和准确。
第九条医疗机构病历应包括以下内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体检结果、诊断、治疗、医嘱、手术记录、病理报告、病程记录、出院记录等。
第十条医疗机构应建立病历审核制度，对医疗工作人员的病历书写进行审核，确保病历的准确性和规范性。
第十一条医疗机构应实施电子病历管理，加强信息化建设，提高病历管理的效率和质量。
第十二条医疗机构应依法保护患者个人隐私和病历信息的安全，严禁私自泄露患者病历和个人信息。
第十三条医疗机构应建立病历借阅和档案查阅制度，严格控制病历的使用和阅览权限，防止病历的非法使用和泄露。
第十四条医疗机构应定期进行病历质量评审和教育培训，提高医疗工作人员的病历管理水平和专业素养。
第十五条医疗机构应建立病历丢失和涂改的报告和处理制度，对丢失的病历做好追查和补偿工作。
第十六条医疗机构应建立病历的长期保存和销毁制度，确保病历的长期保存和可检索性。
第十七条医疗机构应建立病历管理的监督和评估制度，定期对病历管理工作进行督查和评估。
第十八条任何单位或个人不得以任何方式干扰、阻碍医疗机构病历管理工作的正常进行。
第十九条违反病历管理规定的医疗机构、医务人员和患者，将依法承担相应的法律责任。
病历档案管理规定
病历档案管理规定病历档案管理规定是如何实施制定的呢?下文是病历档案管理规定，欢迎阅读!病历档案管理规定全文根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》，医院为保证档案病历客观、真实、完整，保护病人合法权益不受侵害，加强病历档案规范化管理，维护医务人员和医院的合法利益，制定如下规定：一、病历档案管理(一)门诊病历由病人本人负责保管(二)各科室(病区)病历归档前，由各科室(病区)医护人员负责管理，各级医师应按《医疗机构病历管理规定》认真填写整理，由科室(病区)质控医师逐一复查，最后交科(病区)主任全面审阅，每份病历完善无误后再送交病案室。
(三)各科归档病案，由病案室严格验收。
凡经审查属重要缺项，应通知科室(病区)至病案室修正，一周内未修改，则按审查评分情况计入科室(病区)归档病历质量分。
(四)由病案室负责集中管理住院病历档案，负责病历档案的整理、查核、登记、装订、计算机数据处理、病案信息质量审核和控制、档案上架和保管。
任何科室(病区)或个人不得以任何理由拖延或拒绝出院病人的病历档案归档。
(五)严禁任何人涂改、伪造、隐匿归档病历。
使用归档病历者，不得擅自拆卸、破损、剪贴、损毁和复制病历档案。
(六)医院职工(包括进修医师、实习生、研究生)不得私自藏匿出院病人病历档案，不得将自己或亲属的病历档案携走放置家中据为已有。
非本院医务人员不得直接在病区内翻阅或携走病历档案。
(七)因医疗活动和复印等需要携带住院病历离开临床科室(病区)时，应由该科室经管医师负责携带和保管住院病历。
(八)医院职工未经管理人员同意，不得擅自进入归档病历库房翻阅病历。
(九)病案管理部门和个人应严格执行有关规定，妥善保管病案，严防病案遗失，如果因遗失病案而引发医疗纠纷将由遗失科室和遗失者负主要责任。
二、病历档案调阅管理(一)除涉及对病人实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何机构和个人不得擅自查阅病人的病历资料。
(二)因科研、教学需要要查阅本科室病历需经医教部审批同意后查阅，仅限于在病案阅览室查阅，不得外借出病案阅览室。
医疗机构病历管理规定(2024年版
医疗机构病历管理规定(2024年版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》以及《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历资料的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。
对于特殊病例、罕见病、死亡病例等，保存期限可根据实际情况适当延长。
3.医疗机构应采取以下措施保障病历的安全保存：（1）设立专门病历保管场所，保持干燥、通风、避光、防潮、防虫、防鼠、防盗、防火等条件；（2）病历保管场所应配置必要的设施和设备，确保病历安全；（3）制定病历保管场所的应急预案，防范自然灾害、事故灾难等突发事件对病历的影响；（4）定期对病历保管场所进行检查，发现问题及时整改。
4.医疗机构应建立健全病历交接制度，确保病历在医疗机构内部各部门、各环节的安全流转。
5.医疗机构应定期对病历保存情况进行评估，发现问题及时整改，确保病历保存质量。
6.医疗机构应加强病历信息安全管理工作，采取有效措施防范病历信息泄露、篡改、丢失等风险。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范；（2）采用书面形式，字迹清楚，不得涂改、撕毁；（3）使用规范的医学术语，避免使用缩写、简称；（4）尊重患者隐私，保护患者权益。
2.病历书写内容（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、住址、联系方式等；（2）主诉、现病史、既往史、个人史、家族史；（3）体格检查、辅助检查结果；（4）诊断、治疗方案、治疗效果；（5）医嘱、手术记录、护理记录、会诊记录等；（6）患者签名确认的相关文件。
3.病历书写要求（1）病历应在患者就诊后24小时内完成；（2）病历书写应保持连续性，不得中断；（3）病历书写应遵循国家卫生健康部门规定的病历书写规范；（4）病历中涉及到的诊断、治疗等内容，应有充分的医学依据。
18项核心医疗管理制度111康复科
十八项医疗核心制度一、首诊负责制度1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。
对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务部组织会诊。
危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务部同意，并请示业务副院长批准同意后方可转院。
5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
6、凡违反本制度而造成医疗查处、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。
7、医务部负责首诊负责制，发现问题及时处理和通报。
二、三级医师查房制度1、我院建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
2、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。
主任医师(副主任医师)查房每周2次;主治医师查房每日1次。
住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。
4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
病历复印管理规定
病历复印管理规定一、目的本规定旨在规范病历复印管理工作，确保病历信息的安全、准确和保密，为医疗机构提供指导和参考。
二、适用范围本规定适用于医疗机构内的病历复印管理工作。
三、病历复印的程序与要求1.复印申请：（1）复印病历需提前向医务科书记申请，注明病历编号、病人姓名及住院号等必要信息；（2）申请人应填写《病历复印申请表》，并在上面签名确认；（3）申请人提交申请表和有效身份证明复印件。
2.复印权限：（1）医务科书记审核复印申请，根据病情和需求判断是否同意；（2）医务科书记有权决定是否允许复印病历，并记录复印的具体范围和目的。
3.复印操作：（1）医务科相关人员按照申请人的要求进行病历复印；（2）复印过程中应确保病历不受损失，并记录复印的时间和数量；（3）复印后的病历需及时归还医务科，并由医务科确认收到。
4.病历复印费用：（1）病历复印收费标准应在医疗机构内公布，并根据实际情况合理收费；（2）病历复印费用由申请人在复印申请时支付。
五、病历复印的注意事项1.保密原则：（1）医务科及相关人员在复印过程中应严守医疗机构的保密原则，确保病历信息的安全和保密；（2）未经病人书面许可，禁止私自复印病历并泄露病历内容。
2.病历保存：（1）病历复印后应及时归还医务科，由医务科妥善保管；（2）归还的病历应按照医务科的规定和要求放置于指定位置。
3.复印质量：（1）复印的病历必须清晰、完整，不能有信息缺失或模糊不清的情况；（2）复印时应注意纸张质量，确保复印件的品质符合要求；（3）复印件上应注明复印时间和数量，以便日后追溯和查询。
六、违规处理对于违反本规定的人员，医务科有权采取相应的纪律处分，并追究法律责任。
七、附则本规定的解释权及修改权归医务科所有。
如有疑问或意见建议，请及时向医务科通报。
新版病历管理规定
二十五、病历管理总结与展望
1.医院应定期对病历管理工作进行总结，分析存在的问题，制定改进措施。
2.医院应充分发挥病历管理在提升医疗质量、保障患者安全中的作用，为医疗服务提供有力支持。
3.面对未来，医院应积极拥抱病历管理领域的新技术，不断提升病历管理的智能化、信息化水平。
3.非医务人员不得随意查阅病历，确需查阅时，应经医务部门批准。
4.病历资料在科研、教学、学术交流等活动中使用，应去除患者个人信息。
六、病历质量控制
1.医院应设立病历质量控制小组，负责病历质量监督、检查和指导。
2.病历质量控制小组应定期对病历书写质量进行评价，并提出改进措施。
3.医务人员应参加病历质量培训，提高病历书写能力。
2.病历管理应实行院、科两级负责制，科室负责人对本科室病历质量负直接责任。
3.医院应加强对病历管理的监督检查，定期组织内部审计，确保规定落实到位。
4.对病历管理中出现的问题，应及时进行整改，并将整改情况纳入医院质量管理体系。
十、病历培训与考核
1.医院应定期组织病历书写规范和管理的培训，提高医务人员的业务水平。
4.医院应鼓励医务人员参与病历管理的学术交流和研讨，提升病历管理的专业水平。
二十一、病历管理监督与评价
1.医院应建立健全病历管理监督与评价机制，定期对病历管理工作进行监督和评价。
2.病历管理监督与评价应涵盖病历书写质量、病历保存完整性、病历信息安全等方面。
3.评价结果应作为科室和医务人员绩效考核的重要依据，促进病历管理质量的持续提升。
4.医院应通过多种途径，如座谈会、问卷调查等方式，加强与患者及家属的沟通，不断优化病历管理工作。
病历管理制度范文
病历管理制度范文一、总则为加强医疗质量管理，规范医疗记录的编写和管理，保障患者的合法权益，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本医疗机构内所有医务人员负责编写和管理患者的病历。
三、病历的要求1. 病历应当真实、完整、及时、准确，反映患者就诊的所有情况和诊疗过程。
2. 病历应当由负责患者诊疗的医师亲自签名，并注明日期。
3. 病历应当采用标准的格式和术语，便于阅读和查询。
4. 病历应当包括患者的基本信息、主诉、既往病史、家族病史、个人史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断意见、治疗方案和用药情况等内容。
四、病历的管理1. 病历应当按照患者就诊日期顺序归档，存放在专门的病历室内，不得私自带出。
2. 病历应当在法定时限内保存，超过时限的病历可以转存或销毁，但必须经过医院负责人和质控部门的审核批准。
3. 匹配患者的病历应当一并存放，不得拆分。
4. 病历的查询和复印必须经过医院负责人和质控部门的授权，并由专人负责，不得随意泄露患者个人隐私信息。
五、病历的修改和补充1. 病历必须在患者就诊后及时完成，不得留下空白及遗漏。
2. 病历的修改和补充必须注明原因和日期，并由医师本人签名确认。
3. 对于已经归档的病历，修改和补充必须经过医院负责人和质控部门的审核批准。
六、违规处罚1. 对于故意篡改病历造成严重后果的，将给予停职、降职、解聘等处罚。
2. 对于违反病历管理制度的，将给予批评教育、警告、记过等处罚。
七、制度的监督1. 医院质控部门负责对病历管理制度的执行情况进行监督和检查。
2. 医务人员应当按照本制度的规定执行，不得私自修改、篡改或删除患者病历。
3. 对于发现有病历管理问题的应当立即报告医院质控部门，并追究责任。
八、制度的修订1. 对于医疗实践中出现的新情况和新问题，可以根据需要对本制度进行修订，必须经过医院质控部门和管理层的审批。
2. 修订后的制度必须及时通知全院医务人员，并进行培训和教育。
九、制度的实施本制度自颁布之日起生效，医务人员必须严格执行，不得有擅自修改、篡改或删除患者病历的行为。
2023版《医疗机构病历管理规定》修订解读
2023版《医疗机构病历管理规定》修订解读一、修订背景（一）为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，原卫生部于2002年组织制定发布了《医疗机构病历管理规定》（以下简称《规定》），对规范医疗机构的病历管理，保障医患双方合法权益起到了重要作用。
随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制的深化，医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题。
为进一步加强医疗机构管理，使病历管理满足现代化医疗管理需要，医政医管局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，并征求了国家中医药管理局、委内有关司局，以及31个省（区、市）卫生厅局（卫生计生委）医政处的意见，汇总修改意见后形成2023版《医疗机构病历管理规定》。
二、修订原则修订对2002版的主要内容进行了保留和完善，同时在新版的规定中体现了医药卫生体制有关精神，体现了新形势下病历管理工作的新要求，并与近年出台的相关法律法规等做好衔接。
三、主要修改内容（一）文件整体系统性、条理性加强。
2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共23条，未划分章。
2023版规定分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。
（二）内容更加详实、具体、完善。
修订后的《规定》完善了以下内容：增加了《规定》的适用范围，明确了医疗机构内管理病历质量的部门，增加了病历书写、排序及病案装订等有关要求，明确了化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求，规定了借阅病历的具体要求，增加了封存病历和启封的相关规定，明确了医疗机构变更名称或撤销后的保存要求，增加了住院病历的保存时间，修订了门（急）诊病历的归档时间。
（三）增加电子病历管理相关内容，体现新形势下病历管理工作特点。
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制的意见》、《国务院关于印发医药卫生体制近期重点实施方案（2023-2023年）的通知》和《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点2023年度主要工作安排的通知》等文件精神，原卫生部先后在2023、2023年发布了关于电子病历系统的规范和通知文件，电子病历在医疗机构中普遍应用。
病历管理规定
病历管理规定病历管理是医疗机构中非常重要的环节之一，它是对患者病情、诊疗过程和医疗结果进行全面记录和管理的措施。
病历管理规定是指对病历管理工作进行规范和指导的文件或制度，其目的在于提高医疗质量和安全性，便于医务人员进行临床决策、科学研究和医疗责任追溯。
下面将重点探讨病历管理规定的重要性、内容和应遵守的原则。
病历管理规定的重要性不言而喻。
首先，病历是医疗活动的核心依据，以及医疗行为和医疗质量评价的主要依据。
病历记录详实、准确，可以为医务人员进行科学诊疗提供重要参考。
其次，病历管理是医疗机构维护医疗秩序和安全的重要手段。
病历规范管理可以减少医疗纠纷的发生，保障医疗机构及医务人员的合法权益。
再次，病历是医学研究和教育的重要数据来源，规范的病历管理可以为科研人员提供可靠的数据基础，促进医学进步和人才培养。
病历管理规定的内容包括：病历书写规范要求、病历归档和保密措施、病历查询和开具相关证明等。
首先，病历书写应遵守规范化要求，包括书写者的姓名、职称、时间、患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、随访记录等。
其次，病历应按照科室、病种和年份进行分类归档，确保病历的可追溯性和可管理性。
此外，病历应严格保密，只有经过授权的医务人员才能查阅患者的病历，防止患者隐私泄露。
最后，医疗机构应设立专门的病历室，负责对外部人员查询病历、开具相关证明，并确保规范、高效的病历服务。
在病历管理中，还需要遵守一些基本原则。
首先是准确性原则。
病历应作为医务人员进行诊疗工作的主要依据，因此病历记录必须准确无误。
医务人员应该尽可能详实地记录患者的临床信息，以免遗漏重要诊治信息。
其次是完整性原则。
病历应全面记录患者的病情资料，既要注重疾病的详细描述，也要包含患者的个人信息和医疗费用等内容。
同时，医务人员应注意病历的及时更新，确保病情的实时记录和评估。
再次是可读性原则。
病历应以清晰、规范的字迹书写，确保病历内容易于阅读和理解。
医疗病历管理制度
医疗病历管理制度一、总则为规范医疗病历管理工作，确保医疗病历的真实性、完整性和保密性，提高医疗质量，保障患者权益，制定本医疗病历管理制度。
二、适用范围本医疗病历管理制度适用于本医疗机构的全部医务人员及相关工作人员。
三、医疗病历的建立与规范1. 确定建立医疗病历的时间：医疗病历应在医疗行为结束后及时建立，不得迟于出院后24小时建立。
2. 医疗病历的内容：医疗病历应包括患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断意见、治疗方案、护理措施等内容。
3. 医疗病历的书写：医疗病历应采用规范的术语和书写规范、字迹清晰、不出现涂改、涂改要注明原因并由主治医生签字确认。
4. 医疗病历的归档：医疗病历应按照规定分类、整理、归档，确保病历的完整性和安全性。
五、医疗病历的修改与补充1. 医疗病历修改：任何对病历的修改均应在原内容上注明修改原因、修改时间，并由主治医生签字确认。
2. 医疗病历补充：对于漏写或者疏漏的内容，应及时进行补充说明，同样应注明补充原因、补充时间，并由主治医生签字确认。
六、医疗病历的管理1. 病历管理人员：医疗病历应有专门负责管理的人员，确保病历的安全性和保密性。
2. 病历查阅：医务人员及相关工作人员应按照规定范围和权限查阅病历，不得随意查阅他人病历。
3. 病历保密：医疗病历应严格保密，不得随意泄露患者的隐私信息。
七、医疗病历的归档与保存1. 病历归档：医疗病历应按照规定分类、整理、归档，确保病历的完整性和安全性。
2. 病历保存：医疗病历应按照规定的时间进行保存，确保病历的长期保存。
八、医疗病历的利用与分析1. 医疗病历的利用：医疗机构可以利用医疗病历进行质量评价、医疗研究等工作。
2. 医疗病历的分析：医疗机构应定期对医疗病历进行分析，及时发现问题、提出改进建议。
以上为医疗病历管理制度的基本内容，本医疗机构将密切关注医疗病历管理工作的实施情况，持续改进，确保医疗病历管理工作的质量和有效性。
病历管理规章制度内容怎么写
病历管理规章制度内容怎么写一、总则为规范和加强医疗机构病历管理工作，提高病历质量，保障患者权益，特制定本规章制度。
二、任务目标1. 完善病历管理制度，建立科学、规范的病历管理流程，确保病历的真实性、完整性和准确性；2. 加强对医疗信息的保密工作，严格保护患者隐私权；3. 提高医务人员病历记载的规范性和准确性，保证医疗质量。
三、病历管理的基本要求1. 病历应真实、完整、准确，体现患者的病情及处理过程；2. 病历应规范书写，管理人员应按规定填写必要信息；3. 病历书写应使用规范术语，避免使用模糊不清或口语化的语言；4. 病历应按照规定的流程进行归档、分类和保管。
四、具体管理办法1. 病历的书写与管理（1）医务人员应按照规定填写病历内容，包括患者信息、主诉、既往病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等；（2）医务人员应在病历中注明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等；（3）医务人员在填写病历时应以患者为中心，客观真实地记录患者的病情及处理过程；（4）医务人员应在病历中注明操作的日期、时间，并签名确认；（5）医务人员填写病历时应使用规范的医学术语，避免使用不规范或词不达意的语言。
2. 病历的归档与保存（1）医疗机构应建立病历档案室，将患者的病历按照科室、疾病分类存放；（2）病历档案室应设立专人管理，确保病历的安全性和完整性；（3）医疗机构应制定病历保管规定，明确病历的保存期限和处理方法；（4）医疗机构不得私自销毁病历，应按规定办理病历的归档、转交和销毁手续。
3. 病历的安全与保密（1）医务人员在处理患者病历时应注意保密，不得将患者的个人信息泄露给第三方；（2）医务人员不得私自篡改、涂改病历内容，如有错误应及时申报上级管理部门，并注明更正原因；（3）医疗机构应加强对病历信息的加密和防火墙设置，确保患者信息安全；（4）医疗机构应建立患者信息保密制度，对违规泄露患者信息的医务人员进行处理。
五、责任与监督1. 医务人员应认真履行病历管理的职责，如有违规现象，应接受纪律处分；2. 医疗机构应建立定期检查、审核机制，对病历管理工作进行监督和评估；3. 监督部门应加强对医疗机构病历管理工作的监督，发现问题及时处理。
病历管理规定
病历管理规定病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
病历管理对于医疗质量的保障、医疗纠纷的处理、医学研究以及患者的权益保护都具有重要意义。
为了加强病历管理，保证病历资料的客观、真实、完整，特制定以下规定。
一、病历书写规范1、病历必须由具备相应资质的医务人员按照规定的格式和内容进行书写。
书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
二、病历的内容1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
2、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
三、病历的保管1、门（急）诊病历原则上由患者负责保管。
医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
2、医疗机构应当建立病历保管制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责病历和病案的保存与管理工作。
3、住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于 30 年；门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于 15 年。
病历保管制度
病历保管制度
病历保管制度是指医疗机构对患者病历的保护与管理的一套规定和措施。
病历是医疗机构中记录患者诊疗情况的重要信息载体，是医疗服务的重要依据，因此对病历的保护和管理显得尤为重要。
病历保管制度包括以下内容：
1. 病历保密制度：医疗机构应建立起保护患者隐私的制度，规定医务人员必须对患者的病历保密，禁止擅自泄密或将病历外借给他人查阅。
2. 病历保存期限制度：医疗机构应规定病历的保存期限，以确保病历长期可追溯。
一般规定成年患者的病历保存期限为30年，未成年患者则为18周岁后30年。
3. 病历查阅与借阅制度：医疗机构应明确病历查阅和借阅的权限和程序，确保病历的合法使用。
一般而言，患者本人、法定代理人和授权人员有权查阅和借阅病历，其他人员需经过患者本人或相关授权人员同意方可查阅病历。
4. 病历归档和销毁制度：医疗机构应规定对于不再需要保留的病历的归档和销毁程序。
归档病历应妥善保存，以备日后需要查阅。
而对于存储期限已满或其它特殊情况下需要销毁病历的，应制定相应的销毁程序和记录，确保信息安全。
5. 病历电子化管理制度：随着信息技术的发展，越来越多的医
疗机构采用电子病历管理系统。
对于电子病历，应建立相应的保护和管理制度，包括对病历数据的备份、加密、权限控制等措施，以保证病历的安全性和可靠性。
通过病历保管制度的建立和执行，可以保护患者的隐私权，确保病历的准确性、完整性和可追溯性，提高医疗质量和安全性。
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注意：检查检验结果入病历与病历归档 可能有时间差（节假日影响），医师有 临时保管之职责。 “24小时内”应该包括节假日。注意与前 条“及时”的区别。
取消了第8条第1款，调整门诊病历归档 时间——按工作日。
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Gang Xu
Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine
1、病历的定义与《病历书写基本规 范》也是一致的。 2、运行时是病历，归档后是病案， “历”史需要书写，档“案”强调 保存、管理。
第二条 病历是指医务人员 在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切 片等资料的总和，包括门(急 )诊病历和住院病历。
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Gang Xu
Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine
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第六条 医疗机构及其医务人 员应当严格保护患者隐私，禁 止以非医疗、教学、研究目的 泄露患者的病历资料。
第六条 除涉及对患者实施医 疗活动的医务人员及医疗服务 质量监控人员外，其他任何机 构和个人不得擅自查阅该患者 的病历。 因科研、教学需要查阅病 历的，需经患者就诊的医疗机 构有关部门同意后查阅。阅后 应当立即归还。不得泄露患者 隐私。
2013版 第九条 住院病历应当按照以下顺序 排序：体温单、医嘱单、入院记录、病 程记录、术前讨论记录、手术同意书、 麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术 安全核查记录、手术清点记录、麻醉记 录、手术记录、麻醉术后访视记录、术 后病程记录、病重（病危）患者护理记 录、出院记录、死亡记录、输血治疗知
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不分章共23条 自2002年9月1日起施行
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Gang Xu
Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine
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第一章 总则
第一条 为加强医疗机构病历 管理，保障医疗质量与安全， 维护医患双方的合法权益，制 定本规定。
虽取消了法律依据，但本次修订更注 重与相关法律法规、规范的衔接。
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第十一条 门(急)诊病历由患 者保管的，医疗机构应当将检 查检验结果及时交由患者保管。
新增条款：明确检查检验结果归入 门急诊病历的要求。
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第十二条 门(急)诊病历由医疗机 构保管的，医疗机构应当在收到检 查检验结果后24小时内，将检查检 验结果归入或者录入门(急)诊病历， 并在每次诊疗活动结束后首个工作 日内将门(急)诊病历归档。
第五条 医疗机构应当严格病 历管理，严禁任何人涂改、伪 造、隐匿、销毁、抢夺、窃取 病历。
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第四章 病历的借阅与复制
第十五条 除为患者提供诊疗 服务的医务人员，以及经卫生 计生行政部门、中医药管理部 门或者医疗机构授权的负责病 案管理、医疗管理的部门或者 人员外，其他任何机构和个人 不得擅自查阅患者病历。 第六条 除涉及对患者实施医 疗活动的医务人员及医疗服务 质量监控人员外，其他任何机 构和个人不得擅自查阅该患者 的病历。 因科研、教学需要查阅病 历的，需经患者就诊的医疗机 构有关部门同意后查阅。阅后 应当立即归还。
住院病历由医疗机构负责保管。
1、医疗机构保管门诊病历应经患者或代 理人同意。 2、根据《病历书写基本规范》，急诊留 观病历属于门诊病历的范畴，留观期间科 室保管病历应该实行告知、同意制度
住院病历由医疗机构负责保管。
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第八条 在医疗机构建有门(急)诊 病历档案患者的门(急)诊病历，应 当由医疗机构指定专人送达患者就 诊科室；患者同时在多科室就诊的， 应当由医疗机构指定专人送达后续 就诊科室。 在患者每次诊疗活动结束后24 小时内，其门(急)诊病历应当收回。 第九条 医疗机构应当将门(急)诊 患者的化验单(检验报告)、医学影 像检查资料等在检查结果出具后24 小时内归入门(急)诊病历档案。
情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意 书、会诊记录、病危（重）通知书、病
理资料、辅助检查报告单、医学影像检 查资料。
新增条款：既明确运行病历排序， 也规定了病历的主要内容。 各院要根据此条，修订病历排序， 重点：术后病程记录要另页打印。
Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine
2013版病历管理规定
Gang Xu
Prof Master's supervisor
Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine
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第三条 本规定适用于各级各 类医疗机构对病历的管理。 第四条 按照病历记录形式不 同，可区分为纸质病历和电子 病历。电子病历与纸质病历具 有同等效力。
新增两条： 一是明确本规定的适用范围。 二是明确电子病历的法律效力。
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门(急)诊病历和住院病历应当标注 页码或者电子页码。 确定了病历编号的要求。强调唯一 标识，并要求与患者身份证明编号 相关联。
第七条 医疗机构应当建立门 (急)诊病历和住院病历编号制 度。 门(急)诊病历和住院病历 应当标注页码。
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第一条 为了加强医疗机构病 历管理，保证病历资料客观、 真实、完整，根据《医疗机构 管理条例》和《医疗事故处理 条例》等法规，制定本规定。
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第二条 病历是指医务人员 在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切 片等资料的总和，包括门(急 )诊病历和住院病历。病历归 档以后形成病案。
强调隐私保护。
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第二章 病历的建立
第七条 医疗机构应当建立门 (急)诊病历和住院病历编号制 度，为同一患者建立唯一的标 识号码。已建立电子病历的医 疗机构，应当将病历标识号码 与患者身份证明编号相关联， 使用标识号码和身份证明编号 均能对病历进行检索。
1、扩大了病历质控机构和人员范围（卫 生行政部门），为卫生行政部门开展督导 检查提供法律依据。 2、科研、教学需要单独列出在下一条。
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第十六条 其他医疗机构及医务人员 因科研、教学需要查阅、借阅病历的， 应当向患者就诊医疗机构提出申请， 经同意并办理相应手续后方可查阅、 借阅。查阅后应当立即归还，借阅病 历应当在3个工作日内归还。查阅的 病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
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第三章 病历的保管
第十条 门(急)诊病历原则上 第四条 在医疗机构建有门(急 由患者负责保管。医疗机构建 )诊病历档案的，其门(急)诊病 有门（急）诊病历档案室或者 历由医疗机构负责保管；没有 已建立门（急）诊电子病历的， 在医疗机构建立门(急)诊病历 经患者或者其法定代理人同意， 档案的，其门(急)诊病历由患 其门（急）诊病历可以由医疗 者负责保管。 机构负责保管。
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第五条 医疗机构应当建立健 第三条 医疗机构应当建立病 全病历管理制度，设置病案管 历管理制度，设置专门部门或 理部门或者配备专(兼)职人员，者配备专(兼)职人员，具体负 负责病历和病案管理工作。 责本机构病历和病案的保存与 管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、 评估与反馈制度。医疗机构医务部门 负责病历的质量管理。 1、删除了拖泥带水的文字。 2、明确要求开展病历质量检查、评 估与反馈，确定医务部门负责病历质 量管理。
病区应当在收到住院患者的化验单( 检验报告)、医学影像检查资料等检 查结果后24小时内归入住院病历。
患者出院后，住院病历由病案管理部 住院病历在患者出院后由设置的专门 门或者专(兼)职人员统一保存、管理。 部门或者专(兼)职人员负责集中、统 一保存与管理。
1、强调了运行病历不得交于患者或家属。 2、明确了检查检验结果归入或录入病历 的要求。“病区”改为“医疗机构”，强 调医院的责任。
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第十三条 患者住院期间，住院病历 由所在病区统一保管。因医疗活动或 者工作需要,须将住院病历带离病区 时,应当由病区指定的专门人员负责 携带和保管。