病史缮写方法与技巧
病历书写要点解析
(1)诊断明确的C、D型病例，可参考以下： 举例1：对于脑出血的患者，进行了CT等检查，明确了脑 出血，鉴别诊断可将脑出血病因作为鉴别诊断内容，如高 血压性脑出血、动脉瘤破裂脑出血等病因作为鉴别诊断内 容。 举例2：反复住院的2型糖尿病患者，本次考虑并发糖尿 病肾病，应与高血压肾病、慢性肾炎鉴别。 举例3：明确为外伤所致骨折，可对治疗中的难点进行分 析讨论。
(2)转科后尚需继续进行的本科治疗也应详细交代。
十七、转科记录……………………………(2)
1.转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内 完成。
2.转入记录内容包括入院日期、转入日期，转出、 转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院 情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊 断、转入诊疗计划、医师签名等。
十七、转科记录……………………………(1)
1.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写 完成（紧急情况除外）。
2.转科记录内容包括入院日期、转出日期，转出、 转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院 情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊 断、转科目的及注意事项、医师签名等。
(1)目前诊断：骨科转呼吸内科，第一诊断为呼吸内 科疾病。
2.24小时内入院死亡记录：内容包括患者姓名、性别、年龄 、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师 签名等。
3.是否需要写首次病程记录：入院超过8小时者需完成。 4.是否需要写上级医师查房记录：入院超过上级医师应查房
时间需完成。
八、拟诊讨论………………………………(1)
二十一、会诊记录
1.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、 申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
病历书写常见问题及改进措施总（推荐）
病历书写常见问题及改进措施总（推荐）第一篇：病历书写常见问题及改进措施总（推荐）病历书写常见问题及改进措施各临床科室：近期医疗质控办对我院病历书写情况进行了总结，目前我院病历书写质量比以前有较大提高，格式已能达到要求，但个别人由于责任心差、技术素质低等，仍在其病历上留有不足，现将今年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
1.病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨，医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象。
病历中必须有上级医师签字的地方未签字，如死亡记录、病例讨论记录、实习医师书写的病程记录，各种知情同意书中的谈话医师签字，手术记录的主刀签字，上级医师查房记录等。
查运行病历时发现病历书写不及时。
2.首页：项目有空白不填现象，如身份证、联系电话多数空白，联系人关系填写错误，地址不能详细到村，门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全，损伤、中毒的外部因素填写不详细，院内感染不填写，输血病人首页不体现或填写错误。
3.出院记录；诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予手术治疗”，出院诊断有漏填现象，出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项，对需要复诊的病人不写随诊期限等。
4.入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。
体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单。
辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。
诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。
5.首程：辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”，诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未述及，如清创缝合等。
病历书写的七大要点,医护们收藏好!
病历书写的七大要点，医护们收藏好！精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。
期限用阿拉伯数字表示。
症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。
主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。
特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。
首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。
病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。
危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。
即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。
重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。
病历书写的技巧及要点
病历书写的技巧及要点精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。
期限用阿拉伯数字表示。
症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。
主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。
特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。
首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。
病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。
危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。
即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。
重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。
病历书写技巧
2 症状及体征：两小时前因车祸致头面部、右手、右大腿、右踝等多处疼痛、出血、畸形伴活动受限，查体阳性体征提示；
3 辅助检查：门诊拍X线片示：右股骨中段骨折，CT示右侧眼眶外侧壁、颧弓及上颌窦壁骨折
鉴别诊断：根据患者外伤史、症状、体征结合X线片、CT检查，目前以上诊断明确，无需鉴别，是否合并其他损伤有待进一步检查和观察后明确。
4 辅助检查：门诊拍X线片示：右股骨中段骨折，CT示右侧眼眶外侧壁、颧弓及上颌窦壁骨折
初步诊断：多发伤：1、右股骨中段粉碎性骨折；2、右侧眼眶外侧壁、颧弓及上颌窦壁骨折；3、面部、右上睑及右手背皮肤裂伤；4、右踝部皮肤撕脱伤；5、视神经及其他脏器损伤待排
诊断依据
1 病史：有明确的外伤史
3 查体：神清，急性痛苦面容，左侧瞳孔不圆，直径约4.0mm，对光反射不灵敏，视物模糊，左侧瞳孔圆，直径2.0mm，对光反射灵敏，右眼眶高度肿胀、青紫，睁眼困难，额部正中有一长约5cm的“V”皮肤裂伤口，深及腱膜，中央皮瓣颜色较暗淡，右上睑有一长约10cm的皮肤裂伤直眼角处撕开，面部多处小皮肤裂伤口及擦挫伤痕，创面污染严重，边缘不整齐，活动性出血，胸腹部查体未发现明显异常，右手背第三四指间有一长约3cm的皮肤裂口，右大腿肿胀、畸形、活动受限，已在急诊科行夹板外固定，右外踝处有一5cm×5cm的皮肤撕脱伤口，创面严重污染并且挫伤严重、部分皮肤缺损，深达肌腱，右足背动脉搏动可触及，踝背伸跖屈可。
4．首程的书写技巧：
○首程模板：
姓名:科室: 床号:住院号:
病例特点
1 因“车祸全身多处疼痛、出血、畸形伴活动受限两小时”入院
2 患者两小时前因车祸致头面部、右手、右大腿、右踝等多处疼痛、出血、畸形伴活动受限，无恶心、呕吐、胸闷、腹痛等不适，无昏迷及大小便失禁史，未经任何治疗，急被送至我院就诊，门诊拍X线片示：右股骨中段骨折，CT示右侧眼眶外侧壁、颧弓及上颌窦壁骨折，遂收入脑外科，因颅内CT未见明显出血，现直接转入我科；自受伤以来，患者精神尚可，未进饮食，大小便未解。既往左眼有眼外伤病史。
病历书写新规范学习系列之四如何写好一份病历
（一）注意病历上的签名 所有签名必须手写，不得打印，在法律上打印的签名是没有法律效力的。绝不允许代签名，从法律上 讲，模仿别人笔迹的签名是很容易被鉴别出来的，一旦被鉴别出来，这就成了伪造病历的一个铁的证据。 所以，代签名有很大的法律风险。签名者必须有执业资质，实习医务人员、还没有拿到执业医师证书的试 用期医务人员，都没有独立完成病历的权利，他们不能独立开具任何一个病历文书，哪怕是一张化验申请 单。资质问题可以造成巨额赔偿。所以，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗 机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病历。
三、关于病历的若干实际问题 （一）病历复印问题 《侵权责任法》实施后，原则上不再分主观病历和客观病历，而是全部病历病人均可以复印，而且运 行中的病历和已经出院放在病案室架上的病历一样，都是可以复印的。封存病历最好还是封存复印件，如 果患者已经出院，坚持要求封存原件，这时我们应允许病人进行病历封存，因为他有这样的法律权利，我 们不能剥夺。但是如果是一个正在住院的患者，患方要封病历原件，我们是不能允许的。因为正在住院的 患者，病历是保证医疗安全的一部分，如果病历原件被封，就不能保证医疗安全，而病人的生命健康权最 重要，所以不能允许封存，但是可以允许病人复印，将复印件封存。如果病人把病历封存后长期不拆封怎 么办？这个就涉及到封存期限的问题，建议把封存期限设置为一年，一年内患方不再投诉，病历就自动解 封了。 我们可以给某人复印他人的病历吗？原则上是不行的，一个人要想复印别人的病历，必须得到病历中 患者本人的授权。如果患者本人没有行为能力或者有别的问题不能授权，那要由他的监护人授权，否则不 能为其复印。唯一的例外是公检法政府机关等在执行公务，出示了公务介绍信、工作证才可以复印。
病历技巧3
（1）主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的最主要的原因（2）主诉肯定会包含时间，主要在提供的病历资料中找出来（2）、对现病史的记载内容进一步予以明确（3）（新）(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
（4） 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
（5） 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
（6） 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
（7） 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
（8） 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
（9）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（10）10、既往史增加了“食物过敏史”（11）(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（12）（13）如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。
（14）举例：刘某，女，41岁，已婚，干部，于2005年1月8日就诊。
患者2天前在外就餐食油腻后出现右胁阵发性疼痛，并放射至右肩背部，伴恶心、呕吐，曾服用“维生素B6”、“越鞠保和丸”，无明显好转，遂前来就诊。
现症见：右胁肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，恶心，纳呆，小便黄赤，大便不爽。
患者既往体健，无肝炎及结核病史，无药物过敏史，平素喜食辛辣厚味。
病史汇报模板
病史汇报模板一、患者信息患者姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：123456789二、主诉患者主诉：持续咳嗽、咳痰、气促、胸闷1个月。
三、现病史1. 发病时间：患者于一个月前开始浮现咳嗽、咳痰、气促、胸闷等症状。
2. 病程：症状逐渐加重，未经治疗后期加重明显，影响日常生活。
3. 伴有症状：患者还伴有乏力、食欲不佳、体重下降等症状。
4. 诱因：患者没有明显的诱因，未曾经接触过有害物质。
四、既往史1. 既往疾病史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
2. 手术史：患者无手术史。
3. 过敏史：患者无药物过敏史。
五、家族史患者家族中无类似病史。
六、个人史1. 吸烟史：患者吸烟史15年，每天吸烟20支。
2. 饮酒史：患者无饮酒史。
3. 饮食习惯：患者饮食习惯正常，无特殊偏好。
4. 居住环境：患者居住环境良好，无明显污染。
七、体格检查1. 普通情况：患者面色苍白，精神状态欠佳。
2. 皮肤：皮肤湿润，无黄染、皮疹等异常。
3. 呼吸系统：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。
4. 心脏：心率正常，无明显杂音。
5. 其他系统检查：无明显异常。
八、辅助检查1. 胸部X线：显示双肺纹理增多，肺门阴影增宽。
2. 肺功能检查：显示患者肺活量降低，呼气峰流速减慢。
3. 血常规：白细胞计数正常，淋巴细胞比例略高。
4. 血气分析：动脉血氧分压降低，二氧化碳分压升高。
九、初步诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
十、治疗方案1. 药物治疗：赋予支气管扩张剂、糖皮质激素等药物治疗，缓解症状。
2. 支持治疗：赋予氧疗、营养支持等支持治疗，改善患者整体状况。
3. 生活方式干预：指导患者戒烟、合理饮食、适度锻炼等，改善生活习惯。
十一、随访计划1. 定期复查：建议患者每月复查一次肺功能、胸部X线等相关检查。
2. 症状观察：患者需定期观察症状变化，如有加重需及时就医。
3. 生活指导：定期与患者沟通，指导其合理生活方式，保持良好心态。
如何书写病历
1：个人史：记录出生地及长期居 留地，生活习惯及有无烟、酒、药 物等嗜好，职业与工作条件及有无 工业毒物、粉尘、放射性物质接触 史，有无有无冶游史。
2：婚育史、月经史：婚姻状况、 结婚年龄、配偶健康状况、有无子 女等。女性患者记录初潮年龄、行 经期天数、间隔天数、末次月经时 间（或闭经年龄），月经量、痛经 及生育情况。
按一般规律应出现的伴随症状实际 上没有出现时，也应记录，这种阴 性症状往往具有重要的鉴别诊断意 义
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现病史
④发病以来诊治经 过及结果：记录患者 发病后到入院前，在 院内、外接受检查与 治疗的详细经过及效 果。
对患者提供的药名、诊断和 手术名称需加双引号（“”） 以示区别。区别于入院后的药 名、诊断和手术名称。
主诉可以将病历全部完成、拟诊断确立后 经过提炼加工后写出。
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主诉
例1：患者于2007年4月21日出现无明显诱因下突然出现双 侧腰背 痛，左中下腹部绞痛，呈阵发性疼痛，可放射至同侧会阴部．伴恶心， 呕吐少量胃内容物数次。当时在当地卫生院就诊，考虑为“双肾及左 侧输尿管结石”予对症治疗后好转。患者于2007年4月30日在本院行B 超检查提示：双肾结石，左输尿管结石并左肾积液，未排除左囊 肿。 于2007年5月10日行静脉肾盂照影提示：双肾结石（左肾明显），左输 尿管结石并左肾积液，左输尿管扩张。患者今日主要为行手术治疗而 入院。患者自4月21日疼痛治疗好转好后一直未出现过类似的腰部几 腹部疼痛，无畏寒发热，恶心呕吐，尿频尿急尿痛等不适。纳寐可， 大便正常，体重无明显变化。 我当初写主诉的时候确实感觉无从下手，最先写的是“发现双肾， 左输尿管结石20天”。主任看过之后他认为写“腰腹部疼痛20天”比 较合适。过后我想了很久也翻过书始终想不出合适的主诉来，在此我 希望大家能够多发言。顺便给我想一个好主诉。
病历书写技巧
病历书写的技巧病历是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。
完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。
因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。
（1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。
（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
（3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
（4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。
必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
（6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
（7）度量单位必须用法定计量单位。
（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。
修改和签名一律用红墨水笔。
修改过多（每页5处以上）应及时重抄。
（9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。
危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。
（10）书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。
病史书写的内容和技巧修改
病程记录
是指继入院记录之后，对患者病情和诊 疗过程所进行的连续性记录。
内容包括：患者的病情变化情况、重要 的辅助检查结果及临床意义、上级医师查 房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、 所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理 由、向患者及其近亲属告知的重要事项等 。
病程记录的要求及内容
（一）首次病程记录：是指患者入院后由经 治医师或值班医师书写的第一次病程记录 ，应当在患者入院8小时内完成。
问诊的内容---系统回顾
造血系统：有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、 淋巴结肿大、肝脾肿大史；
内分泌系统与代谢：有无多饮、多尿、多食、怕热、 怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史；
问诊的内容---系统回顾
肌肉与骨关节系统：有无关节肿、痛、关节畸形、 运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱 位史；
（二）问诊可为进一步检查提供线索。 （三）问诊是了解病情的主要方法。 （四）恰当的问诊是建立良好护患关系桥梁。
记住
1. 患者见到你的第一分钟就开始“掂量”你。 患者的信任与配合是成功采集病史的关键。 “自信”和“关注”是取得患者信任的要素。
2. 患者的病史是“客观的”，而医生采集到的 却可能是“主观的”。
— 问诊的顺序
规范书写病历的意义
• 病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的 系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以 及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析 、整理书写而成的医疗档案资料。
• 病历不仅பைடு நூலகம்实反映患者病情，也直接反映医院医疗质 量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、 教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不 可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病历是帮助 判定法律责任的重要依据；在基本医疗保险制度的改 革中，病历又是有关医疗付费的凭据。
教你如何书写正规病历
➢ 体征：不能用病名或症状描述
➢ 用词不能模棱两可。心浊音界扩13
辅助检查
➢ 患者入院前所做的与本次疾病相关的 主要检查及其结果：
➢应写明检查日期、检查医院（医疗机 构）的名称及检查结果
➢如果入院前没做检查，则在辅助检查 下面注明未做，并以括号将"未做"二 字括起来
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家属签字
病史已阅，属实
15
再（多）次入院记录
患者因同一种疾病在同一医院住院出 院不满一年而再次或多次住院时书 写的记录。记录内容及要求如下： 1、标明本次住院次数，如：再 次入院记录、第X次入院记录。 2、一般项目（同入院记录）。 3、主诉。
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4、现病史 简述以往历次在本院的住院诊疗 经过，然后详细描述上次出院后至本次入院前的 病情及治疗经过。
的专页） ➢ 记录内容包括：入院日期、出院日期、入院诊
断、出院诊断、住院天数、入院情况、诊治经 过、出院情况（含疗效评价）、出院医嘱（包 括出院具体带药情况及用法、复诊时间和其他 注意事项）、医师签名等
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死亡记录
➢ 凡住院死亡病例一般应在一周内由科主任或具 有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医 师主持病例讨论，分析死亡原因，总结诊疗过 程中的经验和教训
➢ 在实施特殊检查（治疗）前，经治医师 应向患者或被授权人告知特殊检查（治 疗）的相关情况，并由患者或被授权人 签署特殊检查（治疗）知情同意书
➢记录内容包括：特殊检查（治疗）项目 的名称、目的、可能出现的并发症及风 险、防范措施及注意事项、患方签名及 与患者的关系、医师签名及签名日期等
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下列检查（治疗）应签署知情同意书
28
麻醉知情同意书
➢凡手术病人原则上都应由施麻醉者进行麻醉前 谈话，并由患者或被授权人签署麻醉同意书
门诊病历填写指南
门诊病历填写指南患者病历是医护人员记录患者就诊信息的重要工具，对于医疗工作者而言，正确、准确地填写病历不仅可以为患者提供优质医疗服务，同时也可以保障医疗事故的防范。
本文将为大家介绍门诊病历的填写指南，帮助医护人员规范化填写病历，提高工作效率。
一、基本信息门诊病历的第一部分是患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系电话等。
填写这一部分时需要确保信息的准确性，可以请患者本人提供或者与患者亲属核对，以免填写错误。
二、主诉主诉部分是患者自述的症状描述，医护人员需要耐心倾听患者的主诉，并准确记录下来。
应注意使用患者的原话来表达，尽量避免自己的主观评价或猜测。
三、现病史现病史是指患者当前就诊的疾病状况，包括病程、症状变化、治疗情况等。
填写时应重点关注患者目前的主要症状、持续时间和就诊前自行采取的治疗措施。
同时，还要记录与疾病相关的检查结果和其他重要信息。
四、既往史既往史是指患者过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。
对于慢性疾病患者，还需要详细了解过去用药情况和治疗效果。
填写既往史时，应列举出具体的疾病名称和时间，并尽量完整记录。
五、家族史家族史是指患者直系亲属（如父母、兄弟姐妹）是否有某种疾病的遗传倾向。
填写家族史时应注意记录直系亲属与患者之间的关系，并注明相关疾病名称和患病亲属的具体情况。
六、个人史个人史包括吸烟史、饮酒史、婚育史、饮食偏好等。
填写时要根据患者个人情况进行详细询问，并注明相关细节，以便医生对患者进行综合评估。
七、体格检查体格检查是医生根据患者症状进行的系统体检。
填写这一部分时，需要按照一定的顺序进行，包括一般情况、生命体征、神经系统检查、心肺听诊等。
医护人员应该仔细检查，记录患者在各个方面的体征发现。
八、辅助检查辅助检查是医生进一步了解患者疾病状况的重要手段，包括实验室检查、影像学检查、病理学检查等。
填写时，需要记录患者进行的具体检查项目和结果，以便医生参考。
九、诊断和治疗计划在诊断和治疗计划部分，医生应根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果给出准确的诊断，并制定针对性的治疗方案。
如何写病史
中山大讲堂—怎样写好病史各位大家好！怎么写病史是大学本科三年级的课程，今天在座的各位教授，我们借这个机会复习复习。
说实在话，我也已经正规的大病史已经多年不写了，再加上现在我知道卫生局也有不断的通知要怎么做，怎么做，甚至告诉我们怎么写怎么写，太老掉牙的东西也仅供大家思考。
要写病史，病史有什么用了，出院以后往那一放，没用了，病史有什么作用？有这么几个作用，第一是诊断治疗的工具，我们诊断治疗都要看病史的，这个病人第二次住院我们节要想办法把第一次住院的病史寄来，你不知道第一次怎么诊断的，做了些什么治疗，你下面的事怎么做啊？原来在瑞晶医院住过院，在华堂医院住过院，我们要看看出院小结，做了什么手术，怎么出院，当时情况怎么样？所以这个病史是诊断治疗的工具，有人说中医好象老法的中医好象不写病史的，看完病人开个处方了，我说不是，我看过老方的中医先生开的那个处方处方前面有一段话，这一段话就是描述这个病人是个什么情况，李老太太偶感风寒，咳嗽、流涕，外较脾胃不好，胃大难治，他就是写他这个病理了，中医讲叫做理法方用，先要讲他的病理，然后看用什么办法来治疗他，要调护脾胃，要平他的肝阳，然后是方，是用青龙汤还是用薄荷汤，还是十君子汤，那么多药。
他在处方前面都要写上那么几段话，出诊的时候要病人把那个看病的处方带来再看一下，这个就是病史了，其实这个就是病史，不过他的病史是写在处方上的，现在我们中医科的病史是明白写的，我们现在的处方上面就不写这个了，写在病史里面，所以病史是诊断治疗的工具，病史也是病人的健康的档案，这个大家都容易理解。
还是医疗的法律文件，现在一搞纠纷，第一件事统传病史，为什么呢？就是法律的文件吗，他怕你篡改，有许多医疗官司打起来医院败诉，结果就是查下来，我们在治疗上没什么说的，那么就是因为病史写的不好，所以病史是法律的文件，病史也是医学科研的资料，当然我们现在做了很多分子生物学的研究，好象跟病史关系不大了，但是也就是做分子生物学研究，那么你这个研究要是做得课题恐怕总以结合临床为好，到最后专家评议起来，他还做了临床，这个临床治疗就要有病史了，更不用说了，你如果是做临床风信的话，其实，大规模的好的临床病例风信，也是很好的医学科研的东西，那就要看病史了，这一点我觉得病史对于医生来说是医生工作能力的训练，尤其对于年轻医生来说是非常重要的一块，他怎么写就是他怎么想，手上这只笔是靠脑袋指挥的，脑袋里有多少学问，脑子清楚不清楚拎的清吧，这些都可以在他的病史里面表现出来，所以病史有什么用啊？他是诊断治疗的工具，是病人健康的档案，是医疗的法律文件，医学科研的资料，也是医生工作能力的训练。
医学病例写作方法、写作技巧_写作指导_
医学病例写作方法、写作技巧
撰写病例报告，首先应查阅有关的文献资料，判断所报告病例的医学价值，是不是首发或罕见病例等。
病例报告的重点在于对病例本身的描述，应重点突出，简单明了，一般千字左右即可，但少者也可二三百字，多者可达数千字。
论文题目要求直接写出病名（罕见病例）或新方法及例数，文章的前言可有可无，有也应较为简短，一两句即可。
病例报告主要是写好病例摘要与讨论。
写作时病例摘要要求有完整的原始记录、充分的诊断依据和最后诊断。
对病史、诊断治疗方法、结果等应如实报道，不得随意改动。
写讨论时要结合论文中的病例来进行，讨论内容要与病例紧密联系，一般可围绕所报道的病例作必要的说明，阐明作者的观点或提出新的看法等。
讨论要有精辟独到的见解。
有些病例病因清楚，结论明确，讨论部分可以省去不写。
干货全科医生该如何全面地写病历？几个步骤教你轻松搞定！
干货全科医生该如何全面地写病历？几个步骤教你轻松搞定！众所周知，医院门诊病历采取的是主诉+现病史+查体+辅助检查+处置的方法，住院病历则采用首次病程记录、主任主治查房记录、一般病程记录等方法。
病历的记录内容通常以记录患者病情、医疗行为及其调整变化为主。
伴随着当前社会医患关系的过度紧张，病历记录的属性又多了一层，成为医生自我保护的证据，故而出现了“一日多记”、“家长里短”、“字字锱铢”、“不是在写病历就是准备写病历”等情况。
下文，我们学习一下全科soap病历的书写方法，重温患者健康照顾。
健康问题记录系统（SOAP）是门诊病例记录的标准模式。
特别适用于首诊。
其中：主观资料（S）：由患者提供的主诉、症状、病史、家族史等，医生的主观看法不可加入其中，要求尽量用患者的语言描述。
客观资料（O）：医生诊疗过程中观察到的患者的资料。
包括体检所见之体征、实验室检查、X线等检查的资料以及患者的态度、行为等。
评估（A）：评估是SOAP中最重要、也是最困难的一部分。
完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、问题的轻重程度及预后等。
计划（P）：计划也称与问题相关的计划，是针对问题而踢出来的，每个问题都有相应的计划。
包括诊断计划、治疗计划、患者指导等。
下面以一则病历作为样例：病情简介患者男性，62岁。
近2个月，间断感觉头部发胀、隐痛不适，不太影响生活。
自行服用止痛片后可好转。
近1~2天与家人稍有争执后，头部胀痛较前加重，伴头晕。
患者患高血压3年，血压最高达160/110 mmHg。
服用降压药后其血压恢复正常，但出现脚肿，遂自行停药。
主观资料：主诉间断头痛2个月，加重伴头晕2天。
现病史近2个月，患者间断夜间睡眠不好后，出现轻度头部胀痛，枕部明显，无放射痛，休息或服用止痛药后可好转，每次持续约3~4小时，不影响日常生活。
无发热、鼻塞，不伴视物异常、眩晕、恶心、呕吐、肢体无力。
头痛与体位变化无关，每月出现2~3次。
1天前，与家人争执后再次出现类似头痛症状，程度较前稍重，伴头晕，无视物旋转。
关于病历书写的一些建议
关于病历书写的一些建议一、医嘱的重要性医嘱就是医生在有明确诊断或倾向性诊断的前提下，对患者做出的处置。
包括：护理等级、饮食、出入量、治疗、辅助检查等内容。
其中最重要的是治疗。
以前说过，写病历要有中心思想，首次病程记录的中心思想就是诊断，而此后的病程记录的中心思想就是病情演变，也就是病情的动态变化，这与治疗直接相关。
一是记录治疗的结果（通过临床表现、辅助检查的演变反映）：好转、恶化、无效。
病情恶化或无效一定要分析原因，做出相应处置：做进一步的检查，相应修改治疗方案。
病情好转主要是由于治疗正确有效，不一定进一步分析原因，也不一定修改治疗方案。
还有一种情况例如肿瘤化疗，一个疗程内患者不一定有临床表现、辅助检查的改变，这在化疗患者中是常见的，这时只要如实记录就可以了，也不一定进一步分析原因和修改治疗方案。
二是记录治疗的副作用。
例如心衰患者使用利尿剂，应该注意电解质、酸碱平衡紊乱，应定期检查血生化，并据此调整利尿剂的使用以及决定是否补钾。
三是某些治疗有禁忌症，例如6-542不能用于青光眼、前列腺肥大、幽门梗阻患者，在病程记录中要写明患者是否存在上述疾病，作为是否使用6-542的依据。
治疗的重要性不仅反映在病历书写中，更重要的是治疗正确与否与病情转归直接相关。
一个疾病，即使辅助检查不适当，甚至诊断不准确，都不会直接影响病情转归。
例如脑出血和脑血栓无法鉴别时，只要患者有颅内压升高的证据，用甘露醇脱水治疗是不错的，即使病因诊断不准确，也不会直接影响病情转归。
但是如果用抗凝药治疗脑出血，就是治疗错误，与病情恶化直接相关。
治疗错误，也是病历中最难以解释的。
因此，从这个角度说，治疗最能反映医生的水平，也就是说，在所有的医疗活动中，治疗最重要。
医嘱的另一个主要内容，是辅助检查。
辅助检查首先与诊断有关，其次可以反映治疗的效果或副作用，第三可以反映病情的自然发展和转归。
提请辅助检查的时候，应围绕着诊断和治疗来决定提检什么项目。
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完整病史—既往史
循环系统：
8、肝痛、恶心、呕吐、食欲不佳、腹胀 9、通过病人劳动力的估计来判断心功能状态 10、有无间歇性跛行 11、治疗及用药情况（尤其是洋地黄类药物和利尿剂）
12、有无风湿热、病毒感染、慢支、肾炎、高血压等史
13、居住条件、嗜好、家属患病情况(尤其高血压和冠心病)
消化系统：
完整病史—既往史
病史采集的方法
问：亲切、耐心、有针对性的询问
查：全面、仔细、正确又有重点的检查 想：周密、科学、开动脑筋的鉴别分析
写：简明、扼要、有条理、字迹清晰缮写
病史采集的方法—问诊
有很大的技艺性
◆采集病史的重要手段
◆对疾病调查研究的第一步
◆医生与病员接触的开始
病史采集的方法—问诊
知己：医生--责任重大--认真负责
完整病史--月经史
◆初潮年龄； 经期持续天数及间隔时间； 经血的量、色、经期出现的症状（痛经？）； 末次月经的日期；
绝经日期；
绝经年龄及更年期症状。
完整病史--月经史
经期持续时间（天） ◆纪录格式 初潮年龄 月经时间/绝经年龄 月经间隔时间（天）
5-7 2007.4.9/50 14 28-30
完整病史—生育史
病史缮写
•
ll
病史缮写
（一）病史的重要性
（二）怎样采集病史 （三）完整病史内容
（四）关于病程演进的记录
（五）门诊病史、急诊病史
病历的重要性
病历：
•
医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影 像、切片等资料的总和
• •
是记载疾病发生、发展和转归全过程的医疗记录 是医生执行“救死扶伤”神圣职责的具体体现
完整病史--现病史
发热：
1.发热程度：低热、中等度发热、高热
2.热型：间歇热、弛张热、不规则发热、稽留热、周期热 3.体温的升高与下降的形式：骤升、缓升；骤退、缓退 4.伴随症状：寒战、出血、溶血、淋巴结肿大、肝脾肿大、皮
疹、关节酸痛、各系统症状
完整病史--既往史
◆指病人过去的健康情况和过去患过的主要疾病 ◆若这些疾病直接是现在疾病的原因或病理基础，也即过
•
使用中文和医学术语；外文处理
要求和规范
•
•
疾病诊断、手术、操作的名称
记录时间：2011-09-16，14:08
•
• • • • •
表格的填写
签名 过敏药物：红笔注明 知情同意书 规范使用汉字 检查报告单
病史缮写
（一）病史的重要性
（二）怎样采集病史 （三）完整病史内容
（四）关于病程演进的记录
（五）门诊病史、急诊病史
与现病直接相关的病史 其它不相关疾病：分段叙述 意外事件/涉及法律责任的伤害事故—详细客观纪录
完整病史--现病史
腹痛：
1.腹痛的发作：急性、慢性；突然、急骤、逐渐、隐约发作 2.腹痛的部位 3.有无转移、放射、累及其他部位 4.性质：阵发性、持续性；剧烈、轻微； 钻顶样、针刺样、刀割样 5.节律性、周期性 6.诱发或加剧因素 7.伴随症状：发热、呕吐、腹泻、黄疸、出血
如出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，不 得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹
要求和规范
• • • • •
病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名 用蓝黑墨水、碳素墨水书写 进修医务人员
实习医生、毕业后第一年住院医生
门诊病史、急诊病史
•
•
住院病历、入院记录
危急患者的病历：6h
有必要时询问旁系亲属、历代亲属
◆注意有无遗传性疾病 可能与遗传有关的疾病 传染病
体格检查和专科情况
• •
体格检查
专科情况：
• •
主要记录与本专科有关的体征
体格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见** 科情况”
实验室及器械检查
• •
记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期
如系在其它医院所做的检查，应注明该医院名称及检
病史的重要性
第一：
◆是诊疗工作的全面总结 ◆是正确诊断和治疗疾病 最原始、最基础、最可靠的资料或依据 ◆是诊治疾病的钥匙
病史的重要性
第二
：
是总结医疗经验，充实教学内容，进行科学研究 的重要资料
第三：
是具有法律意义的医疗文书
病史的重要性
第四：
◆深刻体现一个医院、一个病区、一个医生的学术 水平与医疗质量 ◆是医院提高医疗水平，加强医院管理的一项重要 的基础工作
完整病史--现病史
是指从发病至本次就诊时疾病的发生、
发展及变化的全过程。 •围绕主诉描写
完整病史--现病史
1.起病时的情况：
起病缓急、原因或诱因、发病环境、条件、时间
2.主要与伴随症状：
主要症状详细特征，与疾病有关阴性症状、与鉴别 有关症状 部位、性质、病因/诱因
主要症状与伴随症状的关系
病史缮写
（一）病史的重要性
（二）怎样采集病史 （三）完整病史内容
（四）关于病程演进的记录
（五）门诊病史、急诊病史
• 住院病历的缮写
一、一般项目
完整病史--格式和内容
二、病史：主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人 史、婚姻史（女病人应包括月经史及生育史）、家 族史 三、体格检查 四、实验室检查、X线和其他有关检查 五、病史摘要 六、初步诊断
完整病史--现病史
3.病情的发展和演变： 起病后病情呈间歇性还是进行性，病情有好转还是加重， 有无并发症出现，疾病的性质有无改变 4.诊疗经过： 所接受的治疗(药名、剂量、用法、应用时间)；治疗效果和反
曾诊治的医疗单位名称及时间；当时诊断；主要检查结果；
应
完整病史--现病史
5.一般情况： 精神状态，体力、食欲、大小便、睡眠及体重改变 等 6.其它
完整病史--既往史
泌尿系统：
4、全身中毒症状：头晕、苍白、心悸、气促、耳鸣、 乏力、恶心、呕吐、纳减、抓痒等； 5、腰酸、肾区疼痛、绞痛
6、反复链球菌感染、上感、糖尿病病史、结核、
中毒史等
7、肾毒性药物（中药）
8、化学毒物
完整病史—既往史
造血系统：
1、贫血症状 2、出血症状：皮肤粘膜瘀斑瘀点、齿龈出血、鼻衄、经量、 头痛及其他内出血症状 3、感染、发热 4、浸润：牙龈疼痛、骨痛、肝脾疼痛肿大、淋巴结肿大 5、黄疸、尿色、发热及其热型
初学者--医学基础与理论尚浅薄--谦虚、自信
知彼：病人--情绪低落、沉默寡言--鼓励、安慰
--急躁、不耐烦---以行动与言语感化 --可能为争取检查，将病情讲过头 --可能为达某目的隐瞒病情--督促正确
反映
病史采集的方法—问诊
1、按时间顺序讯问 2、从病人感受最深、最容易回答的问题着手 3、全面询问病史。某一疾病阳性，阴性症候并鉴别诊断 4、语言通俗易懂，尽可能避免医学术语 5、危重病员边问、边查、边作应急处理 6、尽可能问本人，或最了解病情的亲属
毒物或放射性物质接触史；
完整病史—个人生活史
◆生活习惯：个人嗜好，尤其烟、酒，程度和时间； ◆冶游史：婚外性生活？有无下疳、淋病、梅毒史 等
◆家庭情况：人口、经济、居住、卫生营养情况及
饮食习惯
完整病史--婚姻史
◆结婚年龄
◆爱人身体健康情况，曾患何病，若已病故 记录死亡年龄及死亡原因
◆子女人数及健康情况，若已病 故记录死亡年龄及死亡原因
完整病史--既往史
泌尿系统：
1、尿：尿路刺激症状（尿频、尿痛、尿急）； 排尿情况（排尿困难、尿潴留、尿失禁）； 尿量（多尿、少尿、日尿量、夜尿量） 尿色（血尿、乳糜尿、脓尿、沉淀物、泡沫尿） 2、浮肿：出现时间；分布（局限性、全身性） 性质（凹陷性、非凹陷性） 浮肿与体位的关系；伴有症状 3、高血压症状
查日期
病史摘要
•
简明扼要、高度概述
• •
病史要点
体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具有重 要鉴别意义的阴性结果 字数不超过300字
◆妊娠次数、年龄；
◆人工流产或自然流产的次数；有无死产；
◆异常生产与生产合并症，若有异常情况应根据发现病史 的关系详细了解记录。 ◆育龄妇女应询问计划生育执行情况及所采取的措施。生 育胎次可按下述格式书写： 足月产胎次—早产胎次—流产胎次—现有子女数：如 1-1-0-2
完整病史—家族史
◆询问双亲、兄弟姐妹和子女的健康情况，
完整病史—既往史
造血系统：
6、皮肤抓痒 7、是否输过血、次数、有无输血反应 8、居住营养情况、化学毒物接触史、有否应用抑制骨髓的
药物、家属有无出血史、有无长期胃肠道功能障碍、胃手术
史、有无寄生虫病
完整病史—既往史
内分泌系统及代谢：
畏寒、怕热、多汗、食欲异常 烦渴、多饮、多尿 头痛、视力障碍、肌肉震颤 性格、体重、皮肤、毛发、第二性征改变等
11.发病或受伤地址（无法明确）院日期 （急诊时刻）发病或受伤后
时记录
天 小
13.急门诊拟入院臆断（照抄）
14.填写病历医师签名
完整病史--主诉
是指病人最明显、最主要的一 个或数个症状或体征，它的主要 性质及持续时间。
完整病史--主诉
注意点
•
主诉多：按时间先后列出
•
要求：简明、精炼，20字
病史的重要性
•
患者有权复印或复制门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、 检验单、检验报告、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同 意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等 医生：
•
•
•
极端负责的精神和实事求是的态度
严格按照规定认真书写病历
基本要求
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及时性
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