心脏手术护理常规

心脏手术护理常规

护理问题/关键点

1.血流动力学（心功能）

2.电解质

3.神志及肌力

4.呼吸情况

5.进出量

6.心包、纵隔引流管

7.补液、药物

8.镇静镇痛

9.起搏器 10.并发症观察及处理11.实验室检查

手术前准备

1.手术前一日访视患者

1.1了解患者年龄、性别、诊断和手术名称等。

1.2了解患者术前基础血压、心率、心律。

1.3了解患者心功能。

1.4做好入科宣教。

1．手术日准备：监护仪、床单位、病历纸、呼吸机、吸引设备、微泵、急救设施、约束具等。

术后即刻评估

1．观察便携式转运监护仪显示的心律、心率、血压和氧饱和度。

2．连接呼吸机和氧饱和度探头，确认气插深度，评估呼吸音和氧饱和度。

3．获取血液动力学参数：连接各压力监测导线，调零，观察波形和数据是否相符，必要时可用无创血压计与有创血压对比。

4．获取心率/律：连接心电监测，调试出最清晰的心电图图像。

5．连接微泵用药：确认微泵药物名称、浓度、剂量、输入速度，检查管道，确定管路通畅，三通及止水夹都处于打开状态。

6．安置管道：检查患者的输液管道、导尿管、引流管等，确保通畅，无扭曲、打折或脱落，切口及各穿刺处有无渗血。

7．安置起搏装置：起搏导线固定妥当，临时起搏器工作正常。

8．其它快速评估：瞳孔、皮肤。

9．交接班

9.1与麻醉师交班：术中麻醉是否平稳、术中生命体征、进出量、异常化验值、特殊

用药，带入ICU静脉用药及药量，输液管道，各类置管的型号及深度等。

9.2与外科医生交班：术前与术后诊断是否符合，实施的手术方法、名称，手术矫正是否满意，术中有无意外及特殊处理，术后护理的特殊要求等。

10．记录初始评估结果：意识、瞳孔、体温、心率/律、氧饱和度、各压力值、深静脉和气管插管深度。

11．安置患者：循环功能稳定后，床头抬高30°~45°，予以约束。

12．送检血化验标本，尽早完成床边EKG和胸片检查。

持续评估

1．循环系统评估

1．1 监测动脉压力。术后低血压的常见原因有低心排、降压药物过多、容量不足、出血等原因；术后高血压多见于术前就有高血压的患者、术后镇静止痛不足，

降压药物应用不足等。

1．2 观察皮肤颜色（苍白或发绀）、末梢温度等，必要时持续监测CVP、PAP，遵医嘱测量PAWP、CO等血液动力学参数，综合评估心脏的功能。

1．3 观察心律，术后常见的心律失常有房颤，室上性心动过速、室性心律失常，对于三尖瓣和主动脉瓣置换术后的患者，观察是否有房室传导阻滞。常规完成12

导联心电图检查，对于CABG患者，观察是否有心肌缺血的表现。

1．4观察心率。

1．5 有起搏器的患者观察起搏器的工作状况见临时起搏器护理。

2．呼吸系统评估

2．1 血氧饱和度、呼吸频率、胸廓起伏、呼吸音、痰液性状。

2．2 血气变化、CXR 。

3．神经系统评估术后患者意识改变可由于脑栓塞、谵妄等原因，对于术前有房颤及左房血栓的患者，应该更加注意。

3．1 观察意识。

3．2 观察双侧瞳孔的大小、对光反射、眼结膜有无充血水肿、眼球的定向能力等。

3．3 肢体肌张力及活动情况。

4．泌尿系统评估

4．1 观察尿量，保持尿量1-2ml/kg/h。

4．2 观察尿液性状，有无血红蛋白尿、血尿出现。体外循环可以导致红细胞机械性受损导致溶血。

4．3 评估BUN、Cr，低心排和体外循环及大剂量的血管收缩药物都可以引起肾功能不全。

5．消化系统评估

5．1 注意胃液的量、色，警惕应激性溃疡，评估肠鸣音恢复时间及强弱，有腹胀者及时处理。

5．2 注意大便性状、有无柏油样便等。

5．3 注意肝功能。

6．血液系统评估

6．1 各类血标本实验室检查结果如Hb、PLT、凝血功能等。

6．2 切口及穿刺处渗血情况，有无牙龈出血、皮下瘀斑等。

6．3 ACT检查可判断是否由于鱼精蛋白中和不当或肝素反跳。

7．电解质的监测

7．1 常规监测血钾+镁q4h，保持血钾>4.0mmol/L。

7．2 血糖观察：导致高血糖的因素有胰岛素抵抗、体外循环中内源性儿茶酚胺释放、术后使用肾上腺素。

8．引流管：如果引流液较多，且颜色鲜红且伴有血凝块，>200ml/h，无减少趋势，提示胸腔内有活动性出血。

8．1 观察引流液颜色（动脉或静脉）和引流方式（变动体位突然涌出或持续引流而出）。

8．2心包引流量多时警惕出现心包填塞：原来存在的显著出血突然终止；随着呼吸变化而出现的低心排和低血压，脉压差变窄；心包内压力增高导致了心脏各房

腔内压力均衡化改变：右房压=PCW=左房压；胸片提示纵隔影增宽，或右心缘

位置异常（提示血块位于右心房周围）；代偿性心动过速；心律失常；心电图

电压降低；电机械分离。

8．3 怀疑纵隔、胸腔内积血应摄X线片观察纵膈宽度；查体听诊呼吸音是否减低，呼吸机辅助呼吸时，吸气峰压上升与否。

9．疼痛和镇静评估qh。

10．观察皮肤，防止压疮。

11．常用药物的疗效和副作用

11．1多巴胺：小剂量的多巴胺可以兴奋多巴胺受体，特异性地增加肾脏、腹膜、冠脉、脑血管的灌注；大剂量多巴胺兴奋α受体，使血管收缩，周围血管阻力

增加，肾血流下降。选用深静脉作静注或静滴，以防药液外溢、及产生组织坏

死。

11．2 多巴酚丁胺：高度选择性地刺激ß1受体，增强心肌收缩力，对心率和血压影响较小。长时间注射可以使机体对正性肌力药物产生耐药。

11.3米力农：本品是磷酸二酯酶抑制剂，兼有正性肌力作用和血管扩张作用

11.4硝酸甘油：不良反应-头痛：可于用药后立即发生，可为剧痛和呈持续性。

11.5胺碘酮：不良反应主要有窦性心动过缓、一过性窦性停搏或窦房阻滞，阿托品

不能对抗此反应；房室传导阻滞；偶有Q-T间期延长伴扭转性室性心动过速；

静注时产生低血压。

干预措施

1．体位与活动

1.1血压稳定后床头抬高30～45°，每2h翻身1次。

1.2病情允许时鼓励患者在床上进行上下肢各关节的主、被动屈伸运动，术后第二

天经医生同意后可从坐床边过渡至坐于椅上，并可逐渐增加活动量；活动以不

引起心悸、胸痛和呼吸困难为宜。

1.3观察冠脉搭桥患者取血管处弹力绷带松紧度，并抬高患肢，利于静脉回流，练

习等长收缩运动，防止深静脉血栓形成。