镇痛对胸心手术围术期肺通气功能的影响
《胸外科围手术期气道管理专家共识(2021年版)》解读PPT课件
并发症预防与处理措施
预防措施
包括保持呼吸道通畅、合理镇痛、预防感染等。
处理措施
针对不同并发症采取相应的处理措施，如再次插管、呼吸机辅助呼吸、胸腔闭式引流等。
康复训练指导原则
早期活动
鼓励患者早期下床活动，促进肺复张和肺功 能恢复。
心理支持
给予患者心理支持和疏导，减轻焦虑和恐惧 情绪，提高康复信心。
胸外科手术中，气道管理是关键 环节，影响手术效果和患者预后 。
现有问题
目前胸外科围手术期气道管理存 在诸多问题，如管理不规范、操 作不当等。
国内外研究进展及成果
国外研究
国外在胸外科围手术期气道管理方面已有较多研究，形成了一定的 理论体系和实践经验。
国内研究
国内近年来也逐渐重视胸外科围手术期气道管理，相关研究和实践 不断增多。
循证医学支持
共识内容基于大量临床研究和实践经验，具有较强循证医学支持。
未来研究方向和重点任务
深入研究气道管理相关病 理生理机制
进一步探讨围手术期气道管理 对患者术后恢复的影响及其潜 在机制。
开展多中心临床研究
通过多中心临床研究，验证共 识推荐策略的有效性和安全性 ，为临床实践提供更多有力证 据。
探索新型干预手段和技术
术中监测
密切监测患者生命体征，尤其是呼吸 和循环功能，及时调整治疗方案。
术后护理
加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅， 预防并发症发生。
术后二次插管考虑因素
患者病情
评估患者术后恢复情况，如呼吸功能、意识 状态等。
手术部位
考虑手术部位对气道的影响，如颈部手术可 能导致气道受压。
插管难度
评估患者再次插管的难易程度，选择合适的 气管导管。
临床麻醉学试题及答案
临床麻醉学试题及答案 1一、名词解释每题2分,共20分1、ASA4级：有严重系统性疾病,重要器官病变严重,功能代偿不全,已丧失工作能力,经常面临对其生命安全的威胁;施行麻醉和手术均有危险,风险很大;2、基础麻醉：应用全麻药使病人入睡但麻醉程度尚不足以施行手术或有创操作,称为基础麻醉;3、全麻诱导：无论行静脉麻醉或吸入麻醉均有一个使病人从清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程,这一过程称为全麻的诱导;4、局麻药毒性反应：血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力,引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状,称为局麻药的毒性反应;5、神经阻滞：将局麻药注射至神经干、神经丛或神经节旁,暂时地阻断该神经的传导功能,使受该神经支配的区域产生麻醉作用,称为神经阻滞;6、异常广泛阻滞：注入常规剂量局麻药后,出现异常广泛的脊神经阻滞现象,但并非是全脊麻,阻滞范围虽广,但仍为节段性,骶神经支配的区域,甚至低腰部神经功能仍保持正常;7、呼吸抑制：是指通气不足,它可表现为呼吸频率慢及潮气量减低、PaO2低下、PaCO2升高;8、中心静脉压：是指上腔或下腔静脉即将进入右心房处的压力或右心房压力,正常值为5~12cmH2O;9、眼心反射：是一种三叉神经-迷走神经反射,表现为心动过缓、过早搏动、二联律、交界性心律和房室传导阻滞,甚至引起心脏停搏;10、门脉高压症：门静脉压力超过25cmH2O2.45kPa时可表现出一系列临床症状,称门脉高压症;二、填空每题1分,共15分1、阿曲库铵的代谢和排泄不依赖于肝、肾功能,主要通过非酶性的化学分解,称之为Hofmann消除;2、临床上常将两种或两种以上的麻醉药复合应用,称为复合麻醉,或将不同的麻醉方法联合应用,称为联合麻醉;3、过去将慢性支气管炎、肺气肿和哮喘三者概称为慢性阻塞性肺病;4、Langeron提出了五项与面罩通气困难独立相关因素；如年龄大于55岁,体重指数26kg/m2等;5、心房颤动麻醉前宜将心室率控制在80次/分钟左右,至少不应超过100次/分钟;6、围手术期保证病人呼吸道通畅和有效通气至关重要,呼吸功能管理是麻醉医师的重要职责;7、气管插管禁忌证主要有喉水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿;8、临床评价吸入麻醉药主要从可控性、麻醉强度以及对循环和呼吸的影响等方面进行比较; 9、颈丛神经阻滞常用局麻药有0.25%布比卡因,一般不主张在局麻药液中加入肾上腺素; 10、临床上常将感觉阻滞平面超过胸4者称为高位脊麻,胸10平面以下称为低位脊麻; 11、硬膜外间隙及蛛网膜下隙感染是椎管内麻醉最严重的并发症; 12、丙泊酚具有作用时间短、作用恢复较快、麻醉深度容易控制等优点;13、控制性降压过程中,脑和心肌最易受损,适当的动脉血压对于脑循环尤其重要; 14、常用控制性降压方法为吸入麻醉药降压、血管扩张药降压;15、氯胺酮是静脉麻醉药物中唯一可以增加脑血流和脑代谢的药物;三、是非题每题1分,共10分1、丙泊酚的进入临床被认为是静脉麻醉的一大进展;√2、Mallampati气道分级评定Ⅲ级,可见咽峡弓、软腭,但腭垂被舌根部掩盖而不可见; ×3、麻醉对肝、肾功能的影响往往较手术更为显着,其中尤以影响肝血流或和腹腔脏器血管阻力的因素为甚; ×4、肾上腺是所有内分泌腺中最常接受手术治疗者; ×5、全身麻醉的各项用具只能供全身麻醉专用; ×6、疑有高度误吸危险的病人,术前评估高度怀疑插管困难,应首选快速诱导气管插管; ×7、临床上常用的静脉全麻药有特异性拮抗剂,如氟马西尼可拮抗阿片类药物的全部效应; ×8、术中高血压是指血压升高超过麻醉前的25%或血压升高达140/90mmHg以上; ×9、对胸科手术的病人,除一般的麻醉前准备外,重点应放在改善肺功能或心肺功能方面; √10、口腔颌面外科手术除要求麻醉平稳、镇静镇痛完全外,对肌肉松弛的要求也很高; ×四、选择题每题1分,共15分1肺功能低于下列哪一项,一般列为手术禁忌证 AA、30%B、35%C、40%D、45%E、50%2、下列哪一项,不是提示气道处理困难的体征 B ：A、不能张口B、颈细长C、颏退缩D、门齿突起E、颈椎活动受限3关于心功能Ⅳ级的叙述,下列哪项正确 EA、可平卧B、屏气试验10～20sC、心功能不全D、能胜任极轻微的体力活动E、有喘坐呼吸、心动过速等表现4、下列关于麻醉与肾功能关系的叙述,哪项正确 CA、椎管内麻醉比全麻对肾功能的影响大B、全麻对肾功能的影响直接作用远较间接作用为大C、对慢性肾功能衰竭或急性肾病病人原则上忌施择期手术D、无尿就是急性肾功能衰竭;E、无尿即应按急性肾功能衰竭处理;5、下列哪一项是非困难气道病人行气管插管的最佳选择; BA、吸入麻醉诱导B、静脉快速诱导C、保持自主呼吸的诱导D、清醒插管后再作静脉快速诱导E、静吸复合麻醉诱导6、下列关于困难气道的原因,哪项不正确 DA、气道生理解剖变异B、局部或全身疾患C、颌面部创伤D、呼吸、循环功能基本稳定E、饱食、妊娠、7、下列哪项不是气管插管即时并发症 CA、牙齿及口腔软组织损伤B、高血压和心律失常C、气道痉挛D、气管导管误入食管E、误吸8、下列关于瑞芬太尼的叙述,哪些正确ABDA、是新型超短时效阿片类镇痛药B、纯粹的u型阿片受体激动剂C、消除半衰期约为6分钟D、镇痛强度与芬太尼相当E、无呼吸和循环功能抑制9、下列哪些是肌松药引起心血管副反应的常见原因ABCA、对自主神经系统的兴奋作用B、对自主神经系统的抑制作用C、组胺释放D、非去极化肌松药引起的血钾升高E、低温使肌松作用时间延长10、根据脊神经阻滞部位不同,将硬膜外阻滞分为下列哪几类ABDEA、中位硬膜外阻滞B、低位硬膜外阻滞C、鞍麻D、骶管阻滞E、高位硬膜外阻滞11、下列关于丙泊酚临床应用的叙述,哪些正确ABDA、对循环系统有一定程度的抑制作用B、用于年老体弱病人血压下降明显C、静脉使用时,无呼吸暂停现象D、在未行气管插管的病人中应保持呼吸道通畅E、无注射痛12、关于心肌缺血ECG的表现,下列哪些正确ABDEA、心传导异常B、心律失常C、出现U波,R波进行性升高；D、S-T段压低大于1mm或抬高超过2mm；E、T波低平、双向或倒置13、影响平均动脉压的主要因素是下列哪几项ACE14、A、心肌收缩力B、血管弹性C、后负荷D、心率E、前负荷14、诱发术后肺部并发症的风险因素,下列哪些正确ABCDEA、吸烟B、年龄超过60岁C、肥胖D、手术较广泛而手术时间在3小时E、术前呼吸道感染15、下列哪些属于药物降低颅内压措施ADA、渗透性脱水剂B、低温疗法C、脑室外引流D、肾上腺皮质激素E、低张液体五、简答题每题6分,共30分1、简述胸科手术麻醉的基本要求有哪些答：1、消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸2、避免肺内物质的扩散3、保持PaO2和PaCO2于基本正常水平4、减轻循环障碍5、保持体温;2、简述颅脑手术麻醉的注意事项有哪些答：1、调控颅内压2、选择合适的呼吸方式3、控制性低血压和低温技术的应用4、特殊体位5、输血输液6、加强麻醉期间监测;3、简述严重创伤病人监测项目有哪些答：1、脉率与动脉压2、尿量3、中心静脉压与肺毛细血管楔压4、体温监测严重休克初期5、血细胞比容6、动脉血乳酸盐7、动脉血气;4、简述肾移植术麻醉药的选择原则是什么答：1、药物的代谢和排汇不在肾脏或不主要依赖肾脏；2、无肾毒性3、药物作用时间短;5、硬膜外麻醉施行腹腔镜手术时,发生严重呼吸抑制的原因有哪些答：1、麻醉阻滞平面过高时,抑制辅助呼吸肌作用,干扰循环稳定2、术中辅助麻醉性镇痛药剂量较大时,抑制气道保护性反射,加重高二氧化碳血症3、人工气腹使腹内压上升,膈肌上移,加重对呼吸的抑制;六、病案分析题10分患者28岁,女性,体重53 kg,因宫外孕破裂失血需急诊手术;术前检查：患者面色苍白,神志淡漠,反应迟钝,脉搏153次/min,血压76/45mmHg;实验室检查：Hb：55g/L,Hct：18%;1、你认为该患者的最主要的临床诊断是什么并简述理由4分2、如该患者立即手术,试述麻醉的处理重点、首选麻醉方法以及你想采用的麻醉药物6分1、答：最主要的临床诊断是：宫外孕破裂出血并失血性休克低血容量性休克;理由是：1有引起失血性休克的直接因素宫外孕破裂失血；2体征：面色苍白,神志淡漠,反应迟钝,脉搏加快,脉压差缩小,休克指数大于1;2、答：麻醉处理重点是在迅速补充血容量量的同时实施麻醉,如无血源可快速补充醋酸复方电解质溶液勃脉为A或乳酸林格溶液或血浆代用品;宫外孕休克病人麻醉,首选全身麻醉,或紧急情况下可行局部浸润加静脉复合麻醉；用对心血管抑制较轻的依托咪酯、芬太尼、琥珀胆碱、瑞芬太尼等;临床麻醉学试题及答案2一、名词解释每题2分,共20分1、ASA5级：病情危重、频临死亡,手术是孤注一掷;麻醉和手术异常危险;2、颏甲距离：指在颈部完全伸展从下颌骨下缘到甲状软有切迹的距离;3、复合麻醉：指在同一次麻醉过程中同时或先后使用两种或两种以上的麻醉药物;4、联合麻醉：指在同一麻醉过程中同时或先后采用两种或两种以上的麻醉技术;5、喉痉挛：呼吸道的保护性反射声门闭合反射过度亢进的表现,是麻醉的严重并发症之一,临床表现为吸气性呼吸困难;6、术中知晓：是指病人在术后能回忆起术中所发生的事,并能告知有无疼痛情况;7、大量输血：通常为24小时内输入一倍或以上的全身血容量；3小时内输入50%全身血容量和需要输血>150ml/min;8、体外循环：又称心肺转流术,其基本原理是将人体静脉血经上、下腔静脉引出体外,经人工肺氧合并排出一氧化碳,再将氧合后的血液经人工心脏泵入体内动脉系统;9、高危妊娠：妊娠期某些病理因素,可能危害孕产妇、胎儿、新生儿安全或导致难产,称为高危妊娠;10、阻塞性呼吸睡眠呼吸暂停综合征：是以睡眠时上呼吸道塌陷、阻塞而引起严重打鼾甚至呼吸暂停中止10秒以上为特征的症候群;二、填空每题1分,共15分1简单床旁测试病人肺功能的方法,包括屏气试验、吹气试验、吹火柴试验;2、目前常用的肌松药有维库溴铵、阿曲库铵、罗库溴铵等;3、对第III度房室传导阻滞的病人施行手术时应考虑安装起搏器,对心胸比值>0.7的病人应视作高危病人;4、麻醉选择总的原则是在能满足手术要求的前提下尽量选择最为有利的麻醉方法和药物;5、寰枕关节活动度是否影响头颈前倔后伸,对插管所需口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要;6、气管导管插入过深,会进入一侧主支气管,导管插入过浅,套囊位于咽部,容易造成脱管;7、全麻诱导必须充分估计病人的耐受能力,谨慎从事,尽力预防可能发生的不良事件;8、氯胺酮是目前临床所用的静脉全麻药中唯一可以产生较强镇痛作用的药物;9、罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局麻药,麻醉效能与布比卡因相似,但毒性比布比卡因低;10、将局麻药注射于手术区的组织内,分层阻滞组织中的神经末梢而产生麻醉作用,称为局部浸润麻醉;11、硬膜外阻滞的常用局麻药有利多卡因、丁卡因、布比卡因、左旋布比卡因及罗哌卡因;12、静吸复合麻醉是指将静脉全身麻醉和吸入麻醉同时或先后应用于同一次麻醉过程;13、心率、心肌收缩力和心室内压是影响心肌耗氧量的三个主要因素;14、成分输血的种类为红细胞制剂、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀物;15、眼科手术的麻醉要注重维持眼内压稳定和防止眼球手术操作时引起的眼心反射;三、判断题每题1分,共10分1、临床麻醉学的任务是消除手术和某些诊疗操作时的疼痛和不适,但不包括产科分娩镇痛;×2、心脏病人应先行非心脏的择期手术,待情况改善后再行心脏手术为宜; ×3、肝功能不全或功能低下时,药物的降解和消除速率加快,药物时效缩短; ×4、急症手术病人应注意有无“饱胃”或胃肠胀满,应采取措施避免发生误吸以保证呼吸道通畅和防止严重肺部并发症; √5、拔管可以在几乎完全清醒的条件下进行,但不能在深麻醉下进行; ×6、外科麻醉期达到了手术所需的麻醉深度,眼球固定于中央,瞳孔散大; ×7、为了避免麻醉意外事件,要求于麻醉期间把每隔10~15分钟测定的血压、脉搏、呼吸等数据; ×8、芬太尼,镇痛效应强,约为吗啡的175~225倍; ×9、肌松药能在病人清醒时应用,并可替代麻醉药和镇痛药; ×10、随着蛛网膜下隙阻滞范围的扩大,其对血流动力学影响也增加,并可影响呼吸功能; √四、选择题每题1分,共15分1、下列关于肝功能异常与麻醉关系的叙述,哪项不正确BA、肝功能异常麻醉难度增加B、肝功能异常麻醉和手术成为禁忌C、可能发生凝血机制障碍D、麻醉前准备中应注意对肝功能的维护和改善E、可影响某些麻醉药物的代谢2、下列哪项不是气管拔管和拔管后并发症 DA、喉痉挛B、拔管后误吸胃内容物或异物阻塞C、咽喉痛D、牙齿及口腔软组损伤E、声带麻痹3、关于氯胺酮在临床麻醉中的应用,下列那项正确EA、禁用于小儿麻醉B、适用于先天性心脏病有左向右分流的麻醉C、禁用于支气管哮喘病人的麻醉D、可用于严重的高血压患者的麻醉E、适用于各种短小手术、体表手术和诊断性检查的麻醉4、关于术中控制性降压将平均动脉血压减低范围的要求,哪项正确AA、50~65mmHgB、45~55mmHgC、45~60mmHgD、65~75mmHgE、65~80mmHg5、下列关于支气管痉挛表现的叙述,那项正确 CA、为吸气性呼吸困难B、吸气期延长C、呼吸费力而缓慢,常伴哮鸣音D、心率减慢,但无心律失常E、极度严重的支气管痉挛也必然有呼吸音6、下列关于术中低血压概念的叙述,那项最正确 DA、血压降低幅度超过麻醉前25%或收缩压降低达85mmHgB、血压降低幅度超过麻醉前20%或收缩压降低达85mmHgC、血压降低幅度超过麻醉前25%或收缩压降低达80mmHgD、血压降低幅度超过麻醉前20%或收缩压降低达80mmHgE、血压降低幅度超过麻醉前15%或收缩压降低达85mmHg7、下列哪项不是ASA的基本监测标准标准二项目BA、吸入氧分量B、麻醉深度C、血压和脉搏D、心电图、脉搏氧饱和度E、呼气末二氧化碳分压8、对胸科手术病人麻醉前的准备,下列哪些正确ABDEA、停止吸烟B、控制气道感染C、高浓度氧吸入D、保持气道通畅E、锻炼呼吸功能9下列关于成人二尖瓣口面积MVA的叙述,哪些正确ACDEA、成人MVA正常为4~6cm2,B、成人MVA正常为3~5cm2C、MVA2.5~1.5cm2为轻度狭窄,D、<1.5~1.1cm2为中度狭窄E、<1cm2为重度狭窄;10、关于由颅外因素引起的颅内高压的常见原因,下列哪些正确BCEA、脑脊循环障碍B、颅腔狭小C、胸、腹内压长时间升高D、脑组织体积增加E、动脉血压或静脉压持续升高11、关于耳鼻喉科手术选择全麻优点的叙述,下列哪些正确ACDA、不受手术范围和时间的限制B、与手术相互干扰C、气管插管可控制气道D、可防止血液和脓液误吸E、手术操作对气管插管的固定与通畅度毫不妨碍12、关于妇科手术病人麻醉的叙述,下列哪些不正确ABC A、对麻醉药的耐受性比一般成年男性高B、术前用药和麻醉药物的剂量应相应比男性酌情增加C、全身麻醉是国内目前妇科手术手术中最常用的麻醉方法D、连续硬膜外阻滞是国内目前妇科手术手术中最常用的麻醉方法E、连续硬膜外阻滞联合腰麻国内目前也是常用的麻醉方法13、关于严重创伤病人的病情特点,下列哪些正确ABCDA、病情紧急B、病情严重C、病情复杂D、疼痛剧烈E、无饱胃现象14、严重创伤病人的术前治疗包括以下列哪几项ABDEA、确保气道通畅及供氧B、确保静脉路通畅及迅速补足血容量C、纠正代谢性碱中毒D、解除病人疼痛E、监测15、下列关于婴幼儿术前禁饮禁食时间的叙述,哪些正确BEA、术前8小时应禁食固体食物B、术前6小时应禁牛奶C、术前5小时应停止母乳哺育D、术前4小时应禁水E、术前2~3小时应禁水五、简答题每题6分,共30分1、简述麻醉前检诊的目的是什么答：1、完善术前准备并制定合适的麻醉方案2、指导病人配合麻醉,回答有关问题,解除病人的焦虑和恐惧,取得病人的同意和信任3、根据病人的具体情况,就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识;2、简述导管进入气管内的确诊方法有哪些答：1、直视下导管进入声门2、压胸部时,导管口有气流3、人工通气时,可见双侧胸廓对称起伏,听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音4、如用透明导管,吸气时管壁清亮,呼气时可见明显的“白雾”样变化5、病人如有自主呼吸,接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩6、如能监测呼气末分压ETCO2则更易判断,ETCO2有显示则可确认无误;3、预防全脊麻的措施包括哪些答：1、预防穿破硬膜,措施见前述；2、强调注入全量局麻药前先注入试验剂量,观察5~10分钟有无脊麻表现3、3、改变体位后若需再次注药,还应再次注入试验剂量,首次实验剂量不应大于3ml;4、根据高血压病人的特点,麻醉时应注意哪些问题答：1、对于病人的病情应该作详细的评估2、应认真进行麻醉前准备3、高血压病人易于激动,术前应充分镇静4、麻醉管理比麻醉选择更为重要5、注意及时输血、输液,维持内环境稳定等则与一般手术麻醉相同;5、妇科手术麻醉的特点是什么答：1、为便于盆腔深部和阴道手术的操作,要求麻醉有充分的镇痛和肌肉松弛2、妇科病人以中老年为多,常并存有高血压,冠心病,糖尿病,慢性阻塞性肺病或继发贫血,低蛋白血症,电解质紊乱等情况,麻醉前应予以治疗和纠正3、妇科麻醉除宫外孕,卵巢囊肿扭转,会阴部外伤,子宫穿孔外,多属于择期手术,麻醉手术前应做好充分的准备;六、论述题10分患者女性,38岁;在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术,麻醉效果满意,心电图监测示HR70次/分;术中手术医生突然发现手术野“血色发暗”,并立即告知麻醉医师;请根据以上病案资料对以下问题进行病情判断和处理;1、你认为“血色发暗”的原因是什么首要的处理措施是什么4分2、你认为全脊麻和异常广泛阻滞有何不同6分答：1、血色发暗的原因是呼吸抑制；首要的处理措施是面罩给氧辅助/控制呼吸;2、全脊麻是指行硬膜外穿刺时,穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙而未能及时发现,超过数倍量的局麻药注入蛛网膜下隙,可产生异常广泛阻滞;异常广泛阻滞：是指注入常规剂量局麻药后,出现异常广泛的脊神经阻滞现象,但并非是全脊麻,阻滞范围虽广,但仍为节段性,骶神经支配的区域,甚至低腰部神经功能仍保持正常;临床麻醉学试题及答案3一、名词解释每小题2分,共20分1、全麻诱导：无论行静脉或吸入麻醉均有一个使病人从清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程,这一过程称为全麻诱导;2、呼吸抑制：是指通气不足,它可表现为呼吸频率慢及潮气量减低、PaO2低下、PaCO2升高;3、蛛网膜下隙阻滞：将局麻药注入蛛网膜下隙,使脊神经前后根阻滞的麻醉方法;4、静吸复合麻醉：对同一病人静脉麻醉与吸入麻醉同时或先后使用的麻醉方法称静吸复合麻醉;5、控制性降压：对某些特殊手术,为了减少手术野出血,给手术操作创造良好条件,减少输血量,术中运用各种药物和方法有意识地降低病人的血压,并视具体情况控制降压的程度和作用的时间,这一技术称为控制性降压;6、静脉麻醉：将药物经静脉注入,通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法;7、高血压危象：指收缩压高于250mmHg并持续1min以上的高血压状态;8、反常呼吸：剖胸后,剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸完全相反;9、双相性呼吸抑制：术中使用麻醉性镇痛药后,术终作用消失,但回病房后30～45min有可能再现呼吸抑制;10、Apgar评分：系用五项指标心率、呼吸、肌张力、神经反射、皮肤色泽作为窒息程度的判断,0～3分为重度窒息,4～6分为轻度窒息,7～10分为正常;二、单选题每小题2分,共16分1、肾移植病人,充分的血液透析是尿毒症病人术前最重要的一项准备,下列哪一项是透析的目标; CA、纠正贫血B、改善病人的凝血机制C、改善术前的血液生化紊乱D、防止感染E、避免排斥反应的发生2、一身高120cm,体重24kg的儿童其体表面积为下列哪一项：AA、0.8㎡B、1.0㎡C、0.6㎡D、1.2㎡E、0.4㎡3、硬膜外麻醉时判断穿刺针进入硬膜外腔的重要解剖标志是下列哪一项：CA、刺间韧带B、脑脊液流出C、黄韧带D、硬脊膜E、蛛网膜4、肌松维持应根据手术对肌松的要求而追加肌松药,肌颤搐抑制达到下列哪一项,即可满足一般外科手术要求; DA、75%B、80%C、85%D、90%E、95%5、关于麻醉前评估,下列述叙哪一项是错误的：EA、肥胖对生理有明显影响B、对体重过轻者,麻醉剂量需适当减少C、对贫血、脱水等术前均应适当纠正D、在近期内体重显着减轻者,对麻醉的耐受性较差E、成人血红蛋白术前不宜高于10g/l6、关于糖尿病手术前准备,下列哪项是错误：EA、积极治疗糖尿病,控制并发症B、控制血糖C、控制尿糖D、纠正酮症酸中毒E、感染不需控制7、术前用药中,抗胆碱药用量宜增加者,不包括下列哪种病人：EA、病人原有心动过缓B、小儿C、施用氯胺酮麻醉D、施用羟丁酸钠麻醉E、冠心病患者8、直接动脉压监测最常选用下列哪种血管进行穿刺：DA、足背动脉B、股动脉C、肱动脉D、桡动脉E、颞浅动脉三、多选题每小题3分,共24分1、影响心肌耗氧的因素有哪一些：A、D、EA、心率B、血压C、血氧饱和度D、心室壁张力E、心肌收缩力2、气管插管即时常见的并发症有哪下列哪几项：A、B、C、EA、牙齿及口腔软组织损伤B、高血压及心动过速C、心律失常D、声带麻痹E、气管导管误入食管3、影响硬膜外麻醉平面的因素有下列哪几项：A、B、C、D、EA、药物容量B、病人体位C、导管位置和方向D、病人全身情况E、注药速度4、下列哪些属于控制性降压的适应症：A、B、C、EA、动脉导管未闭B、颅内动脉瘤,动静脉畸形C、精细的中耳或显微外科手术D、贫血、休克、低血容量患者E、严重高血压患者5、硫喷妥钠静脉麻醉的禁忌症有下列哪几项：A、B、C、D、E6、A、婴幼儿B、孕妇或剖腹产术C、心功能不全或衰竭者D、失血、低血容量或休克病人E、先天性紫质症患者6、临床上监测肌松药的最佳方法是使用神经刺激器,临床使用方法包括下列哪几项：A、B、C、D、E。
胸外科患者围手术期肺部感染的预防及护理
胸外科患者围手术期肺部感染的预防及护理关键词胸外科围手术期呼吸道胸外科患者，特别是开胸手术治疗的患者中，患者术后发生呼吸道并发症如肺炎的发生率比较高，因此，加强开胸患者的呼吸道管理尤为重要。
根据不同患者的不同特点采取针对性护理措施，可以减少患者呼吸道感染的发生率。
近几年，对开胸手术患者的呼吸道管理进行了临床实践和探索，将临床工作中对开胸手术围手术期呼吸道的护理措施概括如下。
术前管理对患者进行常规的术前指导，对于吸烟患者要教育术前绝对戒烟1～2周，讲解吸烟吸烟在增加呼吸道并发症发生方面的作用。
对老年患者及特殊患者监测患者肺活量、血氧饱和度等指标，对患者的肺功能做出综合判断。
对于中重度通气功能障碍的患者，在术前应用抗生素控制感染，吸氧、对症治疗等，以改善患者呼吸系统的功能状态，做好充分的术前准备，防止并发症的发生。
与患者及其家属积极的沟通，让患者积极地配合到治疗中来，经过指导使患者掌握座位呼吸和平卧腹式呼吸的方法，练习2～3次/日，持续15分钟/日左右，术前练习要完成1周，同时指导患者练习在颈前屈位进行有效的咳嗽训练及排痰，以满足术后早期的病情需要。
术后管理无人工气道：①进行必要的口腔护理，清醒患者鼓励自行涑口，防止发生呛咳。
对于痰液比较多的患者可行雾化吸入，雾化液为生理盐水+庆大霉素+地塞米松，每3～5小时吸入1次，并指导患者做深慢的吸入，然后屏气3秒，始药液沉降于终末支气管及肺泡，然后做深慢得呼出，起到化痰的作用［1］。
②翻身叩背：每1～2小时给以翻身扣背，根据患者进行深呼吸锻炼，并在吸气末咳嗽，叩背时手指并拢呈空心状，从胸廓下部向上，从外向内进行叩背，左右两侧各扣3～5下，以有效振动支气管始痰液排出［2］。
人工气道：①口腔护理：口腔护理时，首先观察口腔黏膜有无出血、溃疡，并根据患者口腔pH值选择口腔护理液，偏酸性用2%碳酸氢钠溶液，偏碱性用2%硼酸溶液，口腔有血迹选用1%双氧水先擦洗血迹，在选用适宜的口腔护理液。
芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼对呼吸功能的影响
芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼对呼吸功能的影响阿片类药物引起呼吸抑制的药理学基础1.1 阿片受体与呼吸功能阿片受体是介导内源性阿片肽生物学效应和外源性阿片类物质镇痛等药理学作用的受体。
自1973年以来，国外学者相继发现在脑内和脊髓内存在着阿片受体，这些受体分布在痛觉传导区以及与情绪行为相关的区域，集中分布在导水管周围灰质、内侧丘脑、杏仁核和脊髓罗氏胶质区等。
经典的阿片受体可分为μ、δ、κ 3种类型，不同类型受体有不同的存在位点及生理作用。
三种受体均属于G蛋白偶联受体家族，该类受体具有相同的基本结构：一个细胞外氨基端区域，七个跨膜域以及一个细胞内羧基端尾区。
其中，μ受体对呼吸的抑制作用最为肯定，研究的也最多。
它位于脊髓以上水平，广泛分布于中枢神经系统，尤其是边缘系统、纹状体、下丘脑、中脑导水管周围灰质区，被激活后，可产生镇痛和呼吸抑制等作用。
Matthes[1]等报道，给予镇痛剂量吗啡（6mg/kg）野生型小鼠出现呼吸频率下降，而MOR（μ受体的分子生物学命名）缺失小鼠没有改变。
MOR缺失小鼠使用极高剂量（1600mg/kg）的吗啡出现死亡时也无典型的呼吸抑制[2]。
人的μ受体DNA位于第6号染色体的q24-25和第3号染色体的q26[3]，与大鼠的μ受体有95%的同源性，含有400个氨基酸残基。
在中脑、纹状体和丘脑中可以观察到高水平的μ受体mRNA的表达，而脑皮层则表达量很低。
Pasternak等用3H标记放射性配基进行受体结合研究实验，发现纳洛酮能抑制放射性配基结合于μ1受体结合位点。
体内研究表明，其能够选择性拮抗吗啡诱导的镇痛反应，不能对抗呼吸抑制和躯体依赖作用，因此提出μ型受体可能存在μ1、μ2两个亚型。
μ1受体主要作用是镇痛，镇静，使心率减慢；μ2受体则与呼吸抑制，欣快感和生理依赖性相关。
δ受体调控通过调节或拮抗μ受体所致的呼吸抑制而发挥其调节呼吸的功能。
而主要分布于大脑皮质的κ受体对呼吸功能影响较小。
术后并发症与围术期肺保护性通气策略
呼吸功：评估通气策略对呼吸功的影响
06
术后并发症发生率：评估通气策略对术后并发症发生率的影响
07
肺保护性通气策略的应用
适应症与禁忌症
04
03
01
适应症：术后呼吸功能不全、肺水肿、肺不张等并发症
适应症：高龄、肥胖、慢性阻塞性肺病等高危患者
禁忌症：严重呼吸衰竭、气道阻塞、气胸等
禁忌症：严重心功能不全、严重贫血、凝血功能障碍等
04
应用药物治疗：如应用镇痛药、抗炎药等，以减轻术后疼痛和炎症反应，保护肺部
应用保护性通气技术：如肺泡复张技术、肺保护性通气策略等，以减少肺损伤
肌肉骨骼系统并发症：如深静脉血栓、压疮等，应进行药物治疗，如抗凝药物、止痛药等。
围术期肺保护性通气策略
通气策略的目的
01
减少术后肺部并发症
03
降低术后死亡率
02
改善术后肺功能
04
提高患者术后生活质量
通气策略的实施方法
低潮气量通气：保持较低的潮气量，以减轻肺损伤
01
呼气末正压通气：在呼气末施加正压，以改善肺泡通气
代谢并发症：如血糖异常、电解质紊乱等
并发症的预防措施
加强术前评估，了解患者的健康状况和手术风险
01
优化手术方案，减少手术创伤和出血
02
加强术后护理，密切观察患者的生命体征和病情变化
03
采取肺保护性通气策略，减少肺损伤和并发症的发生
04
并发症的处理方法
呼吸系统并发症：如肺不张、肺炎等，应进行呼吸支源自治疗，如机械通气、吸氧等。02
通气策略的选择
低潮气量通气：减少肺损伤，提高氧合
肺复张通气：改善肺顺应性，减少肺不张
开胸术后影响呼吸功能的因素分析及护理
开胸手术是剖胸探查术、肺癌手术、胸腔镜微创手术、食管手术、肺部手术等胸部手术的统称,其主要特点是通过进入胸腔内部进行手术[1]。
开胸患者手术创伤大,影响呼吸功能的因素较多,如伤口疼痛、呼吸受限、胸腔闭式引流、体位不适、麻醉、年龄因素、身体基本状况等,气管切开后,气管的刺激活性降低,明显失水,重要的是引起通气不足,肺部感染和肺不张,针对以上因素,我们对开胸患者采取了积极的预防、治疗和护理措施,保证了患者吸入气体的充分氧合及良好的呼吸功能,提高了手术成功率,现将护理体会报告如下。
员临床资料选取我院2020年1月至2020年6月开胸手术患者84例,男性61例,女性23例;年龄15~76岁,平均年龄45.5岁;肺部手术58例,纵膈胸腺手术8例,食管手术6例,胸外伤剖胸探查及肋骨骨折内固定术12例;术后排痰不畅者2例,经机械吸引,加强呼吸道管理,呼吸道通畅,其他均治愈出院,无呼吸道并发症。
2护理2.1合理吸氧:接好心电监护仪,固定好各种引流管道,密切观察病情变化,并做好详细记录,以供医生参考来调整患者治疗。
①全身情况的观察:如神经精神症状和体征的观察。
②呼吸的观察:注意呼吸节律、速率、深浅度,有无辅助呼吸肌参加,有无呼吸困难的表现。
③血压(BP)、心率(HR)、心律、心电图、末梢循环、血氧饱和度(SaO2)、心音强弱的观察。
④皮肤颜色的改变:面部皮肤潮红还是肤色苍白,四肢末端湿冷提示低血压、休克、代谢性酸中毒;口唇、甲床青紫提示低氧血症,末梢灌注不良;踝部水肿提示输液量多。
⑤体温的观察:体温术后3d内可升高达38℃,一般可逐渐恢复正常,不需特殊处理;如超过3d体温继续升高,则可能有合并感染的发生;体温下降,皮肤苍白湿冷,提示休克。
2.2保持胸腔闭式引流通畅:有效胸腔闭式引流可排除胸腔内气体、血液,有利于肺膨胀,减少胸腔感染的机会。
应反复挤压引流管保持其通畅,注意引流液的速度、性质、量的变化,一般术后5h内,每小时不超过100ml,24h不超过500 m l,如果超出范围应通知医生,根据患者情况给予妥善处理。
全身麻醉与围术期肺部并发症
全身麻醉与围术期肺部并发症全身麻醉手术需要进行机械通气，术中机械通气与术后肺部并发症具有相关性。
相关文献报道，全麻术后肺部并发症的发生率为5~44%。
术后肺部并发症主要包括术后肺损伤，术后肺炎，肺不张，ARDS，胸腔积液，慢性肺病的急性加重，这些肺部并发疾病共同导致患者术后低氧血症，伤口愈合延迟，康复速度减缓，住院费用增加，死亡率增加。
围手术期需要及早识别术后肺部并发症，联合外科一起共同做好围术期工作，改善患者的临床预后。
肺部并发症高危因素：麻醉患者大部分肺脏较为健康，肺通气功能和肺换气功能处于正常水平，肺泡氧合充分，全身氧供充足。
由于大多数手术时间较短，并且近些年手术微创化，肺部并发症并不显著从而使麻醉医生忽略围术期肺部并发症的监护。
然而对于高危患者和高风险手术，术后肺部并发症发生率成倍增加，因此还是有必要进行相关知识的阐述。
国内外相关指南已经推荐在围手术期进行积极干预，增强手术的耐受性，加强术中肺保护，强化术后肺脏康复，降低围术期并发症发生率。
围术期肺部并发症形成原因复杂，年龄，慢性阻塞性肺病等基础肺病，长期大量吸烟，围术期戒烟不当，酗酒，膈肌功能异常，睡眠呼吸暂停综合征，充血性心衰病史，独立行为能力，ASA分级均与术后肺部并发症的发生相关。
胸部、腹部、神经外科、头颈部和心血管等高危手术，手术时间长和急诊手术肺部并发症风险增加。
不恰当的术后管理、不合理使用鼻胃管则被可能导致术后肺部并发症的发生。
在2010年ARISCAT评分的提出根据年龄分层，术前SPO2，呼衰病史，术前贫血，手术部位，手术时长，急诊手术等风险行评分和加合，通过危险程度分层将患者分为低、中、高风险1，该法临床实用性较强并受到文献的广泛引用。
于是对于中、高风险患者给与必要的肺保护措施可能快速术后康复并减少术后肺部并发症。
围术期肺损伤的生理机制：机械通气作为一项独立因素能够加重肺脏损伤称为机械通气相关肺损伤，其产生原因可能包含以下方面：（1）肺组织过度膨胀称容积伤；（2）小气道反复开放-闭合所致不张伤；（3）跨肺压力升高所致压力伤；（4）表面活性物质聚集、转化、失活增加肺泡张力；（5）释放炎症介质到局部和循环系统为生物伤4。
胸外科围手术期肺保护中国专家共识(2019 版)
胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）王天佑，胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）专家组，中国医学基金会胸外科专业委员会通信作者：王天佑，Email：***********************关键词：围手术期肺保护，中国专家共识，胸外科引用本文：王天佑，胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）专家组，中国医学基金会胸外科专业委员会. 胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(9): 835-842. doi: 10.7507/1007-4848.2019070562009 年发表的《胸外科围手术期肺保护的专家共识》[1]（以下简称《共识》）首次提出了“围手术期肺保护”的概念。
《共识》指出，肺是体内唯一接受全部心输出量的器官，是全身静脉血必经的巨型滤器；同时，肺是开放的器官，肺泡经各级支气管、气管与外界相通。
正是这样的解剖和生理特殊性，使得肺容易因内源性和外源性的各种有害因素而损伤。
围手术期的各种危险因素以及诊疗措施均可能对肺造成一定的损伤，从而引发各种肺部并发症，严重者发生呼吸功能不全，甚至威胁患者生命安全。
目前，肺部并发症（尤其是肺部感染）仍是胸外科患者术后住院时间延长和死亡的主要原因。
围手术期肺保护是加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的重要组成部分，加强围手术期肺保护可以显著减少肺部并发症的发生、降低死亡风险[2-3]。
2019 版《共识》将更加合理、规范，并有效推动多学科模式下的肺保护理念在临床的广泛应用。
1 围手术期肺保护的概念围手术期肺保护的概念延用 2009 版广义肺保护的概念，即主动地针对各种原因和危险因素引起的、可能或已经发生的肺部损伤进行预防和治疗，以防止各种肺部并发症的发生，维护患者肺功能，促进早日康复[1, 4]。
围手术期肺保护包括对肺泡、各级呼吸道及肺间质的保护。
围术期呼吸道管理
指导老年患者进行呼吸功能锻 炼，提高肺活量和呼吸肌力量
，增强呼吸道抵抗力。
儿童患者的呼吸道管理
评估生长发育状况
儿童患者的呼吸道结构和生理功能与 成人存在差异，需根据生长发育状况 制定相应的呼吸道管理方案。
保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道分泌物，保持儿童患 者呼吸道通畅，预防窒息和呼吸道感 染。
呼吸机撤离
根据患者的年龄、体重、身高和病情 等因素，合理设置呼吸机参数，如潮 气量、呼吸频率、吸入氧浓度等。
在手术结束时，逐步降低呼吸机参数， 评估患者的呼吸功能恢复情况，适时 撤离呼吸机。
呼吸机监测
密切监测呼吸机的运行状况，如气道 压力、气道温度、呼吸波形等，确保 呼吸机工作正常。
04
术后呼吸道管理
根据患者的年龄、性别、病情等因素，制定个体化的呼吸道管理方 案，提高护理效果。
患者自我管理
加强患者自我管理和教育，提高患者的自我保护意识和能力，实现 呼吸道管理的全面覆盖。
提高围术期呼吸道管理的质量与安全
严格遵守操作规程
医护人员应严格遵守呼吸道管理的操作规程，确保患者的安全和 治疗效果。
持续质量改进
排痰护理措施
鼓励患者咳嗽、协助患者变换体 位、给予叩背和雾化吸入等措施 ，促进呼吸道分泌物的排出。
术后肺部并发症的预防与处理
肺部并发症的种类
包括肺不张、肺部感染、呼吸衰竭等 ，严重影响患者术后恢复和生活质量 。
预防和处理措施
加强呼吸道管理、定期监测呼吸功能 、及时发现并处理并发症等，以降低 肺部并发症的发生率和严重程度。
重要性
围术期呼吸道管理对于保障患者的生命安全和手术成功至关重要。呼吸道问题 可能导致缺氧、二氧化碳潴留、肺部感染等并发症，影响手术效果和患者康复。
心胸外科手术围手术期的气道护理PPT课件
.
6
患者相关的危险因素
吸烟 COPD
• 纤毛摆动功能紊乱
• 分泌物增加 • 吸烟者术后并发症的发生率
是非吸烟者的2-6倍
老年
肥胖
• 气流阻塞性
•气道高反应性
长期卧床
.
• 肺顺应性下降、
• 气道阻力增加 •肺通气和换气功能减退
•腹内脂肪多，膈肌抬高 •低氧血症和高碳酸血症
• 心肺功能减退
• 肺膨胀不全 • 抵抗力低下
(%) 5
16 3
25
0
20
17
上腹部(n=419) 下腹部(n=200) 其他部位(n=6687)
15
10 5
5
0 胸部(n=102) 上腹部(n=201) 下腹部(n=208)
.
Garibaldi RA, et al. Am J Med. 1981;70:677-80. 17
围手术期肺保护的策略
《当代麻醉学》 14
全麻术后医院感染构成比
其他, 3.9% 血液系, 1.1%
皮肤与粘 膜 3.64%
胃肠道, 6.2%
泌尿道, 12.3%
肺部, 40.6%
手术伤口 32.21%
《气管插管全麻术后医院感染. 危险因素研究》中华医院感染学杂志2002年第12卷第1期
15
手术与麻醉对肺功能的影响
上腹部术后 VC,FVC,FEV1 的变化率
《当代麻醉学》
.
20
围手术期肺保护
保护措施要从术前开始，贯穿于术中和术后 目标 : 维护肺功能，让病人安度围手术期
《当代麻醉学》
.
5
术后肺部并发症的危险因素
危险因素
患者相关的危险因素： 吸烟、健康状况较差、COPD 、 哮喘、年龄、肥胖、 长期卧床…
围术期镇痛新进展ppt课件
围术期镇痛新理念
1
麻醉医师的 工作内容
术前访视 评估
实施麻醉 确保苏醒
疼痛治疗
在手术中 尽力保证 患者安全
重症患者 及新生儿 的抢救
科学研究
2
人类与疼痛的抗争
止痛 安全镇痛
发现止痛物质 新药的研制
最小有效剂量 个体化给药 PCA
舒适镇痛
多模式镇痛 超前镇痛
3
疼痛对机体的影响
围术期常用镇痛药物
阿片类药物（ 吗啡、芬太尼、舒芬太尼） NSAIDs（ 非选择性NSAIDs 和选择性COX-2抑制
剂） 钙通道阻滞剂（ 加巴喷丁、普瑞巴林） α2受体激动剂（可乐定） NMDA受体拮抗剂（ 氯胺酮、右美沙芬） 局麻药（ 布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）
24
药物镇痛靶点
联合应用不同作用机制的镇痛药物和、或 多种镇痛方法
作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不 同靶位
达到完美镇痛 减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系
统的而影响，维持内环境的相对稳定，减 少并发症，影响疾病转归
30
多模式镇痛的原则
镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体 或不同部位）
镇痛作用相加和协同 副作用不相加或反而减少 不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类
22 Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29
康复期疼痛控制
疼痛强度 中度
重度
运动/炎性疼痛
√ NSAID/COX-2抑制剂 √ +/-短效弱阿片类/曲马多 √ +/-强阿片类
23 Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29
吗啡在术后镇痛中的应用
吗啡在术后镇痛中的应用摘要】目的探讨吗啡的术后镇痛作用。
方法 42例手术病人硬膜外注入吗啡药液镇痛。
结果42例病人在术后6h内均无疼痛，12例病人在术后24h有疼痛感，42例病人术后均能进行适当活动。
结论吗啡用于术后镇痛效果确切。
【关键词】术后镇痛硬膜外麻醉吗啡有强烈的麻醉、镇痛作用。
吗啡的麻醉、镇痛作用是自然存在的任何一种化合物无法比拟的。
它的镇痛范围广泛，几乎适用于各种严重疼痛包括晚期癌变的剧痛，一次给药镇痛时间可达4-5小时，并且镇痛时能保持意识及其他感觉不受影响。
此外还有明显的镇静作用，能消除疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，显著提高患者对疼痛的耐受力。
吗啡的镇痛作用部位是第三脑室周围、第三脑室尾端至第四脑室头端的神经结构及导水管周围灰质。
疼痛是一种感觉，临床形成的疼痛主要为创伤性疼痛。
外科手术后多数病人存在中度到重度疼痛，疼痛部位涉及到内脏、深部组织、关节直到浅表。
常导致内分泌、代谢功能变化、炎症和应激反应，影响术后康复，增加术后并发症。
近年来治疗疼痛最有效的药物也是临床应用最广泛的药物是吗啡，吗啡作为疼痛治疗中重要的药物之一，成功应用于术后镇痛中。
1 临床资料和方法1.1一般资料临床手术病人46例，男18例，女28例，年龄18～62岁，平均42．7岁，体重46～72kg，平均64．5kg， ASA分级为I～Ⅱ级。
下肢手术8例，下腹手术18例，上腹手术15例，胸部手术5例。
1.2方法46例病人均禁食12h，禁饮24h，术前30rain肌注安定10mg，阿托品0．5mg。
术中麻醉剂为1.33％利多卡因、0.25％丁卡因和l：20万肾上腺素的生理盐水混合液。
术后镇痛药为吗啡0．05％生理盐水溶液。
胸腰段连续硬膜外麻醉37例，麻醉剂首次用量15～20ml，维持用量5～10ml/h。
手术结束前距最后一次麻醉剂应用时间20～40min，硬膜外给予吗啡药液5ml。
胸腔手术5例，硬膜外加全麻。
胸外科围手术期肺保护中国专家共识(2019 版)
胸外科围手术期肺保护中国专家共识(2019 版)围手术期肺保护的概念最早在2009年的《胸外科围手术期肺保护的专家共识》中提出。
该共识指出，肺是唯一接受全部心输出量的器官，也是全身静脉血必经的巨型滤器。
由于肺是开放的器官，肺泡与外界相通，因此容易受到内源性和外源性的各种有害因素的损伤。
围手术期的危险因素和诊疗措施也可能对肺造成损伤，引发各种肺部并发症，甚至威胁患者生命安全。
围手术期肺保护的目的是预防和治疗各种肺部损伤，防止肺部并发症的发生，维护患者肺功能，促进早日康复。
2围手术期肺保护的重要性肺部并发症（尤其是肺部感染）是胸外科患者术后住院时间延长和死亡的主要原因。
围手术期肺保护是加速康复外科的重要组成部分，加强围手术期肺保护可以显著减少肺部并发症的发生，降低死亡风险。
因此，围手术期肺保护应该成为临床实践的重要内容。
3围手术期肺保护的措施围手术期肺保护的措施包括预防和治疗两个方面。
预防方面，应该避免各种危险因素的影响，如避免吸烟、控制呼吸道感染、预防误吸等。
治疗方面，应该及时发现和治疗各种肺部损伤和并发症，如肺不张、肺炎、肺栓塞等。
同时，还应该加强术后康复护理，促进患者早日康复。
4围手术期肺保护的实践意义围手术期肺保护不仅是加速康复外科的重要组成部分，也是多学科模式下的重要内容。
通过加强围手术期肺保护，可以显著降低肺部并发症的发生，减少死亡风险，提高患者的生活质量。
因此，围手术期肺保护的实践意义非常重要，应该在临床实践中得到广泛应用。
XXX alveoli。
respiratory tract。
and lung interstitium。
Alveoli are the sites where gas exchange occurs een the body and the external environment。
and XXX。
such as surgical trauma。
stress response。
胸外科围手术期肺功能的保护
前言
我国普胸外科手术每年约15万例 术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一，严重影响手术患者顺利康复。
中华外科杂志 2009;47(1):10-4
围手术期常见 的肺部并发症
0 1 肺不张
基础慢性肺疾患加重等
0 3 肺炎
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体液平衡
液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿，导致弥散 障碍、缺氧。
液体入量过少，气道干燥，气道纤毛排痰减弱， 痰液潴留，至肺不张。
围术期液体治疗. 世界图书出版公司. 2008:144--8. 临床军医杂志 2005;33:499-501
镇痛不当
02
01
25%
50%
镇痛过度：
患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射 减弱、发生呕吐时容易发生误吸
呼吸道准备：清洁呼吸道
01 03
呼吸道清洁药物：
促进粘液分泌药──氯化铵
粘液溶解药──氨溴索(沐舒坦)
胸背部拍击
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02 04
雾化吸入湿化气道
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体液平衡：输液、利尿
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0 5 支气管痉挛
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02
肺水肿
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0 4 支气管炎
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0 6 呼吸衰竭甚至ARDS
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胸外科围手术期肺保护专家共识-11-(7-14-2)
外科围手术期肺保护的专家共识中国医师协会胸外科医师分会、中华医学会胸心血管外科分会“快速康复外科”专家组肺保护有广义和狭义两种概念。
狭义肺保护是肺移植或心肺移植时对供体肺脏的保护，使之在移植于受体后仍能发挥正常肺功能。
广义肺保护则是主动地对各种原因引起的，即将发生的肺损伤的预防和治疗，以维护患者肺功能，促进早日康复。
外科围手术期肺保护，属于广义肺保护的范畴。
肺脏是体内唯一接受全部心输出量的器官，也是全身静脉血必经的巨型滤器；同时肺脏也是开放的器官，肺泡经各级支气管、气管与外界相通。
因此，肺脏很容易受到内源性和外源性有害因素的作用而受到损伤。
术前危险因素、手术、麻醉，输血、体外循环以及其他医疗措施等均可在围手术期对肺脏造成一定的损伤，发生围手术期各种肺部合并症，严重者发生呼吸功能不全，威胁患者生命安全。
因此，围手术期肺保护措施，预防和治疗围手术期肺部并发症非常重要，是外科手术患者快速康复的有力保证中国医师协会胸外科医师分会，中华医学会胸心血管外科分会，在近年来各种学术会议有关围手术期处理、快速康复外科学术交流的基础上，组织胸外科专家多次讨论对围手术肺保护问题达成以下共识，供同道们参考：一、围手术期常见肺部并发症及其相关危险因素(一) 围手术期常见肺部并发症术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一。
围手术期患者常见的肺部并发症包括肺不张、肺水肿、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、呼吸衰竭甚至ARDS、基础慢性肺疾患加重等。
多项研究显示，术后肺部并发症与心脏疾病一样或更常见。
研究显示，上腹部术后肺部并发症的发病率高达35%，其中肺炎占16.6%、支气管炎占15%、肺不张和肺栓塞各占1.7%1。
术后肺炎通常为院内获得性肺炎，其死亡率高达10%~30%，术后肺部并发症导致住院时间平均延长1~2周2,3。
伴有慢性阻塞性肺疾病(COPD)等呼吸道疾病时，围手术期支气管痉挛的发生率增加。
有哮喘病史患者术中支气管痉挛发生率为10%左右。
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从麻 醉诱 导开 始到恢 复 期 ， 手术 和麻 醉均 改 变通 气功 能， 尤其是胸部手术这 种变化 最为 明显 ， 主要 表现为 呼吸浅 快， 肺活量 （ ）用力肺活量（ ｖ ） Ｖｃ 、 Ｆ ｃ 和最大呼吸流率（ Ｅ ） Ｐ Ｈ 下降 ， 动脉氧分压（ ａ ） Ｐ 和血氧饱 和度 （ｐ ２ 降低 ， Ｓ０ ） 呈限制 性通气功 能障碍＿ 。术后通气 功能障碍使功能残 气量 减少， ｌ Ｊ 肺泡通气不足， 咳嗽乏力． 肺部分泌物潴 留， 可引起肺 炎和肺
心脏 手术 对通 气 功 能 的影 响 主要 是 由于 胸 骨 正 中 切开 、 人 工 心肺 机 、 功 能 抑制 和胸 腔 内脏 器 的 操 作 等 引 起 的 。招 心
临床上有明显的肺部并发症表现的却相当低 ， 可能与患者 这 早期活动 、 良好 的镇痛有 关。早期体 外循 环技术 不当 、 低氧 血症可引起非 心源 性肺 水肿 （ 泵后肺 ） 故长期 以来倍 受关 ， 注。然而 ． 随着技术 的提高 ， 如膜氧舍 器的应用 ． 使得这种并 发症 的发生率明显降 低。近来 的统计资料表 明 ． 冠状动脉 搭桥和心脏瓣膜置换 术后成 人 呼吸窘迫综台 征 的发 生率仅 为 １ ３８ ８倒中 ３ ％（ ４ ８例） 。 心脏手术后 ， 引起缺氧的原 因很 多。引起严 重缺氧 的危
除 术后 功 能 残 气 量 减 少 的患 者 进 一 步 行 弥 散 能 力 、 可 右心
角， 从而降低 了肋 骨 的活 动性 ， 些结构 的改 变和切 口疼痛 这
会 导 致 潮 气 量 减 小 、 吸 频 率 增 加 。 部 分 患 者术 后 胸 部 放 射 呼
线 检 查 有 膈 肌抬 高 ， 膈 肌 功 能不 良的原 因 尚不 清 楚 ， 但
积液更易发生。心脏 手术后 力呼气 量（ ＶＣ 、 一秒用 用 Ｆ ）第 力呼气 量 （ Ｅ ） 最 大 呼 气 流 速 （ Ｅ Ｒ） 最 大 通 气 量 Ｆ Ｖ】 、 ＰＦ 和 （ Ｍｗ ） 可降 低 ， 均 这些 变化 有 时可持续 到术 后 ３个 月ｌ 。 ４ ＿ 乳房 内动脉移植后胸 部放 射线 检查胸膜有 改变， 只用 大隐 丽 静脉 移植者胸膜无 明显变化 ， 这种现 象与前胸壁内表面广泛
综
述
镇 痛 对 胸 心 手 术 围术 期 肺 通 气 功 能 的影 响
李 晓立 综 述 ， 刘玉传 审校
【 关键词 ］ 镇痛药 ； 心脏外科 学； 外科手术 ； 胸／ 肺换气 【 中国图书资料分类法分类号］ ７ ． Ｒ９１１ ［ 文献标识码 ］ Ａ
心脏手术后 的肺 功能 主要 取决 于心功能。 因为心输 出 量降低直接或间 接地产 生程度不 等的肺部并发 症。心输 出 量降低合并肺毛细血管楔压增高会导致肺 部含水 量增加 ． 根 据台 水量轻重程度不同 ， 临床上可表现为轻度 充血性心 力衰 竭和心源性肺水 肿。再 者 ， 心输 出量 降低会导 致呼吸 无力 、
不 张 等肺 部 并发 症 ． 而 导 致通 气 ／ 流 比例 失 调 ， 内 分 流 从 血 肺 增 加 和低 氧 血 症 。 因 此 需 要 采 取 多 种 措 施 （ 括 深 呼 吸 练 包
据报道 ， 冠状动脉搭桥术和心脏 瓣膜置换术后肺炎 的发
生率 分 别 为 ３ ～ １ ％ 和 ５ ～ ７ ［ ， 而 ． 不 张 和 胸 腔 ％ ６ ％ ％２然 ３ 肺
的分 离和 胸 膜 腔 的 破 坏 有 关 。 正 中胸 腔切 开 术 改 变 了 脊 肋
习、 胸部理疗 、 早期活动 ） 预防和治疗肺部并发症 。
术 前 肺 功 能 测 定 可 能 有 助 于 总体 评 价 患 者 术 后 发 生肺
部并发症 的机会 ， 并于术 前尽 力改善肺 功能． 使其处 于最佳 状态来接受手术 。在预测术后并发症方面 ， 术前 常规 肺功能 检查 ， 并不 比完整 的病史和全面 的体 格检 查更 有价值 ； 再者 ， 术前肺功能检查并不 能完全 预计心 脏手术后 患者是 否需要 继续机械通 气（ 因为心脏 术后肺功能不全 的发生 主要 取决于 心功能不全 的情况） 。而 对肺切 除 的患者 ， 要估计 其术后肺 功能 ， 还需做肺活量 测定和动脉血气 张力测定 。对估 计肺切
有 一 定 的影 响 。 心 脏 手 术后 ， 管 放 射 线 检 查 肺 不 张 的 发 生 率 裉 高 ， 尽 而
导管舍并短暂 的单侧 肺动 脉阻塞 、 心肺 负荷检查 、 定量 断层 计算机扫描或放射核素定量通气一 血流扫描等检查 ＿２。 ｌｌ ＿
２ 心脏手术围术期 通气 功能的变化
Ｃｅｇｒ 等 ・ 测 膈 肌 抬 高 的 原 因 可 能 不 只 有 肺 不 张 ． 可 １ ｕｅ ｒ 推 还
有膈 神经损伤或膈肌反馈 调节 降低。 膈神经损伤最常发 生在左 侧 ， 几乎总是 发生在用冷停 且 跳液体灌注保护心肌 的时候 。据报道 Ｊ冰泥和冷盐水应用 ， 时． 分别有 ３ ％和 ２ ２ ％～６ ％患者有 电生理学 的改 变。虽然 大多数情况下膈肌功 能不 良持续时间很短 ． 但对 通气功能也
活动 碱少 、 缺少 深 呼吸 ， 些 均 可导 致 肺 不 张 ． 加 发 生 肺 炎 这 增 的机 会 。
围术期通 气功 能 的改变一 直 是临床 上所 关注 的问题 。 本文主要 阐述 心脏和 开胸 手术 围术期 呼吸功 能 的变 化及术 后镇痛技 术是否能有效地改普通气功能 。 从而减少肺部并发 症， 缩短住 院时间 ， 提高治疗效果。
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［ 文章编号 ］ ００２０ （０２０— ９ — １ — ０ ２０）１ ０２ ３ ０ ２ ０ ０
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