贫困村基础设施建设需求数据调查表
农村基础设施建设的调查问卷
农村基础设施建设的调查问卷调查问卷标题：农村基础设施建设调查尊敬的农村居民：您好！为了进一步了解农村基础设施建设的需求和现状，我们诚邀您参与此次调查。
您的宝贵意见将有助于提高农村基础设施建设的质量和水平，为您创造更好的生活环境。
请您认真填写以下问题，感谢您的支持！一、个人背景信息：1.您所在的农村地区是哪个省份/地区？- 请选择省份/地区。
2.您的年龄属于以下哪个范围？- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上3.您的职业是什么？- 请填写您的职业。
二、农村基础设施建设的现状：4.请评价您所在农村地区的道路交通状况：- 很好- 一般- 较差- 很差5.请评价您所在农村地区的供水供电状况：- 很好- 较好- 一般- 较差- 很差6.请评价您所在农村地区的卫生条件：- 很好- 较好- 一般- 较差- 很差7.请评价您所在农村地区的垃圾处理状况：- 很好- 较好- 一般- 较差- 很差8.请评价您所在农村地区的教育设施：- 较好- 一般- 较差- 很差9.请评价您所在农村地区的医疗设施：- 很好- 较好- 一般- 较差- 很差三、对农村基础设施建设的需求：10.您认为目前最需要改善的农村基础设施是什么？- 道路交通- 供水供电- 卫生条件- 垃圾处理- 教育设施- 医疗设施11.请说明您对以上选择的原因：12.您认为农村基础设施建设中最应该优先投入的方面是什么？- 道路交通- 供水供电- 卫生条件- 垃圾处理- 教育设施- 医疗设施13.您认为在基础设施建设中需要特别重视的问题是什么？- 请填写您认为需要特别重视的问题。
14.您对农村基础设施建设有什么其他意见或建议？- 请填写您的意见或建议。
非常感谢您抽出时间参与此次调查！您的回答对于我们制定农村基础设施建设规划和政策具有重要意义。
如果您愿意，您可以留下您的联系方式，以便我们与您进一步沟通。
祝您生活愉快！联系方式（可选）：姓名：电话号码：邮箱：重点关注农村基础设施建设的调查结果可望为政府和决策者提供参考意见，在未来的基础设施规划中更好地满足农村居民的需求。
农村基础设施建设的调查问卷-V1
农村基础设施建设的调查问卷-V1
近年来，农村基础设施建设成为了每个农村地区面临的重要问题。
为了更好地关注和解决问题，我们希望了解公众的看法和意见。
因此，我们准备了以下问卷，请尽可能详细回答问题。
谢谢！
第一部分：个人信息
1.您是哪个年龄段的？
2.您现居住在城市还是农村？
3.您对农村基础设施建设的重视程度如何？
第二部分：基础设施建设情况调查
4.您家乡的公路质量是否合格？
5.您家乡的供水和供电是否充足？
6.您家乡的医疗服务是否到位？
7.您家乡的教育设施是否完善？
8.您家乡的垃圾处理是否规范？
9.您是否认为基础设施建设会对当地经济发展产生积极影响？
第三部分：建设问题分析
10.您认为农村基础设施建设面临最大的困难是什么？
11.您认为农村基础设施建设应该由谁来承担？
12.您对当前政府在农村基础设施建设方面做出的贡献是否满意？
13.您建议政府应该在哪些方面加强对农村基础设施建设的支持？
第四部分：其他问题
14.您对本地区其他方面的发展有什么建议？（例如：环保、文化、旅游等）
15.您有什么其他想法或建议来改善农村基础设施建设的情况？
感谢您抽出宝贵的时间完成这份调查问卷！。
基础设施需求数据采集表
“十三五”贫困村村内基础设施及基本公共服务需求数据采集表 填制单位：省市县乡 村填表说明：1.村庄类型（A)，其中按照发展方向（A1)：中心村填“1”、一般村填“2”、过渡村填“3”2、建设规模：只能填入字；3、投资估算（万元）：其中：总投入=单价*建设规模4.建设内容(B)，其中：规划建设项目（1.村级道路畅通)分四类：新建填“1”、改建填“2”、扩建填“3”、硬化填“4”。
规划建设项目（2—5）建设内容分四类：新建填“1”、改建填“2”、扩建填“3”；指标解释1.本表所填内容均为建档立卡贫困村村内基础设施和基本公共服务设施建设需求。
2.中心村：指具有较好发展基础和条件，具备较大集聚发展潜力。
未来五年将作为着重提升整体功能和水平，建设成与城镇协同发展的现代化村庄3.过渡村：指发展基础和条件较差，扶贫开发难度大、成本高，难以在原地实现扶贫开发目标，未来五年趋于调整、撤并和拟整体搬迁的村。
4.一般村：指中心村和过渡村之外的村庄。
5.投资估算：指根据项目建设内容、规划以及现有投资标准，初步估算的资金投入。
6.建设地点：指项目建设的具体位置，如村（组）道路，要注明A自然村到B自然村等。
7.建设内容：指细化的项目或具体内容，主要分为新建、改建、扩建和硬化四类。
硬化，专指村内道路硬化，即将已有的村（组）路、入户路和生产路沙石、土路等路面用混凝土或沥青进行浇筑。
8.村（组）路：指本行政村内，各自然村（组）连接村委会或各自然村（组）之间的连接道路。
9.生产便道（机耕路）：指围绕本行政村内主导、特色、优势产业修建的生产便道。
路基夯实牢固、稳定，排水设施（涵洞边沟）完善，并设有错车道，能使农机具(拖拉机，收割机等）出入田间地头进行农田操作。
10.移动基站：指基站 主设备、铁塔、机房和配套传输设备。
11.乡镇到自然村光缆线路：指从邻近光节点到本自然村的光缆和配纤交接箱。
12.自然村内光缆线路和接入设备：指从配纤光交接箱到家庭段入户光缆、宽带接入设备和用户终端等。
农村基建情况调查问卷模板
农村基建状况调查问卷模板尊敬的村民：为了解农村基础设施建设的现状和村民对于这些设施的需求，我们设计了以下调查问卷，请您勤勉填写。
您的珍贵意见将为我们提供改进农村基建的重要依据。
一、个人信息1.姓名：_____________________2.年龄：_____________________3.性别：_____________________4.联系电话：__________________二、基础设施调查1.以下列出了几种基础设施，请您对您村目前的状况进行评判。
1) 道路交通- 道路硬化率（%）：________- 道路通行状况（优/良/中/差）：________2) 水电供应- 供水率（%）：________- 供电率（%）：________3) 垃圾处理- 垃圾分类设施是否齐全（是/否）：________- 集中处理仍是分离处理（集中/分离）：________4) 卫生设施- 卫生厕所普及率（%）：________- 村内是否有洗手池（是/否）：________5) 通信设施- 手机信号遮盖状况（好/一般/差）：________- 村内是否有固定电话（是/否）：________6) 学校医院- 学校教学设施是否完善（完善/一般/不完善）：________- 村内是否有卫生院（是/否）：________三、需求调查1.您认为目前村内最迫切需要改善的基础设施是什么？请列出前三项。
1) ___________________________2) ___________________________3) ___________________________2.您认为如何改善农村基础设施建设的有效途径是什么？1) ___________________________2) ___________________________3) ___________________________3.您认为政府应如何加大对农村基础设施建设的投入？1) ___________________________2) ___________________________3) ___________________________四、意见建议请在下方空白处写下您对于改善农村基础设施建设的任何意见和建议。
农村基础设施建设的调查问卷
农村基础设施建设的调查问卷
1、您在以下哪个年龄段？
15以下
16-30
31-50
51以上
2、您对所在村子的公共卫生设施是否满意？
满意
一般
不太满意
很不满意
3、您所在村子目前的道路铺设状况怎样？
大多为宽大平整的水泥
水泥路较多但大多较窄，不是很方便
还是黄土路为主，雨后不忍直视
4、您所在村子的道路的维护情况如何？
有专门人员管理水泥道路，打扫频繁，维护状况良好
管理人员偶尔巡视，安排人员清扫
道路基本无人管理，路面状况较差
5、您生活的村庄是否通自来水？
有
否
6、您所在村子自来水供应状况如何？全年正常供水
不正常，经常停水
每天定时供水
其他。
贫困村需求清单
红砂岘村需求清单统计表
项目 通村公路 已通（条） 已通（公里） 需硬化（条） 需硬化（公里） 村内公路（条） 村内公路（公里） 已硬化（条） 已硬化（公里） 需硬化（条） 需硬化（公里） 斗渠（条） 斗渠（公里） 已衬砌（条） 已衬砌（公里） 需衬砌（条） 需衬砌（公里） 饮水（已解决） 饮水（未解决） 小型水利工程 已解决（处） 未解决（处） 塘坝（处） 已解决（处） 需解决（处） 机井（眼） 有用（眼） 数量 11.5 4 5.8 4 5.7 15 36.9 5 12.1 10 24.8 12 25.8 0 0 12 25.8 500 54 15 0 15 0 0 0 2 2
农村基础设施状况调查表 金积镇农村调研材料
农村基础设施状况调查表一、村庄基本情况全市（县）土地面积平方公里，辖个乡，个镇，个行政村，总户数户,总人口万人,其中农村户数人口万人,占总人口的 %,村庄占地总面积亩,平均每户宅基地为亩,人均年纯收入元。
二、村庄现有规模乡镇行政村数量（个）自然村数量（个）100户以下100—300户300—500户500户以上50户以下50—100户100—300户300—500户500户以上合计三、村庄规划、布局情况乡镇积极发展村庄数量（个）适度发展村庄数量（个）控制发展村庄数量（个）100户以下100—300户300—500户500户以上100户以下100—300户300—500户500户以上100户以下100—300户300户500户500户以上合计2四、村民住房情况内容项目户数间数备注建设年代50—70年代70—90年代90年代—2000年2000—2005年2005年—至今小计建筑结构土坯土木砖木砖混钢混其它材质临时搭建房屋小计房屋质量状况完好基本完好一般损坏严重损坏危房小计五、村庄基础设施建设情况序号项目内容备注1道路道路总长度：米宽度10米以上米7～10米米3.5～7米米3.5米以下米村庄巷道有无路灯有路灯村庄个 % 无路灯村庄个 % 硬化情况化面积：平米①水泥路米②沥青路米③三合土村庄米④碎碴石路米⑤石板路米⑥其它米硬化路面公里，占道路总面积的 %未硬化路面公里，占道路总面积的 %2 年水耗年度综合生活用水总量（居民和公建）立方米年度灌溉用水总量立方米年度村内企业单位用水总量立方米饮用水供应供水方式自备井集中供水村庄个 %城市水厂集中供水村庄个 %分散供水村庄个 % 水源地下水个地表水个水质定期检测个不定期检测个未检测个合格个不合格个个别指标不合格个供水管网建设修建年代至今材质管供水管道数量管径 mm 长度米消防栓有消防栓村庄个，占 %3 雨水排除有无排水管道或路边沟有排水沟村庄个占 %村内主要排水沟渠宽度、长度宽度米长千米4 污水排除情况污水处理设施有处理设施的村庄个占 %管道有管道的村庄个占 %管道尺寸管径 mm 长度米明沟排除情况明沟排除的村个占 %5 污水量及处理居民生活污水（月）m3其中:污水处理量（月）m3企业生活污水（月）m3 m3养殖场污水（月） m3 m3其他（月） m3 m36 环卫传统旱厕个水冲厕个化粪池个新型三格化粪池个7 洗浴太阳能热水器户数户公共浴池个家庭浴池个8 居民生活燃料结构柴禾% 煤%液化气% 沼气%小煤炉% 其它%9 采暖情况各种采暖情况所占比重火炕% 土暖气%空调% 集中供暖%其它%10 供电情况通电户数电容量是否能满足本村负荷：□是□否家电户拥有率电视% 电脑% 空调%冰箱% 洗衣机%电热水器% 微波炉%11 电视通讯情况基站个“三电合一”为电视、电话、宽带上网合一固定电话普及率%有线电视普及率%“三电合一”普及率%12 垃圾收集和处理垃圾处理方式转运到集中填埋场个 %自行填埋处理个 %随便堆放个 % 垃圾集中站点数量个 %环卫保洁制度□有村庄个 %环卫保洁人员人□无村庄个六、村庄公共事业建设情况13 清洁能源利用户用沼气普及率“一池三改”普及率太阳灶普及率太阳能热水器普及率%%%%适宜普及率%%%%14 村委会办公活动室楼房砖混平房土木平房%%%200 m2以下200-300m2300 m2以上%%%15 村卫生室配备情况村庄距县城、乡镇距离3公里以内3公里以上%%配备率%%16 学校配备情况村庄距县城乡镇距离3公里以内3公里以上%%16 幼儿园乡镇设村设所设%17 敬老院乡镇设村设所所%%18 商贸设施乡镇村建所所%%表1 2005年以来新农村基础设施建设财政投资情况表填报单位：填表人：联系电话：单位：万元项目年份农宅建设改造村庄道路给水设施排水设施供电设施广电通讯设施清洁能源建设环卫设施村委办公设施科技文化设施乡村学校设施医疗卫生设施商贸设施其它合计200520062007200820092010合计注：包括中央、自治区、市、县各级财政投资，清洁能源主要是沼气、太阳能利用，2010年填计划数，但不合计。
新农村建设下的农村基础设施建设情况问卷调查
新农村建设下的农村基础设施建设情况问卷调查1.平时有将垃圾倒入放置的垃圾桶里的习惯吗？经常偶尔从不2.怎样看待村里统一放置垃圾桶的？集中垃圾，可以避免污染环境没人处理，垃圾堆积越来越多垃圾桶没人管理，有些已经不见了3.对村里医务室建设有什么看法？医务室药费太贵，还不如自己到药房买医务室设施简陋，不能满足应急需求医务室基本能满足村民需求4.怎样看待村里面饮水问题？河水已受污染，大家应该少用私人打井取水不能保证水质的安全，应该建设统一供水设施水源充足，基本能满足5.认为村里公路建设怎样？公路建设不完善，有些路段仍需建成水泥路村内公路建设有点窄，不是很方便还可以，基本能满足需求6.怎样看待村内的沟渠建设？还不错，该建的渠道都建了沟渠分布不合理，离河远的田地很难灌溉倒水沟渠很陈旧，需要重新修整7.村里的泵站管理如何？泵站设备陈旧，需要更换新设备泵站没有专门的管理人员，谁抽水谁负责泵站基本能满足村民需求8.怎样看待村内的村民活动中心？能丰富村民的休闲活动，比较期待村民已经习惯以前的休闲活动，没有必要9.认为村内的广播系统如何？广播分布数量比较少，好多地方听不到广播播出的信息不及时，没有充分发挥应有的作用广播系统建设基本能满足村民需求10.怎样看待村民的民主生活？民主生活较丰富一般不丰富11.怎样看待村里的党员群众服务中心？较好的接待群众上访，服务村内的民主生活没有发挥应有的作用，民主生活有待丰富PS：上网找嘞一下，觉得这些问题还挺贴切的~嘿嘿，，有什么问题再和我联系哈づ￣3￣)づ。
农村公共基础设施问题的调查问卷 (一)
农村公共基础设施问题的调查问卷 (一)调查问卷：农村公共基础设施问题尊敬的受访者：本次调查旨在了解农村公共基础设施的建设、使用和管理情况，感谢您抽出宝贵时间参与此次调查。
以下是有关农村公共基础设施问题的一些问题，请您根据实际情况如实填写。
一、基本情况1、您所在的城镇化程度：（）A、非常发达（）B、比较发达（）C、一般程度（）D、不太发达2、您所在的村庄拥有哪些公共基础设施？（）A、幼儿园/托儿所（）B、小学（）C、中学（）D、医院/诊所（）E、社区卫生服务中心（）F、公共厕所（）G、污水处理设施（）H、文化活动中心（）I、驿站（）J、邮局（）K、加油站（）L、其他（请注明）_____________3、您觉得您所在的村庄公共基础设施的数量是否足够？（）A、足够（）B、不足够二、建设情况4、您所在的村庄的公共基础设施建设情况如何？（）A、建设较好，设施完善（）B、建设一般，设施不够完善（）C、建设较差，设施严重不足5、您所在的村庄建设公共基础设施的主要资金来源是？（）A、政府投资（）B、乡镇村干部自筹资金（）C、企业或个人投资（）D、其他（请注明）________________6、您所在的村庄的公共基础设施是否完全具备使用条件？（）A、完全具备（）B、部分具备（）C、完全不具备三、使用情况7、您所在的村庄公共基础设施使用情况如何？（）A、得到很好的使用（）B、使用程度尚可（）C、使用程度较差（）D、鲜有人使用8、您认为您所在村庄的公共基础设施使用率低的原因是？（）A、设施建设不到位（）B、设施过于陈旧老化（）C、使用不方便或不普及（）D、缺乏管理和维护（）E、其他（请注明）______________四、管理维护情况9、您所在的村庄是否有专门的机构或人员负责基础设施的管理和维护？（）A、有（）B、没有10、您认为您所在村庄的公共基础设施管理和维护存在的主要问题是？（）A、管理不到位、维护不及时（）B、缺乏管理人员和技术人才（）C、预算不足、资金不足（）D、其他（请注明）_______________五、改善措施11、对于您所在村庄的公共基础设施问题，您认为需要改善的具体措施是？（）A、加强设施建设和投入资金（）B、加强设施的维护和管理（）C、增加设施的数量和种类（）D、加强对于村民设施使用的宣传和指导（）E、其他（请注明）______________谢谢您的参与，您的意见将对农村公共基础设施建设的改善起到重要的作用。
2020年脱贫攻坚贫困村基础信息调查表
县
乡
一、基本信息
村民小组
个
总户数
户
其中：贫困户
户
总人口
人
其中：贫困人口
人
2019 年减贫户数、人数
户 人
2019 年全县农民人均纯收入 元
其中：本村农民人均纯收入
元
村总劳力
个
其中：外出务工人数
个
耕地面积
亩
其中：粮食作物耕地面积
亩
经济作物耕地面积
亩
二、基础设施
（一）道路情况
村委会
人
平均年龄
岁
村主任年龄
岁
村主任文化程度
群众对村两委满意度
满意
基本 满意
日
不满 意
备注：
注：将贫困村发展制约因素和工作建议填入备注栏。
1.通村路
有
无
是否硬化
2.通社路
有
社
无
社
是否硬化
社
3.入户路
有
户
无
户
是否硬化
户
村
（二）水利情况 生产用水困难的耕地面积 占总耕地面积的比例 安全饮水 占总户数的比例 （三）电力情况 通电户数 占总户数的比例 （四）住房情况 需住房改造的户数 占总户数的比例 三、产业发展 1.种植业品种及面积
…… 2.养殖业品种及数量
…… 3.其他产业（第三产业）
亩 % 户 %
户 %
户 %
亩 亩 亩 亩
头、只
头、只 头、只 头、只
……
专合组织个数
个
4.集体经济收入
元
2020 年 月
四、公共服务
贫困村扶贫开发情况调查表
贫困村扶贫开发情况调查表2 0 1 年表号： 101制定机关：广东省扶贫开发办公室批准机关：文号：有效期至：被帮扶村名称Array村负责人签名调查人签名注：1.本表由调查员据情在次年1月填写，驻村干部负责网上录入上报。
贫困户扶贫开发情况调查表表 号：1022 0 1 年 制定机关：广东省扶贫开发办公室 批准机关：文 号：有效期至：被帮扶村名称调查人签名被调查户签名注：本表由调查员在次年1月入户调查填写，驻村干部负责网上录入上报。
贫困户收支情况调查表2 0 1 年（半年）表号：103制定机关：广东省扶贫开发办公室批准机关：文号：有效期至：注：1.本表由调查员在当年7月和次年1月入户调查填写，驻村干部负责网上录入上报。
2.自产自用农产品按照市场价格0.85折计算金额扶贫开发工作情况季度调查表2 0 1 年第季度表号：104制定机关：广东省扶贫开发办公室批注机关：文号：有效期至：被帮扶村名称调查人签名注：1.本表各项指标填写本季度发生数。
本表在每季度次月由驻村干部负责填报，并按照省扶贫信息网要求录入上报。
扶贫开发工作情况年度调查表2 0 1 年表号：105制定机关：广东省扶贫开发办公室批准机关：文号：有效期至：注：本表各项指标填写本年度发生数。
本表在次年1月由驻村干部负责填报，并按照省扶贫信息网要求录入上报。
扶贫开发工作民意测评调查表2 0 1 年表号：106制定机关：广东省扶贫开发办公室批准机关：文号：有效期至：调查人签名被调查人员签名 _________调查日期2.本表在次年1月由驻村干部负责填报，并按照省扶贫信息网要求录入上报。
表3 基础设施情况调查表
1.宗地污水排入0mm总污水管网后进入市政污水管网；
2.雨水：（如有管网）排入0mm总雨水管进入市政网；
3.如为明渠或暗渠，则排水渠规格（H）mX（W）m；
4.其他：
供暖（热）
1.自建供暖锅炉台，锅炉型号为，吨数为t；
2.连接市政府供暖管网系统。
供气
企业自建。
市政供给天然气。或煤气。
通讯
总通讯能力为：，交换机型号；
实装电话门，其中分机门、直拨门
其他
宗地坡度约为%（请划钩选择）
宗地名称:
填表说明：
1.此表分宗地填写，每宗地1份。
2.现场勘查人应为签字土地估价师或合作机构的土地估价师。
3.此表中表示供选择的方式，可在其中划钩选择。
4.其他供选择的文字也可用划钩选择。
条件描述
备注
通路
1.通路情况 好。一般。较差。不通。
2..周边主要道路
路名道路类型与等级
路名道路类型与等级
路名道路类型与等级
路名道路类型与等级
供电
1.供电来源：，所用电网名称：;
2.供电保证率为%；
3.用户自备发电设备总功率：kV・A
供水
1.供水来源：由城市自来水厂供应，供水保证率为%
2.企业自备深水井，允许取水指标为万t/年，占企业用水量的%;
基础设施建设调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解和评估我国基础设施建设现状，为相关政策的制定和实施提供科学依据，我们特开展此次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
您的宝贵意见对我们非常重要，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？A. 男B. 女2. 您的年龄范围是？A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 55岁以上3. 您所在的城市类型是？A. 一线城市B. 新一线城市C. 二线城市D. 三线城市E. 四线城市及以下二、基础设施满意度4. 您对您所在城市的整体基础设施建设满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意5. 您认为以下哪些基础设施在您所在城市最为重要？（可多选）A. 交通设施B. 供水供电C. 垃圾处理D. 医疗卫生E. 公共安全F. 其他（请说明：_______）6. 您对以下基础设施的具体满意度如何？（请根据实际情况进行评分，1分为非常不满意，5分为非常满意）A. 交通设施1. 交通拥堵程度2. 交通信号灯设置3. 公共交通便捷性4. 道路设施状况B. 供水供电1. 供水质量2. 供电稳定性3. 供水供电覆盖范围C. 垃圾处理1. 垃圾分类2. 垃圾处理效率3. 垃圾处理设施D. 医疗卫生1. 医疗资源分布2. 医疗服务质量3. 医疗保障体系E. 公共安全1. 公共安全事件发生率2. 公共安全设施完善程度3. 公共安全宣传教育三、基础设施需求7. 您认为以下哪些基础设施在您所在城市需要优先加强建设？（可多选）A. 交通设施B. 供水供电C. 垃圾处理D. 医疗卫生E. 公共安全F. 其他（请说明：_______）8. 您对以下基础设施的具体需求如下：（请根据实际情况进行评分，1分为非常不满意，5分为非常满意）A. 交通设施1. 公共交通网络密度2. 交通拥堵治理3. 城市轨道交通建设B. 供水供电1. 供水水质2. 供电保障3. 供水供电设施建设C. 垃圾处理1. 垃圾分类宣传2. 垃圾处理技术3. 垃圾处理设施建设D. 医疗卫生1. 医疗资源均衡分配2. 医疗服务质量提升3. 医疗保障体系完善E. 公共安全1. 公共安全事件预防2. 公共。
关于中国农村基础设施建设情况调查问卷
关于北碚区农村基础设施建设情况调查问卷您好！我们是西南大学经济管理学院的调查员，我们正在进行一项关于北碚区农村基础设施建设的现状的调查，目的是了解和反映广大农民群众的需求，推动农村经济更好更快的发展，希望您能配合我们的调查。
我们的调查不记姓名，调查资料也将严格保密。
另外，请您将您想选的选项填在括号内，或填在横线上；您的回答无所谓对错，请填写时不要有任何顾虑。
衷心感谢您的支持与合作！愿您生活愉快！调查完成时间__月__日1.您对所在村子的公共卫生设施是否满意？（）A满意 B一般 C不太满意 D很不满意2.您所在的村子是否有公共卫生室或医院？（）A 是B 否3.您生活的村庄是否通自来水？（）A 有B 否4.您所在村（居委会）居民所用的自来水供给系统是：（）A本村自建独立统一供水系统 B乡镇的统一供水系统C县（区）的统一供水系统5.您所在村自来水供应状况是？（）A全年正常供水 B 不正常，经常停水 C 每天定时供水 D其他6.通自来水的话，水质如何，是否稳定？（）A稳定还可以 B很好 C一般 D很差7.如果使用井水，原因是什么? （）A还未通自来水 B井水更方便 C自来水水费太高 D供水水库水不稳定8.您家庭日常用电情况是怎么样? （）A很方便 B电压偶尔不稳定 C电压常常不稳 D还未通电9.您所在村的民用供电保障情况是：（）A从不停电或极少停电现象 B有时停电，不频繁 C经常停电，停电有通知 D经常停电，也不通知10.您所在村的民用电收费标准（以调查时为准）每度_______元11. 您所在村的家庭燃料使用情况：（）A以沼气为主 B以瓶装液化气为主C通管道天然气 D以柴草为主 E以煤炭为主12.您所在村交通情况：（）A通农村客运班车 B不通车13.从镇区的道路上县道、省道、高速公路是否方便：（）A是 B否；14.您所在村有线电视收视质量：（）A较好 B一般 C 差15.您所在村有宽带网络接入吗？（）A 有 B没有16.您所在村的居民家庭自建化粪池的比例大约占________17.所在村规模化养殖废弃物有无害化处理措施吗？（）A有 B没有18.您对国家及政府的农村基础设施政策的情况是否了解？（）A很了解 B一般了解 C不是很了解 D完全不了解19.您认为政府是否有必要公示农村基础建设，以便让更多的村民了解？（）A 有必要 B有点必要 C 随便 D 没必要20.在基础设施建设过程中，对于政府所投入的资金流向及用途，村委是否把资金使用情况公布？（）A 有必要B 随便C 没必要21.搞好农村基础设施建设，请问您认为对大家产生了什么影响？（）A 生活有所改善 B生活没有变化 C无所谓22.您觉得当地政府对于农村的基础设施建设是否做到了尽心尽力？（）A 是B 否 D 不知道23.结合当地实际，您觉得最需要建设的农村基础设施是什么？（多选）（）A供水 B供电 C供气 D水利设施 E道路路灯 F道路绿化 G垃圾收集处理 H生活污水处理 I电话 J广电 K宽带网络 L村内主要道路与外界公路相连通 M镇区道路与高速公路、省道、县道相连通 N行政村通公共交通 O村内主要道路改为柏油路或水泥路；24.您认为农村基础设施建设的关键是: （）A规划 B资金 C领导的意识再次感谢您的参与，祝您生活愉快!。
以工代赈贫困村基础调查表
竭诚为您提供优质文档/双击可除以工代赈贫困村基础调查表篇一：贫困村基础设施建设需求数据调查表附表贫困村村内基础设施建设需求调查表乡镇（办事处）主要负责人签字：_______________，驻村工作队队长签字：_______________。
填表说明1.建设规模：只能填写数字；2.投资估算（万元）：其中：总投入=单价*建设规模；3.建设性质分为：新建、改建、扩建三个类型；4.建设标准：村组道路宽度控制在3.5米左右，生产路宽度控制在3米左右；厚度统一设计为0.18米；混凝土强度统一为c25；预算标准为400元/平方米。
安全饮水、农田水利、农村电力项目预算参照行业标准。
篇二：贫困村扶贫开发情况调查表贫困村扶贫开发情况调查表201年表号：101制定机关：广东省扶贫开发办公室批准机关：文号：有效期至：被帮扶村名称村负责人签名调查人签名调查日期注：1.本表由调查员据情在次年1月填写，驻村干部负责网上录入上报。
贫困户扶贫开发情况调查表表号：102201年制定机关：广东省扶贫开发办公室批准机关：文号：有效期至：被帮扶村名称调查人签名被调查户签名注：本表由调查员在次年1月入户调查填写，驻村干部负责网上录入上报。
贫困户收支情况调查表201年（半年）表号：103制定机关：广东省扶贫开发办公室批准机关：文号：有效期至：2.自产自用农产品按照市场价格0.85折计算金额注：1.本表由调查员在当年7月和次年1月入户调查填写，驻村干部负责网上录入上报。
篇三：贫困村调查表指标解释贫困村调查表指标解释1、少数民族聚居村（单选）是指由县人民政府认定的少数民族聚集村。
本村地域内的少数民族人数占全村总人口30%以上的村。
2、实施整村推进状况（单选）是指截止上年12月31日，该行政村实施整村推进的实际状况。
3、上年是否遭受严重自然灾害（单选）是指由于遭受自然灾害造成上年全村农业生产减产达到正常年景3成以上。
全村种植各种作物减产达到正常年景的3成以上；或全村养殖各类牲畜因自然灾害或疫情损失存栏3成以上。
农村基础设施情况调查
农村基础设施情况调查农村基础设施情况调查为全面了解我县农村基础设施情况，推进社会主义新农村建设，6月20日－6月30日，县政协组织有关人员对两乡一镇进行了一次调研，现将情况汇报如下：一、我县农村基础设施建设的现状我县现辖*乡*镇*个街道，共有88个行政村，农村人口近8万人，耕地面积8万亩（其中水稻面积8万亩），渔塘面积8万亩，蔬菜面积8万亩，水果面积8亩，森林面积8万亩。
我县农业经济发展基础相当薄弱，特别是新划入的***基础设施落后，针对这种情况，我县积极适应区情变化，及时调整工作思路，大力加强农村基础设施建设，取得了以下几方面发展：1、水利设施有所加强。
近几年来，我县先后争取上级资金888万元，抢修防洪提，水库险工险段88处，护坡加固8888米。
维修涵闸机埠88处，更换防洪闸门88块。
同时，投入水利建设资金8888万元，开工各类水利工程888处，投入工日88万个，移动土石方888万方，新开山平塘888口，新修水渠888米。
现在我区已有水利设施88处，其中防洪堤888公里，固定排灌机埠888处8888千瓦，固定排渍站88处888千瓦，小（一）型水库8座，小（二）型水库8座，山平塘8888口，总蓄、引、提水量可达888万立方米。
基本扭转了我县农业水利基础设施严重落后的局面。
2、交通状况明显改善。
我县将乡村道路建设作为一项“富民强村”工程来抓，按照政府引导，乡村主导的思路，千方百计筹措资金，加大乡村道路建设的投入力度，取得明显实效。
据初步统计，近年来区、乡、村、组四级累计投入资金近888万；新硬化路面88公里，改造维修村组公路888公里。
如区乡两级投入888万元修建雨母山旅游公路88公里；投入资金888多万元修建**镇北片主要交通干道振南路公里。
3、电力供应惠及大众。
我县所有村和农户都已通电，电力已作为农民生产生活的主要能源，特别是在我县实行“两改一同价”的政策以后，基本实现了城乡用电同网同价，实现了城乡电力一体化管理，建立了符合我国农村经济发展水平的农村电网。
万庄村贫困村调查表(上报)
一、基本情况 自然村数（个） 总户数（户） 总人口数（人） 其中:少数民族人口（人） 劳动力数（人） 贫困户数（户） 贫困发生率（%） 上年参加各类培训的人数（人次） 输出转移劳动力数（人） 参加农民专业合作经济组织户数（户） 已搬迁户数（户） 已搬迁人数（人）
注：此表一式两份，报县“双联”办一份，单位存档一份（附电子版） 中共庄浪县委“联村联户为民富民”行动协调推进领导小组办公室制 2012贫困村调查表
村名 详细地址 万庄村 庄浪县万泉镇万庄村 地区名称 联系电话 实施整村推进状 上年是否遭受严重自 况（打√） 然灾害 是否少数民族聚集村 否 1、已经实施 2、正在实施 3 √、未实施 平凉市 13269843588 遭受哪种自然灾害（打 √） 1、旱灾 2、水灾 3、病 虫害 4、冷冻灾害 5、干 热风灾 6、动物疫情 7、 泥石流或山体滑坡 8、地 震 9√、其它灾害 四、生产生活条件 2 328 1528 0 952 183 57 28 92 0 0 0 二、基础设施状况 行政村是否通路 通公路的自然村个数（个） 饮水困难的自然村个数（个） 通电户数（户） 通广播电视户数（户） 三、发展状况 2000年以来国家投入（万元） 是否有农民合作经济组织 ，如有，注明名 称 村有无集体经济，如有，请注明集体经济 收入（万元） 上年外出务工人员（人） 上年经济作物面积比例（%） 上年人均占有粮食（公斤） 上年农民人均纯收入（元） 调查员： 350 无 无 92 97 100 3025 所在单位： 报出日期：2012年3月15日 是 2 1 328 300 五、教育卫生和社会公共事业情况 劳动力的文盲、半文盲人数（人） 距最近的六年制小学的距离（公里） 距最近的乡级医院的距离（公里） 是否有卫生室 是否有幼儿园或学前班 是否有农村文化活动室 是否有超市 上年参加新型农村合作医疗人数（人） 上年参加新型农村社会养老保险人数（人） 需搬迁户数（户） 需搬迁人数（人） 0 1.5 1 是 否 是 是 1469 958 60 310 人均耕地面积（亩） 有效灌溉面积（亩） 距最近乡镇集市的距离（公里） 距最近的车站（码头）的距离（公里） 近三年新修钢筋混凝土和砖木结构住房户数（户） 拥有农用机动车（摩托车、三轮车等）户数（户） 饮用安全饮用水户数（户） 使用固定或移动电话户数（户） 有彩电户数（户） 上年度获得信用社贷款户数（户） 使用卫生厕所户数（户） 使用煤炭和清洁能源作为主要炊事能源户数（户） 有塑料大棚/温室的户数（户） 1 300 1 1.5 105 210 328 300 300 38 0 320 0
基础设施落后调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国基础设施现状，为相关部门提供决策依据，我们特此开展本次基础设施落后状况的调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您所在的城市：（1）一线城市（2）二线城市（3）三线城市（4）四线城市（5）五线城市及以下二、基础设施现状4. 您认为您所在城市的基础设施总体水平如何？（1）很好（2）较好（3）一般（4）较差（5）很差5. 您认为以下哪些基础设施方面存在较大问题？（可多选）（1）交通设施（2）供电设施（3）供水设施（4）排水设施（5）通信设施（6）环境卫生（7）其他（请注明：_________）6. 您认为交通设施方面存在的问题主要表现在哪些方面？（可多选）（1）道路拥堵（2）公共交通不便（3）停车难（4）交通设施老化（5）交通秩序混乱（6）其他（请注明：_________）7. 您认为供电设施方面存在的问题主要表现在哪些方面？（可多选）（1）供电不稳定（2）停电频繁（3）电力设施老化（4）供电能力不足（5）其他（请注明：_________）8. 您认为供水设施方面存在的问题主要表现在哪些方面？（可多选）（1）水质不达标（2）供水压力不足（3）供水设施老化（4）供水管道破损（5）其他（请注明：_________）9. 您认为排水设施方面存在的问题主要表现在哪些方面？（可多选）（1）排水不畅（2）内涝严重（3）排水设施老化（4）排水管道破损（5）其他（请注明：_________）10. 您认为通信设施方面存在的问题主要表现在哪些方面？（可多选）（1）信号不稳定（2）网络覆盖不全（3）通信设施老化（4）通信费用高（5）其他（请注明：_________）11. 您认为环境卫生方面存在的问题主要表现在哪些方面？（可多选）（1）垃圾处理不及时（2）环境卫生差（3）公共设施损坏（4）其他（请注明：_________）三、意见和建议12. 您认为造成基础设施落后的主要原因有哪些？（可多选）（1）资金投入不足（2）规划不合理（3）管理不善（4）技术落后（5）其他（请注明：_________）13. 针对基础设施落后问题，您有哪些意见和建议？（请简要说明）感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！[调查问卷结束]注：本问卷由XX单位委托XX公司进行，如有疑问，请联系：电话XXX，邮箱XXX。
扶贫基层现状调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了深入了解我国扶贫工作的现状，分析扶贫政策实施效果，为政策调整和优化提供依据，我们特设计此调查问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
本问卷预计耗时约10分钟，您的配合对我们至关重要。
感谢您的支持与参与！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）19-40岁（3）41-60岁（4）60岁以上3. 您的文化程度：（1）没上学（2）小学-初中（3）高中（4）专科及以上4. 您所在的地区：（1）城市（2）农村二、扶贫政策认知5. 您是否了解国家扶贫政策？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解6. 您认为扶贫政策宣传力度如何？（1）非常大（2）比较大（3）一般（4）比较小（5）非常小7. 您认为扶贫政策实施过程中是否存在以下问题？（可多选）（1）政策落实不到位（2）扶贫资金分配不均（3）扶贫项目与实际需求不符（4）扶贫干部作风问题（5）其他：（__________）三、扶贫工作成效8. 您认为扶贫工作在以下方面取得了哪些成效？（可多选）（1）贫困人口减少（2）贫困地区基础设施建设改善（3）贫困人口生活水平提高（4）扶贫产业发展（5）教育、医疗等公共服务水平提升（6）其他：（__________）9. 您认为以下哪些因素对扶贫工作成效影响较大？（可多选）（1）政策支持力度（2）扶贫资金投入（3）扶贫项目实施（4）扶贫干部工作作风（5）贫困地区资源禀赋（6）其他：（__________）四、扶贫需求与建议10. 您认为贫困地区还存在哪些亟待解决的问题？（1）产业发展（2）基础设施（3）教育（4）医疗（5）社会保障（6）其他：（__________）11. 您对扶贫工作有哪些建议？（1）加强政策宣传和培训（2）提高扶贫资金使用效益（3）优化扶贫项目布局（4）加强扶贫干部队伍建设（5）关注特殊群体（6）其他：（__________）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您生活愉快！【调查问卷结束】。
村庄规划基础设施和公共服务设施调查表
阅览室
医疗卫生
卫生院
卫生室
社会福利
敬老院养老服务站商业来自务农贸市场公共安全
警务室
防灾避灾场所
注：请贵村在XX年XX月XX日前将该表提交至乡/镇政府，由乡/镇政府汇总发至XX县域村庄分类布局方案编制项目组。联系人：XXX，邮箱：XXXXXXX，联系电话：XXXXXXXX
村基础设施和公共服务设施调查表
填表日期填表人联系电话
设施类别
设施项目名称
有打“√”/无打“x”
基础设施
集中供水
生活污水集中处理
垃圾收集点
再生资源回收点
公共厕所
邮政代办点（快递服务站）
移动通信基站和光纤交接点
主要道路路灯
便民超市
电商网点
公共管理
农村综合服务平台
公共教育
小学
幼儿园
文化教育
技术培训站
文体活动场地
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附表
贫困村村内基础设施建设需求调查表填制单位：乡镇（办）村
规划建设项目单位建设
性质
建设规
模
投资估算（万元）
建设
地点
覆盖范围
备注单价总投入
自然
村数
户数
贫困
户数
1.村级道
路畅通
村组路公里
生产路公里
2.人畜饮水和农业生产灌溉设施集中供水点处铺设管道公里灌溉渠道公里灌溉塘（堰、井）口小型提灌站座
3.生活和生产用电自然村生产用电输
变电线路和设施
台、千
米
建档立卡贫困户生
活生产用电输变电
线路和设施
台、千
米
乡镇（办事处）主要负责人签字：_______________，驻村工作队队长签字：_______________。
填表说明
1. 建设规模：只能填写数字；
2. 投资估算（万元）：其中：总投入=单价*建设规模；
3. 建设性质分为：新建、改建、扩建三个类型；
4.建设标准：村组道路宽度控制在3.5米左右，生产路宽度控制在3米左右；厚度统一设计为0.18米；混凝土强度统一为C25 ；预算标准为400元/平方米。
安全饮水、农田水利、农村电力项目预算参照行业标准。