胰腺实性病变影像学诊断思路

诊断步骤一
首先是发现病变，并进行定位诊断
胰腺未见异常（真无抑或假无） 胰腺有可疑病变（真有抑或假有） 胰腺内可见明确病变 发现病变，但不能确定是否来自胰腺
诊断步骤二
定性诊断
根据影像学表现及临床 判断病变是肿瘤性抑或非肿瘤性 提出诊断、初步诊断及鉴别诊断意见
分析要点：
发病率
PDAC
性别
发病年龄
坏死出血囊变
pNET SPN
包膜无 钙化无
实性假乳头状瘤（SPN）
好发于年轻女性，占胰腺肿瘤的1%～2% 多囊实成分不同程度混合存在 实性成分平扫呈低等, 增强后多渐进性强化 肿瘤界清，多有完整包膜，易出血坏死，可有钙化 包膜和瘤内出血是诊断的重要证据 一般无胰胆管扩张，很少有淋巴结转移，可肝转移
可大可小 可囊可实 可有钙化
少有 常见 常见 常见
MFP 男（70%）
40 头 轻中 渐进 可有 可见 无 常见
乏血（PDAC, 转移瘤, SPN,
淋巴瘤）
PDAC
SPN MFP
富血（pNET, 转移瘤, SPN, 胰
腺内副脾, 微囊性SCN, ACCP）
pNET
胰管扩张
PDAC MFP
不扩张
pNET SPN
坏死出血无
PDAC MFP
胰腺实性病变ห้องสมุดไป่ตู้像学 诊断思路
第四军医大学西京医院放射科
宦怡
与胰腺相关的实性病变
肿瘤性
实性肿瘤 导管腺癌，pNET，SPN，转移瘤，淋巴瘤等
胰腺
实 性
非肿瘤性
先天：先天变异及先天异常、胰腺内副脾 炎性：肿块型胰腺炎，自身免疫性胰腺炎
病
变
胰腺外
胰头附近：胆总管下端、Vater壶腹部肿瘤 胰腺周围：胃肠道、腹膜后肿瘤，副脾等
典型表现
多动脉期扫描
多动脉期扫描
“无功能性”pNETs
• 无内分泌功能紊乱，常无意发现或晚发现 • 肿瘤异质性明显，影像学表现多样，可富血或乏
血供，可坏死出血、囊变，钙化 • 神经内分泌癌时，瘤体常较大，因侵犯周围结构
，边界常不清，可伴远处转移
典型表现
病理诊断：
高分化胰腺神经内分泌癌， 侵犯周围脂肪组织，淋巴 管内查见癌细胞
胰腺肿瘤和肿瘤样病变诊断要点
性别 中位年龄 常见部位
血供 增强 胆胰管扩张 坏死出血囊变 包膜 钙化
PDAC 男（60%）
70 头（75%）
乏血 轻度渐进性
经常有 罕见
无
罕见
pNET 女（50%）
60 头体尾
富血 明显（花环状）
少有 可有 可有 可见
SPN 女（85%）
25 头体尾
低中 渐进性
胰腺未见异常（真无抑或假无） 胰腺有可疑病变（真有抑或假有） 胰腺内可见明确病变 发现病变，但不能确定是否来自胰腺
诊断步骤一
首先是发现病变，并进行定位诊断
胰腺未见异常（真无抑或假无） 胰腺有可疑病变（真有抑或假有） 胰腺内可见明确病变（异常） 发现病变，但不能确定是否来自胰腺
实
临床及实验室检查
性 病
生长部位 肿瘤边缘 有无包膜
变
坏死出血囊变
肿瘤性
pNET SPN 转移瘤
------
钙化有无
MFP
血供多少 强化方式
非肿瘤性
AIP 胰腺内副脾
继发改变（间接征象）
------
其它……
胰腺导管腺癌（PDAC）
血供
乏血供，轻度渐进性强化（少数例外）
肿块内部 出血、坏死囊变、钙化极为少见
诊断步骤一
首先是发现病变，并进行定位诊断
胰腺未见异常（真无抑或假无） 胰腺有可疑病变（真有抑或假有） 胰腺内可见明确病变 发现病变，但不能确定是否来自胰腺
2009-10 2010-01 2010-08 2010-12
主诉：腹部不适，B超发现肝脏病变
2009-10
2010-08
诊断步骤一
首先是发现病变，并进行定位诊断
男，30y
女，45y
女，25y
女，25y
肿块型胰腺炎（MFP）
是CP的特殊类型，主要病理表现是纤维化，多发生在胰头 ，占>90%，常误诊为胰腺癌导致不必要的手术 平扫多呈等或等高密度，钙化多见；动脉期轻度强化，对 比之下呈低或等密度，门脉期渐进强化，均匀或不均匀 胰周界限可模糊，但周围脏器无受侵，肾前筋膜可增厚 胰管可不规则扩张、狭窄，可呈串珠状，但罕有梗阻（有 胰管穿通征，无截断征），可伴胰管内结石、钙化，总胆 管正常或轻度扩张 胰腺炎和癌可互为因果，结合临床和随诊观察很重要
G2 3-20% 2-20 分化好
78
NEC G3 ＞20% ＞20 分化差 9
生存率数据来自Ellison TA, et al. NET，神经内分泌肿瘤；NEC，神经内分泌癌
所有pNETs都具有恶性潜能
功能性pNETs
• 有胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、血管活 性肠肽瘤、生长抑素瘤等
• 因分泌过多的激素出现相应的临床症状
边缘 继发改变
侵润性生长，肿块边界不清、周围脂肪侵犯 （围管性浸润，易向后腹膜侵犯---嗜血管神经性）
常见：胰管扩张(区别于非胰管起源肿瘤)，胆管扩张， 病灶远端相关性胰腺炎、潴留囊肿及胰腺萎缩
临床及实 男性多见、50岁以上好发、症状（黄疸、疼痛） 验室检查 CA-199升高
胰腺神经内分泌癌肿瘤（pNETs）
胰腺肿瘤WHO分类 (2010版)
胰腺肿瘤
上皮性肿瘤
非上皮性肿瘤
良性 腺泡细胞囊腺瘤 浆液性囊腺瘤
恶性
导管腺癌（85-90%） 腺泡细胞囊腺癌（1-2%） IPMN伴侵润癌（3-5%） MCN伴侵润癌（1-2%） 胰母细胞瘤（＜1%） 浆液性囊腺癌（1-2%） 实性假乳头性肿瘤（1-2%） 神经内分泌肿瘤（2-4%）
• 较少见，占胰腺肿瘤的2 ~ 5%，发病率约0.4/10 万人，逐年升高 (检查技术的进步)
• 男女发病类似，40 ~ 60岁多见 • 分功能、无功能性两类 (有否内分泌症状)
2010 pNETs的WHO分级
分级
NET
Ki-67指数 核分裂数（/10HPF） 分化 5年生存率（%）
G1 ＜3% ＜2 分化好 85
成熟性畸胎瘤 间叶性肿瘤 淋巴瘤 转移瘤
胰腺绝大多数原发肿瘤为实性（95%） 实性肿瘤中绝大多数为恶性 其中以高度恶性的导管腺癌最多见
诊断步骤一
首先是发现病变，并进行定位诊断
诊断步骤一
首先是发现病变，并进行定位诊断
胰腺未见异常（真无抑或假无） 胰腺有可疑病变（真有抑或假有） 胰腺内可见明确病变 发现病变，但不能确定是否来自胰腺