不同入路腹横肌平面阻滞的临床应用

何睿);浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉科(周大春)通信作者:周大春,E m a i l:z h o u d c86@163.c o m ㊃继续教育㊃

不同入路腹横肌平面阻滞的临床应用易红何睿周大春

腹横肌平面(t r a n s v e r s u s a b d o m i n i s p l a n e,T A P)阻滞,又称腹横筋膜阻滞[1],最早由R a f i等[2]于2001年进行描述,提出该区域麻醉技术主要对前腹壁的皮肤㊁肌肉和壁层腹膜有镇痛效果㊂随着超声技术的临床应用,腹横肌平面阻滞的方法经历了多次补充和修改㊂发展历程为传统的体表标志法(又称双层突破法或腰三角法)㊁超声引导侧入路法(又称腋中线法)㊁超声引导肋缘下法㊁超声引导后路法㊁外科辅助T A P阻滞法㊁四象限T A P阻滞法㊂现结合目前国内外T A P阻滞的研究对几种不同入路进行综述㊂

T A P的解剖学基础

腹部前外侧肌肉由浅入深依次为腹外斜肌㊁腹内斜肌和腹横肌,其中腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜被称为腹横肌筋膜或腹横肌平面(T A P)㊂前腹壁皮肤㊁肌肉及腹膜壁层是由下胸部6对胸神经及第l对腰神经支配㊂这些神经前支离开各自的椎间孔后,在肋弓处越过肋缘,然后穿入侧腹壁的肌肉组织,经过腹内斜肌与腹横肌间的神经筋膜平面(腹横肌浅面),感觉神经分支在腋中线发出皮神经侧支后,继续在此平面向前,进入腹直肌鞘,支配肌肉和皮肤,远至正中线[3]㊂2001年由R a f i等[2]最早提出T A P阻滞,具体操作是在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层注入局麻药以阻滞前腹壁的神经,能提供良好的腹壁镇痛㊂

T A P阻滞的操作方法及其适应术式

传统的体表标志法(双层突破法)超声引导的T A P阻滞出现之前都采用传统体表标志法,该方法以P e t i t三角(t r i a n g l e o f p e t i t,T O P,也称为腰下三角)为穿刺区域㊂T O P于腋中线背侧,后面为背阔肌,前面为腹外斜肌,下面为髂嵴[4]㊂在此注射局麻药可以阻滞皮神经侧支,使前腹壁的感觉阻滞更完善㊂在T O P内,针尖朝向髂嵴进针,由浅入深穿刺直到有阻力㊂第一个阻力感说明针尖位于腹外斜肌的筋膜㊂再往前,当针尖到达腹外斜肌筋膜及腹内斜肌筋膜之间时,就有阻力消失感或突破感㊂再慢慢前进就会出现第二个阻力感,针尖位于腹内斜肌筋膜,第二个突破感说明穿刺针进入了腹横肌筋膜平面㊂仔细回抽,排除血管内穿刺后,给予适量局麻药[5]㊂注意因腹横肌很薄,而且第二次突破感不明显,盲穿易突破腹膜㊂这种穿刺法在肠手术[5]㊁前列腺手术[6]㊁剖宫产术[7]中被证实是有效的㊂利用阻力消失法注入局麻药,虽然操作简便,不需要特殊的仪器设备,但是由其解剖结构不一定确切,穿刺及注药过程都是盲目的,易导致因注药部位不准确最终效果不佳,盲目进针会使药物注入血管导致局麻药中毒或刺破重要脏器,因此没有得到广泛应用㊂

超声引导穿刺法目前超声引导阻滞法,成为了T A P 阻滞最常用的方法㊂具体根据手术方式,选择不同入路的T A P阻滞方法㊂

(1)超声引导侧入路法(又称腋中线法):H e b b a r d等[8]在2007年报道采用超声引导的方法进行T A P阻滞,并指出由于人类存在解剖变异,因而依靠突破感来判断并不准确㊂患者取仰卧位,使用超声仪进行定位,将探头垂直腋前线轴向置于腹壁髂嵴与肋缘之间,扫描该区域腋中线至腋前线水平,由浅入深依次为皮下脂肪㊁腹外斜肌㊁腹内斜肌㊁腹横肌㊁腹膜及腹膜内组织(图1),获得最为清楚的T A P阻滞图像㊂在超声探头纵轴中位线进针(平面内技术),超声引导下当针尖刺破腹外斜肌和腹内斜肌到达腹横肌平面后,回抽无血无气,注入药液(图2)㊂超声图像可显示药液扩散及渗透,形成液性暗区,腹横肌被推开㊂腋中线穿刺法阻滞范围以下腹部为主,适用于腹股沟疝修补术[9],开腹阑尾切除术[10]㊁腹腔镜肠切除术[11]㊁经耻骨前列腺切除术[12]㊁腹腔镜肾切除术[13]㊁下段剖宫产[14]及腹腔镜妇科手术[15]

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图1T A P阻滞不同入路解剖示意图

(2)超声引导肋缘下法:为了适合于上腹部手术,随后

H e b b a r d等[16]又介绍了超声引导下的肋缘下T A P阻滞㊂患者取仰卧位,超声探头与肋缘成平行㊂在锁骨中线外侧,

㊃015㊃临床麻醉学杂志2016年5月第32卷第5期JC l i nA n e s t h e s i o l,M a y2016,V o l.32,N o.5

作者单位:241000安徽省芜湖市第一人民医院麻醉科(易红㊁

图2T A P穿刺影像图

仍旧可以看到腹外斜肌㊁腹内斜肌和腹横肌三层㊂平面内技术,穿刺针从前内侧向下外侧进针,当针尖达到腹内斜肌与腹横机之间,回抽无气无血后注入药物㊂如果在锁骨中线附近可以看到腹外斜肌与腹内斜肌终止为腱膜,其内侧为腹直肌㊂腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜的前层融合成腹直肌鞘的前壁,腹内斜肌腱膜的后层及腹横肌腱膜前层融合为腹直肌鞘的后壁㊂穿刺针进入腹内斜肌腱膜下方,腹横肌浅面注药也可(图1)㊂但是如果再靠内侧,穿刺针穿透腹直肌,药

物注射在腹直肌后鞘与腹直肌之间,则为腹直肌后鞘阻滞了㊂P e t e r s e n等[17]研究显示肋缘下阻滞法,对呼吸没有影响㊂这种方法适用于胃切除[18]㊁胆囊切除术[19]㊁肝移植术[20]等上腹部手术㊂

(3)超声引导后路法:超声引导后路进行T A P阻滞,优点为作用时间长,阻滞范围广㊂C a r n e y等[21]在2011年研究报道了超声引导后路法T A P阻滞㊂此种方法利用平面内技术,将超声探头置于腋中线水平,看清各层腹部结构后,探头往后移,直至看见腰方肌在腹横肌浅面,侧腹壁肌肉与腰方肌之间注药(图1),药物会沉积在腹横肌筋膜和腰方肌之间,更能使药物扩散到椎旁间隙,特别是胸腰段神经根更近的地方,从而有助于扩大阻滞范围㊂

外科辅助T A P阻滞法C h e t w o o d等[22]报道一种新的T A P阻滞法,即腹腔镜辅助T A P阻滞法㊂建立气腹后,外科医师协助通过腹腔镜的显像系统,可以清楚看见侧腹壁㊁穿刺针的位置及注射药物的扩散范围㊂此方法还可在手术过程中进行,将穿刺针由腹腔内向外穿刺进入T A P㊂也可以通过钝性分离腹外斜肌和腹内斜肌从而在直观的情况下将局部麻醉药注射进入T A P㊂C h e t w o o d等研究显示腹腔镜辅助T A P阻滞法较传统T A P阻滞效果确切㊂但到目前为止,该方法还未见有用于儿童的报道㊂这类方法可以避免穿刺针损伤内脏,而且能缩短阻滞时间㊂另外,F a v u z z a 等[23]对腹腔镜肠手术的患者进行T A P阻滞时,发现对于肥胖的患者腹腔镜明视下T A P阻滞比传统阻力消失法容易而且效果确切㊂

T A P阻滞的给药方式、剂量及时间

T A P阻滞的给药方式报道各有不同,主要包括单次给药和T A P导管给药㊂T A P导管给药可以提供持续的镇痛㊂其中T A P导管给药又可采取持续给药和间歇给药两种方案㊂具体选择何种方式给药取决于手术种类的需要㊂N i r a j 等[24]在2014年报道对35例行腹腔镜结直肠手术患者切皮前行双侧肋缘下T A P阻滞,注入浓度为0.375%左旋布比卡因,剂量为2.5m g/k g㊂术毕行双侧后路法T A P阻滞在腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜层留置7~10c m导管,通过Y型接头双侧导管连接到同一个镇痛泵㊂泵内装有浓度为0.25%左旋布比卡因,按8~10m l/h的速度注入药液,取得与硬膜外镇痛相似的镇痛效果㊂

关于给药种类及剂量,T A P阻滞应遵循局麻药使用原则:低浓度㊁大容量㊂由于腹壁神经分散行走,要取得较广的阻滞范围必须用较大容量药液,或者多点注射㊂成年人单侧注射量多为0.375%左旋布比卡因20m l或0.375%布比卡因20m l,或罗哌卡因1.5~2.5m g/k g,最大剂量100m g,或0.5%利多卡因20m l,或0.25%罗哌卡因30m l㊂小儿T A P阻滞的局麻药剂量应根据年龄㊁体重㊁身体状态㊁以及手术部位来决定㊂注意这里的体重应该是不包括脂肪重量,否则对于肥胖的儿童就可能超过最大安全剂量㊂目前国内多采用0.33%的罗哌卡因1.5m g/k g[25],但未形成统一用药方案㊂临床使用中一定要注意局麻药的总量,以防发生局麻药毒性反应㊂

T A P阻滞实施时间可分为手术开始切皮前[26]和手术结束后[27]㊂手术开始切皮前实施T A P阻滞,可以减少术中和术后阿片类药物用量,有一定优势㊂手术结束后实施T A P阻滞,可以减少术后阿片类药物用量[26]㊂无论何时实施T A P阻滞,均能增强术后镇痛效果[27]㊂有时由于麻醉时间仓促,只能选择术毕实施T A P阻滞㊂或由于术中临时改变手术方式,切口扩大需要加强镇痛,只能术毕T A P阻滞㊂除了切口敷料㊁包扎影响操作外,作者发现腹腔镜手术后腹壁肌层常有少量气肿,影响超声显像,此为术后行T A P阻滞的又一不利情况㊂

T A P阻滞的药物分布和阻滞平面

C a r n e y等[21]报道腹横肌平面阻滞的镇痛范围取决于注射药物的部位和药物在体内的扩散方式㊂肋缘下和腋中线法药物向前扩散,后路法药物向后扩散㊂因此临床操作中,常常将肋缘下和后路法㊁腋中线和后路法联合,从而获得更为广泛的镇痛平面㊂M i l a n等[28]进行了尸体研究,结果显示肋缘下法药物扩散范围最广,涉及神经最多(T7~T12);腰部T O P法扩散范围大于腋中线法,但两者涉及神经均为T10~ L1(图3)㊂

关于T A P阻滞平面的研究方法主要包括志愿者感觉阻滞范围,M R I等影像学分析药液沉积范围,尸体染料扩散范围等㊂综合各种研究表明,运用体表标记法进行T A P阻滞,

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临床麻醉学杂志2016年5月第32卷第5期JC l i nA n e s t h e s i o l,M a y2016,V o l.32,N o.5