糖尿病管理的全面控制策略

糖尿病管理的全面控制策略

作者：路万里

来源：《中国社区医师》2011年第20期

糖尿病已成为全球公共卫生问题，而年初我国最新糖尿病流行病学调查结果的出炉更是让人震惊，年龄≥20岁的中国人群中，糖尿病和糖尿病前期患病率分别为9.7%和15.5%。目前形势之严峻可谓刻不容缓，如果不能很好地加以控制，糖尿病对我国人口健康和经济发展的影响将无异于“洪水与猛兽”。控制血糖的同时，也应该对其他危险因素给予积极治理，而社区无疑是防控糖尿病最重要的阵地。

糖尿病管理的综合干预

糖尿病与心血管疾病的相关性心血管疾病是2型糖尿病患者死亡的主要原因。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者发生心血管疾病的风险更高，临床结局更为严重。在血清TC水平相当的情况下，糖尿病患者心血管疾病的危险性是非糖尿病患者的2~4倍。一项来自芬兰的研究发现，1 373例非糖尿病患者，7年心肌梗死发生率在有心肌梗死史者为18.8%，无心肌梗死者为3.5%；在1 059例糖尿病患者中，7年心肌梗死发生率在有心肌梗死者为45%，无心肌梗死者为20.21%。由此可见，有糖尿病而无冠心病史者，心血管危险性与有心肌梗死史而无糖尿病者等同。

综合干预值得注意的是，个体患心血管疾病的危险性不仅仅取决于某一危险因素的严重程度，而更取决于其同时伴有的多重危险因素的综合危险（如图1所示）。因此，糖尿病的防治需要综合干预手段。这也与一些学者提出的心血管事件链的说法是一致的。综合防治糖尿病患者并存的多种危险因素可显著降低心血管死亡率和全因死亡率，并改善预后。

糖尿病与高血压的相关性

代谢异常糖脂代谢、高血压的发生都具有相通的发病机制，这提示糖尿病、血脂异常和高血压都是心血管事件链的重要节点，也提醒临床医生应该全面防控相关危险因素。

血脂异常是糖尿病人群常见并发症以及心血管病的主要危险因素。脂代谢紊乱和糖代谢异常是相互交织在一起的，可以说脂代谢紊乱既是引起糖代谢异常的原因，也是糖代谢异常伴发的重要危险因素。

血清TG 糖尿病的病理生理机制是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺乏，二者都可引起脂类代谢并导致血脂异常。我国大宗研究相关资料表明，入组时基线血清甘油三酯（TG）水平越高者，其2型糖尿病发病风险越高。另一项观察750例冠脉造影患者的血脂指标与冠脉造影下冠脉狭窄改变和主要血管事件的研究，在平均随访2.3年时发现，同基线时糖耐量正常者、空腹葡萄糖受损者和2型糖尿病者的血脂水平相比较，无论入选时是否服用降脂药，随着血糖异常高密度脂蛋白胆固醇情况的加重，TG逐渐升高（HDL-C）逐渐降低，低密度脂蛋白（LDL）颗粒逐渐变小。

危险因素另外，流行病学资料显示，高血压与糖尿病也具有相同的致病危险因素，其中肥胖和体力活动减少首当其冲。香港心血管危险因素流行病学研究的分析发现，基线血压水平

是有效预测人群高血压与糖尿病风险的共同指标，同样口服葡萄糖耐量试验的2 小时血糖水平也能理想评估糖尿病和高血压的发生发展，其效力明显优于空腹血糖水平。由此可见，高血压与糖尿病的风险评估指标间同样存在互通之处。

致病机制高血压和糖尿病还具有共同的致病机制，包括体现在以下几个方面：①遗传因素：2型糖尿病为多基因遗传疾病，而高血压患者也常有阳性家族史。一项来自日本的研究提示，胰岛素受体基因多态性谱与有高血压家庭史的2型糖尿病患者存在相关性。中国的人群研究也证实了胰岛素受体基因与高血压的关系。②胰岛素抵抗及高胰岛素血症：胰岛素抵抗是2型糖尿病最主要的发病机制。不但如此，众多流行病学研究提示胰岛素抵抗也是高血压的发病机制之一。有研究显示，空腹或葡萄糖负荷后的血浆胰岛素水平与血压水平（特别是收缩压）呈正相关，胰岛素对血压的影响在轻度糖耐量异常的年轻人中即已显现；另有多项研究表明，40%左右的高血压患者存在胰岛素抵抗。新近还有研究者提出，单纯胰岛素抵抗即可致血压升高，原因是胰岛素抵抗损害了“胰岛素扩血管”作用导致血压升高。③环境因素：膳食总热量及脂肪摄入过多，缺少体力活动所致肥胖，以及高盐饮食和吸烟均是高血压合并糖尿病的重要环境危险因素。

多项观察性研究已经证实，高血压与糖尿病同时存在是较为常见的临床情况，这种高“双生”状态提示两者可能在遗传因素或环境因素方面共享致病机制或通路。

糖尿病患者的全面调脂治疗

糖尿病患者调脂不仅要注意低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标，还要调理高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和甘油三酯（TG）；同时还应该积极对糖尿病患者、糖代谢异常人群和高血压患者进行血压监控，尽早干预。

降低LDL-C 糖尿病患者血脂异常通常表现为TG升高， HDL-C降低，LDL-C升高或正常，小而低密度脂蛋白（sLDL）升高，即致动脉粥样硬化血脂异常。其中，sLDL比正常LDL 具有更强的致心肌梗死作用，sLDL使冠心病的危险性增加4倍，使心肌梗死的危险性增加＞6倍。

血脂异常与不良生活方式密切相关，所以饮食调理和改善生活方式是治疗血脂异常的基础措施。大量临床研究表明，他汀类是目前防治动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物。4S研究、HPS研究以及一篇在《英国医学杂志》上发表的同时入选糖尿病和非糖尿病患者降脂研究荟萃分析都不同程度地肯定了糖尿病患者应用他汀的心血管获益。HPS研究结果还发现，他汀治疗益处与血糖控制状况无关。2009年美国糖尿病学会（ADA）修订的糖尿病防治指南也推荐他汀类药物是控制LDL-C达标的首要选择。

仅降低LDL-C是有限的，这在一些临床试验中也得到了证实，如ASPEN研究、4D研究等。R3i（全球减少剩余风险行动）国际指导委员会指出，尽管当前的标准治疗包括使LDL-C 达标、强化控制血压和血糖，但大血管事件和微血管并发症的显著剩留风险仍然在大多数患者中持续存在。致动脉粥样硬化性血脂异常是大血管剩余风险的重要因素，如HDL-C水平较低或TG水平较高，只有全面进行调理才能最大化降低心血管剩余风险。

升高HDL-C TNT研究、4S研究、HHS研究、ARBITER 6-HALTS研究等都表明，较高的HDL-C有利于保护心血管。尤其是HHS研究证实通过调脂治疗，可预防和降低心血管事件发生的危险。

PROVE IT-TIMI 22研究表明，尽管用高剂量他汀类药物使LDL-C

全面调脂基于大量循证医学证据，全面调脂对于糖尿病患者防治冠心病及其治疗，在临床中应兼顾不同类型血脂异常。2009年ADA修订的糖尿病防治指南指出，对于没有脑血管疾病（CVD）的糖尿病患者，主要目标是LDL-C 40 mg/dl（1.0 mmol/l），女性HDL-C>50 mg/dl （1.3 mmol/L）。

综合国内外指南对于糖尿病患者的临床调脂用药建议如下：当TG>500 mg/dl （5.65 mmol/L）时，要尽快降低TG以防急性胰腺炎发生，可先使用贝特类药物；当TG200 mg/dl （2.26 mmol/L），可联用贝特类药；当TG

小结

中国高血压患者合并多重心血管危险因素现状研究（CONSIDER）结果也表明，2009年，中国门诊高血压患者中合并血脂异常、糖代谢异常及同时合并上述两项者的比例分别高达79.7%、51.4%和42.7%，其中68.4%的糖代谢异常为初次发现。对于无糖代谢异常病史的高血压患者进行血糖检测的结果显示，16.5%存在空腹血糖异常；在83.5%空腹血糖正常的患者中，32.4%被检出存在餐后2小时血糖异常，其中9.8%被确诊为糖尿病。合并不同数量危险因素患者的治疗率均较高，为90.1%～96%，但遗憾的是治疗的达标率普遍较低（35.6%～

48.2%）。CHINA STATUS研究结果也不乐观，中国三甲医院中，合并高血压的2型糖尿病患者的达标率不足15%。香港心血管危险因素流行病学研究共纳入2 895名成年中国成人，结果显示糖尿病患者占4.8%，高血压患者占13.7%，二病共存患者的比例为4.1%；糖尿病患者中有46.4%同时患高血压，23.2%的高血压患者并存糖尿病。由此，可见在临床实践中，高血压和糖尿病二者共患较为多见，因此不但应积极对高血压患者进行糖尿病筛查，早期干预糖代谢异常人群，还应当在控制血压的同时，预防高血压患者发生糖尿病和心血管并发症。在降压治疗方面，《糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识》指出，基于大量临床研究证据，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）被视为治疗2型糖尿病伴高血压患者的基石药物，这两类药物在有效降压的同时还可对糖代谢异常发挥有益作用。