临床医学概要问诊一般检查 ppt课件
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临床诊断学问诊ppt课件
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39
1. 内容真实 病历客观、反映真实、不臆想 和虚构
2. 格式规范 传统病历和表格病历 3. 描述精练 用词恰当 4. 书写全面 不遗漏、字迹清晰、不可
潦草和涂改
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病历书写的种类、格式与内容
(kinds、rules and content of history)
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第二篇 问诊
（Inquiry）
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1
目的要求
(objective and requirement)
充分认识问诊的重要性 掌握问诊的重要内容与方法
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2
问诊 (inquiry)----
通过对患者或相关人员的系统询问获 取病史资料,经综合分析作出临床判断。
问诊是病史采集（history taking）的主要 手段。
(admission history in table)
主诉、现病史以外内容进行表格化书写
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（三）住院病历举例
(admission history sample clerking )
(P370)
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二、常用医疗文件 (general medical files )
（一）入院记录 ( admission record) (P377）
1. 主诉及现病史同住院病历、余简明记 录、勉去摘要
2. 重点突出、简明扼要、24h内完成由住 院医师书写
3. 入院记录格式与内容举例
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（二）病程记录
(record of the illness process )
1.病人住院期间病情发展变化和诊治 过程的全面记录
临床医学概要-诊断学问诊
体格检查 问诊的方法与技巧
1、从礼节的交谈开始，自我介绍，用语言或体语表示愿 意为解除他的病痛和满足患者的要求尽自己的所能。
2、问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、 有顺序的询问。
3、症状或体征询问要详细，发生时间要准确无误。
体格检查
问诊的注意事项
1、避免暗示性提问和逼问。 2、避免重复提问。 3、语言通俗易懂。避免使用有特定意义的医学 术语，有时医生应对医学术语作必要的解释。
体格检查 病例示例
• 主诉：腹痛3小时
• 现病史：患者于3小时前于吃冰激凌之后突发腹痛，腹痛主要局限在 脐周，持续性绞痛，伴有恶心，伴腹泻3次，排出深绿色稀便共约 800ml，便中掺有泡沫样物质，无腥臭味，不伴脓血。腹泻之后伴有 里急后重，伴有头晕、全身乏力，不伴发热寒战，不伴意识障碍。自 发病以后病情无任何缓解，腹痛渐扩展到全腹，没有进行任何治疗， 为求明确诊治来我门诊。
体格检查
五、系统回顾
•避免在问诊过程中患者或医生所忽略或遗 漏的除现病以外的其它各系统的疾病而设 立的问诊内容，是住院病历不可缺少的部 分。
体格检查 六、个 人 史
• 1、社会经历 包括出生地、居住地区和居留时 间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育 程度、经济生活和业余爱好等。
• 2、职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对 工业毒物的接触情况及时间。
问诊的重要性
• 问诊是必须掌握的基本功。掌握了问诊的方法 才能采集到完整、准确的病史。对疾病的诊断 和处理非常关键。同时也可以避免漏诊、误诊。
• 问诊过程也是医患沟通，建立良好医患关系的 重要时机。
体格检查
2 问诊的内容
体格检查
• 1、一般项目 （general date） • 2、主诉（chief complaints） • 3、现病史（history of present illness） • 4、既往史（past history） • 5、系统回顾（review systems）
临床医学概要--问诊 ppt课件
要掌握正确的问诊方法，必须经 过临床实践。
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1.从礼节性的交谈开始
“医生有两种东西可以治病，一 是药物，二是语言”—希波克拉 底。
开始接诊时，医生要用亲切的笑 容与病人打招呼。消除其不安， 使病人很好地叙述病情。
与患者首次接触，应先问一般情 况，如姓名、年龄ppt课件、职业等。 2由主诉开始，逐步 深入进行有目的、有层次、有 顺序的询问
应采用开放式的问题，可使患者 陈述的病史客观、全面，如先问 “您哪儿不舒服？”，“您为什 么来看病？”。
患者常能讲出就诊的主要症状， 即主诉。
2.问诊对于医生来说，主要是 以听患者陈述为主
医生应当认真地倾听，适宜地提 问；巧妙地运用渐进、含蓄、适 可而止、允许病人宣泄等技巧。
提问时要注意系统性、目的性和 必要性。
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22
不应问了又问，杂乱无章的提问 是漫无边际不经心的表现，这样 会降低患者对医生的信心和期望。
患者陈述时，医生除认真倾听外， 还要进行分析、综合、判断，分 清主次，去伪存真，发现问题。
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17
8.医生要会观察
问诊时要仔细观察患者的情绪反 应、语气、面部表情和行为等。
在问诊不合作的病人时，观察尤 为重要。
请仔细观察下图。
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18
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19
三、问诊方法和技巧
问诊是一门科学，也是一项技术。 不同的医师对同一个病人的问诊 结果可能有差别，甚至很大的差 别。除病人有意提供不同的病史 外，差别是由问诊的方法和技巧 所造成的。
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4
建立完善的诊断，需要病史、体 格检查、实验室检查以及其他特 殊检查。
有丰富医学知识和临床经验的医 师，仅经过问诊就能对许多疾病 作出相当正确的诊断，或找出重 要的检查方向和线索。
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20
1.从礼节性的交谈开始
“医生有两种东西可以治病，一 是药物，二是语言”—希波克拉 底。
开始接诊时，医生要用亲切的笑 容与病人打招呼。消除其不安， 使病人很好地叙述病情。
与患者首次接触，应先问一般情 况，如姓名、年龄ppt课件、职业等。 2由主诉开始，逐步 深入进行有目的、有层次、有 顺序的询问
应采用开放式的问题，可使患者 陈述的病史客观、全面，如先问 “您哪儿不舒服？”，“您为什 么来看病？”。
患者常能讲出就诊的主要症状， 即主诉。
2.问诊对于医生来说，主要是 以听患者陈述为主
医生应当认真地倾听，适宜地提 问；巧妙地运用渐进、含蓄、适 可而止、允许病人宣泄等技巧。
提问时要注意系统性、目的性和 必要性。
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不应问了又问，杂乱无章的提问 是漫无边际不经心的表现，这样 会降低患者对医生的信心和期望。
患者陈述时，医生除认真倾听外， 还要进行分析、综合、判断，分 清主次，去伪存真，发现问题。
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8.医生要会观察
问诊时要仔细观察患者的情绪反 应、语气、面部表情和行为等。
在问诊不合作的病人时，观察尤 为重要。
请仔细观察下图。
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19
三、问诊方法和技巧
问诊是一门科学，也是一项技术。 不同的医师对同一个病人的问诊 结果可能有差别，甚至很大的差 别。除病人有意提供不同的病史 外，差别是由问诊的方法和技巧 所造成的。
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4
建立完善的诊断，需要病史、体 格检查、实验室检查以及其他特 殊检查。
有丰富医学知识和临床经验的医 师，仅经过问诊就能对许多疾病 作出相当正确的诊断，或找出重 要的检查方向和线索。
临床医学概要—— 问诊
第一章 问诊与常见症状
THANKS
谢谢观看
注意:主诉记录应简练、扼要、突出主要问题
第一节 问 诊
二、问诊的内容
如：
“多食、多饮、多尿1年。” （√）
“糖尿病史1年。”
（×）
“慢性咳嗽、咳痰、气喘10年。”（√） “慢性支气管炎病史10年。” （×）
“活动后心悸、胸闷伴心前区疼痛2年。” （√）
“冠心病病史2年。” （×）
第一节 问 诊
二、问诊的内容
（三）现病史（重点）
现病史是指从疾病发生开始到入院为止过 程中的健康资料，包括疾病的发生、发展、 演变、诊疗和护理经过，是健康史中的主 要内容 。
第一பைடு நூலகம் 问 诊
二、问诊的内容
（三）现病史（重点） 1.起病情况 起病急缓、前驱症状。 2.患病时间 起病到入院就诊的时间。 3.主要症状其特点 部位、性质、程度、持续时间。 4.病因和诱因。 5.病情的发展和演变。 6.伴随症状和具有鉴别意义的阴性症状。 7.诊治经过 所采取的处理措施及其效果。 8.一般情况 精神、饮食、大小便、睡眠、体重等。
第一节 问 诊
二、问诊的内容
（一）一般项目 姓名、性别、年龄、职业……
注意:一般项目要认真填写，不要缺项
第一节 问 诊
二、问诊的内容
（二）主诉 患者感受最明显的症状和体征+持续时间，也 就是本次就诊的最主要的原因。（相当于作 文题目） （重点） 一般不应超过20个字 用患者的语言，而不是诊断用语。
第一节 问 诊
二、问诊的内容
（四）既往史 1.患者对自己既往健康的评价。 2.既往病史 患病史、住院史、手术史、外 伤史、传染病史等。 3.过敏史 药物、食物、环境。 4.预防接种史 包括预防接种时间及类型。
第一章问诊 PPT精品课件
• 对当前无症状表现，诊断资料和入院目 的义十分明确的患者，也可以用以下方 式记录主诉。如白血病复发2周，要求入 院化疗”，
诊断学
问诊的内容
• 现病史(history of present illness) 是病 史中的主体部分，它记述患者患病后 的全过程，即发生、发展，演变和诊 治经过。
诊断学
时间长短可按数年、数月、数日计算， 发病急骤者可按数小时、数分钟计。
诊断学
问诊的内容
• 2、主要症状的特点： 包括主要症状出 现的部位、性质、持续时间和程度，缓 解或加剧的因素，了解这些特点对探索 疾病所在的系统或器官以及病变的部位 范围和性质很有帮助。
诊断学
问诊的内容
• 3、病因与诱因： 问诊时应尽可能地了 解与本次发病有关的病因(如外伤、中毒、 感染等)和诱因(如气候变化、环境改变、 情绪、起居饮食失调等)。问明以上因素 有助于明确诊断与拟定治疗措施。
问诊的内容
• 是住院病历不可缺少的部分，可以帮助 医师在短时间内扼要地了解患者除现病 以外的其他各系统是否发生目前尚存在 或已痊愈的疾病，以及这些疾病与本次 疾病之间是否存在着因果关系 。
诊断学
问诊的内容
• 呼吸系统与代谢 • 造血系统 • 神经精神系统 • 肌肉与骨关节系统
诊断学
系统回顾
诊断学
问诊的内容
• 个人史(personal history)：包括：社会经 历 ：（括出生地、居住地区和居留时间、 受教育程度、经济生活和业余爱好等)。 职业及工作条件： 包括工种、劳动环境、 对工业毒物的接触情况及时间。
诊断学
问诊的内容
• 个人史:习惯与嗜好： 起居与卫生习惯、 饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄 入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒 品等。 有无不洁性交史，有否患过淋病 性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。
诊断学
问诊的内容
• 现病史(history of present illness) 是病 史中的主体部分，它记述患者患病后 的全过程，即发生、发展，演变和诊 治经过。
诊断学
时间长短可按数年、数月、数日计算， 发病急骤者可按数小时、数分钟计。
诊断学
问诊的内容
• 2、主要症状的特点： 包括主要症状出 现的部位、性质、持续时间和程度，缓 解或加剧的因素，了解这些特点对探索 疾病所在的系统或器官以及病变的部位 范围和性质很有帮助。
诊断学
问诊的内容
• 3、病因与诱因： 问诊时应尽可能地了 解与本次发病有关的病因(如外伤、中毒、 感染等)和诱因(如气候变化、环境改变、 情绪、起居饮食失调等)。问明以上因素 有助于明确诊断与拟定治疗措施。
问诊的内容
• 是住院病历不可缺少的部分，可以帮助 医师在短时间内扼要地了解患者除现病 以外的其他各系统是否发生目前尚存在 或已痊愈的疾病，以及这些疾病与本次 疾病之间是否存在着因果关系 。
诊断学
问诊的内容
• 呼吸系统与代谢 • 造血系统 • 神经精神系统 • 肌肉与骨关节系统
诊断学
系统回顾
诊断学
问诊的内容
• 个人史(personal history)：包括：社会经 历 ：（括出生地、居住地区和居留时间、 受教育程度、经济生活和业余爱好等)。 职业及工作条件： 包括工种、劳动环境、 对工业毒物的接触情况及时间。
诊断学
问诊的内容
• 个人史:习惯与嗜好： 起居与卫生习惯、 饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄 入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒 品等。 有无不洁性交史，有否患过淋病 性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。
问诊临床医学导论课件-PPT
体格检查（physical examination）：
尿、眼底改变等
脉压升高等
诊治经过：本次就诊前是否在其他医 病史采集：即问诊，指通过医生与患
（2）肾小管重吸收钠、水增多
若按一般规律在某一疾病应该出现的伴
资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的
院、诊所进行过的诊断措施及结果；是否 正常人体液的分布
滤过压 = (血压 – 静水压) + (组织间液胶体渗透压-血浆胶体渗透压)
为随后进行的体格检查和各
进行治疗、所使用的药物名称、剂量、用 维持组织间液体平衡的主要因素
动脉端
毛细血管
静脉端
追述患者首发症状开始出现的确切时间，直至目前的演变过程；
法、治疗持续时间及疗效。通过诊治经过 全身性水肿：液体在人体组织间隙弥漫性分布。
问诊的临床重要性
病史采集是医师诊治患者的第一步， 正确的方法和良好的问诊技巧可以使病人 感到亲切、可信，建立与患者的良好沟通。
问诊的方式
系统问诊：主要对住院病人所要求的全 面系统问诊。
重点问诊：主要应用于急诊和门诊病人 的问诊。
医德要求 严肃认真：细致询问、认真倾听、亲切交流
、耐心解答 对患者一视同仁 尊重患者隐私 不随意评价同道 安慰、教育与指导
诊断学的内容
病史采集（问诊）
症状和体征
体格检查
实验室检查：
辅助检查：心电图、超声学、放射学（X 线、CT、MRI）、核医学、纤维内窥镜 检查等。
症状（symptom）：患者主观上感受 到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态 改变。
体征（sign）：医师或其他人客观检查 在患者躯体（身体）上的改变。
体格检查的方法：包括视诊、触诊、叩诊、听 诊及嗅诊五种方法。
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如病人少言懒语，医师要耐心启发， 使其思考、回忆，从而得到满意回 答。
强调完整性，防止遗漏
要求全面问诊 特别是初学者，容易遗漏：饮食、
大便、小便、睡眠、体重 既往史、个人史、月经史、婚姻
生育史、家族史
4.边询问、边观察、边分析、 边记录
问诊中，要边听患者的叙述，边观察其 状况随时分析、综合、归纳、整理，按 规范格式做好记录。
书写住院病历时病史部分所包含 的全部内容。
包括九项：一般项目、主诉、现 病史、既往史、系统回顾、个人 史、婚姻史、月经史和生育史、 家族史。
（一）、一般项目（general data）
姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业、 通讯地址、入院日期、记录日期、病史陈述者、 可靠性。 年龄：实足年龄；岁/天/月 通讯地址：详填（街道、门牌号；乡镇、自然 村），随访（邮编、电话） 病史陈述者：若不是本人，应注明与病人的关系
一、问诊的重要性
（一）是进行医患沟通、建立良 好医患关系的重要时机
医生必须首先让病人说出痛苦， 才能对症下药。
问诊是医生给病人第一印象的重 要时刻，也是建立良好医患关系 的开始。
（二）单凭问诊有时即可确定诊断
症状典型、特异性强的疾病： 上呼吸道感染 典型的心绞痛 十二指肠球部溃疡
（三）提供重要的诊断线索和依据
提示医生体格检查时的查体重点 为实验室和辅助检查提供重要线
索。
发热、咳、痰 腹痛、腹泻
（二）提供重要的线索和依据
提示医生体格检查时的查体重点
为实验室和辅助检查提供重要线 索。
发热、咳、痰 呼吸系统
腹痛、腹泻
消化系统
（四）忽视问诊是造成误、漏 诊的重要原因
尤其是病情复杂而又缺乏典型临床 表现的病人。 某些疾病的早期 某些肿瘤
错误：疼痛真的没有减轻吗？
禁忌审问式问诊
医生要有高度的同情心和责任感， 态度要和蔼、耐心，使病人有信 心与医师合作，绝对禁忌冷若冰 霜的审问式问诊。
小结：问诊的方法与技巧
抓住重点，条理分明 强调完整性，防止遗漏 语言要通俗易懂 避免暗示性问诊和逼问 禁忌审问式问诊
三、问 诊 内 容
（二）、主诉（chief complaint) 病人感觉最痛苦的症状或最明显的体征
（1个或2～3个），及其持续的时间。 症状：病人说出的不适 体征：医生查体的发现
主诉要简明扼要，用一两句话高度 概括
症状：“发热、咳嗽伴胸痛2天” 体征：“颈部包块1周” 格式：症状（体征）＋时间
尽量不要用诊断用语。 错误：“发现高血压病2年” 正确：“头晕、头痛2年”（有症状） “发现血压高2年” （无症状）
再针对鉴别诊断（differential diagnosis）进行 询问。
询问要从一般情况问起，如 “您感 到哪里不舒服？”，“有多久 了？”。 然后详听叙述经过。
如腹痛：部位、时间、性质、放射、 加重减轻因素、诊疗经过。 举例：阑尾炎的症状特点。
如病人离题太远，医师要耐心地、 灵活地引入正题，使所谈内容与疾 病有关。
例：6年来反复上腹痛，每于饥饿时出 现，进食可缓解，3年来间断发现 柏油样大便，1天来数次呕血，为 咖啡样液体
上腹痛6年，黑便3年，呕血1天
（三）、现病史（history of present illness）
病史的主体部分 是疾病发生、发展、演变、诊疗经过等直至就 诊时的全过程。 是建立在充分了解病人病情基础上的。
5.边询问边抢救 对危重病人，要扼要询问病史（及
重点体检），迅速进行抢救。待病 情稳定后，医生再作详细的补充问 诊。
6.注意事项
1). 语言要通俗易懂，少用或不用 医学术语。记录时再用。 里急后重 尿频、尿急、尿痛 心悸
2).避免暗示性诱诊和套问
暗示性诱问：一种能为病人提供 带倾向性特定答案的问诊方式。
2.取“实”于患者 应直接询问病人，如病情不允许，
也可询问知情人。(昏迷、婴幼儿) 医师必须亲自询问，外单位资料
（病史介绍）仅供参考。
3.从最易、最实的问题开始， 抓住重点，条理分明
从主诉（chief complaint）开始，以之为重点， 由简易问题开始，逐步深入进行有目的、有层 次、有顺序的询问；
当前无症状，入院目的明确，可用下面方式记录： “患白血病3年，经检查复发10天”。 “确诊白血病半年，入院巩固化疗”
ห้องสมุดไป่ตู้
练习写主诉
例：2年来反复上腹痛，每于饥饿时 出现，进食可缓解，曾多次呕血， 为咖啡样液体，当地诊断为“胃溃 疡”，经抑酸治疗可好转，为明确 诊治来我院。
反复上腹痛、呕血2年
如先后出现几个症状，则需按顺 序询问后分别记录。时间记录前、 后应统一。
第二节 问 诊（了解） 第三节 体格检查（掌握）
一、一般检查 二、皮肤黏膜 三、浅表淋巴结
黄山职业技术学院 内科教研室 胡为群
第二节 问诊
问诊（inquiry）是医生诊治患者疾 病的第一步。
医生通过对患者或知情人员的系统 询问，而获取病史，详细了解患者 疾病的历史与现状。
又称病史采集（history taking）。
1. 起病情况
发病的时间 起病到就诊或入院的时间 应与主诉时间相吻合
发病的缓急（突然起病、缓慢起病） 发病的可能原因、诱因，与环境、职业
等因素的关系。
2. 主要症状（或体征）的特点
部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧 的因素。
例：典型的心绞痛 部位（胸骨后）、性质（压榨感）、放射
当病人的回答与医生的想法有差 距时，不能逼问。 3）.不要轻信患者所述病名，外 单位的病情介绍仅作参考。
勿暗示或诱导病人，以防问诊内 容失真。（暗示性问诊）
错误：你的上腹痛进食能减轻吗？
正确：你的上腹痛在什么情况下能 减轻？
避免重复提问，提问时要注意目 的性和必要性。（逼问）
错误：是这样吗？你再好好想一 想。
小结：问诊的重要性
是进行医患沟通、建立良好医患 关系的重要时机
单凭问诊有时即可确定诊断； 提供重要的线索和依据； 忽视问诊是造成误、漏诊的重要
原因。
二、问诊的方法与注意事项
1.取“信”于患者 医师要先作自我介绍，对病人态
度要认真、和蔼，同时还要有高 度的同情心和耐心。应使病人对 医师产生信任感。
强调完整性，防止遗漏
要求全面问诊 特别是初学者，容易遗漏：饮食、
大便、小便、睡眠、体重 既往史、个人史、月经史、婚姻
生育史、家族史
4.边询问、边观察、边分析、 边记录
问诊中，要边听患者的叙述，边观察其 状况随时分析、综合、归纳、整理，按 规范格式做好记录。
书写住院病历时病史部分所包含 的全部内容。
包括九项：一般项目、主诉、现 病史、既往史、系统回顾、个人 史、婚姻史、月经史和生育史、 家族史。
（一）、一般项目（general data）
姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业、 通讯地址、入院日期、记录日期、病史陈述者、 可靠性。 年龄：实足年龄；岁/天/月 通讯地址：详填（街道、门牌号；乡镇、自然 村），随访（邮编、电话） 病史陈述者：若不是本人，应注明与病人的关系
一、问诊的重要性
（一）是进行医患沟通、建立良 好医患关系的重要时机
医生必须首先让病人说出痛苦， 才能对症下药。
问诊是医生给病人第一印象的重 要时刻，也是建立良好医患关系 的开始。
（二）单凭问诊有时即可确定诊断
症状典型、特异性强的疾病： 上呼吸道感染 典型的心绞痛 十二指肠球部溃疡
（三）提供重要的诊断线索和依据
提示医生体格检查时的查体重点 为实验室和辅助检查提供重要线
索。
发热、咳、痰 腹痛、腹泻
（二）提供重要的线索和依据
提示医生体格检查时的查体重点
为实验室和辅助检查提供重要线 索。
发热、咳、痰 呼吸系统
腹痛、腹泻
消化系统
（四）忽视问诊是造成误、漏 诊的重要原因
尤其是病情复杂而又缺乏典型临床 表现的病人。 某些疾病的早期 某些肿瘤
错误：疼痛真的没有减轻吗？
禁忌审问式问诊
医生要有高度的同情心和责任感， 态度要和蔼、耐心，使病人有信 心与医师合作，绝对禁忌冷若冰 霜的审问式问诊。
小结：问诊的方法与技巧
抓住重点，条理分明 强调完整性，防止遗漏 语言要通俗易懂 避免暗示性问诊和逼问 禁忌审问式问诊
三、问 诊 内 容
（二）、主诉（chief complaint) 病人感觉最痛苦的症状或最明显的体征
（1个或2～3个），及其持续的时间。 症状：病人说出的不适 体征：医生查体的发现
主诉要简明扼要，用一两句话高度 概括
症状：“发热、咳嗽伴胸痛2天” 体征：“颈部包块1周” 格式：症状（体征）＋时间
尽量不要用诊断用语。 错误：“发现高血压病2年” 正确：“头晕、头痛2年”（有症状） “发现血压高2年” （无症状）
再针对鉴别诊断（differential diagnosis）进行 询问。
询问要从一般情况问起，如 “您感 到哪里不舒服？”，“有多久 了？”。 然后详听叙述经过。
如腹痛：部位、时间、性质、放射、 加重减轻因素、诊疗经过。 举例：阑尾炎的症状特点。
如病人离题太远，医师要耐心地、 灵活地引入正题，使所谈内容与疾 病有关。
例：6年来反复上腹痛，每于饥饿时出 现，进食可缓解，3年来间断发现 柏油样大便，1天来数次呕血，为 咖啡样液体
上腹痛6年，黑便3年，呕血1天
（三）、现病史（history of present illness）
病史的主体部分 是疾病发生、发展、演变、诊疗经过等直至就 诊时的全过程。 是建立在充分了解病人病情基础上的。
5.边询问边抢救 对危重病人，要扼要询问病史（及
重点体检），迅速进行抢救。待病 情稳定后，医生再作详细的补充问 诊。
6.注意事项
1). 语言要通俗易懂，少用或不用 医学术语。记录时再用。 里急后重 尿频、尿急、尿痛 心悸
2).避免暗示性诱诊和套问
暗示性诱问：一种能为病人提供 带倾向性特定答案的问诊方式。
2.取“实”于患者 应直接询问病人，如病情不允许，
也可询问知情人。(昏迷、婴幼儿) 医师必须亲自询问，外单位资料
（病史介绍）仅供参考。
3.从最易、最实的问题开始， 抓住重点，条理分明
从主诉（chief complaint）开始，以之为重点， 由简易问题开始，逐步深入进行有目的、有层 次、有顺序的询问；
当前无症状，入院目的明确，可用下面方式记录： “患白血病3年，经检查复发10天”。 “确诊白血病半年，入院巩固化疗”
ห้องสมุดไป่ตู้
练习写主诉
例：2年来反复上腹痛，每于饥饿时 出现，进食可缓解，曾多次呕血， 为咖啡样液体，当地诊断为“胃溃 疡”，经抑酸治疗可好转，为明确 诊治来我院。
反复上腹痛、呕血2年
如先后出现几个症状，则需按顺 序询问后分别记录。时间记录前、 后应统一。
第二节 问 诊（了解） 第三节 体格检查（掌握）
一、一般检查 二、皮肤黏膜 三、浅表淋巴结
黄山职业技术学院 内科教研室 胡为群
第二节 问诊
问诊（inquiry）是医生诊治患者疾 病的第一步。
医生通过对患者或知情人员的系统 询问，而获取病史，详细了解患者 疾病的历史与现状。
又称病史采集（history taking）。
1. 起病情况
发病的时间 起病到就诊或入院的时间 应与主诉时间相吻合
发病的缓急（突然起病、缓慢起病） 发病的可能原因、诱因，与环境、职业
等因素的关系。
2. 主要症状（或体征）的特点
部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧 的因素。
例：典型的心绞痛 部位（胸骨后）、性质（压榨感）、放射
当病人的回答与医生的想法有差 距时，不能逼问。 3）.不要轻信患者所述病名，外 单位的病情介绍仅作参考。
勿暗示或诱导病人，以防问诊内 容失真。（暗示性问诊）
错误：你的上腹痛进食能减轻吗？
正确：你的上腹痛在什么情况下能 减轻？
避免重复提问，提问时要注意目 的性和必要性。（逼问）
错误：是这样吗？你再好好想一 想。
小结：问诊的重要性
是进行医患沟通、建立良好医患 关系的重要时机
单凭问诊有时即可确定诊断； 提供重要的线索和依据； 忽视问诊是造成误、漏诊的重要
原因。
二、问诊的方法与注意事项
1.取“信”于患者 医师要先作自我介绍，对病人态
度要认真、和蔼，同时还要有高 度的同情心和耐心。应使病人对 医师产生信任感。