急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药 郑立强
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药
ST段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治疗— — 核心治疗
抗栓——抗血小板治疗
（1）阿司匹林 ：为基本和首选药物，无禁忌证的 STEMI患者口服阿司匹林300 mg（负荷量），继以75 ～ 100 mg，每日1次。
（2）吲哚布芬 ：用于胃肠道出血或消化道溃疡病史 等阿司匹林不耐受患者的替代治疗，用法为200 mg（ 负荷量），继以100 mg，每日2次。
ST段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治疗— — 核心治疗
（3）.1 氯吡格雷 STEMI患者应尽早给予氯吡格雷300 ～ 600 mg负荷量，以后75 mg，每日1次。
ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程
确立ST段抬高型心肌梗死早期诊断： 10 min内完成12导联（必 要时18导联）心电图并分析，送检心肌坏死标志物。从确诊 STEMI开始，启动溶栓及抗凝等相关治疗。
确诊STEMI ：①程度重，时间＞20 min，含服硝酸甘油、消心痛 或速效救心丸后未缓解）；
②STEMI心电图ST-T动态演变；
③心肌坏死标志物水平升高，超过正常上限2倍。
ST 段抬高型心肌梗死溶栓前急诊实验室检查
溶栓前急诊实验室检查
心肌坏死标志物 血常规 电解质 动脉血气分析 凝血功能（APTT/ACT） 随机血糖 SCr BNP/NT-proBNP D- 二聚体
推荐意见
应该检测 应该检测 应该检测 应该检测 应该检测 建议检测 应该检测 应该检测 应该检测
ST段抬高型心肌梗死溶栓前病情危险评估系统
项目
病史
年龄≥ 75 岁 年 龄 65 ～ 74 岁 糖尿病或高血压或心绞痛
急性ST段抬高心肌梗死治疗的溶栓药物选择
急性ST段抬高心肌梗死治疗的溶栓药物选择血栓性疾病越来越严重的危害人类健康，其发病率、致死率和致残率都非常高，成为最常见的疾病。
尤其是近年来，急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的发病更是呈现出年轻化的趋势，如何规范救治STEMI、规范进行溶栓治疗、提升成功救治的比例，是广大基层医院面临的重大问题。
STEMI可防可治，在急性期进行迅速和有效的再灌注治疗和干预至关重要。
在我国这样的幅员宽广、医疗资源并不平均的国家，溶栓治疗仍然是最重要、不可或缺的再灌注治疗手段[1]。
临床所需要的是高效安全、能特异性结合血栓、且出血副作用发生率低的新型溶栓制剂。
最初进入临床应用的溶栓药物主要是尿激酶和链激酶, 但由于此2种药物导致系统性纤溶酶的激活, 并与结合、降解血浆的纤维蛋白原，从而较多的产生出血不良反应，甚至是很难控制的全身性出血。
后期上市的纤维蛋白特异性的溶栓药物, 临床应用较多的是重组组织型纤溶酶原激活剂（rt- PA）、组织型纤溶酶原激活剂变异体（rPA）和重组人尿激酶原（Pro-UK）。
后者对纤维蛋白特异性更强, 抗纤溶酶原活化物抑制剂( PAI- 1) 活性更强, 半衰期延长，临床疗效和安全性更优。
为进一步理解临床常见溶栓剂的特性, 做到合理用药, 笔者就各种溶栓剂的作用机制、临床疗效、安全性，及应用选择做一综述。
一、非特异性溶栓药物01尿激酶（UK）1951年williams从尿中发现尿激酶（Urokinase, 简称UK）。
在生理条件下, 纤溶酶原是尿激酶的唯一底物, UK通过对血浆中纤溶酶原的肽腱进行水解, 从而将血液循环中大量存在的纤溶酶原激活为纤溶酶,进而由纤溶酶来降解血管中聚集凝结的血纤维蛋白。
UK由于原料容易获得和生产工艺简单，成本低廉，因此被广泛用于治疗各种血栓性疾病。
尿激酶具有溶栓效果，但纤溶作用都是非特异性的，同时与纤维蛋白原的结合导致后者的降解，对纤溶系统产生影响，因此常常伴有全身性的、包括一些重要脏器如颅脑等出血。
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并发症诊疗及处理
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并发症诊疗及处理
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并发症诊疗及处理
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并发症诊疗及处理
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并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型 心肌梗死溶栓治 疗合理用药指南
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主要内容
• ST 段抬高型心肌梗死定义与发病机制 • ST 段抬高型心肌梗死救治标准 • ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 • ST 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗 • ST 段抬高型心肌梗死溶栓后处理流程 • 并发症诊疗及处理 • 二级预防
• 150万单位（2.2万 单位/kg）溶于 100ml注射用水, 30～60min内静脉 滴入
• 10MU瑞替普酶溶于5～10ml 注射用水, 静脉推注时间大于 2min, 30min后重复上述剂量
•链激酶150万单 位, 30～60min 静脉滴注
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而且直接PCI显著延迟
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05
患者教育与心理支持
提高患者对疾病认知程度
疾病知识普及
向患者详细解释急性ST段抬高型 心肌梗死的病因、症状、治疗方 法及预后，帮助患者全面了解疾
病。
溶栓治疗原理
阐述溶栓治疗的作用机制、适用人 群、治疗效果及可能的风险，使患 者明白治疗的重要性和必要性。
合理用药指导
教育患者遵医嘱按时服药，告知药 物的作用、用法、用量及可能的不 良反应，提高患者对药物治疗的依 从性。
禁忌症
近期内有活动性出血、手术或外伤史 ；存在未控制的严重高血压；存在脑 血管意外病史或疑似主动脉夹层等。
溶栓时机选择及操作规范
溶栓时机选择
对于急性ST段抬高型心肌梗死患者，应 尽早进行溶栓治疗，通常在到达医院后 30分钟内开始。
VS
操作规范
在给予溶栓药物前，需进行充分的评估， 包括患者的症状、体征、心电图表现等； 同时需给予患者充分的抗凝治疗，以降低 溶栓后再闭塞的风险。在溶栓过程中，需 密切监测患者的生命体征及出血倾向，及 时处理可能出现的并发症。
临床表现与诊断依据
临床表现
患者典型症状为胸痛，常位于胸骨后或心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名 指和小指，或至颈、咽或下颌部。胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感 ，但不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死感。
诊断依据
根据典型的心电图表现（ST段抬高）、心肌酶学改变（肌酸激酶同工酶CK-MB 和肌钙蛋白T或I升高）以及临床症状，可以诊断STEMI。
关注患者心理需求，提供心理支持
心理疏导与安慰
针对患者可能出现的焦虑、恐惧 等心理问题，进行心理疏导和安
慰，帮助患者保持积极心态。
家属参与与支持
鼓励家属积极参与患者的治疗和 康复过程，提供情感支持和生活
急性ST段抬高型心肌梗死的溶栓治疗
急性ST段抬高型心肌梗死的溶栓治疗作者：张卫全来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第01期【摘; 要】急性ST段抬高型心肌梗死临床发病率较高，起病急骤，病情进展迅速，死亡率较高，严重影响患者生活质量与家庭幸福。
溶栓治疗是急性ST段抬高型心梗的主要治疗方法，随着溶栓治疗在临床的广泛应用，急性ST段抬高型心梗治疗流程也相应发生变化。
为促使溶栓治疗在急性ST段抬高型心梗治疗中应用更规范化、科学化，本文围绕急性ST段抬高型心梗溶栓治疗原则、判断标准、治疗流程、禁忌适应症等方面展开一下综述。
【关键词】急性ST段抬高型心肌梗死;溶栓;治疗原则;发病率【中图分类号】R574.62;;;;; 【文献标识码】A;;;;; 【文章编号】1672-3783（2019）01-0248-02ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，通常多数为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂及内皮损伤基础上继发血栓形成导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而导致心肌细胞缺血、损伤和坏死过程的临床综合征。
STEMI发病非常迅速，正确、精准的治疗往往能够起到关键效果。
临床医师只有全面掌握溶栓治疗思路、原理、方法，并准确运用到实际救治中，才能为患者挽回生机。
1 ST段抬高型心肌梗死救治原则尽可能缩短心肌总缺血时间是STEMI救治的中心思想，力争尽早开通梗死相关血管，恢复有效持久的心肌再灌注，才能挽救存活心肌，缩小心肌梗死面积，减少并发症[1]。
STEMI发病3小时内的溶栓效果与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相似，况且溶栓治疗快捷（jie）、简便、易行，故如不能于120分钟内完成PCI，就应在30分钟内进行溶栓治疗。
同时应强调，溶栓只是STEMI再灌注治疗的开始而不是结束，溶栓后3-24小时内应及时转运至上级PCI医院行冠状动脉造影或PCI，以进一步评价血管再通与心肌灌注水平。
2 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓前处置①首次医疗接触（chu）（FMC）后应尽早尽快确立STEMI诊断，应于10分钟内应完成12导联（必要时18导联）心电图记录和分析，同时除颤仪应进入备用状态，同时送检心肌坏死标志物以及血常规、凝血、血钾。
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
溶栓治疗后，需要常规心电图和心肌酶谱的监测，并注意患者情况的变化。
1 及时处理再灌注性心
律失常
使用β受体阻滞剂治疗， 如果有需要可以使用电复 律。
2 注意观察出血情况
监测血常规，红细胞压积 等指标。
3 卧床休息
减轻身体负担，促进心肌 恢复。
溶栓治疗的疗效和安全性评估
溶栓治疗能够有效的缩短梗死区的缺血时间，降低死亡率和并发症的发生率。
疗效评估
1. 门诊随访：以是否再次发生心脏疾病作为疗 效的评估标准；
2. 体检随访：以随访时心电图结果、超声心动 图检查结果、核素显像结果等作为疗效的评 估标准。
安全性评估
出血是溶栓治疗的严重并发症，在治疗过程中需要 维持患者的稳定和安全。
利多卡因
静脉注射，具有快速溶栓作用。 不有活动性出血或正在接受抗凝治疗的患者，禁用溶栓治疗。
1
禁忌症
正在接受抗凝治疗的患者、有内出血倾向的患者。
2
注意事项
对于治疗前未作冠状动脉造影的患者，应避免长时间施行溶栓治疗。
3
并发症
从溶栓治疗到心肌再灌注过程中，可能出现出血、再灌注性心律失常等并发症。
急性ST段抬高型心肌梗死 溶栓治疗的合理用药指南
心肌梗死是心脏供血不足所致的严重疾病。溶栓治疗是一种非手术治疗，通 过给药溶解血管内的形成血栓，恢复心肌的供血，为患者争取治疗时间。
定义和分类
急性心肌梗死(AMI)是指由于冠状动脉阻塞引起的心肌缺血性坏死。
冠状动脉
左右冠状动脉都可以发生梗死。
心肌坏死
导致患者出现胸痛、胸闷、气促等症状。
溶栓治疗的原理和适应症
原理
将血栓溶解后恢复一定的血 流量。
适应症
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急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction, STEMI）是心血管疾病中的一种急性情况，主要表现为突发性胸痛和心电图上持续性ST段抬高。
在治疗上，纤溶酶原激活剂（thrombolytic therapy）是一种有效的药物处理方式。
在应用溶栓治疗时，合理用药是至关重要的，以下将对急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药进行探讨。
溶栓治疗的适应症在对急性ST段抬高型心肌梗死的治疗中，溶栓治疗是一种常用的治疗方式。
其适应症主要包括以下几个方面：•急性ST段抬高型心肌梗死的正确诊断；•患者无禁忌症，如大量反复呕吐、顽固性低血压、近期有溃疡、手术等；•开始溶栓治疗时间在发病后的3小时内。
可选择的溶栓剂根据国内外的实践和研究，t-PA（替地尔激酶）在应用临床的同时，同样具有较好的效果。
t-PA 静脉溶栓治疗属于Ⅱb类推荐，其静注剂量为10mg，30min内给药完成，治疗效果较好。
此外，还可以选用其他溶栓剂，如重组链激酶、硫酸肝素等。
需要注意的是，芬必得（非甾体类抗炎药物）这类药物实际上都是抑制了前列腺素合成，因此在使用中应该尽可能的避免，这类药物会影响凝血和增加溶栓出血的风险。
用药剂量根据不同的治疗情况以及药物的特点，用药剂量也有所不同。
一般情况下，溶栓剂的推荐剂量为：•小剂量t-PA：10mg•重组链激酶：300万IU•硫酸肝素：1000U/kg在使用一些其他药物时，也需要按照药物说明书以及医生的指导注意用药剂量，以免出现药物过量或不足的情况。
治疗时间在对急性ST段抬高型心肌梗死进行溶栓治疗时，治疗时间也是十分重要的。
一般来说，在出现心绞痛或心电图ST段抬高的2小时内，需要开始进行溶栓治疗。
如果过了这个时间点，治疗的效果也将会大打折扣。
研究显示，对于急性ST段抬高型心肌梗死的患者，治疗的早期期间是最重要的，需要加快步伐进行治疗。
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高血压患者降压治疗过程中，高血压患者应积极控制血压，以降低心脏 后负荷，减少心肌耗氧量。降压目标一般为收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg。
降压药物选择
降压药物的选择应根据患者的具体情况而定。常用的降压药物包括血管紧张素转换酶抑制 剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）等。对于合并心 力衰竭的患者，应首选ACEI或ARB类药物。
鉴别诊断与风险评估
鉴别诊断
需与主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、急性心包炎等疾病引起 的胸痛相鉴别。
风险评估
根据患者的年龄、性别、高血压、糖尿病等危险因素，以及 心电图、心肌坏死标记物等检查结果，综合评估患者的风险 等级，为后续治疗提供依据。
03
溶栓治疗策略制定与实施
溶栓药物选择依据
药物特性
选择具有纤维蛋白特异性、快速起效、半 衰期适中、出血风险低的溶栓药物。
禁忌症
包括近期（14天内）有活动性出血或做过大手术、有脑出血或蛛网膜下腔出血病史、有颅内肿瘤或动静脉畸形、 血压过高（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）、对溶栓药物过敏等。此外，对于发病时间超过12小时 、心电图无ST段抬高或抬高不明显以及年龄大于75岁的患者，也应谨慎使用溶栓治疗。
02
强化安全意识
医护人员应提高安全意识，严格遵守医疗安全规定和操作规程，确 保溶栓治疗过程的安全性和可靠性。
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THANKS
心律失常患者抗心律失常药物应用
抗心律失常药物选择
用药注意事项
对于合并心律失常的急性ST段抬高型 心肌梗死患者，应根据心律失常的类 型和严重程度选择合适的抗心律失常 药物。常用的抗心律失常药物包括Ⅰ 类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类药物等。在选 择抗心律失常药物时，应注意药物的 适应症和禁忌症，避免药物不当使用 导致的不良反应。
指南摘录急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药
指南摘录急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药日前，国家卫生计生委合理用药专家委员会、中国药师协会根据我国相关医疗卫生政策、胸痛中心建设的实践经验及专家、读者的反馈，组织了国内相关专家学者、胸痛中心救治医生以及基层医院一线救治人员，对《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（2016版）》进行修订，使其更能体现国内外STEMI救治的理念进展和治疗规范，并结合我国实际情况，使之更加适用于我国ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的救治，为广大临床医生提供更为规范、详尽的指导。
循环医学将指南中STEMI溶栓前、溶栓中再灌注、溶栓后以及并发症的诊断和处理的部分内容整理出来，供大家更方便的学习应用。
01ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本处置1. 常规处置（即刻进行）•根据病情应该选择合理、舒适的体位，避免用力活动，以减少应激刺激和心脏负担。
•应该给予语言安慰，心理疏导，消除紧张、恐惧的心理压力。
•应该即刻给予心电监护，及时了解患者的心率、血压、呼吸、指氧饱和度情况；首次医疗接触（FMC） 10 min内应该完成12导联（必要时18导联）心电图检查，并作出诊断报告，同时除颤器应该进入备用状态。
•STEMI诊断一旦确立，应在FMC 20 min 内完成以下处置：①建立顺畅的静脉通路，并同时同步进行静脉采血（应尽量避免肌内注射）；②氧饱和度＜ 90%时，可酌情考虑不同方式给氧（如鼻导管、面罩、无创辅助呼吸等），无低氧血症的患者可不予吸氧；③镇静止痛：STEMI患者胸痛持续存在时，如无反指征，应该给予镇静止痛治疗，减轻疼痛，消除精神恐惧心理，降低交感张力，如静脉注射吗啡3 mg，必要时5 min重复1次，总量不宜超过15 mg。
根据病情需要，也可考虑应用其他镇静止痛药物，如地西泮、咪达唑仑、曲马多等。
2.抗交感治疗——β受体阻滞剂STEMI发病早期常伴有高交感张力状态，即高儿茶酚胺血症。
因此，如无禁忌证（严重过缓性心律失常、急性左心衰竭、低血压、低血容量及急性支气管哮喘发作），应该早期给予β受体阻滞剂（美托洛尔等，可舌下含化、口服或静脉应用）以降低交感张力。
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的疗效与安全性分析
在临床常见病症中，急性 ST 段抬高型 心肌梗死(STEMI)是心血管内科危重病之 一，也是心血管内科 常 见 死 亡 原 因 。 [1-2] STEMI 关键病因为冠状动脉血栓形成的 急性闭塞，因此治疗 STEMI 复发的最重 要措施包括急诊冠状动脉介入手术(PCI) 和急诊静脉溶栓。目前公认的重复治疗 首选急诊 PCI，但根据中国国情，特别是 在大多数基层医院，急诊 PCI 可以无条 件进行，且可能会因为各种不可抗的原 因延迟进行，实现指南规定的时间内实 施紧急 PCI 较为困难 。 [3-4] 目前静脉溶栓 是一种简单易行的方法，与早期重复治 疗相比仍是一种较好的选择。因此，本 次研究选取我院 2019 年 1-12 月收治的 100 例急性 ST 段抬高型心肌梗死患者， 使用溶栓治疗，分析治疗效果和安全性。
讨论 STEMI 发作意味着患者在急性心脏
病发作时病情加重，这种疾病通常在老 年人中频繁发生。该病不仅会危害患者 的身心健康，还会严重影响患者的正常 生活质量。因此，及时有效的治疗是很 重要的。在临床心脏内科中，STEMI 是 一种常见的心脏病，由急性心脏出血引 起的局部缺血性疾病，发展迅速，并产 生严重后果。用于急诊的静脉血栓形成 和冠状动脉血管成形术，在临床上对治 疗 NSTEMI 患 者 非 常 有 效 。 现 阶 段 ， NSTEMI 治 疗 首 选 PCI。 使 用 常 规 药 物 (如：阿司匹林、抗血小板药物、抗凝血 肝 素 和 其 他 抗 缺 血 药 物) 有 助 于 改 善 预 后。治疗急性心肌梗死静脉血栓形成的 有效性是准确的，并且可以提高冠状动 脉的再生率。研究表明，绝大多数心肌 梗死是由不稳定粥样斑块破溃引起，其 次是出血和子宫内血栓形成，从而堵住 管腔。可能发生在患者的胸咽峡炎频繁
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得分 危险因素
得分
1 院前心跳骤停
39
4 ST段下移
28
7 心肌损伤标记物升高
14
10
总分
13
21
28
危险级别
低危 中危 高危
Grace评分
院内死亡风险（%）
危险级别
≤108
<1
低危
109-140
1-3
中危
>140
>3
高危
Grace评分
≤88 89-118
>118
出院后6个月死亡风险（% ）
<3 3-8 >8
• 早期STEMI诊断治疗不必等心肌坏死标志物水平升高，不必 等心电图呈典型ST段单相墓碑样抬高、不必等坏死性Q波形 成（即“三不等”），主要依据梗死性心绞痛特点及上述 心电图T波增宽增高变化、ST-T融合抬高等动态演变可考虑 作出STEMI的早期诊断。
• 需要特别指出的是，在STEMI诊断时，尤其要除外主动脉夹 层，若高度怀疑主动脉夹层，在明确诊断之前，禁用溶栓、 抗凝抗栓药物。
ST段抬高型心肌梗死救治原则
STEMI救治的核心理念是尽可能缩短心肌总缺血时间，并 在此前提下，力争尽早开通梗死相关血管，恢复有效、持久的 心肌再灌注，才能挽救存活心肌，缩小心肌梗死面积，减少并 发症。因此STEMI救治应因时、因地制宜，选择合理的策略方 法。
已有充分的循证医学证据和临床实践表明，STEMI发病3小 时内的溶栓效果与经皮冠状动脉介入治疗（PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION，PCI）相似，且溶栓治疗快捷、简 便、易行，故如不能在首次医疗接触（FIRST MEDICAL CONTACT，FMC）后120 MIN内行直接PCI，就应在30 MIN内进 行溶栓治疗。
急性 ST 段抬高型心肌梗死 溶栓治疗的合理用药
丰润区中医医院心内科 郑立强
ST段抬高型心肌梗死定义与发病机制
ST段抬高型心肌梗死（ST-SEGMENT ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION，STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠 状动脉不稳定斑块破裂、糜烂及内皮损伤基础上继发血栓形成导 致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而 导致心肌细胞缺血、损伤和坏死过程的临床综合征。
• 早期STEMI诊断治疗不必等心肌坏死标志物水平升高，不必 等心电图呈典型ST段单相墓碑样抬高、不必等坏死性Q波形 成（即“三不等”），主要依据梗死性心绞痛特点及上述 心电图T波增宽增高变化、ST-T融合抬高等动态演变可考虑 作出STEMI的早期诊断。
• 需要特别指出的是，在STEMI诊断时，尤其要除外主动脉夹 层，若高度怀疑主动脉夹层，在明确诊断之前，禁用溶栓、 抗凝抗栓药物。
• 与急性肺动脉栓塞等胸痛相关疾病鉴别
ST段抬高型心肌梗死溶栓前急诊实验室检查 （急诊第一管血标本联合检测）
ST段抬高型心肌梗死溶栓前病情危险评估
常见的高危STEMI患者包括： （1）高龄（尤其是老年女性）。 （2）原有严重的基础疾病（糖尿病、心肾功能不全、脑血管病病史 等）。 （3）重要脏器出血病史（脑出血、消化道出血等）。 （4）大面积心肌梗死（广泛前壁心肌梗死、广泛下壁心肌梗死—— 急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死、反复再发心肌梗死）。 （5）合并严重并发症（恶性心律失常——室性心动过速或心室颤动、 急性心力衰竭、心源性休克、机械并发症等）。 （6）院前有心搏骤停。
• 抗栓——抗血小板治疗
（1）阿司匹林 ：阿司匹林作为抗血小 板口服制剂的基本和首选药物，只要无禁忌证，所有STEMI患者均应该立即口 服阿司匹林300 mg（负荷量），继以75 ～ 100 mg，每日1次。 （2）吲哚布芬 ：吲哚布芬可逆性抑制COX-1，同时抑制血小板因子3和4，减
少血小板聚集，胃肠反应小，出血风险低，可考虑用于有胃肠道出血或消化道 溃疡病史等阿司匹林不耐受患者的替代治疗，用法为200 mg（负荷量），继以 100 mg，每日2次。 （3）氯吡格雷或替格瑞洛 ：如年龄＜ 75岁， STEMI患者应该尽早给予P2Y 12 受体抑制剂氯吡格雷300 ～ 600 mg负荷量，以后75 mg，每日1次；或在阿 司匹林基础上给予替格瑞洛180 mg负荷剂量，维持剂量90 mg，每日2次 。如 年龄≥ 75岁，则使用氯吡格雷75 mg，以后75 mg，每日1次。 （4）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 ：替罗非班是静脉血小板抑制剂（血小 板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂），可迅速阻抑血小板活化聚集，全面阻断血小板 血栓形成。对于急性STEMI、高血栓负荷、溶栓失败的患者可考虑给予（分层 剂量 ：半量或减量）替罗非班，但应警惕溶栓的同时应用替罗非班有可能增加
溶栓后2 ～ 24 H内应该及时转运至上级PCI医院行冠状 动脉造影或PCI。
尽可能地缩短心肌总缺血时间，力争第一时间、第一速 度、第一效果地救治STEMI患者。
• ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 • FMC急性胸痛患者后，应尽快确立STEMI诊断，应
该在10 min内完成12导联（必要时18导联）心电 图记录和分析，同时送检心肌坏死标志物。从心 电图明确诊断STEMI的时刻（T0）开始计时，启 动溶栓及抗凝等相关治疗。 • 确立STEMI诊断的主要依据： • ①梗死性心绞痛的特点（程度重，时间＞20分钟， 含服硝酸甘油或异山梨酯或速效救心丸后不缓 解）； • ②STEMI心电图ST-T动态演变（T波增宽、增高 →ST-T融合抬高→ST-T单向曲线型抬高→Q波形 成）； • ③心肌坏死标志物水平升高[肌酸激酶同工酶 （creatine kinase-MB，CK-MB）、肌钙蛋白 （cardiac troponi，cTn）I/T超过正常值上限2 倍]。
得分
58 53 43 34 24 10 0
心率（次 得分 年龄（岁） 得分 /min）
<50
0
<30
0
50-69
3
30-39
8
70-89
9
40-49
25
90-109 15
50-59
41
110-149 24
60-69
58
150-199 38
70-79
75
>200
46
>80
91
CK（umol/L）
0-34 35-69 70-104 105-139 140-174 175-349 >350
血管扩张剂——硝酸酯类药物
硝酸酯类药物可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血供，降 低心脏前后负荷，缓解缺血性胸痛。如无低血压、低血容量或 心源性休克等禁忌证，应予以适量硝酸甘油舌下含服、口服或 静脉应用。
纠正低钾血症——维持血钾在正常高限水平
STEMI早期常伴高交感张力状态（高儿茶酚胺血症），引 起血钾转移、分布、代谢异常，导致急性低钾血症和急性相对 低钾血症[某些STEMI患者血钾虽尚未降至3.5 MMOL/L以下， 但其血钾下降幅度其实已达20%～30%以上（如STEMI发生前血 钾为4.5 MMOL/L，后降至3.6 MMOL/L，下降幅度达20%），即 为血钾水平仍高于正常低限水平时的相对低血钾状态]，恶化 已受损的心肌电生理特性，进一步降低心室颤动阈值，极易引 起低血钾相关的恶性室性心律失常（尖端扭转型室性心动过速、 心室颤动、猝死等），因此必须高度重视，及时补钾治疗。应 常规监测STEMI患者的血钾水平，STEMI伴室性心律失常且无 禁忌证时应即刻于近心端静脉（肘正中静脉、贵要静脉）给予 补钾治疗，维持血钾水平＞4. 5 MMOL/L，以防止低血钾相关 的恶性室性心律失常和猝死的发生。
抗交感治疗——β受体阻滞剂
STEMI早期常伴高交感张力状态——高儿茶酚胺血症，如 无禁忌证（严重缓慢性心律失常、急性左心衰竭、低血压、低 血容量及支气管哮喘）时应早期给予Β受体阻滞剂（美托洛尔 等，可含化、口服、静脉应用）以降低交感张力和心室颤动阈 值，防止恶性快速性室性心律失常（室性心动过速、心室颤 动），同时可减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩 小心肌梗死面积，对降低急性期早期STEMI死亡率和改善远期 预后均具有重大意义。
急性心肌梗死TIMI评分、GRACE评分对STEMI患者 进行早期危险分层
• 急性心肌梗死TIMI评分、GRACE评分对STEMI患 者进行早期危险分层
Kill p分 级
得分
收缩压（ mmHg）
I
0
II 20
III 39
IV 59
<80 80-99 100-119 120-139 140-159 160-199 >200
ST段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治疗——核心治疗
• 抗凝治疗——早期肝素化治疗（STEMI确立诊断后10 min内完成） 普通肝素静脉注射即刻发挥最大抗凝效应。一旦确诊STEMI，应立即
在10 min内进行静脉肝素抗凝治疗。溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行！ 确诊STEMI后应该即刻静脉注射普通肝素4000 U（50 ～ 70 U/kg），继以 12 U/（kg•h）静脉滴注，溶栓过程中及溶栓后应监测APTT或ACT至对照 值的1.5 ～ 2.0倍（APTT为50 ～ 70 s），通常需维持48 h左右。由于肝素 维持时间通常不超过48 h，因此也不应过度担心肝素诱导的血小板减少症 的发生。需强调的是，在STEMI早期救治中，应首选普通肝素，通常不以 低分子肝素替代普通肝素。
低分子肝素类药物仅有依诺肝素能够用于静脉溶栓前的抗凝治疗，可
考虑作为除肝素以外的次选抗凝方案，用法为 ：30 mg负荷剂量静脉注射， 15 min后每12 h皮下注射1 mg/kg，直至血运重建或至出院前，最多 8 d。 前两次皮下注射每次剂量不应超过 100 mg。年龄≥ 75岁的STEMI患者，不 予依诺肝素静脉注射，首次皮下注射剂量为0.75 mg/kg，前两次皮下注射 每次最大剂量为75 mg。可考虑应用磺达肝癸钠用于STEMI静脉溶栓前的 抗凝治疗，首选静脉注射磺达肝癸钠2.5 mg，之后每天皮下注射2.5 mg。