IgA肾病临床信息数据库(1)1

IgA肾病临床信息数据库基本资料姓名：_______________性别：□男性□女性出生日期：□□□□年□□月□□日身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□就诊ID号：□□□□□□□□□□□□民族：□汉族□其他：___________________职业：□农民□工人□学生□专业技术□行政管理□个体□职员□退休/离休□无业家庭住址：______________________________________________联系电话：________________________（固定电话）____________________（手机）文化程度：□本科及以上□大专□高中或职高□初中□小学□文盲或半文盲药物过敏史：□无□有（若有，请详细说明___________________）□不详吸烟史：□无□有（□□年□□支/天）□戒烟（戒烟年龄____岁）饮酒史：□无□有（□□年□□ml/天）□戒酒（戒酒年龄____岁）首次来肾内科就诊——医院就诊时间□□□□年□□月□□日最初诊断___________最初病情____________ 并可上传化验单肾脏疾病诊断□IgA肾病□膜性肾病□局灶节断性肾小球硬化症□系膜增生性肾小球肾炎□微小病变性肾小球肾炎□系膜毛细血管性肾病□肾病综合征（未进行肾穿刺）□慢性肾脏病（未进行肾穿刺）□系统性红斑狼疮性肾炎□高血压肾病□糖尿病肾病□痛风性肾病□其他___________________________诊断时间_______年_______月既往史和合并症目前病情系统诊断是否稳定是否呼吸系统□无□有________________________________ □□循环系统□无□有________________________________ □□消化系统□无□有________________________________ □□骨骼肌肉系统□无□有________________________________ □□内分泌系统□无□有________________________________ □□生殖系统□无□有________________________________ □□泌尿外科疾病□无□有________________________________ □□其他□无□有________________________________ □□家族史□无□有：□糖尿病□高血压病□冠心病□肾脏疾病，请详细说明：_____________________________________________ □肿瘤，请详细说明：__________________________________________________ □其他，请详细说明：___________________________________________________体格检查检查日期：□□□□年□□月□□日测血压测量值_______/_______ mmHg心率(HR) 测量值次/分身高(Height) 测量值cm体重(weight) 测量值KgBMI 比值/实验室检查结果检查日期□□□□/□□/□□检查项目结果单位血常规Hb g/LRBC ×1012/LWBC ×109/LPLT ×109/L尿常规潜血(几个+) +/-蛋白质(几个+/-+)葡萄糖+/-酮体+/-WBC 个/HPRBC 个/HPPH 无单位血肝肾功能检查肌酐umol/L 尿素氮Mmol/L 尿酸umol/L eGFR(EPI公ml/min 式)总蛋白g/L白蛋白g/L谷丙转氨酶IU/L血脂检查总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L 低密度脂蛋mmol/L白电解质□钾mmol/L钙 mmol/L磷mmol/L 钠 mmol/L氯 mmol/L甲状旁腺素 Pg/ml血气分析PHHCO3- 浓度 mmol/L PCO2mmHg PO2mmHg转铁蛋白测定(g/L)转铁蛋白饱和%度总铁结合力(μmol/L)结合珠蛋白(g/L)(抗核抗体系列、抗中性粒细胞)（待提供）病理学检查（肾穿报告图片）影像学检查（超声检查、SPECT、CT、X片、MRI 报告图片）其它（心电图、24h动态血压图片）中医证候评估证候积分脾肾气虚主症倦怠乏力无（0分）偶感疲乏，程度轻微，不耐劳力，可坚持轻体力劳动（2分）一般活动即感乏力，间歇出现，勉强支持日常活动（4分）休息亦感疲乏无力，持续出现，不能坚持日常活动（6分）□□□□气短懒言无（0分）气力不足，多语则觉疲乏（2分）体虚气短，懒于言语（4分）语声低微，断续，或无力言语（6分）□□□□食少纳呆无（0分）食欲欠佳，口味不香，食量减少不超过1/4 （2分）食欲不振，口味不香，食量减少1/4-1/2 （4分）食欲甚差，无饥饿感，食量减少1/2以上（6分）□□□□腰酸膝软无（0分）晨起腰酸膝软，捶打可止（2分）腰酸持续，膝软，下肢沉重（4分）腰酸难忍，膝软不欲行走（6分）□□□□次症脘腹胀满无（0分）脘腹稍胀，可以忍受，不影响饮食（1分）脘腹胀满，空腹缓解，饮食减少（2分）脘腹胀满，终日不解，难以忍受（3分）□□□□无（0分）□大便不实大便不成形，1日1次（1分）大便不成形，1日2次（2分）大便不成形，1日3次（3分）□□□口淡不渴无（0分）轻微口淡，不口渴（1分）口淡无味，不口渴（2分）口淡不欲饮食，不口渴（3分）□□□□总分肝肾阴虚主症头晕无（0分）头晕轻微，偶尔发生，不影响活动及工作（2分）头晕较重，活动时出现，休息时可安（4分）头晕重，行走欲扑，终日不缓解，影响日常活动及工作（6分）□□□□头痛无（0分）轻微头痛，时作时止（2分）头痛持续（4分）头痛难忍（6分）□□□□腰酸膝软无（0分）晨起腰酸膝软，捶打可止（2分）腰酸持续，膝软，下肢沉重（4分）腰酸难忍，膝软不欲行走（6分）□□□□口干咽燥无（0分）咽喉微干，稍饮水可缓解（2分）经常有咽干燥，需时时饮水能解（4分）咽干燥难忍，甚至饮水不能解（6分）□□□□五心烦热无（0分）手足心热（2分）手足心热，且伴心烦（4分）手足心热，欲持冷物，终日心烦不宁（6分）□□□□次症大便干结无（0分）大便干结，每日1次（1分）大便秘结，两日1 次（2分）大便秘结，数日1次（3分）□□□□尿少色黄无（0分）尿少色稍黄（1分）尿深黄而少（2分）尿黄赤不利（3分）□□□□总分D0基线评估气阴两虚主症倦怠乏力无（0分）偶感疲乏，程度轻微，不耐劳力，可坚持轻体力劳动（2分）一般活动即感乏力，间歇出现，勉强支持日常活动（4分）休息亦感疲乏无力，持续出现，不能坚持日常活动（6分）□□□□五心烦热无（0分）手足心热，偶有心烦（2分）手足心热，欲露衣被外，时有心烦（4分）手足心热，欲持冷物，终日心烦不宁（6分）□□□□口干咽燥无（0分）咽喉微干，稍饮水可缓解（2分）经常有咽干燥，需时时饮水能解（4分）咽干燥难忍，甚至饮水不能解（6分）□□□□腰膝酸软无（0分）晨起腰酸膝软，捶打可止（2分）腰酸持续，膝软，下肢沉重（4分）腰酸难忍，膝软不欲行走（6分）□□□□次症夜尿清长无（0分）夜尿量多，每夜2次（1分）夜尿量多，每夜3-4次（2分）夜尿量多，每夜5次以上（3分）□□□□总分D0基线评估证候积分脾肾阳虚虚主症倦怠乏力无（0分）偶感疲乏，程度轻微，不耐劳力，可坚持轻体力劳动（2分）一般活动即感乏力，间歇出现，勉强支持日常活动（4分）休息亦感疲乏无力，持续出现，不能坚持日常活动（6分）□□□□畏寒肢冷无（0分）手足有时怕冷，不影响衣着，遇风出现（2分）经常四肢怕冷，比一般人明显，夜晚出现（4分）全身明显怕冷，着衣较常人差一季节（6分）□□□□气短懒言无（0分）气力不足，多语则觉疲乏（2分）体虚气短，懒于言语（4分）语声低微，断续，或无力言语（6分）□□□□食少纳呆无（0分）食欲欠佳，口味不香，食量减少不超过1/4 （2分）食欲不振，口味不香，食量减少1/4-1/2 （4分）食欲甚差，无饥饿感，食量减少1/2以上（6分）□□□□腰酸膝软无（0分）晨起腰酸膝软，捶打可止（2分）腰酸持续，膝软，下肢沉重（4分）腰酸难忍，膝软不欲行走（6分）□□□□次症脘腹胀满无（0分）脘腹稍胀，可以忍受，不影响饮食（1分）脘腹胀满，空腹缓解，饮食减少（2分）脘腹胀满，终日不解，难以忍受（3分）□□□□大便不实无（0分）大便不成形，1日1次（1分）大便不成形，1日2次（2分）大便不成形，1日3次（3分）□□□□D0基线评估腰部冷痛无（0分）微感腰部冷痛（1分）腰部冷痛明显，可以忍受（2分）腰部冷痛难忍（3分）□□□□夜尿清长无（0分）轻微口淡，不口渴（1分）口淡无味，不口渴（2分）口淡不欲饮食，不口渴（3分）□□□□总分阴阳两虚主症畏寒肢冷无（0分）手足有时怕冷，不影响衣着，遇风出现（2分）经常四肢怕冷，比一般人明显，夜晚出现（4分）全身明显怕冷，着衣较常人差一季节（6分）□□□□五心烦热无（0分）手足心热，偶有心烦（2分）手足心热，欲露衣被外，时有心烦（4分）手足心热，欲持冷物，终日心烦不宁（6分）□□□□口干咽燥无（0分）咽喉微干，稍饮水可缓解（2分）经常有咽干燥，需时时饮水能解（4分）咽干燥难忍，甚至饮水不能解（6分）□□□□腰膝酸软无（0分）晨起腰酸膝软，捶打可止（2分）腰酸持续，膝软，下肢沉重（4分）腰酸难忍，膝软不欲行走（6分）□□□□次症夜尿清长无（0分）夜尿量多，每夜2次（1分）夜尿量多，每夜3-4次（2分）夜尿量多，每夜5次以上（3分）□□□□大便干结无（0分）大便干结，每日1行（1分）大便秘结，两日1行（2分）大便秘结，数日1行（3分）□□□□总分D0基线评估湿热(浊) 主症恶心呕吐无（0分）每日泛恶呕吐1-2次（2分）每日泛恶呕吐3-4次（4分）频频泛恶呕吐，每日4次以上（6分）□□□□肢体困重无（0分）体有困重感，尚未碍及活动（2分）肢体沉重，活动费力（4分）肢体沉重如裹，活动困难（6分）□□□□食少纳呆无（0分）食欲欠佳。

口味不香，食量减少不超过l/4 （2分）食欲不振，口味不香，食量减少l/4- l/2 （4分）食欲甚差，无饥饿感，食量减少l/2以上（6分）□□□□口干无（0分）夜间口干（2分）口干少津（4分）口干欲饮（6分）□□□□次症口中粘腻无（0分）稍口苦，有粘腻感（1分）经常口苦粘腻，影响食欲（2分）持续口苦粘腻，不欲食（3分）□□□□脘腹胀满无（0分）脘腹稍胀，可以忍受，不影响饮食（1分）脘腹胀满，空腹缓解，饮食减少（2分）脘腹胀满，终日不解，难以忍受（3分）□□□□总分D0基线评估血瘀证主症面色晦暗无（0分）面色暗黄而少光泽（2分）面色暗黄而无光泽（4分）面色暗黑而无光泽（6分）□□□□腰痛无（0分）腰痛隐隐，偶有发作（2分）腰痛较重，转侧不利（4分）腰痛刺痛难忍（6分）□□□□次症肌肤甲错无（0分）肌肤粗糙干燥失润（1分）肌肤粗糙干燥，有角化脱屑（2分）肌肤粗糙干燥，角化，四肢皮肤形如蛇皮，下肤尤甚（3分）□□□□肢体麻木无（0分）肢体某一局部偶觉麻木（1分）四肢麻木，感觉发作较频（2分）肢体麻木时觉，且检查有感觉异常（3分）□□□□总分＿D0基线评估风 动 症主症手足搐搦无 （0分） 偶有手足搐搦 （2分） 时有手足搐搦 （4分） 频繁手足搐搦 （6分） □ □ □ □抽搐痉厥 无 （0分） 偶有抽搐痉厥 （2分） 时有抽搐痉厥 （4分） 频繁抽搐痉厥 （6分）□ □ □ □ 总分＿＿水 气 证主症水肿无 （0分） 晨起眼睑水肿 （2分） 眼睑及双下肢水肿 （4分） 全身水肿 （6分） □ □ □ □ 胸水无 （0分） B 超检查少量胸水 （2分） B 超检查中等量胸水 （4分） B 超检查大量胸水 （6分） □ □ □ □ 腹水 无 （0分） B 超检查少量腹水 （2分） B 超检查中等量腹水 （4分） B 超检查大量腹水 （6分）□ □ □ □ 总分＿＿舌象脉象D0 基线评估目前用药情况中成药用法用量药物名称开始用药时间（停药时间）每日次，每次片雷公藤多甙片□□□□/□□/□□（□□□□/□□/□□）每日次，每次粒百令胶囊□□□□/□□/□□（□□□□/□□/□□）每日次，每次粒黄葵胶囊□□□□/□□/□□（□□□□/□□/□□）每日次，每次粒金水宝胶囊□□□□/□□/□□（□□□□/□□/□□）每日次，每次片肾炎康复片□□□□/□□/□□（□□□□/□□/□□）每日次，每次片肾衰宁□□□□/□□/□□（□□□□/□□/□□）每日次，每次片其它___________ □□□□/□□/□□（□□□□/□□/□□）其它___________ □□□□/□□/□□每日次，每次片中药方剂中药名称剂量 单位 g g g g g g g g g g g g g gg（□□□□/□□/□□）其它___________□□□□/□□/□□ （□□□□/□□/□□）每日 次，每次 片g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g ggg西药治疗西医治疗有 |_| 无 |_| 如有，请记录重要药物品名：剂量：服药时间：停用时间：品名：剂量：服药时间：停用时间：品名：剂量：服药时间：停用时间：。