2016年不良事件分析汇总_图文.ppt
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
不良事件原因分析图鱼骨图
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
2016年第一季度护理_不良事件汇总分析报告
整改措施：
1、组织科室人员学习跌倒/坠床评分表的评估方法，认真完成 患者的入院评估， 2、做好患者及家属的宣教工作，增强安全意识，24小时陪护。 3、通知后勤人员在卫生间安装扶手，防止病人如厕时跌倒；
2015年度护理不良事件柏拉图
原因分2析01及5年整度改护措施理（不一良）事件柏拉图
原因分析：
1、床档安装不正确； 2、家属离开病房时未及时告知护理人员，防护意识淡薄；
整改措施：
1、立即通知后勤人员更改床档位置； 2、再次进行宣教，告知家属外出时告知护士，做好防护工作； 3、护士根据护理级别和病情及时巡视病房，做好交接班工作。
整改措施：
1、科室认真培训，护士长加强督导； 2、认真落实双人核查打包； 3、认真学习器械交接班制度。
原因分2析01及5年整度改护措施理（不二良）事件柏拉图
原因分析：
1、各班次之间的协作欠缺（夜班、签字）； 2、护士责任心不强，查对制度落实不严（医嘱本）； 3、过程、环节监管不到位（办公班、书写记录）。
例数 累计百分比
第一季2度01护5年理不度良护事理件不（良药事物件2例柏）拉图
1、患者高**，男，53岁，以腰椎间盘突出为诊断收住， 医生开具 口服药腰痛宁胶囊、雪山金罗汉涂剂、氨基葡萄糖胶囊，药房发错 药，责任护士未严格三查七对，让无证护士单独发药，患者服错药， 疼痛症状未缓解，但未造成机体损害。
2、手术室护士术前准备发现中包器械包内有两把有齿卵圆钳，随即通知供应室。
3、手术室护士术前准备时发现小器械包内打错剪刀，立即通知供应室。
4、手术室护士术前准备发现大器械包内有有齿卵圆钳两把，随后通知供应室。
不良事件汇报PPT课件
2015年4月至2016年4月我科不良事件汇总
标本漏 • 脑脊液标本24小 时未送检 检1例
• 患者身份识别 错误1例 • 给药剂量错误3 例
给药错 误4例
跌倒2 例
• 患者上卫生间 跌倒2例
重点分析：“标本漏检”事件
一、事件发生的过程： 患者冯玉鑫、汉族、19岁，于2016年1月20 日入院，诊断为：结核性脑膜炎。于1月25日 17时行腰椎穿刺术，留取脑脊液标本置于护士 站标本放置盒内，办公班护士贴好条码电话通 知护工站送检。18时45分办公班与责任护士下 班。次日上午12点主管医生询问标本送检情况， 护理人员均未查询告知已送检，下午16点主管 医生在标本盒内发现脑脊液标本仍未送检。
告知办公护士遵医嘱打印条码，电话通知护工站
责任护士查对后详细填写交接登记本
办公与责任护士再次核对标本与登记本
责任护士与护工站交接双签字
护工站超过30分钟未到达，由责任护士自行送检
五、经验教训及心得体会
1. 通过此次不良事件的讨论分析及整改后，我们有效的整改了标本漏送、迟送的情况，为患者做好服务的同时，也 增加了医生对我们的信任。现在全员对标本的管理意识加强，防范意识也明显增强，全员能规范严格执行标本送检流程 及规范，落实交接班制度。
2. 护理工作是一项严谨认真的细节工作，需要全员有较高的责任心及风险意识，需要大家怀有一颗为病人 着想的心。护理工作不是独立的，需要相互监督、相互提醒、相互帮助。 3. 我想和大家分享的是，当不良事件发生后，你面对的，不仅仅是指责，还有理解；在抗击不良事件的道 路上，你不是孤单的，不是凄苦的，更不是孤军奋战。但是，必须说明的是：理解是支持，是帮助，而绝不是 接受，更不是纵容。 4.当不良事件发生后，管理者不会不重视客观条件上的种种不足和纰漏，但作为我们护士自身，要更多的考虑 主观上是否有失误，是否有可以借鉴的东西。
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文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范 薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程 未严格执行查对制度
图2 健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估
（主要）
未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不
到位(主要)
为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施 交接班制度没有落实 护士发现病情
和巡视病人不到位。
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Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
身份识别不完善
图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位。
上半年不良事件分析ppt课件
总体情况
护士职称分布图
6例 6% 24例 25%
从上表分析可看出，
工作年限3年以下、5-10 年，职称低的护士是发生 不良事件的高风险人群，
67例 69%
工作时间3年以下的护士
缺乏临床经验，5-10年的
护士 护师 主管护师
护士心理松懈，是护士长 督查的重点对象。
总体情况
发生时段汇总
不良事件发生时段分布图
总体情况
共20个科室发生不良事件，即所有临床一线科室都发生了不良事 件，具体情况见表：
不良事件科室分布图
12 12 10 8 6 4 2 0
6 科室数 1 1-5例 6-10例 11-15例 1 15例以上
总体情况
2016上半年不良事件涉及护士详细情况。见表：
护士工作年限分布图
38 40 30 20 10 0 3年以下 3-5年 5-10年 10年以上 10 13 例数 36
例数 22 16 15 12 10 5 4 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 97
百分比 28.68% 16.49% 15.46% 12.37% 10.31% 5.15% 4.12% 2.06% 2.06% 2.06% 1.03% 1.03% 1.03% 1.03% 1.03% 1.03% 1.03%
3) 对病人的预防跌倒相关知识健康教育不够。
4）医生：医生缺乏共同预防患者跌倒的意识
不良事件原因分析及整改措施
4. 陪护
跌倒多数发生在老年患者较多的科室，由家属陪护或无
陪护时较多，原因为：迫于经济原因不愿请职业陪护，
提高了跌倒风险；家属未接受过专业培训，缺乏跌倒及
预防跌倒的相关知识，尤其是多人轮流陪护的病人，家
4.落实好各项防跌倒措施，将防跌倒十知道汇编入《健康 教育手册》。并告知轮流陪护的家属及时翻阅手册。
2016年护理不良事件总结分析
2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件上报共10件，如下一、事件分析：1、事件分类构成：表1护理不良事件分类构成2、事件原因构成：表2护理不良事件发生原因构成3、事件责任者构成:表3发生护理不良事件的责任护士工作年限构成4、事件部门构成:表4发生护理不良事件科室分配构成比5、事件发生时间分析：二、分析结论发生护理不良事件主要原因1.核心制度执行不到位。
1.1查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在各项处置操作过程中，未认真执行三查七对制度，存在安全隐患。
1.2未严格执行分级护理制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和护理，没有认真落实病人交接班制度。
如：皮肤护理未交接，护理措施不到位。
1.3患者安全管理不到位：健康宣教未落到实处对有可能发生的不良后果无预见性。
1.4护士风险意识欠缺，对潜在护理问题评估不足。
2、据责任护士工作年限分布情况看，工作2-5年的护士发生不良事件占60%，比例明显高于高年资护士。
由于工作2-5年护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程未熟练掌握，对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，工作责任意识欠缺，随意性大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
3、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：表4显示神经内科发生护理不良事件相对较多，另外综合科、介入科、特诊科、脑外科科因特殊群体，工作性质特殊，且工作量大，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
4、在一般工作时段发生的护理不良事件多于节假日和夜班时间，说明护士长及责任组长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，部分护士责任心缺失，过于依赖家属来观察病人情况，很少主动到病房观察病人。
2016年不良事件汇总
科室应对年青护士加强技术水平及护患沟通能力，年资高的护士应给予指导及帮助，共同提高科室的专业技术水平，加强护理安全。
内科病房
3月30日
医疗故障
无
立即通知护士长，召开科会，加强护士责任心的学习与督导及年青护士对常用仪器的学习与指导，加强巡视，认真落实各项规章制度，发现隐患，防范未然。
科室对严格执行医院的各项规定及制度的落实有松懈的现象，各科室护理人员要严格执行查对制度及药品安全管理，应加强责任心及风险意识，杜绝护理差错事故的发生。
门急诊
2月25日
输液渗漏
上呼吸道道感染
病患生理、心理因素、人为因素
无
立即通知护士长，召开科会，年青护士应提高操作技术，由有经验的护士传授儿科输液工作经验，在输液前做好相关评估工作，取得家属的配合和支持。
2016年第一季度护理部上报不良事件分析报告汇总
科室
日期
不良事件
类型
不良事件发生前诊断
不良事件发生原因、地点
损伤认定
不良事件发生后科室处理方法
护理部整体原因分析及改进措施
外科病房
2月20日
给药错误
混合痔
人为因素、外科病房
无
立即通知护士长，召开科会，对新入护士要加强责任心及查对制度的教育，开展科内常用药品相关知识培训。
2016年第一季度不良事件分析
2016年第一季度护理不良事件汇总一、护理不良事件数量及性质注：全年共36起，其中Ⅰ级 1起，Ⅱ级4起，Ⅲ级27起，Ⅳ级4起。
二、原因分析（一）典型案例分析与改进：1、给药错误改进措施：（1）针对第一季度的不严格查对所致差错通过讲座形式反馈给全院护士，让大家意识到身份识别制度的重要性，提高护士的风险防范意识，严格落实查对制度；（2）对护理人员进行给药风险管理知识的培训，尤其是年轻护士，对她们进行身份识别的培训，核对床头卡、腕带等的患者姓名、床号，规范身份识别的流程；（3）严格执行“三查九对”制度，为患者输注抗生素前一定要看是否做过皮试；（4）治疗班摆药后，要两人核对，降低摆药错误率，避免给药错误；（5）做好病人用药知识的相关宣教。
2、输血反应改进措施：（1）加强年轻护士的培训，严格按照操作规程，三查八对，严格无菌操作，减少输血反应的发生；（2）输血前须两人核对，严格执行三查八对，并在输血观察单上签字。
三查：查血液有效期、血液质量、输血装置是否完好；八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血的结果。
（3）加强全科护理人员的安全教育，提高护士的风险意识，保证患者安全；（4）输血的前15分钟控制速度，遵循先慢后快的原则，加强巡视，发生输血反应及时处理，输血完毕后进行冲管。
（5）输血完毕后，填写输血回执单，及时把血袋送回血库。
3、跌倒、坠床改进措施：（1）科室内实施预防措施，告知病人及家属可能跌倒的原因，采取相应防范措施，适当使用床栏或约束带，悬挂预防跌倒的标识；及时巡视病房，发现问题及时处理；（2）加强安全健康教育宣传，正确应用防护措施；（3）与总务科联系检查其他病床质量，发现问题及时维修；（4）加强全科护理人员的安全教育，提高护士的风险意识，保证患者安全；（5）严格执行交接班制度，对于高危病人要重点交接，班班交接；（6）加强年轻护士对跌倒、坠床等不良事件防范的培训；（7）各科室定期进行跌倒、坠床的应急演练，加强护理风险防范。
2016年不良事件原因分析图
2016年不良事件原因分析图
图1用药错误原因分析鱼骨图
用药错误
图2患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院宣教* i患者入院时未及时评估患者的低血糖病史’ 未告知患者外
岀注意事项*
未告知患者低血糖的注意事项“未及时评估患者的跌倒风险
发生跌倒
未做好病区管理
图3发生压疮原因分析鱼骨图
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2016年护理不良事件分析PPT
2016年护理投诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷共7起
（新生儿呼吸窘迫综合征,即NRDS）：患者，女，39岁，宫内孕 37+5周。以”停经37十5周,下腹痛4小时”为主诉于2016年6月10日 15：26入院。入院诊断:1. 宫内孕37+5周;2.孕6产1流3引1;3.先兆临 产.于2016年6月10日16:45行剖宫产术,16:50剖一女活婴,体重 3000g.APgar评分1分钟9分,5分钟10分.17:08新生儿回妇一科病区, 入科后责任护士多次到病房巡视,新生儿均无异常,至19时许值班护士 巡视时，发现患儿呻吟呼吸,肌张力低,四肢末端青紫,立即报告值班医 师,值班医师查看后，立即转送至新生儿重症医学科治疗.在NICU诊断 为新生儿急性呼吸窘迫综合征. 患儿亲属认为患儿死亡原因与医疗行为有关,院方认为系患儿疾病本 身所致,院方建议依法解决纠纷.( 后经会诊认为该患儿有肺透明膜病: 新生儿呼吸窘迫综合征,即NRDS:进行行呼吸困难、呼吸衰竭、呻吟 呼吸，四肢张力低，面及四肢青紫，呼吸三凹征，APgar评分由高到 低。主要见于：①孕37周前早产儿、低体重儿；②胎齡越小越易发生 ；③孕妇为糖尿病患者；④选择性剖宫产儿，因正常规范的宫缩可促 进母体肾上腺皮质激素分泌，皮质激素可促进胎儿肺表面活性物质生 成，促进胎儿肺成熟。而选择性剖宫产者，患儿发生NRDS发生率明 显高于正常经阴道分娩者。⑤双胎之二儿；⑥男婴发病率高)
1、评估不足
1
2、沟通不良
3、疾病因素 4、管理不当
5、违规操作
2
3
4
5
四、护理不良事件发生的原因
不良事件的发生主要与以下原因相关
6、培训不到位及个人能力欠缺6Biblioteka 7、个人自律性差7
2016年不良事件原因分析图(鱼骨图)
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
2016年不良事件原因分析图
图1用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
相关流程不完善
操作流程不熟练
身份识别不完善
图2患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）
交接患者皮肤情况错过最佳干预时间致压疮
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼骨
图
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
2016年不良事件原因分析图
图1用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
相关流程不完善
操作流程不熟练
身份识别不完善
图2患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做Байду номын сангаас病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
未及时交接患者皮肤情况 错过最佳干预时间致压疮
交接班制度没有落实 护士发现病情和巡视病人不到位
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掌握病房动态
整改措施
n 责任护士把好第一关，对患者 的入园宣教及入院评估一定要 到位，年纪较大的患者要询问 有无头晕病史。
n 年纪较大的患者要加强预防跌 倒坠床的宣教
n 加强病房的管理，减少引起跌 倒坠床发生的因素出现。
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10
进一步分析---发生不良事件的时间段
注：外科护士共11人，2016年发生不良事件共8例
发生的不良事件中出现问题最多的是：查对制度未落实到位
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3
一、查对制度落实不到位的原因分析
制度
班班查对不到位
护士
自身专业知识欠缺 工作繁忙
流程不完善
沟通较少
各科室
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交接班执行力度 不大
条形码打印时未认真查对
缺乏沟通平台
发生不良事 件时间段
例数
白班 3
占比
37.5%
晚班 5 62.5
注：外科护士共11人，2016年发生不良事件共8例
不良事件发生的高危时间段是：晚夜班人数较少时
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111
进一步分析---发生不良事件当事人
发生不良事 件当事人年 龄段
例数
低年资护士 高年资护士 （小于5年） （大于5年）
为 什 么 查 对 制 度 落 实 不 到 位 ？
4
查对制度落实不到位的改进措施
1、加强护士责任心及低年资护士的培训，与 检验科规范标本采集及送检的流程。 2、强化沟通技巧，加强各科室之间的沟通。
3、 加强医嘱查对，医嘱查对者做好细节方面的核查。
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二、非计划性拔管不良事件的原因分析