2014上海医保知识介绍解析
医保政策解读
上海市医保政策解读摘要：医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。
职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。
如中国的公费医疗、劳保医疗。
中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。
下面为您介绍上海医疗保险政策问答。
延长医疗期有哪些规定？问：我是一家外商投资企业的人事专员，单位中一位女职工被检查出患有白血病，从今年2月开始请病假至今。
她的劳动合同5月就要到期了，她本人在单位的工作年限也只有一年，考虑到她病情较重，在计算医疗期时是否有什么特别的规定呢？答：根据本市有关政策规定，医疗期按劳动者在本用人单位的工作年限设置。
劳动者在用人单位工作1年，医疗期为3个月；以后工作每满一年，医疗期增加1个月，但不超过24个月。
劳动者经劳动能力鉴定委员会鉴定为完全丧失劳动能力但不符合退休、退职条件的，应当延长医疗期。
延长的医疗期由用人单位与劳动者具体约定，但约定延长的医疗期与前条规定的医疗期合计不得超过24个月。
病假标准是否有托底标准？问：我是一位新进单位的人员，前月住院向单位请了一个月病假。
本月拿到的工资才800多，我和单位合同上约定的工作是2000元，请了病假却要扣这么多，我觉得不合理。
单位说，根据我的工作年限请病假要打六折，再减去我个人要缴纳的四金，最后算下来的金额就是这么多。
我想问一下，病假工资有没有最低标准，具体是怎么规定的呢？答：根据政策规定，职工疾病休假工资或疾病救济费最低不得低于当年本市企业职工最低工资标准的80%。
最低标准中不包括应由职工个人缴纳的养老、医疗、失业保险费和住房公积金。
从2012年4月1日起，本市企业职工月最低标准调为1450元。
城保外来从业人员急诊和住院待遇如何享受？问：陈女士是非城镇户籍的外来从业人员，今年6月由单位缴纳了7%的城镇职工基本医疗保险（以下称城保）。
她询问如何领取就医凭证？门诊和住院费是否能报销？答：根据政策规定，非城镇户籍外来从业人员参加城保后使用医保卡作为就医或购药凭证，暂不使用《就医记录册》。
上海医保政策解读
上海医保改革的回忆〔一〕
一是建立城镇职工医保制度。 1996年起，推行 城镇企业职工住院医疗保险制度。2001年1月， 本市城镇职工根本医疗制度全面实施 。
二是建立小城镇医保制度。2003年10月实施， 将征地农民纳入到根本医疗保险的范围。
三是实施市民社区医疗互助帮困方案。2004年4 月起，对本市户籍支内、支疆退休回沪定居人 员及其配偶实施医疗互助帮困。
2、60周岁至69周岁人员，筹资标准每人每年 3300元，其中个人缴费500元；
3、19周岁至59周岁人员，筹资标准每人每年 1700元，其中个人缴费680元；
4、中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年750元， 其中个人缴费90元。
医保待遇
人员
70岁以 上人员
60-69岁 人员 19-59岁 人员 中小学生 和婴幼儿
自负段标 准
共付段报销比例 一级 二级 三级
在 职
44岁以下 45岁至退
用完帐户 当年计入资金
1500元
休
退休至69
退 休
岁
用完帐户 当年计入资金
700元
70岁以上
65% 75% 80% 85%
60% 70% 75% 80%
50% 60% 70% 75%
❖ 医保支付政策--门诊大病和家庭病床 ❖ 门诊大病 ❖ 统筹基金支付：在职85%；退休92% ❖ 其余局部：个人帐户历年结余资金支付，缺
的主要内容
❖ 覆盖范围：
本市企业、机关、事业单位、社会团体 和民办非企业单位及其职工，包括在职职工、 退休人员、外来从业人员、本市城镇户籍灵 活就业人员、精减回乡人员和外籍、港澳台 引进人才。
资金筹集 缴费比例： 本市职工和城镇户籍的外来从业人员：2％＋12
上海医保
社会保险体系的主要元素
（1）养老保险 （2）医疗保险
（3）失业保险
（4）工伤保险 （5）生育保险
十年期产品销售轮训课程（第一阶段）
构成社会保险体系的主要元素
（1）养老保险: 是国家和社会根据一定的法律和法规,为解决劳动者在达到国家规定 的解除劳动义务的劳动年龄界限,或因年老丧失劳动能力退出劳动岗位后的基本生 活而建立的一种社会保险制度。 （2）医疗保险: 是劳动者因疾病、负伤或生育需要治疗时,由国家或企业向其提供必 需的医疗服务的一种制度。 （3）失业保险：是为社会成员因非本人自愿原因失去劳动机会,从而丧失正常工资收 入来源时,提供必要的物质生活保障的社会保险。
中小学生. 婴幼儿
260
60
50 ％
50 ％
40％
十年期产品销售轮训课程（第一阶段）
• 示例：王先生，46岁，因肝癌入院治疗，手术费、住 院费5万元; 术后化疗18万元（其中进口针剂12万 元）; 其他医保范围外的诊疗费（光疗、药疗）、药 费、护理费、营养费等8万元，共花费31万元。
其他 8万元
自负合计 手术费、住院费 255500元
透析使用的人血白蛋白
30
10g 500－600元
十年期产品销售轮训课程（第一阶段）
医保不报的项目——医疗服务设施
• 就（转）诊和会诊的交通费，急救车费；
• 住院期间的膳食费，门诊煎药费；
• 陪客费、护工费、洗理费等服务费用； • 特需服务项目和服务设施费用； • ……
31
十年期产品销售轮训课程（第一阶段）
中人：2000.12.31前参加工作，2001.1.1后退休 中人1:1955.12.31前出生(最小年龄52岁) 中人2:1956.1.1至1965.12.31出生(52岁-42岁) 中人3:1966.1.1后出生(最大年龄42岁) 新人： 2001.1.1后新参加工作(最大年龄30岁左右) 新人保障很不高，投保三康很必要！ （2008.1.1起划入中人3）
2014年职工医疗保险新政策
2014年职工医疗保险新政策2014年职工医疗保险新政策2014年职工医疗保险新政策，2014医保政策，医疗保险改革政策法规，个人医保最新消息。
2014年城乡居民医保参保工作正式启动。
为完善本市医疗保障政策，让参保居民享受更大的实惠，从2014年1月1日开始，城乡居民医疗保险政策将进行新调整，调整后的医保报销水平再次提高，在现行居民医保住院报销标准的基础上，报销比例统一提高5个百分点，对于2013年9月至12月期间发生的医疗费用由医疗保险基金按规定解决。
城乡居民医疗保险是涉及广大人民群众”病有所医”的健康保障问题，是涉及千家万户和百姓切身利益的民生问题，也是国家实施为切实减轻参保群众负担，解决群众”看病难、看病贵”问题的一项惠民政策。
这次城乡居民医疗保险政策调整以增加政府医疗补助，提高医疗保险待遇为目标，提高政府补助标准和个人缴费标准。
武清区人力社保局城乡医保中心副主任于波向我们介绍：”今年做调整主要是从三个方面，一个是住院的报销比例，还一个住院的起步标准，再一个就是住院的最高支付限额这三个方面有了提高。
在现行的居民医疗保险住院报销比例的基础上，将报销比例统一提高五个百分点，将普通住院的门急诊、住院和门诊特殊病的起步标准统一调整为伍佰元，将住院的最高支付限额分别由七万元、九万元和十一万元，统一调整到十八万元。
”经过调整以后的医保政策将更加完善，提高了基本医疗服务和基本医疗保障水平，增强了基金的保障能力，进一步减轻参保居民的医疗负担。
正在陪老伴住院的武清区富民里还迁小区的居民石树林告诉记者，自己的老伴有心脏病、肺纤维化等一些慢性病，每年都要住几次院，听到城乡医保再次调整的消息后，他高兴地说：”从明年开始，城乡医保政策改革，报销比例又提高一部分，对我们有病的病人和家属减轻了很大的负担，这是党的政策好啊。
”除此之外，对于已纳入城乡低保和特困救助人员中的重度残疾、单亲、失独、农村”五保”和城市”三无”人员，患病住院治疗(含门诊特定病种)发生的医疗费用，由按照居民医保低档参保报销改为按照高档参保报销。
2014上海社保汇编20140731
在 职 退 休
44 岁以下 45 岁至退休 退休至 69 岁 70 岁以上
死 亡 伤 残 保 障 养 老 金 生育金 失业金
工伤残疾 见工伤保险 残疾：按等级 工伤身故
0.5%
‐‐‐‐
死亡：上年度全国城镇居民人均可支配收入的 20 倍。
退休金
没有封顶线
2
更新说明
和 2013 年度相比较，2014 年社保资料的变化是： 1、社平工资基数的变化带来的各种缴费水准调整； 2、社保医疗除封顶线线由 34 万调到 36 万之外，没有其他调整； 3、居民医疗保险的没有调整，新增居民养老保险缴费标准； 4、红十字会婴幼儿和学生保险资料的没有更新； 5、中智、外服等机构的保险套餐，是此类机构采购保险公司产品后在添加其他内容的打包产品，不属 于公共福利范畴，本汇编不再收录； 6、工伤保险没有调整； 7、失业保险没有调整； 8、总工会保险的资料没有变化。
5
基础养老金计算办法举例：
例 1： 假设参保人员缴费年限为 30 年， 2015 年底办理养老金申领手续， 退休时上年度全市职工月平均工资为 6000 元，
历年缴费工资基数均为上年度全市职工月平均工资的 300%，调整后基础养老金具体按以下五个步骤计算： 第一个步骤：计算月缴费工资指数＝月缴费工资基数÷上年度全市职工月平均工资 （1）2010 年底以前缴费年限（含视同缴费年限）的月缴费工资指数均为 1； （2）2011 年~2015 年月缴费工资指数均为 3； 第二个步骤：计算月平均缴费工资指数＝参保人员办理申领基本养老金手续时所有月缴费工资指数的平均值 ＝（1×25 年×12 个月＋3×5 年×12 个月）÷（30 年×12 个月）＝480÷360＝1.3333 第三个步骤：计算指数化月平均缴费工资＝上年度全市职工月平均工资×月平均缴费工资指数 ＝6000 元×1.3333＝8000 元 第四个步骤：计算基础养老金计发基数＝（上年度全市职工月平均工资＋指数化月平均缴费工资）÷2 ＝（6000 元＋8000 元）÷2＝7000 元 第五个步骤：计算基础养老金＝基础养老金计发基数×缴费年限×1% ＝7000 元×30 年×1% ＝2100 元 例 2： 假设参保人员缴费年限为 30 年， 2015 年底办理养老金申领手续， 退休时上年度全市职工月平均工资为 6000 元， 历年缴费工资基数均为上年度全市职工月平均工资的 150%，调整后基础养老金具体按以下五个步骤计算： 第一个步骤：计算月缴费工资指数＝月缴费工资基数÷上年度全市职工月平均工资 （1）2010 年底以前缴费年限（含视同缴费年限）的月缴费工资指数均为 1； （2）2011 年~2015 年月缴费工资指数为 1.5； 第二个步骤：计算平均月缴费工资指数＝参保人员办理申领基本养老金手续时所有月缴费工资指数的平均值 ＝（1×25 年×12 个月＋1.5×5 年×12 个月）÷（30 年×12 个月）＝390÷360＝1.0833 第三个步骤：计算指数化月平均缴费工资＝上年度全市职工月平均工资×月平均缴费工资指数 ＝6000 元×1.0833＝6500 元 第四个步骤：计算基础养老金计发基数＝（上年度全市职工月平均工资＋指数化月平均缴费工资）÷2 ＝（6000 元＋6500 元）÷2＝6250 元 第五个步骤：计算基础养老金＝基础养老金计发基数×缴费年限×1% ＝6250 元×30 年×1% ＝1875 元 6
2014上海医保知识介绍
300元
全市职工年平均 工资的１０％
封顶线
36万
36万
上年度全市职工年平均工 资60%的4倍 30% 30%
100000元
105000元
最高为上年度上 海市职工年平均 工资的４倍 20%
自付部分
在职 退休
25%-50% 10%-30% 50%-75%* 70%-90%*
36万以下自付 15% 36万以上 自付20%
在职职工 2000年12月 31日前退休
退休 人员
300
700
700
1200
360000
360000
2001年1月1 日后退休
2019/4/16
6
2014年上海城镇职工医保待遇
—— 门急诊费用报销标准
参保对象 44岁以下 在职职工 门急诊报销 >1500元 >1500元 >1500元 自负段标准 一级医院支付 二级医院支付 三级医院支付 （元） 65% 75% 1500 75% 60% 70% 70% 50% 60% 70%
2019/4/16 12
2.
外来从业人员综合保险的医保待遇
—— 相关标准规定
1. 2014医保年度，按7%缴纳基本医疗保险费的非城镇户籍外来从业人 员，个人缴费部分全部计入个人医疗帐户（门诊专用）。 2. 个人按月缴纳的基本医疗保险费低于30元的，个人医疗帐户计入标
准按每月30元执行；
3. 个人缴费与计入标准的差额部分，从用人单位缴纳的基本医疗保险 费中划入。
18
保障时间 疾病保障
活多久保多久，不能退保，家人不能代领 凭发票报销，有上下限，除自费外，在可报销 范围内还有自付部分 无
身故
豁免功能 变现功能 保障功能 其他功能
上海医保知识介绍..
在职职工
退休 人员
2000年12月 31日前退休
2001年1月1 日后退休
1500 300 700
1500 700 1200
360000 360000 360000
2020/2/29
6
2014年上海城镇职工医保待遇
—— 门急诊费用报销标准
在职职工 退休人员
参保对象
门急诊报销
自负段标准 （元）
>1500元 >1500元 >1500元 一级医院支付 二级医院支付 三级医院支付
本地农村人员参加
外来务工 综合保险
外来务工人员参加
起付线
门急诊
在职 退休
1500 2000年12月31 日前退休：300
2001年1月1日 后退休：700
住院 1500元 1500元
700
封顶线
36万
门急诊
住院
门急诊
住院
门急诊
住院 门急诊
住院
只有大 上年度全市职
300
1168元 病门诊，没 工年平均工资Biblioteka 起付线 1500元17
医保住院“V”字图第六步：
自费部分 自费部分
封顶线以上自付 20%
封顶线 36万
自付比例 15%
在医保可报销范围内，封 顶线以上部分同样要自己 负担一定的比例，目前是 20% （画自费部分）。
起付线 1500元
2020/2/29
18
医保住院“V”字图第七步：
封顶线以上自付 20%
2020/2/29
13
医保住院“V”字图第二步：
2020/2/29
这是住院的起付线，需 要我们自己负担1500元 （画起付线）。
医保政策解读及其与商业医疗保险的区别(王岩)
及商业补充医疗保险
目 录
一、上海医保政策解读
医保政策解读
医保的不足 医保政策问题集锦
二、商业补充医疗保险
三、 高端医疗
2
一、上海医保政策解读
医保若干基本概念
医保年度：每年的4月1日至次年的3月31日。 医院等级：一级、两级、三级 医保范围：甲类、乙类（分类自负10%）、 丙类（自费） 缴费基数： 5036元（2014年）
9
帐户用途---1
账户 个人账户 主要支付项目
定点医疗机构门诊或定点药店购 药的费用 统筹基金起付标准以下费用 统筹基金支付后的其余医疗费用。
注： 当年计入资金---只能用于一般门急诊医疗费用；
历年节余资金---用于一般门急诊医疗费用； ---按规定由职工个人负担的医疗费用（自负比例）。
空调费、电视费、电话费、 婴儿保温箱费、食品保温箱费、 电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费
不 予 支 付
陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费
膳食费
文娱活动费以及其他特需生活服务费用
信息来源：上海市人力资源社会保障网
社会医疗保险的不足
• 不足1 -- 个人还须自付部分 • 不足2 -- 社保不保的药品项目 • 不足3 -- 社保不保的诊疗项目 • 不足4 -- 社保不保的诊疗服务 • 不足5 -- 无收入补助金
15
2%
附加基金
医疗保险费用支付模式总结（2）
普通门急诊费用 个人账户 (用完后进入个人自负段)
门诊大病费用 统筹基金 按85%比例支付
住院、急诊观察室费用 起付线（1500元） (职工自负)
个人自负 (超过个人自负比例进入 下段)
个人账户 （超过部分个人自负）
上海五险一金缴纳比例2014社保100查询
“五险”指的是五种保险，包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险；“一金”指的是住房公积金。
其中养老保险、医疗保险和失业保险，这三种险是由企业和个人共同缴纳的保费，工伤保险和生育保险完全是由企业承担的。
个人不需要缴纳。
这里要注意的是“五险”是法定的，而“一金”不是法定的。
上海五险一金缴纳比例2014最新
2014年上海社保缴费标准
养老保险单位缴纳比例：21%;个人缴纳比例：8%
医疗保险单位缴纳比例：11%;个人缴纳比例：2%
失业保险单位缴纳比例：1.5%;个人缴纳比例：0.5%
生育保险单位缴纳比例：1%;个人不承担缴费
工伤保险单位缴纳比例：0.5%;个人不承担缴费
上海社保代理就找社保100专业提供。
我们社保100全国社保主要的服务项目有：
1.全国各地社保增员、减员、补缴等各类流程工作
2.为代理员工开具各类社保相关证明文件
3.代办医疗保险费用报销、工商申报、生育待遇申领、失业金领取等与社保待遇相关的手续
4.全国各地公积金增员、减员、补缴等各类流程工作
5.代办员工养老手册、社保卡、医疗本、公积金卡等
6.代办社保关系全国各城市转入或转出
7.代办住房公积金贷款、提取或转移业务
8.每月提供统一社保缴费及结算明细表
9.免费提供全国相关各城市社保及公积金政策咨询。
2014上海医保知识介绍解析
50% 60%
70%
70% 75% 75% 80%
2020/2/9
7
2014年上海城镇职工医保待遇
——住院费用报销标准
参保对象 在职正常缴费人员
住院费用统筹基金报销
自负段标准 1500元~36万 36万以上
1500元
自付15%
自付20%
2020/2/9
8
看个门急诊，我要花多少钱
2020/2/9
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本市小城镇和新农保人员医保待遇 —— 医疗保险的相关标准规定
（一）本市小城镇医保的相关标准
1. 2014医保年度，本市小城镇医疗保险门急诊补充保险个人帐户计入标准不作调整，仍按 照2013医保年度的计入标准执行；
2. 住院起付标准不作调整，仍为第一次住院起付标准为1168元，第二次及其以上住院起付标 准为584元；
3. 基金最高支付限额从34万元提高到36万元，超过部分继续由小城镇医保基金支付80%。
在职职工
退休 人员
2000年12月 31日前退休
2001年1月1 日后退休
1500 300 700
1500 700 1200
360000 360000 360000
2020/2/9
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2014年上海城镇职工医保待遇
—— 门急诊费用报销标准
在职职工 退休人员
参保对象
门急诊报销
自负段标准 （元）
>1500元 >1500元 >1500元 一级医院支付 二级医院支付 三级医院支付
• 再来算笔账
✓ 看门诊，先用个人帐户里的钱，用完按【自负段标准】充入帐户，再用完按 前表2比例支付【个人自付】部分。
《上海市城镇职工基本医疗保险》政策问答
《上海市城镇职工基本医疗保险》政策问答上海市城镇职工基本医疗保险是一项为上海市城镇职工提供的医疗费用补偿保险制度。
下面是关于上海市城镇职工基本医疗保险的一些常见问题和答案：1.什么是上海市城镇职工基本医疗保险？上海市城镇职工基本医疗保险是由上海市政府引入的一种社会保险制度，旨在为上海市城镇职工提供医疗费用补偿保障。
参保人员包括上海市企事业单位职工、城镇机关事业单位工作人员、经济性公司职工以及农民工等。
2.参保人员有哪些待遇？参保人员在享受基本医疗保险待遇时，可以获得医疗服务费用的支付、药品费用的报销、住院费用的补偿、门诊特殊慢性病一次性补偿等待遇。
3.如何缴纳保险费用？按规定，上海市城镇职工基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。
每月用人单位缴费比例为8%，个人缴费比例为2%。
农民工由农民工工资、用人单位和财政共同缴费。
4.如何享受医疗费用报销？参保人员就医时，可持就医发票、医疗费用清单等相关材料，向社保经办机构申请医疗费用报销。
报销比例根据不同情况而定，一般在70-90%之间。
5.参保人员住院费用如何补偿？参保人员住院时，根据医保规定，可将发生的医疗费用结算与医保支付额进行对比。
如果医疗费用高于医保支付额，参保人员可以获得差额的80%进行补偿。
6.门诊特殊慢性病有哪些一次性补偿？上海市城镇职工基本医疗保险对门诊特殊慢性病患者提供一次性补偿。
具体补偿金额根据患者就医费用和个人账户储备情况而定。
7.能否使用商业医疗保险进行补充？上海市城镇职工基本医疗保险仅能够基本保障医疗费用，对于一些高额费用或特殊疾病治疗可能不够覆盖。
但参保人员可以通过购买商业医疗保险进行补充，以提高医疗保障水平。
8.退休后是否还能继续享受医保待遇？根据上海市的规定，退休后，参保人员可以继续享受上海市城镇职工基本医疗保险的待遇。
需要缴纳一定比例的个人医疗保险费用。
9.如果不参加上海市城镇职工基本医疗保险，是否可以享受医保待遇？不参加上海市城镇职工基本医疗保险的人员，可以选择购买商业医疗保险，以获得相应的医疗保障。
上海医保报销标准
上海医保报销标准上海市医疗保险是一项为城镇职工、城乡居民提供医疗保障的社会保险制度，其报销标准直接关系到广大参保人员的医疗费用报销比例和报销金额。
为了让大家更加了解上海医保的报销标准，本文将详细介绍上海医保的报销范围、报销比例和报销限额。
首先，上海医保的报销范围主要包括基本医疗保险和大病保险两部分。
基本医疗保险覆盖的范围较广，包括门诊费用、住院费用、药品费用、检查费用、治疗费用等。
而大病保险则是针对特定的重大疾病，报销比例和报销金额更高。
参保人员在就医时，只要就诊医院是符合医保规定的定点医疗机构，且所接受的医疗服务符合医保规定的范围，就可以享受相应的医疗保险待遇。
其次，上海医保的报销比例根据医疗费用的不同而有所区别。
一般情况下，基本医疗保险对于门诊费用的报销比例为50%，住院费用的报销比例为70%至90%不等。
而大病保险的报销比例则更高，可以达到90%以上。
需要特别说明的是，医保报销的比例并非对所有费用都一视同仁，对于一些特殊的医疗项目，报销比例可能会有所不同，参保人员在就医前最好提前了解清楚。
最后，上海医保的报销限额是指参保人员在一定时期内可享受的最高报销金额。
对于基本医疗保险和大病保险而言，都设有相应的报销限额。
一般来说，基本医疗保险的报销限额在一定范围内，超出部分需要自行承担，而大病保险的报销限额相对较高，能够更好地保障参保人员的医疗费用。
总的来说，上海医保的报销标准是为了更好地保障参保人员的医疗需求，确保他们在就医时能够享受到相应的医疗保险待遇。
参保人员在就医前，应当提前了解自己的医保报销情况，选择合适的定点医疗机构，以便更好地享受医保报销待遇。
同时，也要注意合理使用医疗保险，避免因医保报销比例不高而导致的不必要的医疗支出。
希望本文能够帮助大家更好地了解上海医保的报销标准，为大家的就医提供一些帮助。
上海医保流程
上海医保流程上海市医疗保险制度是指在上海市范围内实行的医疗保险制度，旨在为上海市居民提供全方位的医疗保障。
医保流程是指居民在享受医疗保险待遇时需要进行的一系列操作和程序，包括医保参保、就医报销、医保定点医院等环节。
下面将详细介绍上海医保流程的具体内容。
首先，医保参保是医保流程的第一步。
上海市居民可以通过居民身份证、户口簿等有效证件在当地社会保险经办机构进行医保参保登记。
参保登记后，居民就可以享受医保待遇，包括基本医疗保险和大病保险。
其次，就医报销是医保流程的重要环节。
在享受医疗服务后，居民需要携带有效的医保卡和相关的就医发票到指定的医保定点机构进行报销。
居民可以选择自行报销或者委托定点医疗机构代为报销。
医保报销金额将在规定的时间内返还给居民，帮助居民减轻医疗费用负担。
另外，医保定点医院也是医保流程中的重要环节。
上海市设有多家医保定点医院，居民在就医时可以选择就近的医保定点医院进行诊疗。
在医保定点医院就诊可以享受更多的医保待遇，包括报销比例更高、报销周期更短等优惠政策。
此外，上海市医保流程还包括异地就医和门诊报销等内容。
居民可以在上海市以外地区就医时，通过医保卡和相关手续进行异地就医报销。
同时，居民还可以在医保定点药店进行门诊药品费用报销，减轻门诊就医的经济压力。
总的来说，上海医保流程涵盖了医保参保、就医报销、医保定点医院、异地就医和门诊报销等多个环节，旨在为上海市居民提供全方位的医疗保障。
通过严谨的流程和规范的操作，上海医保制度为居民提供了便利、高效的医疗保险服务，有效保障了居民的健康权益。
希望本文能够帮助居民更好地了解和使用上海医保制度，享受更好的医疗保障服务。
2014医保知识课件
门诊慢性病处方规定
6、医生在开处方时，应查看前一张处方，如果患 者上次开的药量没有服用完，医生不得再次开药； 7、静脉注射，最长开半个月药量（一疗程），抗 生素3-5天药量； 8、慢性病只能专病开专药，不能开与慢性病无关 药品，自费药不得开在慢性病本上； 9、铁路慢性病一张处方限7天量并不超过200元， 超过7天和200元的需到医保办审核签字。
十 九 种 特 殊 慢 性 病
3000
3000
4000 2500 3000 4000
2500 2500 2
3000
精重 帕 甲 神症 金 状 病肌 森 腺 无 病 功 力 能 减 退
甲 状 腺 功 能 亢 进
类 风 湿 性 关 节 炎
慢 性 前 列 腺 炎
十 九 种 特 殊 慢 性 病
生育保险管理规定
生育年龄内实施计划生育手术费用标准
名 称 单纯输卵管结扎手术 放置宫内节育器手术 取出宫内节育器手术 输卵管吻合复通手术 输精管结扎术 金额 1200元 200元 150元 1000元 300元
生育保险管理规定
（三）男职工配偶无劳动收入，符合国家和自治区计划 生育规定生育或实施计划生育手术未享受生育保险待遇 的，享受一次性生育或计划生育手术医疗补助的，补助 标准按照参保女职工生育医疗费用的不同标准，分别按 50%从生育保险基金中支付。 （四）不支付的医疗费用 女职工生育实施计划生育手术期间，鉴定属医疗事故发 生的医疗费用；进行胚胎移植、试管婴儿发生的医疗费 用；违反国家及自治区规定非生育、无《生育服务证》 生育、可生育两个以上子女，生育间隔不满三周年的和 超过规定子女数生育发生的医疗费用。
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个人交2%
100% 个人账户 自己的钱
单位交11%
30%左右 70% 统筹基金
门诊费用
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住院费用
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2014年上海城镇职工医保待遇
——个人医疗帐户资金计入规定
2014年个人缴费部分按实际缴费金额计入，用人单位缴纳的基本医疗保 险费计入部分的标准仍然按照2013医保年度标准执行，具体为：
三级医院 300 55% 55% 65% 65%
与前表（上海城镇职工医保待遇）对比，居民医保的各项报销比例低 5%左右，自负的部分较多。
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11
本市小城镇和新农保人员医保待遇 —— 医疗保险的相关标准规定
（一）本市小城镇医保的相关标准
1.
2.
2014医保年度，本市小城镇医疗保险门急诊补充保险个人帐户计入标准不作调整，仍按 照2013医保年度的计入标准执行；
住院起付标准不作调整，仍为第一次住院起付标准为1168元，第二次及其以上住院起付标 准为584元；
21%
11% 1% 1.50% 0.50% 35%
8%
2% 0% 0.5% 10.5%
29%
13% 1% 2.0% 0.50% 45.50%
合计比例
在职职工个人缴费标准：参照上年度个人月平均工资
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2014年上海城镇职工医保待遇
—— 基本医疗保险缴费示例
基本医疗保险基金=统筹基金账户+个人医疗账户
在职职工 2000年12月 31日前退休
退休 人员
300
700
700
1200
360000
360000
2001年1月1 日后退休
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6
2014年上海城镇职工医保待遇
—— 门急诊费用报销标准
参保对象 44岁以下 在职职工 门急诊报销 >1500元 >1500元 >1500元 自负段标准 一级医院支付 二级医院支付 三级医院支付 （元） 65% 75% 1500 75% 60% 70% 70% 50% 60% 70%
参保对象 34岁以下 在职职工 35-44岁 45岁以上 退休人员 74岁以下 75岁以上
计入标准(元) 140 280 420 1120 1260
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2014年上海城镇职工医保待遇
——门急诊自负段标准、统筹基金起付标准
参保对象
门急诊 统筹基金 统筹基金最高 自负段标准（元） 起付标准（元） 支付限额（元） 1500 1500 360000
一级医院 65% 65% 65% 65%
报销比例 二级医院 55% 55% 55% 55%
三级医院 50% 50% 50% 50%
项目 自负段标准（元/次） 0-18岁 19-59岁 参保对象 年龄 60-69岁 70岁以上
住院报销 一级医院 50 75% 75% 85% 85%
二级医院 100 65% 65% 75% 75%
2014上海医保知识介绍
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2014年上海市医保政策介绍
上海市医疗保险体系构成： 城镇职工基本医疗保险
(普通企业在职职工)
我国的社 上海
城镇居民基本医疗保险
(未成年人、无业居民)
医疗 系
保险 体系
会保险体
小城镇医疗保险
(私营、小企业职工)
新型农村合作医疗保险
(本地农村人员)
外来务工人员综合保险
(外来务工人员)
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2014年上海城镇职工医保待遇
—— 社保缴费新标准
一、2014年4月1日起五险缴费标准（适用于上海户籍和外地城镇户籍)：
序 项目 缴费基数 缴费比例 企业 个人 合计
1
2 3 4 5
养老保险
医疗保险 生育保险 失业保险 工伤保险
月社平工资60%-300%
月社平工资60%-300% 月社平工资60%-300% 月社平工资60%-300% 月社平工资60%-300%
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首先要交1500元自负段费，1500元以上至5.15万之间自付15%，也就是5万
真的住院，花销怎么可 能都在医保范围内呢！
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2014年上海城镇居民医保待遇
门急诊报销
参保对象年龄 自负段标准（元/年）
0-18岁 19-59岁 60-69岁 70岁以上 300 1000 300 300
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2014年上海城镇职工医保待遇
——住院费用报销标准
住院费用统筹基金报销 参保对象 自负段标准 1500元~36万 36万以上
在职正常缴费人员
1500元
自付15%
自付20%
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看个门急诊，我要花多少钱
• 再来算笔账
看门诊，先用个人帐户里的钱，用完按【自负段标准】充入帐户，再用完按 前表2比例支付【个人自付】部分。 举例：36岁在职职工，月平均基本工资6000元，医保卡帐户里有1720元， 若当年他把医保卡里的钱用完了，为了看病门诊又用了3500元，那他当年 看门诊自己共花了多少钱？医保报销了多少钱？ 医保卡用了1720元 自付1500元充入个人账户（无处报销） 超过1500元以上的，若在三级医院看的病，见前表2要自付50%， （3500-1500）*50%=1000元（自付） 总结： 这一年他看门诊费用总计：1720+3500=5220元
其中自己的钱：1720+1500+1000= 4220 元 其中医保报销：1000元
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搞了半天，看 门诊花的都是 自己的钱啊！
住院了，我要花多少钱？
• 案例2
自费部分 医保范围内按 比例自付20%
起付线1500元需要我们自己负担； 起付线1500元以上，封顶线36万以 下部分自付15%； 封顶线36万以上部分，自付20%；
自费部分
可 报 部 分
封顶线36万 医保范围内按 比例自付15% 起付线1500元
在医保报销中有一部分自费的药物、
医疗设备、医疗服务项目，这部分 也需要自己承担。
举例： 36岁一在职职工住院，住三级医院，期间一共花了5.15万元，那他自 己花了多少钱？（前提是在用药检查等方面都在医保范围内） *15%=7500元，可见这次住院自己共花了9000元。
退休人员
45岁以上 1955年12月 31日前出生、 45岁以上 2000年12月 31号前参加 工作 69岁以下 69岁以下 2001年1月1 日后退休 70岁以上 70岁以上 2000年12月 31日前退休
700 300
80%
85% 85% 90%
75%
80% 80% 85%
70%
75% 75% 80%