常见耳科症状影像学检查路径与分析思路(1)

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CT和MRI技术规范-耳部CT和MRI诊断及检查方式选择

耳部CT和MRI诊断及检查方式选择耳部疾病临床高发。

我国听力下降发生率约为13%，听力残疾约为8%，耳鸣约为17%，明确病因并进行早期合理干预对患者康复至关重要。

影像检查是耳部疾病诊疗的关键技术之一。

优化检查技术和流程，规范耳部扫描及后处理、报告内容及诊断要点，将进一步提升耳部影像的应用价值。

耳部常见症状影像检查路径实际临床工作中，应根据患者的临床症状、耳镜检查、听力学检查等具体情况，选择合理的影像检查方法。

1、眩晕临床以眩晕症状就诊的患者需要首先判断症状病因，即耳源性眩晕或非耳源性眩晕。

若为耳源性眩晕则首选高分辨率CT进行检查，重点观察中、内耳骨性结构是否有病变或表现异常（如耳硬化症、半规管裂综合征等）。

如经高分辨率CT 排查结果为阴性，疑为梅尼埃病或迷路炎的患者需要进一步做MRI检查明确诊断，梅尼埃病内耳MRI钆成像可见膜迷路扩大征象提示内淋巴积水，迷路炎行MRI增强扫描表现也具有一定特征。

眩晕的影像检查路径见图1。

图1 眩晕的影像检查路径。

HRCT：高分辨率CT图2 成人传导性聋或混合性聋的影像检查路径图3 成人感音性聋的影像检查路径图4 婴幼儿听力下降的影像检查路径图5 耳鸣的影像检查路径。

MRA：MR血管成像；MRV：MR静脉成像图6 周围性面瘫的影像检查路径2、听力下降（1）成人传导性聋或混合性聋：高分辨率CT依然是成人传导性聋或混合性聋的首选检查方法，重点观察外耳、中耳及卵圆窗结构病变，如外耳道炎症、外耳道占位病变等。

中耳乳突炎、胆脂瘤同样是引起传导性耳聋的常见病因，此外听骨链的异常及病变也是观察的重点，需要注意的是，对于听骨链的影像评价推荐使用重组图像进行，有利于对各听小骨形态、关节关系进行显示。

在经高分辨率CT排查出外耳或中耳占位性病变的基础上，还需要进行MRI检查进一步观察，确定病变累及的范围及其与周围组织结构的关系，以便给临床制订手术治疗方案提供参考依据。

成人传导性聋或混合性聋的影像检查路径见图2。

五官疾病的影像诊断学

临床表现鼻分泌物增多，鼻塞，头痛，可有局部疼痛和嗅觉障碍。急性期可伴有全身症状如发热、寒战、周身无力、食欲不振。检查鼻粘膜充血水肿，鼻道内脓性分泌物。
化脓性鼻窦炎影像学表现
X线：病变初期可无阳性发现。病变进展时见窦腔广泛均匀密度增高，有时窦腔内见液平面。慢性期窦腔粘膜增厚呈环状密度增高影，窦壁骨质吸收密度减低，边缘模糊，晚期肉芽组织增生或伴息肉样变时可见半圆状或不规则状肿物突入窦腔，窦壁骨质反应硬化及腔内骨增生隔嵴形成。
主要用于显示额窦和前组筛窦。（ 3 ）侧位：与头颅侧位相同，用于显示蝶窦、蝶鞍、前中颅凹、鼻咽、
鼻骨。
2 .CT ：平扫常规采用横断面和冠状面扫描，层厚5mm ，层距5mm 。横断面从上齿槽骨向上，根据需要包括筛窦或额窦；冠状面从额一上颌前缘向后，根据需要包括后组筛窦或蝶窦。分别拍摄骨窗及软组织窗照片。一般病人平扫即可，对某些血供丰富的病变或肿瘤，及疑有眼眶或颅内侵犯的病例，需做增强扫描。
五官系统主要内容
眼及眼眶鼻及鼻旁窦咽喉（鼻咽、口咽、喉咽）耳部及乳突口腔颌面
眼眶检查 1.平片
2.CT 3. MRI 4.超声成像
（一）线检查
1 ．平片检查（ 1 ）眼眶后前位：病人俯卧，头矢状面与床面垂直，中心线向足侧倾斜15 ° ~20 ° , 显示双侧眼眶各部骨结构、额窦、筛窦。（ 2 ）眼眶侧位：头矢状面与床面平行，中心线垂直于眼眶。
（一）眶壁：
顶壁为前颅凹底，其前部为额骨水平板，后部由蝶骨小翼组成，外上方有泪腺窝。
内壁前部由上颌骨额突和泪骨组成，后部为筛骨纸板和蝶骨体。

耳部疾病的影像学诊断与鉴别诊断

耳部解剖
• 耳蜗 2.5-2.75圈，蜗顶，蜗底
✓ 前庭阶：位于上方，近蜗顶 ✓ 蜗管：是位于中间的膜性腔隙 ✓ 鼓阶：位于下方，近蜗底
前庭阶-蜗孔-鼓阶
耳部解剖
• 听神经（前庭蜗神经）：桥小脑角→内耳道→ 蜗神经前庭神经→上、下部
耳部解剖
• 面神经：桥小脑角段→内耳道段→迷路段→鼓室段（水平段） →乳突段（垂直段） →颞骨外段
耳部解剖
• 外耳：耳廓，外耳道 • 中耳：鼓室，咽鼓管，鼓窦，乳突窦，乳突蜂房 • 内耳：耳蜗，前庭，半规管
→鼓部 →岩部、乳突部 →岩部
耳部解剖
• 外耳道外1/3分为软骨部，内2/3为骨部长约2.0~2.5cm，直径大于4mm
耳部解剖
• 鼓膜 • 与外耳道下壁呈45º角倾斜
耳部解剖
• 鼓室上下径、前后经：15mm 左右径：上鼓室6mm；中鼓室2mm（鼓膜脐部-鼓岬）；下鼓室
• T1WI高信号有一定特征性
• T2WI均匀或不均匀高信号，低信号区为残留骨质或含铁血黄素沉积所致
• 肿瘤直径＞2 cm可见流空效应
• 均匀或不均匀明显强化，不均匀强化是由于肿瘤内有钙化、囊性变或坏死区
外耳道癌侵及颞骨
中耳癌
• 鳞癌，多数病人有慢性中耳炎病史 • 中老年人，中耳炎症状外有外耳道出血、剧烈疼痛、面瘫 • 中耳鼓室软组织肿块、听骨破坏、鼓室壁破坏、向颅内蔓延，强化明
内淋巴囊所在处
岩部-下面
• 组成颅底外面的一部分，凹凸不平 • 尖端的后外方有颈内动脉管的外口 • 颈内动脉管外口后方有颈静脉凹 • 颈静脉凹内侧，有一三角形小窝，内有蜗小管外门，外淋巴液通过小
管向蛛网膜下腔引流
岩部-三缘
• 上缘：最长，岩上窦 • 前缘：与蝶骨大翼连接形成蝶岩裂；外侧部分形成岩鳞裂和岩鼓裂 • 后缘：连接枕骨，岩下窦；外侧部分和枕骨的颈静脉凹形成颈静脉孔

耳鼻咽喉科耳科影像检查法

耳鼻咽喉科耳科影像检查法耳部影像学检查方法主要包括普通X线摄影检查法、高分辨率CT(HRCT)检查法、磁共振成像(MRI)检查法及数字减影血管造影(DSA)o一、耳部X线检查法颍骨的X线摄片是耳科疾病检查的传统方法之一，由于颍骨CT的广泛应用，传统的X线检查法已基本被CT所替代。

颗骨解剖的结构细微复杂，X线摄影上重叠较多的结构容易显示不清，需要头部和X线球管转动一定的角度，采用小焦点、加遮光筒，以清晰地显示重叠较少的结构，常用的摄影体位包括以下几种。

1许氏位(Schu11er位)又称乳突25°~30°侧位，患者取俯卧位，头部矢状面与胶片平行，X线中心线向足侧倾斜25°~30°摄入胶片。

该体位可显示乳突气房、乙状窦壁、鼓室盖、乳突导血管、面神经管的乳突段及颗下颌关节。

2.劳氏位(1aW位)又称乳突双15°侧位，受检者取俯卧位，患侧乳突靠近胶片，头颅矢状面与胶片盒平行，向前折叠耳郭使外耳道口紧贴胶片，X线经对侧外耳道孔后上方5cm垂直到达胶片。

可显示乳突气房、鼓窦、鼓室盖及乙状窦。

3.梅氏位(Mayer位)又称颗骨岩部轴位或题骨岩部横断面，受检者取仰卧位，头颅矢状面向被检测旋转45o,X线中心线向足侧倾斜45°,由对侧上方额部进入，经患侧外耳道孔到达胶片中心。

该体位可显示乳突气房、鼓窦、乙状窦、外耳道、迷路、内耳道、颈动脉管及颍下颌关节等。

4.斯氏位(StenVerS位)又称颗骨斜位或颗骨岩部后前位，受检者取俯卧位，头颅矢状面向患侧倾斜45°,被检测额额部靠向台面，使外耳孔与对侧外眦连线与台面平行，外耳道孔和眶下缘连线垂直于胶片。

X线中心线向头侧倾斜12°,该体位可显示题骨岩骨尖及上下缘、乳突尖部气房、鼓窦、迷路等。

除上述体位外，还有其他的特殊X线摄影检查方法，包括耳体断层摄影、咽鼓管造影、正负压灌注乳突造影和内耳道脑池造影等。

耳部影像诊断讲诉

细胞渗出，炎性渗出物聚集并逐渐变为脓性。鼓室脓液增多，压力增高，可致鼓膜穿孔，脓液外泄
影像学表现
第四节
★ HRCT
◆ 急性：中耳鼓室及乳突密度增高，鼓室、乳突窦气房积脓，有时可见液平，气房间隔骨质吸收、密度减低
◆ 慢性：分单纯型、骨疡型和胆质瘤型
▲ 单纯型：听小骨吸收、破坏，鼓室黏膜增厚，乳突窦或较大的气房黏膜增厚，气房间隔及周围骨质增生，表现为房间隔增粗，密度增加
第四节耳部
一、耳系统解剖
（一）外耳
耳廓外耳道
软骨部（1/3）骨部（2/3）
鼓膜
一、耳系统解剖
（二）中耳
鼓室咽鼓管乳突小房
鼓室
1、六个壁上盖壁下颈静脉壁前颈动脉壁后乳突壁外鼓膜壁内迷路壁 2、听小骨 malleus incus stapes 3、听小骨肌
外内
◆ MRI：可显示肿瘤强化及肿瘤全貌，尤其是向茎乳孔以下的蔓延优于CT
面神经瘤（图）
中耳癌
第四节
★ 病因：长期慢性化脓性中耳炎史 ★ 病理：多为鳞状上皮癌 ★ 临床：中老年病人，耳道溢血、疼痛、面
瘫 ★ 影像学表现
◆ CT：中耳鼓室软组织肿块，听骨及鼓室壁不规则破坏，肿块强化明显
◆ MRI：显示范围优于CT，可观察颅内侵犯
破坏 ▲ 鼓室盾板破坏 ▲ 骨质破坏以压迫吸收为主，周围有硬化缘 ▲ 继发改变：脑脓肿、迷路漏、自然根治
中耳乳突胆脂瘤（图）
左侧中耳乳突窦胆脂瘤（图）
左上鼓室乳突窦胆脂瘤（图）
颞骨骨折
第四节
★ 以岩部骨折最常见 ★ 按骨折线与岩锥长轴的关系，可分为三型：
纵行、横行及混合型 ★ 临床可有外耳道出血、脑脊液耳漏、面瘫、

耳部影像学分析报告-王振常、鲜军舫

耳部病变的影像学分析首都医科大学附属北京同仁医院医学影像中心鲜军舫王振常满凤媛王冰刘兆会刘中林常青林李书玲张青于文玲陈青华张媛(本讲座内容已在临床放射学杂志发表,详见临床放射学杂志,2008,27:567-572)耳部结构细小复杂，显示该区域的解剖及病变（图1-图35）需要采用特殊的影像检查技术及灵活的图像后处理。

新技术的飞速发展和快速普及应用提高了耳部的影像学诊断水平，要求影像医师及时更新知识 [1-11]。

基于这种现状，下面重点讲述如何选择耳部检查方法及其注意事项、怎样掌握正常影像学表现和病变的影像学诊断与鉴别诊断以及现在非常热门的人工耳蜗植入术前和术后的影像学评估。

1．影像学检查方法1．1 不同的临床表现需要采用不同的影像学检查流程和检查技术[3,4]，可有效避免误漏诊或浪费医疗资源与费用。

以最常见的耳聋为例来阐述这个问题：首先明确耳聋是传导性耳聋、感音神经性耳聋还是混合性耳聋？是否准备进行人工耳蜗植入手术？然后根据不同的耳聋类型选择检查方法。

①传导性耳聋的常见原因包括外中耳畸形、中耳炎、胆脂瘤和窗型耳硬化症等，高分辨率CT（HRCT）是最佳方法，怀疑颅内并发症、侵犯迷路或神经时，同时行增强MRI扫描明确诊断；②感音神经性耳聋的常见原因包括内耳畸形、听神经异常、迷路炎、耳蜗型耳硬化症及听中枢异常等，听神经或听中枢异常采用MRI显示最佳，耳蜗型耳硬化症采用HRCT最佳，迷路炎采用增强后T1WI和/或迷路水成像最佳，内耳畸形采用CT 和MRI相结合；③混合性耳聋根据传导性耳聋和感音神经性耳聋的程度来选择检查方法；④准备进行人工耳蜗植入术的患者进行术前影像评估就比较复杂了，详见后面部分；⑤不管是什么病变，只要拟行手术治疗，均需要行CT扫描明确手术入路情况。

1．2 部分解剖结构及变异或病变需要特殊检查技术和图像后处理才能明确显示和诊断[1,3,4,12-20]。

颈静脉窝高位伴大颈静脉窝或颈静脉窝骨质缺损的临床和影像表现与颈静脉球瘤非常相似，运用MRV或DSA 很容易鉴别[3,4]；部分听骨链及面神经（图10）需采用特殊基线扫描或三维图像才能清楚显示[12-15]；内耳道内神经需要采用迷路水成像源图像及重建的斜矢状面（图11）才能明确显示[3,4,9,21,22]；上半规管骨质缺损在Poschl位（基线垂直于颞骨长轴）诊断较准确，但在常规冠状面上正常上半规管的顶壁可能未显示而易误诊为骨质缺损[3,4,7]；迷路炎早期在CT和MRI平扫表现正常而只在增强后T1WI表现为异常强化[3,4]；较小的听神经瘤在增强后T1WI、薄层（2mm或以下层厚）重T2WI或迷路水成像显示[9,20,23]，而CT或MRI 平扫易漏诊。

耳部疾病影像学诊断

表现为鼓室粘膜增厚，部分听骨破坏，乳突气房密度或信号增高，粘膜增厚。
结核性中耳乳突炎
病变可侵犯骨质并发生广泛性干酪性坏死，多有死骨形成，也可以增殖性病变为主，形成肉芽组织，病灶多较局限而少死骨。临床有耳道流脓，多有面瘫，听力常进行性减退，耳后瘘管多见，早期鼓膜增厚，晚期有大穿孔，听小骨一般都有破坏。
耳部疾病影像学诊断
耳部疾病影像学检查方法
X线平片:许氏位、梅氏位体层照片 CT MRI
鼓窦窦硬膜角
鼓室盖
乳突尖
外耳道内耳道
耳部疾病
⒈先天畸形 ⒉炎性疾病 ⒊胆脂瘤 ⒋肿瘤
耳先天发育畸形
患者多有耳廓畸形，外耳道狭小或无外耳道，听力多较差，较重者还有颌面变小等畸形。双侧严重畸形，听力丧失还可致语言不清或聋哑。
４·平片可显示迷路、外耳道、乙状窦等部位的骨质破坏，体层摄影则可显示面神经管的骨质破坏。
胆脂瘤
多发生于坚实型或板障型乳突，胆脂瘤增大可压迫和侵蚀邻近骨质，较大的胆脂瘤可破坏大部分乳突，形成大型空腔。进一步可涉及乙状窦前壁、鼓室鼓窦盖、内耳、面神经管和乳突骨外板。破坏外耳道后上壁骨质后，胆脂瘤可液化，自行排出，成为自然根治腔。
二·ＣＴ
表现为中耳和乳突气房密度增加，有的可见液平，慢性期鼓膜增厚内陷，鼓室内有粘连带。
三·ＭＲI
中耳乳突气房内积液其Ｔ1和Ｔ2 时间延长，表现为Ｔ1加权像呈中等信号，Ｔ2加权像高信号，若为血性则Ｔ1及Ｔ2加权像均呈高信号。
急性化脓性中耳乳突炎
患者乳突气房多已发育完善，中耳的炎症可经鼓窦蔓延到乳突气房形成中耳乳突炎。
二·ＣＴ及ＭＲＩ
ＣＴ见中耳乳突密度增高，气液平面，ＭＲ见中耳乳突，Ｔ2加权像信号增高。

眼耳鼻喉常见疾病CT影像诊断

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2、连续性仔细观察该部位多层图像的解剖结构、形态、密度变化等情况；
3、如发现异常结构或密度改变，注意以下几点： ► 是否为局限性或弥漫性病变； ► 病变的位置、数量、大小、形态、密度、边缘及周围组
织或器官的毗邻关系（良性or恶性？）。
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20► 位于额骨眉弓后方的内外骨板间 ► 多不对称，常有骨性间隔，可缺损 ► 前壁：额骨鳞部外板，坚厚 ► 后壁：额骨鳞部内板，较薄，与前颅
窝相邻，常有骨裂隙与之相通，有导静脉通硬脑膜下腔 ► 下壁：眶上壁，最薄 ► 内壁：骨性间隔
外伤
副鼻窦骨折, 视神经管\颧弓骨折
副鼻窦骨折
副鼻窦骨折, 视神经管\颧弓骨折
三维重建成像
鼻骨、鼻中隔骨折
眼外伤
外伤性脑脊液鼻漏
►冠状面薄层CT检查 ►可显示颅底骨折部位，但常难以直接显示瘘
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（四）、DSA（数字减影血管造影）
特点：是诊断血管病变的“金标准”，但辐射剂量较大，且费用高，有一定创伤性。
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（五）、CT（ Computed Tomography ）
（一）成像原理：利用了X线
的原理。是经过不同方式的计算方法使每个像素数字化（立体化、数字化的线成像）。
（三）、超声诊断学（B超）；
（四）、核磁共振成像（MRI）；
（五）、DSA（数字减影血管造影）；
（六）、SPECT及PET
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（一）、DR(Digital radiography)
成像原理：数字化的X 线成像技术。

耳部的成像与病理情况交流

耳部的成像与病理情况交流一、检查技术（一）X线检查平片包括岩部侧位、轴位、后前位等，但由于颞骨结构细微复杂，平片结构重叠，仅能显示较大结构，对病变的定位、定量及定性诊断均有限度。

随着影像技术的发展，目前平片检查的临床应用价值逐渐减小。

（二）CT检查常规行HRCT检查，扫描体位为横断面及冠状面。

螺旋CT容积扫描后经过三维重建可获得任意方位影像，还可通过密度阈值控制技术形成表面成像、迷路成像、听骨链成像，近年随软件的快速发展，CT仿真内镜技术逐渐成熟，可观察鼓室、乳突窦、迷路内部改变。

（三）MRI检查。

可以很好的显示听神经、面神经、膜迷路结构及软组织病变，MRI水成像技术可以很好的显示膜迷路的三维构成。

其临床应用价值也逐渐受到重视。

二、影像观察与分析（一）正常影像学表现颞骨位于颅骨两侧，嵌于蝶骨、顶骨及枕骨之间，参与组成颅中窝和颅后窝，由鳞部、鼓部、乳突部、岩部、茎突五个部分组成。

由外向内为外耳、中耳及内耳。

外耳道长约2．5cm～3．0cm，外1／3为软骨部，内2／3为骨部。

中耳由鼓室、鼓窦（乳突窦）、咽鼓管、乳突组成。

鼓室为不规则含气腔，分为上鼓室、中鼓室、下鼓室，鼓室内有听小骨，包括锤、砧、蹬骨，咽鼓管为鼓室与鼻咽腔的通道，内耳位于岩部内，又称迷路，由致密骨构成，包括前庭、前庭窗、前庭水管、半规管、耳蜗、耳蜗水管。

面神经管走行于颈骨内，总长平均30mm，两个弯曲即膝状神经节（第一膝）和锥曲处（第二膝），分三段即迷路段、水平段、垂直段。

颧骨内或周边还有乙状窦、颈静脉窝、颈动脉管等结构。

HRCT可以清楚地显示上述诸结构。

MRI检查骨质及气体均为低信号强度，T2WI可见膜迷路及内耳道内脑脊液呈高信号，听神经、面神经呈条状中等信号；T1WI膜迷路及内耳道内脑脊液呈低信号，神经呈中等信号。

具有重要临床意义的解剖变异：乙状窦前位、颈静脉窝高位及憩室、颈动脉管异位、中颅窝底低位、面神经管鼓室段低位、乳突段前位等也可明确诊断。

耳鼻咽喉科影像学检查法

耳鼻咽喉科影像学检查法
一、X线检查
鼻腔鼻窦华特位或柯德威尔位X线检查可见窦腔形态变化及窦内黏膜不同程度地增厚、窦腔密度增高，如窦内积聚脓性分泌物，则可见液平面，该方法临床价值不高，临床上已很少用。

目前X线检查主要用来诊断鼻部外伤，观察鼻骨有无骨折，鼻骨侧位片可以显示鼻骨骨折的部位，有无错位等，该方法方便、费用低。

二、CT检查
CT检查是诊断鼻窦炎最直接和准确的方法，较X线检查能更好地反映鼻腔鼻窦的病变情况，鼻腔鼻窦冠状位和轴位CT检查可以显示病变鼻窦的位置、范围、解剖学致病因素、鼻腔鼻窦黏膜病变程度，观察有无骨质吸收，还可根据某些CT特征对鼻窦炎性质进行确定，例如在密度增高的窦腔内出现钙化斑就是真菌性鼻窦炎的特征。

CT检查是诊断鼻腔、鼻窦疾病首选的影像学检查方法。

常用冠状位和轴位两种方法。

冠状位可以清晰显示窦口鼻道复合体的解剖结构、解剖变异等；轴位可以显示前后组筛窦的关系、筛窦与蝶窦的解剖关系，并可以观察其与视神经和颈内动脉的关系。

三、MRI检查
鼻腔鼻窦MRI检查主要用来辅助诊断鼻部软组织疾病,如鼻腔鼻窦肿瘤对周围软组织的侵犯情况，能清楚地显示软组织的病变情况，观察鼻窦内软组织占位性病变的范围、程度及与周围肌肉、血管等组织的解剖关系；MRI检查不能较好地显示解剖学骨性
标志和变异。

该检查方法对鼻腔鼻窦肿瘤以及涉及颅脑的病变有较高的临床诊断价值。