取消药品加成与增设药事服务费的利弊分析

实用医药杂志2010年11月第27卷第11期Prac J Med ＆Pharm．Vol 27,2010－11No．112010-02-23国家卫生部公布了《关于公立医院改革试点的指导意见》（以下简称《指导意见》）中明确提出[1]：改革“以药补医”机制的主要举措，就是推进医药分开，逐步取消药品加成政策，医院由此减少的收入或形成的亏损通过调整部分技术服务收费标准、增设药事服务费和增加政府投入等途径解决。

《指导意见》发布后，关于收取药事服务费问题一度引起了社会各界的广泛关注和热议。

笔者作为部队医院的药事管理人员，非常关注增设药事服务费这项重要举措的实施和推进。

通过对新医改政策的学习和探讨，将更加理解国家的医改思路和措施，更加充满信心地支持和投入到新医改中。

随着新医改在全国各试点医院的开展，将直接影响着军队医院的药品供应和药学事业的发展。

本文就新医改中增设药事服务费项目及对医院药学工作的影响进行探讨。

1增设药事服务费的依据近年来“以药补医”的机制导致公立医院的运行和发展严重依赖药品收入，大处方，多用药，用贵药难以制止，加重了人民群众看病就医的费用负担，助长了不合理用药现象的发生。

药品加成是以药补医体制下的具体方案，允许医院对所售的药品进行加成，这种方案不是为了体现和尊重医师、药师的劳动和技术服务价值，而是为了弥补政府对医疗卫生事业财政投入的严重不足，以保障医疗机构的正常运行。

这种做法客观上助长了医院的趋利倾向，偏离了公立医院公益性的方向。

在这样的政策引导下，医师、药师合理用药的积极性受到抑制，用药比例具高不下，政府各部门的各种调控政策和措施难以发挥作用，不合理用药现象也十分严重，最终受害的是患者。

针对“以药补医”表现出的严重弊病，《指导意见》明确提出改革举措，其中增设药事服务费就是三个渠道之一。

药学服务费可分为二部分：一部分为药房运营成本，如药房人员工资，奖金、设备折旧、耗材、管理费用和房屋水电费用分摊等；另一部分为药师基本服务价值，如药品的采购、储存、管理、分发、处方审查、调剂、用药咨询、用药教育和用药监护等。

药事服务费保证的是药事服务的成本，也就是药物管理的基本成本和医师、药师药事服务的技术劳动价值。

其中药品调剂服务是药学服务中最基本的内容，许多国家都设有单独的调剂服务收费项目。

增设药事服务费，意味着用这笔很少的钱取代医院很大的药品费用，最终换来是更加有效的机制，更好的医疗质量和药事服务，促进因病施治，合理用药。

它不但是取消药品加成后保证医院合理补偿的措施之一，而且是保证公立医院公益性的一项重要设计。

2药品加成和药事服务费的区别药品加成是按照药品进价的一定比例收取，药品收入的多少直接与药品价格挂钩，直接与药品销售的多少相连。

统计资料表明，我国医疗机构目前药品收入占医药收入的比例为40%～50%，在基层医疗单位药品所占比例更高些，部队医疗机构药品收入比例与此类似[2]。

这种情况主要是上一轮医改中政府投入长期不足特别是公立医院在市场化的竞争中，医院实际上主要靠自己养活自己，“看病贵”自然成了直接后果。

新医改中提出实行药品零差率销售后，药品收入不再作为医疗卫生机构经费的补偿渠道，也就是说，医院的收入不再包含药品的利润。

笔者认为因药品造成的“看病贵”问题，推行医药分开，逐步取消药品加成是目前从经济学角度比较客观实际的解决方案。

药事服务费完全与药品价格和收入无关，依据门诊诊次、处方数量、住院床日收取。

门诊药事服务和住院药事服务是按照医务人员劳动数量收取，是目前国际上比较通用的收取方法[3]。

当药品加成取消后，医师多开药，开高价药的刺激因素消除了，药费预计将有较大幅度降低。

取消了药品加成，增设了药事管理费，是不是“换汤不换药”？实际上这是一种误解。

收取药事服务费看似增加了一个项目，实则减少了患者看病的医药费用支出，同时《指导意见》明确规定药事服务费将列入医保报销范围，“看病难，药价贵”的状况将得到改变。

3对增设药事服务费的影响因素3.1国家基本药物制度的影响作为新医改2010年度五项重点改革内容之一，国家基本药物制度的启动实施，无论是政府还是公众均寄予了很大期望，冀望新制度的实施能保证老百姓用上物美价廉的药品，解决长期之诟病药价虚高的问题。

国家基本药物制度是一个复杂的系统工程，涉及生产、配送、定价、使用、报销及零差率销售政策等各个环节。

哪一个环节落实不到位，衔接不上均将影响实施效果，如果众多的环节出现问题，将势必动摇这个制度的根基。

落实基本药物制度需要很多配套措施、管理措施和监管措施，随着各项措施的逐步落实，基本药物会呈现大生产、大流通、大用量的特点。

按照山东省卫生厅的要求，2010-03-15由国家和省遴选的523种基本药物正式启动，青岛市卫生局要求基层社区服务中心不准再卖523种之外的药品。

政府的限价令无疑给看病贵画上一个重要的感叹号，多少年来困扰市民的医药费用问题终于有望解决了。

笔者认为在医疗单位落实国家基本药物制度这个主要环节，更需要药师的各项具体药事服务工作。

增设药事服务费必将促进和调动药师的积极性，激励药师充分发挥作用，确保基本药物真正起到临床必须、安全有效、使用方便、价格低廉的作用。

3.2实行药品零差率取消药品加成的影响医疗单位实行取消药品加成与增设药事服务费的利弊分析梁东升，李明春，纪松岗，王风[关键词]新医改；药事服务费；探讨[中图分类号]R197.3[文献标识码]C[作者单位]266071山东青岛，401医院药剂科（梁东升，李明春，纪松岗，王风）1054··实用医药杂志2010年11月第27卷第11期Prac J Med＆Pharm．Vol27,2010－11No．11药品零差率取消药品加成后能否根治药价虚高和看病贵？有人认为看病贵在于医院的药价虚高，其实药价虚高的主要责任不在医院，最为根本的原因是因为流通环节存在很大的利润空间，于是促销乃至回扣的不正当竞争依然存在，药价虚高以及看病贵难以消除。

取消药品加成不仅对医院内药品销售经济贡献度为零，而且药品在院内的一系列劳动和服务实际上成为医院经济运行中的一个负担，医院药品质量监管将出现下滑和漏洞。

增设药事服务费是取消药品加成，取消以药补医机制后实施，它不但是合理补偿医院药事成本，保证医院正常运行和发展的必要手段，而且是对药师技术服务的认可，提升药师职业价值，真正达到保证患者安全用药，推动临床药学和科研的目的。

3.3政府投入和医保报销的影响药品加成不是“取消就灵”，药事服务费也不是“一收就灵”，关键是如何在改革中实现药企、流通环节、医院和患者的利益以及政府负担的综合平衡，给予各方一定的空间。

减轻患者看病负担的核心在于政府承担更多的社会责任，进一步加大对卫生事业的投入，完善医疗保障体系。

根据目前国家的政策，政府现在投入远远无法支撑医院运营，医院运转和发展的主要资金来源是药品收入，如果突然取消，将是一笔很大的医药费用缺口。

因此政府投入和补偿机制必须尽快建立和完善，才能保证医院运转，保证老百姓就医。

医药服务本身是一个高知识、高资本的投入，在一个市场经济体中，它的从业人员和投入的资本必须得到合理的补偿。

医院只有解决资金问题，才能谈得上更新房屋和医疗设备，才能谈得上提高医疗技术，最终为患者提高医疗服务技术水平。

所以，取消药品加成后的政府投入一定要到位。

增设的药事服务费纳入医保报销范围，没有增加患者的看病负担，把患者的看病自付比例降下来了，看病贵自然得到缓解。

同时改革和探索多渠道的补偿机制，减轻大幅度提高财政投入而对政府造成的压力，不要把改革的代价压在某一个环节上，这样改革推行起来就会更顺利一些。

3.4收费标准、评价和监管的影响收取药事服务费的重要原则是与药品价格、处方值无关，在这个前提下，建立科学和客观地收费标准、工作指南、考核评价监管体系非常重要。

目前国际上比较通用的收取方法门诊和急诊患者按处方收费，本方法在国内500余家医院问卷调查中得到较多认可[3]。

按处方收费是指按每张处方收取一定的费用，本办法便于核标、管理成本低，利于检查监督、具有可操作性等优点，不足是每张处方中因药品种类、数量不同，药学专业工作量有较大差异，每张处方收取相同的费用欠合理，还有可能产生人为分解处方的现象。

还有专家提议门诊和急诊患者的药事服务费可考虑按照诊次设立为妥。

住院患者的药事服务费按床日收费的方式得到较多支持，这种收费办法与药品金额和数量没有直接关系，有利于减少多用药和用贵药的不正当行为。

强化评估考核收取药事服务费的进展和效果，及时发现新情况、新问题，积极研究解决办法。

收取药事服务费的关键前提，就是要采取强有力的监管手段，同时设置合理严密的医疗程序和规范，如积极试行和推进“临床路径”管理工作，确保药物不被滥用。

3.5药学人员药事服务水平的影响增设药事服务费，可使医疗机构的药学人员通过技术服务实现自身价值，不但有利于提高专业能力和服务水平，而且更有利于为患者提供专业服务，保证用药安全。

在现行机制下，药学工作者在医疗行为中合理用药的基础作用、责任和地位被弱化。

他们即没有足够的审方权，也没有相应的经费支持其向患者提供药学服务，结果在医护人员和患者的心目中，药学人员仍然是药品的提供者，而不是技术的服务者。

增设药事服务费，就是从机制上确立药师在合理用药中的作用和地位[4]。

它要求药学人员能够为临床医护人员、患者提供合理的药品，合理的用药知识，从而达到科学用药、安全用药和提高药物疗效的目的。

它要求药学人员在这次新医改中利用自身专业技术的优势，主动、积极地做好药事服务，不断实践和探索药事服务。

不断提高药事服务的质量和水平，让“用药找药师”成为时尚，让药学服务成为受人遵重的职业。

3.6部队医疗机构特殊性的影响部队医疗机构在保障体系部队医疗工作中，除按有关规定上级拨款外，大部分经费是通过为地方患者提供医疗服务收取的费用来弥补。

由于军队医院的隶属关系、药品供应和服务对象的特殊性，这将给部队医院改革和新政的实施带来比地方医院更加特殊的机遇和严峻挑战。

增设药事服务费，对部队医疗机构的药学人员提出了更高的要求。

地方患者选择医疗和药事服务，就是选择谁的服务更好，部队医院要想在竞争中吸引更多的患者，就是比拼各项服务实力，就我们药学人员来讲，必须认识到药事服务的质量和水平的极端重要性。

部队医疗机构的药学人员要紧紧抓住当前经济发展与医改新政所带来的有利条件，积极参与，始终走在改革的前列。

部队医疗机构依托军队药材供应主渠道，在高标准、高质量完成和保障好部队患者的免费用药外，通过我们药学人员卓有成效的药事服务工作，积极创造条件，争取享受地方政府有关药事服务方面的财政补偿机制的相关政策，必将为部队医院发展提供物质经济基础。

新医改中增设药事服务费，在市场经济条件下，能够保证和激励临床药学技术服务，促进提供高质量、全程化、立体化的药学服务。