围手术期的处理

围手术期的处理
广州市中医医院 梁劲军
教学目的

了解术前准备的目的； 了解术后处理方法；


熟悉术前准备的具体方法和内容，以及术 后处理的具体内容； 熟悉术后常见并发症。
教学重点

术前特殊准备； 术后常规处理； 常见并发症的处理。
围术期的概述及其重要性



围手术期（perioperative period） 指病人确定手术治疗时起，到与此次手术 有关的治疗结束时止。 手术成功的因素除了手术决策和手术技巧， 满意的麻醉外，围手术期的处理也是重要 方面； 手术亦是创伤，对病人是“双刃剑”，良 好的围手术期处理，可以优化治疗效果， 限制损伤；
4、呼吸系统疾病

急性肺水肿 、ARDS 、呼吸衰竭 肺栓塞及肺部并发症 （一）急性肺水肿 原因： 1.心源性因素 心脏病病人心动过速，血流增加；左心衰— —肺水肿 2.补液不当 补液、输血量过大，速度快，右心负荷加重— —肺水肿 3.呼吸道梗阻 缺氧——肺小动、静脉收缩——渗出 4.其他 吸入性肺炎、低蛋白血症等 表现：呼吸困难、咳痰、粉红泡沫性，罗音，X线下纹理 增加、模糊 治疗：针对病因处理 1.吸氧 2.利尿 3.降低前后负荷 4.强心 预防：病因预防


7.肾上腺皮质功能不足


慢性肾上腺皮质功能不全、正在使用激素 治疗和6～12月内曾用激素治疗1～2周者， 其功能均有一定抑制。 准备：术前2日用氢化可的松，100mg/日， 术日300mg/日
8.糖尿病



⑴糖尿病人手术耐受力差。 ⑵在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死 亡率较无糖尿病者上升50％。 ⑶影响伤口愈合，感染并发症增多。 准备： ⑴术前应测定血糖、尿糖，可疑者应化验糖耐 量试验和餐 后血糖，确定有无糖尿病。 ⑵术前停用口服降糖药和长效胰岛素，改为胰岛素皮下注 射，控制血糖（9mmol/L）尿糖（+～ ± ） ⑶术日：禁食者避免出现酮症酸中毒，手术时间长， 给予 糖和胰岛素5∶1 ⑷预防应用抗菌素。 ⑸术后依据尿糖调整胰岛素用量。（+）不用，（++）4 单位不良患者 ，除做好一般术前准 备外，还应对影响手术的伴随疾病进行处 理，纠正重要脏器的功能不全 。
1.贫血与营养不良

可导致细胞代谢障碍及器官功能障碍，影 响手术耐受力、伤口愈合、器官功能恢复。 处理：加强营养、白蛋白、血浆、输血等 改善。

2.高血压


＜160/100mmHg(21.3/13.3kpa)者可不特殊准 备， ＞ 160/100mmHg者手术中可导致脑血管 意外和心衰。
手术后处理

大手术后，病人进入重症监护室（ICU）， 中、小手术后应观察病人，发现问题及时 处理。

一般监测 术后镇痛 一般处理
术后常规处理


各种引流管的观察 与管理
饮食与输液 各种不适的处理


缝 线 拆 除及伤口 愈合情况
1.一般监测



监测内容据手术大小、手术对机体影响大小及病 人健康状况不同而异。 中、小手术 观察生命体征和伤口。 大手术、危重者 可进行有创性监测。 1.心电监测 特别是有心功能不全、心律失常或心 脏手术者 2.中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压(PAWP) 对血 容量不足、心血管手术后者 3.呼吸功能监测 节律、频率、血气 4.肾功能监测 尿量、尿Rt、尿素氮 5.体温监测
4.呼吸系统疾病


有吸烟、慢支、支扩、哮喘、肺气肿等影响呼吸 功能者。术前应做血气和肺功能检查。对肺功能 不全并发感染者应采取措施。 准备： ⑴禁烟2周 ⑵鼓励深呼吸、咳嗽 ⑶麻黄素、安茶碱等支气管扩张剂的应用 ⑷抗感染治疗、超生雾化吸入等 ⑸哮喘者氟美松减轻黏膜水肿。 ⑹麻醉前用药 如阿托品慎用
处理：术前应药物降压，但不要求降到正 常。

3.心脏疾病




手术危险性高，较心脏功能正常者高2～3倍 先心病、风心病心律正常、无心衰者耐受 力良好。 ⑴心率失常 如快速房颤 ⑵冠心病 ⑶心肌梗死 6月内不做择期手术，6月以上 无心绞痛，心电监护下 ⑷心衰 控制后3-4周后，监测心功能下。
5.肝脏疾病



有慢性肝炎、肝硬变患者 准备： ⑴肝功能检查 ⑵轻度损害不影响手术耐受力；
⑶严重损害者，应补充蛋白质、维生素， 使血浆蛋白达到35g/L，纠正凝血酶原时间 的延长。
6.肾脏疾病

慢性肾炎、肾盂肾炎、肾结核、糖尿病、 高血压等引起肾功能不全者。
检查：有无水、电解质、酸碱失衡，贫血、 血肌酐、尿素氮等。 准备：低蛋白高糖饮食、纠正水电失衡、 控制感染，必要时透析。
3.手术分类 根据时限 急症手术、择期手术、限期手术，决定术 前准备是否充分
4. 术前病例讨论，完善手术方案 包括手术时间，手术名称，麻醉方式，参 加人员，术中可能出现的问题及预防处理 措施。
5.术前小结 与患者及代理人交待病情，签手术意见书。
一般准备

包括心理准备 和 生理准备
6.各种不适的处理

包括发热，恶心、呕吐，腹胀，呃逆

发热： 术后3天内，体温升高1.0℃左右属正常 异常：如升高幅度过大，或正常后再发热， 或持续不退，分析原因。 原因： ⑴术后24h内发热，可因代谢性或内分泌异 常、肺不张和输血反应。 ⑵术后3～6天发热，多是感染





术后并发症的防治
------处理的关键在于预防

术 后 出 血或DIC 术 后伤口感染 切口裂开 呼吸系统疾病
术后主要 并发症

急性肺水肿 、ARDS 、呼吸衰竭 肺栓 塞及肺部并发症


尿潴留与尿路感染
下肢深静脉血栓形成
1、术 后 出 血或DIC




恶心呕吐 原因： ⑴麻醉反应 最常见的 高 ⑶糖尿病酮症酸中毒 ⑸电解质紊乱 是急性胃扩张或肠梗阻 针对原因处理
⑵颅内压升 ⑷尿毒症 ⑹腹部手术可能
腹胀

原因： 麻醉、手术使胃肠功能处于抑制状态，手术创伤 愈大，时间越长，胃肠功能恢复的时间越长。 一 般2～3天恢复。 持续腹胀应分析原因，处理。如胃肠减压，抗感 染、补钾等治疗
2、术 后伤口感染

指清洁伤口（Ⅰ）或可能污染的伤口（Ⅱ） 并发感染。发生率3～4%
表现：红肿热痛，体温升高，白细胞计数 升高。 防治： ⑴严格无菌 ⑵操作、止血仔细，不留死腔 ⑶增强局部抗感染能力


3、切口裂开





主要发生于腹部及机体邻近关节的部位 原因：营养不良、切口缝合技术缺陷、腹 压突然增高等。部分裂开或全层裂开。术 后5-7天 治疗：部分裂开可用敷料包扎、胶布固定； 全层裂开者，全层缝合，良好麻醉、腹 壁松弛情况下缝合。处理腹胀，咳嗽时平 卧，加压包扎、胃肠减压。 预防：①术前改善营养 ②术中减张缝合 ③术后腹带包扎、防止腹压增高









（二）成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 指非心源性肺水肿和急性呼吸功能障碍的弥漫性损伤。发生于创伤及 大手术后。 表现：进行性呼吸困难、低氧血症、肺顺应性降低，X线下肺间质水 肿。 原因：①肺直接损害 手术、损伤 ②肺间质损害 多伴有感染 一期：初期 表现不明显，呼吸加快（6h左右） 二期：相对稳定期 呼吸困难，胸部体征 三期：呼吸功能不全期 呼吸十分困难，两肺水肿 （术后24-48h） 四期：临终期 持续严重的低氧血症、CO2蓄积，体征明显。 诊断： ①明确创伤病因 ②呼吸窘迫，除外肺部疾患和左心衰 ③吸氧后，PaO2低于50mmHg ④肺间质、肺泡水肿 ⑤肺顺应性＜50% ⑥无效腔量/潮气量增高 ⑦ PaO2低，伴进行性缺氧 预防：①术前戒烟、治疗感染 ②麻醉防止误吸 ③防止输血错误 ④纠正水电失衡 ⑤保持气道通畅 治疗：①控制感染 ②气道通畅，纠正缺氧 ③维持循环稳定 ④消除肺水肿 ⑤利尿 ⑥皮质激素的应用

呃逆：


原因：多由于神经中枢或膈肌直接受刺激引起， 多为暂时 处理：可采用压迫眶上缘、吸入CO2、抽出胃内 积液积气、镇静、解痉等。 上腹部手术顽固性呃逆，警惕膈下感染。
7.缝 线 拆 除及伤口愈合情况




拆除时间： 一般术后3天检查伤口、换药。如无特殊情况，根据切口 部位在术后不同时间拆线。 头面部： 4～5日 下腹部、会阴部： 6～7日 胸部、上腹部、背部、臀部： 7～9日 四肢： 10～12日 关节附近、减张缝合＞14日 可间断拆线，对年老、营养不良、糖尿病者延缓拆线。 拆线时记录切口愈合情况 切口分类（I、II、III） 愈合分级（甲、乙、丙） 如胃大部切除术伤口愈合良 好——II／甲

1.明确诊断：

包括手术时间、手术名称、麻醉方式、参 加人员、术中可能出现的问题及预防处理 措施
2.对手术耐受力的估计： 通过询问病史、查体及化验检查，了解患 者一般情况、外科疾病对机体的影响、重 要器官功能，判断病人对手术的耐受力 耐受力良好、耐受力不良，麻醉、手术的 危险性。 (1).耐受力良好：做一般准备 (2).耐受力不良：除做一般准备以外，还 要做特殊准备
心理准备



因疾病痛苦、对手术恐惧以及对疾病性质、 发展、治疗方式选择、治疗效果、并 发症， 预后不确定。 入院——手术——术后 不了解－恐惧－了解－配合治疗 医务人员给予关心、解释、帮助、恰当的 心理支持
生理准备




（1）为适应手术后变化的适应性锻炼 （2）循环：补液纠正水、电、酸碱失调，备血。 （3）呼吸：保持呼吸道通畅，禁烟，防止呼吸道 感染。 （4）预防感染：重要环节－－增强病人体质、无 菌技术、操作轻柔、减少组织损伤、预防性应用 抗生素。 （5）胃肠道准备：麻醉安全，术前禁食（12h） 水(4h)。 （6）营养支持：热量、蛋白质和维生素 （7）其他——术前备皮、镇静、导尿、下胃管等。 对术前准备检查。