[15]钬激光联合纤维胆道镜用于难取肝内外胆管结石22例的临床分析
胆道镜联合钬激光治疗肝内外胆管难取性结石
Ｘ ａ ｕ ，Ｗ ｎ ｉ ．Ｄ ｐ ｒ ｅｔ ｆＧ ｎｒ ｌ ｕｇ ｒ ， ｅｏ ｄＡ ｌ ｔ ｏ ｉ ｌ Ｘ ｚ ｏ ｄｃｌ ｏ ｅｅ Ｘ ｚ ｏ ２ ０ ６ Ｃ ｉ ｉ Ｈ ｉ ａ ｇ Ｊ ｎ ｅａｔ ｎ ｏ ｅ ｅ ｒｅ Ｓ ｃｎ ｆ ｉ ｅ Ｈ ｓ ｔ ｕｈ ｕＭｅ ｉ ｌ ｇ ， ｕｈ ｕ２ １ ０ ， ｈｎ ｏ ａ ｍ ａＳ ｙ ｉ ｆ ａ ｄ ｐａ ｏ ｆ ａＣ ｌ ａ
・
７ ・ ２
中 国微 创 外 科 杂 志 ２ １ ０ ０年 １月 第 １ ０卷 第 １ 期 Ｃ ｉ ＪＭｉ ！ ｈｎ
堡， ｎ ｕ翌
！ ： ． 激 光治 疗 肝 内外胆 管 难取 性 结石
肖 辉 ① 王 建
ｂｌ ｕ ｔｓｏ ｅ ｉｅ ｄ ｃ ｔｎ ｓ，ｉ ｌ ｄ ｎ ａ ｅ ｆｐ ｓｏ ｒｔｖ ｅ ｉｕａ ｔ ｎ ｓ ｎｃｕ ｉ ｇ６ ｃ ｓ ｓｏ ｏ ｔｐｅａ ｉｅ ｒｓｄ ｌｓｏ ｅ ，ｗｅｅ ｔｅ ｔ ｄ ｉ ｕｒｈ ｓ ｔ１ Ｖｉ ｈ ｎ ｉｉｎ ｏ ｈ ｏ ｒ ｒａ ｅ ｎ ｏ ｏ ｐｉ ． ａ ａ ｔ ｅ ｉｃ ｓｏ ｎ ｔｅ ｃ ｍｍｏ ｉ ｎ ｂｌ ｅ ｄｕ ｔｏ ｕ ｃ ｒＴ ｔｂｅ，ｈ ｌ ｕ ｌｓ ｒｃ ｍｂ ｎ ｄ ｗｉｈ ｃ ０ｅ ０ ｈ ｓ ｏ ｙ ｗａ ｅ ｏ ｍｅ ｎｄ ｒａｗａ ｅ ｌ ｎ ｔ ｆ２ ｐｍ ，ｍｅ ｎ ｍａ ｉ ｏ ｍｉｍ ａ ｅ ｏ ｉ ｅ ｔ ｈ １ ｄ ｃ ｏ ｃ ｐ ｓ ｐ ｒ ｒ ｄ ｕ ｅ ｖ ｅ ｇｈ ｏ ．１ ． ｆ ａ ｘｍｕｍ ｕｐｕ ｏｔ ｔ ｐｏ ｒｏ ， ｐ ｌｅ ｐ ａ ｏ ｒｏ Ｗ ，ｐｕｓ ｄｔ ｆ０． ５ ｕ ，ａ ｄ ｔ ａ ｅ ｂ ｒｏ ０ ｘ ｉ ｉｍｅ ｅ ． ｗｅ ｆ１ ００ Ｗ ｕｓ ｅ ｋ ｐ ｗｅ ｆ６ ｋ ｌｅｗｉ ｈ ｏ ２ ｐｓ ｎ ｈｅ ｌｓ ｒｆ ｅ ｆ４ ０ Ｉｍ ｎ ｄ ａ ｔｒ ｉ Ｒｅ ｕｌｓ Ｔ ｎｙ ｓ ｔ ｗｅ ｔ
胆道镜联合钬激光碎石治疗肝胆管结石36例体会
肝胆 管结石 病 的治疗是 肝胆 外科 研究 的重要 课 题 之一 ， 因为其 并 发 症 的发 生 率 、 石 率 、 状 复 也 残 症 发率和再手术率高而成为胆道外科 的难题 。我们从 ２０ ０６年 ５ 月至 ２０ 年 ｌ 月采用胆道镜联合钬激光 ０７ ０ 碎石方法治疗肝胆管结石 ３ ６例 ， 取得不错 的效果 ， 现 报道 如下 。
李玉洁ｈ 包 拓ｈ 王小农 ， ， ， 冯德伟ｈ 黄卫新ｈ ，
（． １ 赣南医学院 ａ第三附属医 院外科 ，． 一附属医院普外一科 ， ． ｂ第 江西 赣州 ３ １０ ） ４ ０ ０ 摘 要： 目的 ： 探讨胆道镜联合钬激光碎石治疗肝胆管结 石的疗效 。方法 ： 分析 在胆道镜 下联合钬激 光碎石治 疗 肝胆管结石 ３ 例的临床 资料。结果 ：６ ６ ３ 例中经胆道镜 、 、 Ｒ 及 “ ” Ｂ超 Ｍ ／ Ｔ 管造 影证 实 ， 次结石取 净者 ２ 例 （ 一 ９ 占 ８ ．％ ） 二次取净者 ３例 （ ８ ３ 、 Ｏ５ ， 占 ． ％） 三次取净者 ２例 （ ５ ６ ， 占 ． ％） 三次 以上仍未取 净者 ２例 （ ． ％） 结石取 占５ ６ ， 净 总有效率 ９ ．％ 。结论 ： ４４ 胆道镜联合钬激光碎石治疗肝胆管结石是一种经济 、 安全 、 疗效不错 的治疗方法 。 关键词 ： 钬激光碎石 ； 肝胆管结石 ； 胆道镜 中图分 类号 ：６ ７４ ２ Ｒ ５ ． 文献标识码 ： 文章编 号：０ １ ５ ７ （ ０ ８ ０ ００ —０ Ａ １０ — ７ ９ ２ ０ ）３— ４ ８ ２
１ 资料与方法
１１ 一般 资料 本 组 病 例男 ｌ ． ４例 ， ２ 女 ２例 ， 龄 年 ２ ８ ０— ２岁 ， 均 ４ 平 ６岁 ， 程 ６个 月 一３ 病 ０多 年 ， 均 平 ｌ 年 。既往有 手术 史 者 ｌ 。结 石 分 布 ： 组 ３ １ ２例 本 ６ 例中， 中左右肝 管均有结石者 ６例 （ １． ％ ） 其 占 ６７ ， 单 纯左肝 管 结石 者 ｌ ８例 （ ５％ ） 右肝 管 结石 者 占 ０ ， ｌ （ ３． ％） ２例 占 ３ ３ 。本 组 病 例 均 伴 有 肝 外 胆 管 结 石 。结石 大小 均在 １０ｍ 以上 ， 大者 ２５ｍ。 ．ｅ 最 ．ｅ １２ 治疗方 法 （ ） ． １ 开放 手 术 者 ， 切开 胆 管后 经胆 管切 口置 入胆道 镜 ， 肝管 内找 到并确 定较 大 、 顿 在 嵌 结石后 ， 置入钬 激光 的光纤 ， 再 在直 视 下 击 碎 结 石 ， 予以取出或 （ 冲出。（ ） Ｔ 管引流者 ， Ｔ 和） ２ 有“ ” 经“ ” 管窦道 置入胆 道镜 、 钬激 光进行 治疗 ： 般胆 道手 术 一 ６周后 ， 肌 注 度 冷 丁针 ５ 在 ０—１０ ｇ 阿 托 品针 ０５ ０ｍ 、 ． ｌ ｇ的镇痛条件下 ， “ ” ｍ 经 Ｔ 管窦道置入胆道镜 ， 找 到较 大 、 顿 结石并 在直 视下用 钬激 光击 碎之 ， 以 嵌 予 取出或（ 冲洗 出小结石。 和） １３ 结 果 本组 ３ ． ６例经 治 疗后 胆 道镜 、 Ｂ超 、 Ｒ Ｍ Ｉ 及“ ” Ｔ 管逆行造影证实 ， 一次结石取净者 ２ ９例（ 占 ８ ．％） 二次取干净者 ３ （ ８３ 、 次取干 ０５ ， 例 占 ．％） 三 净者 ２例（ ．％） 三次以上仍未取净者 ２ 占５６ ， 例（ 占 ５６ ， ．％） 结石取净总有效率为９． ％。术 中仅有少 ４４ 许 出血 ， 胆 漏 、 道大 出血 、 无 胆 肝功 能 损 害 、 感染 、 胰 腺炎 、 窦道穿孔 、 腹膜炎和败血症 等严重并发症发 生； 术后仅少数患者发生腹痛、 发热、 恶心、 呕吐、 腹 泻及窦道少量出血等并发症 ， 均经对症治疗后治愈。
钬激光联合胆道镜治疗难取性肝胆管结石
污染可 以用 生理盐 水 大 量 反复 冲洗 直 至清 洁 ， 严 其
重污染 的皮肤 及皮 下 组 织 可予 以切 除 ， 并缝 合 腹 直
肌前鞘 。
［ ］ Ｕ Ｈｏｍ ｎ Ｈ． ｃｒｍ 急 性 胆 囊 炎 的腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 ． ４ ． ｈ ａｎ， Ｓｈａ ｍ， 德
国 医 学 ，００，７ ２ ：８—７ ． ２０ １ （ ）７ ９
ｃ ｔ ｈ ｌｃ ｓ ｔ ． ｍ Ｃ ｌ Ｓ ｒ ， ０ ５ １ ８ ４） ４ ０— ０ ． ｕｅｃ ｏ ｙｔ ｉ ＪＡ ｕ ｕｇ ２ ０ ，９ （ ：０ ４ ３ ｅ ｉｓ ｌ 『 ］ Ｋ ｒ ｙ Ｐ Ｋ ｏ Ｔ ｉｂ Ｃ Ｌ ｐ ｒｓｏ ｉ ｃ ｏ ｅ ｓ ｅ ｍｙｉ ｃ ｔ ３ ｅｍ ｏ ， ｈｒ ｙ Ｒ ． ａ ａｏｃ ｐｃ ｈ ｌ ｙｔ ｔ ｎ ａｕｅ ｌ ｅ ｃｏ
钬激 光联 合 胆 道 镜 治 疗 难 取 性 肝 胆 管 结 石 ， 有 创 伤 小 、 复 快 、 石 确 切 、 具 恢 碎
过 胆 道镜 工 作 通 道 ， 用 钬 激 光 功率 为 １０ １ Ｚ直 径 为 ４ ０Ｉ 光 导 纤 维 ， 直 视 下 接 触 结 石 ， 肝 内 外 胆 管 结石 击 碎 后 注 应 ．／ ０Ｈ ０ ｍ ｘ 在 将
［Ｏ 陈彦波， １］ 吴唯． 腹腔镜胆囊大部切 除术 临床应用 探讨． 中国普
通 外科 杂 志 ，０ ７，６ ２ ：９ ２０ １ （ ）１５—１６ ９．
２ ８）：８ ９（ ９ ７—９ ３． ９
［ Ａ ａ ｈ Ｓ Ｏ ｔ ｍ ｆ ａａｏｃｐｃｃｏｅｙｔ ｔ — ２ １Ｓｌ ｍ ａ Ｍ． ｕｃ ｅｏ ｐｒｓｏ ｉ ｈｌ ｓ ｃｏ ｉ ａ ｊ ａ ｏ ｌ ｃ ｅ ｍｙ ｎ
［ ］ Ｍａ ａ Ｋ， ｌ ｂｄ ＷＳ，ｅｉ ｅ ａ． ｗ ｅｒ ｓｅ ｌ ｌｐｒ－ ６ ｉ ｒ ｎＡ Ａｉ ａｉ ａ Ｔｓ Ｄ，ｔ １Ｈｏ ａｌ ｉ ａ ｙ ａ ａ ｙ ｒ ｏ
胆道镜、钬激光联合腹腔镜治疗肝内外胆管结石(附32例报告)
胆道镜、钬激光联合腹腔镜治疗肝内外胆管结石（附32例报告）作者：陈家驹来源：《中外医疗》2012年第36期[摘要] 目的探讨针对胆道镜、钬激光联合腹腔镜诊治肝内外胆管结石产生的效果。
方法将腹腔镜、胆道镜、钬激光共同使用来对肝内外胆管结石进行治疗共32例，行经腹腔镜胆总管切开，将结石取出，在进行胆总管一期缝合或者T管引流。
结果 30例手术获得成功，成功率93.75%，2例中转开腹，中转开腹率6.25%；5例手术之后有低热（≤38.5 ℃）现象发生，4例有腹泻的症状，但是在经过治疗之后得以痊愈，没有严重的恶心、呕吐、高热胆瘘、黄疸、胆道出血等并发症出现。
3例合并肝内胆管结石患者，2例术中胆道镜联合钬激光取净结石，1例患者肝内胆管结石残留，术后一年内行手术治疗。
结论胆道镜、钬激光、腹腔镜共同使用对肝内外胆管结石进行治疗是微创，安全可靠，而且效率高，安全、有效且微创。
[关键词] 腹腔镜；胆道镜；钬激光；胆石病[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2012）12（c）-0058-02为了探讨针对胆道镜、钬激光联合腹腔镜诊治肝内外胆管结石产生的效果，2008年4月—2011年10月期间该院通过联合使用胆道镜、钬激光、腹腔镜的方法对32例肝内外胆管结石病人进行了成功的治疗，取得了满意的效果，同时也得到结论报道如下。
1 资料及方法1.1 一般资料该组32例患者中有男12例，女20例。
年龄16～73岁，平均年龄为59岁。
胆囊结石和胆总管结石患者共为29例，胆总管结石和肝内胆管结石患者共3例。
患者会感到上腹部不舒服甚至疼痛，病史一般在2.7～20年，有黄疸病史和发热病史的案例一共有11例。
进行过胆道手术史的病人有2例。
在进行手术之前都会再次进行确诊，一般通过常规行B超、CT或MRCP检查来进行，胆总管的直径一般为11～24 mm。
肝外胆管结石通常可以划分为两种，即单发和多发，有8例患者属于单发，肝内胆管结石基本上都是多发。
胆道镜下钬激光碎石治疗肝内外胆管难取性结石
１ ． 设 备及 器械 ： ｌｍ ｕ Ｈ ＹＰ ０型纤 ．１ ２ Ｏｙ ｐｓＣ Ｆ Ｔ Ｅ Ｔ ２ 维 胆道 镜 及其 电视监 视 系统 ： 光 器 Ｄ ．．Ｏ型 ： 激 ＨＬ １３ 无 锡 大华 激 光设 备 有 限公 司 ， 波长 ２１ ｍ， 大平 ． 最 均 输 出功 率 ３ ， 冲 宽 度 ０２ ｓ 光 导 纤 维 直 ０Ｗ 脉 ．５ ，
异情况 。 石 巨大或柱 型 、 结 填满 胆管 、 结石 紧密嵌 顿 ，
１１ 一般 资料 本组 ３ ． ６例 ， ２ 男 ０例 ， １ 女 ６例 ， 年 龄 ２ ～ ３岁 ， 均 ５ ． 术 中 ３ ５７ 平 ４３岁 ２例 ， 后残 余胆 术
石 后 再 以 网 篮取 出 、结 果 ３ ６例 经 胆 道 镜 下钬 激 光碎 石 结石 全 部 取 净 （ 胆 道 镜 所及 范 围 内） 碎 石 时 间 ｌ ５ 在 ， ～ ａ ， ｒ ｎ 碎 石 次数 １ ４次 。 石过 程 中无 胆 管 壁灼 伤 、 ｉ ～ 碎 出血 及 胆 道 穿孔 。所有 病 例 随访 ６ ３ ～ ０个 月 ， 均 ｌ 平 ２个 月 ， 无
ｆ） ｌ ２ ８ ． ２ ： ７ —１ ３
ｗｉ ｐ ｅ ｉｔ ｄ ｓ ｖ ｒ ａ ｕ ｅ ａ ｃ ｅ ｔ ｉ ｓ ｏ ａ ｓｇ ｆｃ ｎ ｔ ｈ ｒ ｄ ｃｅ ｅ ｅ ｅ ｃ ｔ ｐ ｎ ｒ ａ ｉ ｓ ｈ ｗｓ ｉｎｉ ａ ｔ ｔ ｉ ｒ ｄ ｃ ｉｎ ｎ ｅ ｕ ｔ ｉ ｍｏ ｔ ｌ ｙ ｎ ｉ ｉ ｆ ｃｅ ｐ ｎ ｒ ｔ ｃ ｍｐ ｉ ａｉ ｎ ｏ ｒａｉ ａ ｄ ｎ ｎ ｅ ｔ ｄ ａ ｃ ａ ｉ ｏ ｌ ｔｏ ｓ ｔ ｃ ｃ
ｗ ｔ ｏａ ｅ ｔｒｌｎ ｔ ｔ ｎ ｉ Ｓ ｒ ， ０ ６ ２ （ － ） ３ ６ ３ ４ ｉ ｔｔｌ ｎｅａ ｕｒ ｉ ．Ｄ ｇ ｕ ｇ ２ ０ ， ３ ５ ６ ： ３ — ４ ． ｈ ｉｏ
胆道镜联合钬激光碎石治疗肝内外胆管难取性残留结石
１ 资料 与方法
１ 一 般 资料 选 择 ２ ０ ． １ ０ ６年 １月 至 ２ ０ ０ ９年 ６月
景 宁 畲族 自治 县人 民医 院对 １ 肝 内外 胆 管 复杂 ２２ ） 。病 例诊 断胆 固醇 结 石 ７例 、 ５例 ． 次 ２ 混合 性 结石 ５ 难取 性残石 的患者 采用胆 道镜 与钬激 光联 合碎 石及 例 、 胆红 素结 石 ３例 。术 后 １ ２例有 轻度 或 中度 但 尚 取石 治疗 。 中男性 ６例 、 其 女性 ９例 ， 年龄 ３ ～ １ ． ５７ 岁 能 忍 受 的上 腹 部 胀 痛 ， ２例 术 后 出 现 低 热 （ ８ ≤３ ． ５ 平 均 （６ ３ １ ．１ 岁 。 ５ ． ￣ ９８ ） 术前 结石位 置分 布 ： ２ 左右 肝 内 ｏ ）５例 出现腹 泻 。无严重 恶心 、 Ｃ， 呕吐 、 胆道 出血 、 胆 胆管及 胆总 管结石 ４例 ．胆 总 管结石 并右 肝 内胆管 瘘 、 黄疸 、 高热等并 发症 发生 。 术后 均再 次置 Ｔ管 ， 拔 结石 ３例 ， 胆总管结 石并左 肝 内胆管 结石 ８例 ， 中 Ｔ管前常 规行胆 管造影 和／ 胆道镜 复查 。均未 发现 其 或 合并 胆囊结 石 、 慢性 胆囊 炎 ５例 。 均有 腹痛 、 热 、 发 黄 残 留结石 。Ｔ管 拔 除后 随访 ３ ６个 月 ，每月 Ｂ超或 －
疸等 临床表 现 。手术方式 ：２例行 胆总管 切开取 石 、 ＭＲ Ｐ复查 ， 总管 内未 发现 残 留结石 ， 功能 检查 １ Ｃ 胆 肝
Ｔ管 引流术 （ 合并 胆囊 结石 、 慢性 胆 囊炎 者 同时切 除 无异 常 ， 身情况 良好 。 全 胆囊 。其 中 ５例 已行二 次手术 ）１例行左 肝切 除 、 ， 胆 ３ 讨论 总管切 开取石 、 引流术 ， 行左肝 外 叶切 除 、 Ｔ管 ２例 胆
胆道镜下钬激光碎石治疗难取性胆管结石的疗效及护理配合
对于复杂 的术后肝 内胆管结石 ， 尤其是对 于难取性结石
（ 其结石 ＞ １ ｃ ｍ或者嵌顿结石） ，对其 的治疗处 理一直是 困扰
１ ． ４ 统计学处理 ： 采用统计学 软件 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ９ ． ０对数据进行 统
计分析 ， 计量资料采 用Fra bibliotek虹 表示 ， 计数资料采 用百分率表示 ，
对照组患者仅采用较为简单的护理配合 措施 ， 术后 出现
并发症则给予患者对症处理 ； 观察组患者采 取经 改进 后的护
１ ． １ 临床资料 ： 选择 ２ ０ １ １ 年３ 月至 ２ ０ １ ３年 ３月本 院收治的
肝 内外胆管 复杂性残余难取性结石 患者共 ４ ２ 例 ，其 中男性
１ ９例 ， 女性 ２ ３例 ， 年龄 ４ Ｏ ～ ６ ９岁 ， 平均 （ ５ ７ ￣ ７ ） 岁 。其 中左右
理配合措施 ， 具体如下。 ２ ． １ 心理护理 ：护理人员首先要全 面了解 患者心情低落 、 恐 惧、 焦虑 等负面情绪 的心理状态 ， 对患 者及 时进行开 导并使
肝 内胆 管以及胆 总管结石 患者 １ ６ 例 、胆总管合并左肝 内胆 管结石 ９例 、 胆总管合并右肝内胆管结石 ６例 、 左 肝管结石 ７
射结石 ， 一边进行碎石一边移动光纤 ， 将结石击碎成为直径 ５
用通俗易懂 的语言 向患者讲解手术 的目的、 方法 以及 患者的
预后 ， 以减轻患者的紧张以及焦虑情绪。同时要 向患者强调 术前进行禁食 的重要性 ， 保持 胃肠 道的空虚状态能够在麻醉 以及手术过程 中有效地减少呕吐 、 窒息和误 吸的发生率 。可 告 知患者我 院在 治疗此疾病 以往 的成功案 例以及我 院治疗 的优势所在 ， 以增强患者的信心 。 ２ ． ２ 术前准备 ： 护理人员应配合 医生对患者的全身状况进行 评估 ， 询 问患者 的发病 史以及药物过 敏史 ． 并对患者 进行常 规检查 ， 对患者的肝功能以及肝储 备功能进行 正确评 估 。做 好术前 的备皮 、 备血 ， 术前 １ ２ ｈ进食 。 术前 ４ － ６ ｈ禁饮 。做好 手术 间准备工作 ， 室温在 ２ ３ ～ ２ ５℃， 湿度保 持在 ４ ５ ％～ ５ ５ ％． 准备好术 中所需要 的纤维胆道镜 以及钬激光治疗仪 ． 以及术 中所需 的解剖器械包 、 袋装温盐水 、 腹壁拉 钩等所需物品 。 ２ － ３ 术后护理 ： ①手术结束之后 ， 将患者送 回病 房休 息 ， 并给 予 患者常规 的全麻 护理 ， 进 行保 暖、 心 电监 护 、 氧气吸人 、 止
经胆道镜钬激光碎石治疗肝内外胆管结石49例
经验交流病例报告经胆道镜钬激光碎石治疗肝内外胆管结石49例陕西省安康市中医医院肝胆外科(安康725000)张 军 杜清华 陈余全 陈平安 向超群 王永波 近年来,随着胆道镜在临床的广泛应用以及钬激光技术的日趋成熟,考虑胆道镜下肝内外胆管结石亦处于循环液体环境下,符合钬激光碎石条件,我们于2006年9月至2008年1月使用钬激光经胆道镜碎石治疗肝内胆管结石及胆总管下段结石49例,取得了良好的效果,现报告如下。
临床资料1 一般资料 本组49例中,术中胆道镜发现铸型结石23例,3级以上胆管结石网篮无法张开者15例,巨大结石4例,结石嵌顿于Oddi括约肌5例,外院胆管手术残余结石2例。
2 方 法 设备:采用OLYMPUS CHF TYPE T20型纤维胆道镜及配套器械,德国威孚莱钬激光治疗仪。
操作方法:术中经胆总管切口或术后经T管窦道放入胆道镜,先探查肝内胆管,发现结石,在网篮无法套取或套住后无法取出的情况下,经胆道镜操作孔放入钬激光光纤,适当调高胆道镜注水压,扩开肝内胆管,设置钬激光参数为0.5～0.8J、8～10Hz范围[1,2],对准结石正中击碎结石,较大结石用网篮套取,较小结石直接用导尿管注射器注水冲出。
同法处理胆总管下端结石,操作完毕后,根据胆总管大小或窦道大小放置合适T管。
3 结 果 本组碎石时间10～20min,平均16min,单次碎石成功率为98%,其中1例个别结石位于4级胆管,胆道镜未能发现结石,2例因为角度问题导致钬激光光纤断裂,取出断裂光纤,调整角度后成功碎石。
本组48例均成功碎石取出,无管壁损伤,胆道狭窄,胆瘘,胆道出血等并发症发生,术后造影,胆树显影良好,造影剂排出通畅,按期拔管,术后随访2至16月,均未出现与手术相关之并发症。
讨 论目前,胆道难取性结石及术后残余结石我们多采用纤维胆道镜取石,但是纤维胆道镜取石仍有一定的失败率,其主要原因为结石嵌顿或管腔狭小,取石网篮无法张开。
运用钬激光联合硬质镜治疗肝内胆管结石60例临床体会
篮 取出 ， 提高 了碎 石效 率 。如 果术 中有 胆管壁 内膜 出血 ， 可 利 用钬 激光进行有效止血 ， 免术后胆 道 出血 。钬激 光也广 避 泛 应用 于胆道残余结石 ， 避免再次手术 。 ３ ３ 硬质镜的优点 ． 直视下操 作更加方 便 ， 向感好 ， 方 能清 晰地显示肝 内胆管 各个分 支 ； 硬质输 尿管 镜头 端更细 ， 直
高压泵 冲洗系统 。
１３ 具体操作方法 ． 常规 消毒 开腹 ， 除胆 囊切 开 胆总 管 切
向下 探 查 胆 总 管 ， 段 结 石 者 以 取 石 钳 取 出结 石 置 人 硬 质 输 下
高 ， 发症少 ， 并 为肝 内胆管 结石 的治疗 提供 了一 种理 想 的手
术方法 。
３ ２ 钬激光的效果探讨 ．
系统。钬激光器 ， 锡大华公司生产 ， 长 ２ １ｎ 最大平 均 无 波 ． ｍ，
输 出功率 ５ 脉 冲峰值 功率 ６ｋ 光导纤 维直径 ４ ０ ｍ， ０ｗ， Ｗ， ０
石 、 离子碎石 及机械 碎石 ， 上 述方法 效率 低 ， 间长 ， 等 但 时 易
造成胆管壁充血 、 肿 ， 水 甚至穿 孔。钬激光碎 石创伤 小 ， 率 效
探讨 高压氧联合依达拉奉治疗脑梗死失语 的临床疗效。方法
与治疗组 ， 对照组给予脑梗死失语 常规治疗加用高压氧治疗 ， 治疗组 在对照组治疗 的基 础上加用依达拉奉治 疗， 观察两组 临床效 果。结果 治疗组 自发谈话、 听理解 、 复述 、 命名 、 阅读和书写评分均显著高于对照组（ ０ ０ ） Ａ Ｐ＜ ． ５ ， Ｑ临床改善率显著 优于对照组 （ Ｏ０ ） Ｐ＜ ． １ 。两组无任何不 良反应。结论 高压氧联合依达拉奉对脑梗死失语患者的语言功能恢 复有 良好疗效 ， 安全性好。
纤维胆道镜治疗肝内外胆管结石187例疗效分析
道 镜 有 助 于 降低 胆 管 残石 率 ， 肝胆 管 结石 术 后 经 Ｔ 管 窦道 应 用 纤 维胆 道 镜 可 有 效 清 除胆 管 残 石 。
【 键 词 】 肝 内外胆 管 结石 ；纤 维胆 道 镜 ； 效 关 疗
【 中图 分 类 号】 Ｒ ６７ ４ ５．
【 文献 标 识码 】 Ｂ
１ 资 料 与 方 法
因其 途径 直 接 ， 作 简便 ， 于术 前 明 确存 在 于 主要 操 对 胆管 的结 石仍为 首选 的取 石 方法 ， 因其 取 石 的 盲 目 但 性和局 限性 ， 尤其 是肝 胆管 结 石 因结 石 和狭 窄 的 多 部
位存在 ， 其残余 结 石 率 仍在 ３ ％ 以上 ［ ， 道 残 余 结 Ｏ ２ 胆 ］ 石再手术 率 也 高达 ８ ． 。应用 纤 维 胆镜 技 例 ， 后 胆 道 镜 结 石 取 尽 率 为 术
９ ． ６２ ／ ３ 。２ ２ ７／（ １ ２ ） ６例 经胆 囊 管胆 镜 发现 胆 管结 石 ７ ９
例 。９ ２例胆 总管 结石 术后 Ｔ 管 胆 道造 影 疑有 胆 管残
【 文章 编号 】 Ｄ Ｉ１． ９９ｊｉ ｍ１ ７—５ １２ １．４ ０２ Ｏ ：０３ ６／． ｓ ６ ２３ １．０ ２０ ．２ ｓ
应用 纤 维胆道 镜 治疗 肝 内外 胆 管结 石 ， 能有 效 降
低 残石 率及 再手术 率 ， 项技 术 目前 在基 层 医 院 已逐 此
步 开展 起来 。我科 自 ２ ０ ０ ５年 ９月至 ２ １ ０ ０年 ５月完 成 了 １ ７例此 项技术 ， 果很好 ， ８ 效 现报 道如下 。
者， 用 ６ 采 ｍｍ 胆道扩 张器 扩 张后 常 规行 胆道 镜检 查 。 肝 胆管结 石病 人术 后 ４ ６周 常施 行 胆镜 探查 。胆 总 — 管结 石病 人取 石术后 ２周 常规经 Ｔ管 胆管造影 。
纤维胆道镜在肝内外胆管结石临床治疗中的应用
低 残 石率 和再 手 术率 。 ［ 键词 】 关 胆道镜 ； 管 结石 ； 胆 临床 治疗
【 中图分类号１ ５ ５ ＋ ７．２ Ｒ ６
【 文献标识码】ｃ
【 文章编号】１ ７ － ７ １２ １ ）３ ｃ一 ５ － ２ ６ ４ ４ ２ （０ ００ （ ）１ ８ ０
随着 人 民生 活水 平 的提 高 、 食 结 构 的变 化 ． 石症 的 饮 胆 发 病 总体 呈 上升 趋 势 ， 中胆 管 结石 的发病 率 约 为 ２ ．％［ 其 ０１ １ Ｊ 。
流至少 ４周 ， 经造影 和 Ｂ超 检查 无结石 残 留的后方可 拔除 。 对
于术 后 仍有 结 石残 留的 患者 ， 拔 除后 胆道 镜 由窦道 置 入 Ｔ管
及 安全 性 。 道镜 可弯 曲的特点 方 便其 进入 扩张 的肝 内胆 管 胆
之 内 ． 查 传 统器 械 所 难 以到 达 的部 位 ， 减 小手 术 损 伤 的 检 在 情 况下 扩展 了手术 探查 的范 围。 的多 种特 性符 合 了治疗 肝 它
肝切除联合纤维胆道镜治疗肝胆管结石的临床观察
肝胆管 结石在 临床上属 常见且难治 的胆道疾 病 ，在术后 结 石残 留率较 高 ，且容 易复 发 “ 】 。２ ０ ０ ７ 年１ Ｏ 月－ ２ ０ ０ ９ 年１ Ｏ 月笔
２ － ３ 术后随访情况 ４ ｏ例患者在平 均随访 时间 ３ ～ ４年 ，３例在术后 ４ ～ １ ２个月有 自觉 症状 ，表现 为上腹部 胀气 、不适感 ，为患者 采取 ＭＲ Ｃ Ｐ检 查后证实有结石残 留 ，随后为患者进行胆道镜联合钬激 光治疗 ， 结石 取除干净 ，结石残 留率为 ７ ． ５ ％。５例患者术 后复 发 ，结石 复发率为 １ ２ ． ５ ％。另外 ， １ 例患者在术后 ３年因肝功能衰竭死亡 ，
者所在 医院对收治 的 ４ ｏ 例肝胆管结石患者进行肝 切除联合纤维 胆道镜治疗 ，患者疗效显著。具体 报告 如下 。
１ 资料与方法 １ ． １ 一般资料
４ ｏ例 患者均采用住 院治疗措施 ，多伴有上腹 痛、发热 、黄 ２例在术后 ４年 因胆管癌死亡 。
疸等 胆管炎 症状 ，患者 术前 经上腹磁 共振 、Ｍ Ｒ Ｃ Ｐ或 Ｂ超 、Ｃ Ｔ ３ 讨论 等检 查后被 诊断为 肝胆管 结石 。男 ｌ ４ 例 ，女 ２ ６ 例 ；年龄 最小 临床治疗肝胆管结石应遵循解除病灶 、梗阻 ，通畅引流的基 为２ ２ 岁 ，最 大为 ７ ５ 岁 ，平 均 （ ４ ８ ． １ ± ５ ． ４ ） 岁 。本组 研究对 象 中 本原则 ，其 中在治疗 过程解除病灶尤为重要 ，即尽可能把含有结 ５ 例曾有胆囊切除史或合并胆总管切开手术史 ，１ 例有肝叶部分 石 的肝组织和胆管去除干净 团 。由于 当前肝胆管结石术后残留率 切 除史 ， ２ 例有胆总管切开合并胆肠吻合史 。结石部位 ： 左肝外 较高 ，复发率 居高不 下 ，相关研究 报告 显示 ，患者行 常规手 术 叶胆管 ｌ ９ 例， 左半肝 内外叶 ６ 例， 右肝前叶 ７ 例， 右肝后 叶 ５ 例， 治疗 的肝 胆管结石 术后结石 残 留率 高达 ２ ８ ％，结石 复发率高 达 左 右肝 内胆管 ３ 例。 ４ ０ 例患者手术 中发现 ３ １ 例有肝 内胆管狭窄 ， ２ ２ ％ｔ ３ ］ 。 因此 ，降低肝 胆管结石患者结石 残 留率 和复 发率 ，提高 １ ９例合并 肝纤 维化 、 萎缩病变 ， 当中左肝外 叶最普遍 ， 高达 １ ３ 例。 手术 治疗效果一直是肝胆外科 医师 的重要 目标。肝胆管结石手术 ４例患者术后病理分析被证实患有合并胆管癌 。 方式多样化 ，受到结石在肝组织 内分布情况 、数 量及有无伴随肝 １ ． ２ 方法 胆管或肝脏病变 、既往有无结石手术等多方面因素的影响。为促 ４ ０例患者均采取肝 切除联合纤维胆道镜治疗措 施。ｌ ９例患 进患者早 Ｅ ｔ 康 复，肝胆外科医师须根据患者结石状况和既往病史 者行左 肝外叶切 除术 ； ６ 例 行左半 肝切 除术 ； ７ 例行 右肝前 叶切 等资料进行整合性分析 ，制定较为合理有效 的手术方案。 除术 ； ５ 例行右肝 后叶切除术 ； ２ 例 行右前叶及左外 叶切 除 ； １ 例 大多数肝胆管结 石的诊断都 由术前 Ｂ超 、Ｃ Ｔ等影像检查 手 行右肝后叶下段及左外叶切除 。 为患者取石应选用取石钳 、 网篮、 段来 完成 ，但 面对复杂 的肝胆管结 石 ，影像 检查手段 并非完 全 盐水 冲洗等。合并 胆管狭窄 的患者应 先用胆道 镜或胆 道镜引导 掌握 结石在肝 内胆管 分布情况 和肝 内胆 管病理性 变化 。对 于胆 的器械扩张 ， 而后再为患者取石 。 ４ ０ 例患者 中 ６ 例经胆肠外引流 ， 余下 ３ ４ 例行 “ Ｔ ” 型管引流。患者在围手术 期间应强化营养搭 配、 防止并发症等方面 的护理 。 ’
钬激光联合胆道镜治疗难取性肝内胆管结石
钬激光联合胆道镜治疗难取性肝内胆管结石作者：王建江朱志贤丁学武来源：《中国实用医药》2008年第16期【摘要】目的探讨钬激光联合胆道镜在治疗难取性肝内胆管结石的价值。
方法通过胆道镜工作通道，应用钬激光，功率为1．0 J/10 Hz，直径为365 μm光导纤维，在直视下接触结石，将肝内胆管结石击碎后注水冲出，或用取石篮套出。
结果 11例均取石成功，取石时间10~50 min，平均20 min。
术后无胆道出血，胆漏。
术后随访6个月，腹部B超或经“T”管胆道造影检查，未发现结石复发及残留，无胆道狭窄。
结论钬激光联合胆道镜治疗难取性肝内胆管结石，具有创伤小、恢复快、碎石确切、安全有效等优点，为治疗肝内胆管结石开辟了一条新的治疗途径。
【关键词】钬激光；胆道镜；肝内胆管结石肝内胆管结石的处理至今仍是胆道外科的难题之一，常须多次手术治疗，胆道镜技术的发展，开辟了治疗肝内胆管结石较理想的方法，甚至可以起到外科手术起不到的作用，但对难取性肝内胆管结石的处理仍然棘手。
钬激光技术已广泛用于泌尿外科、骨科、妇科等领域，用于胆道外道，我院从2006年1月至2007年2月对11例难取性肝内胆管结石患者进行了经胆道镜钬激光碎石治疗，取得了满意的效果，现报告如下。
1 临床资料与方法1．1 一般资料本组11例患者中男7例，女4例，年龄35~72岁，平均(42．5土3．4)岁。
左右肝内胆管及胆总管结石并胆囊结石6例，慢性胆囊炎、胆总管结石并右肝内胆管结石3例，胆囊结石、胆总管结石并左肝内胆管结石2例。
肝功能Child分级均为A级。
临床表现均有腹痛、黄疸、发热。
术前经B超、CT和术中证实，其中Ⅱ级肝管结石5例，Ⅲ级4例，Ⅱ、Ⅲ级均有2例，结石直径0．6~1．2 cm；无肝内胆管狭窄。
5例在急性感染期给予抗感染治疗，待炎症控制后1~2周行择期手术。
1．2 设备及器械激光机为无锡大华公司制造的DHL-Ⅰ-30型医用钬激光治疗机，波长2．1μm，最大平均输出功率30 W，脉冲峰值功率6 kW；光导纤维直径365 μm；日本Olympus CHF-T20型纤维胆道镜。
钬激光碎石与传统方法治疗肝内复杂性胆管结石的对比分析
【 关键词 】 钬 激光 ； 硬质镜 ； 纤 维胆道镜 ； 胆管结石
Ｈｏ ｍｉ ｍ ａ ｅ ｉ ｏ ｒ ｐ ｙ ｃ ｍｐ ｒ ｄ ｗｉ ｈ ｒ ｄ ｔｏ ａ ｅｈ ｄ ｉ ｈ ｒ ａ ｍｅ ｔｏ ｏ ｐ ｉａ ｅ ｎ ｒ ｈ ｐ ｔ ｉ ｕ ｔｓｏ ｅ ｌ ｕ ｌｓｒｌ ｈ ｔｉ ｓ ｏ ｔ ａ ｅ ｔ ｔ ｅ ｔ ａ ｉ ｎ ｌｍ ｔ ｏ ｎ ｔ ｅ ｔｅ ｔ ｎ ｆｃ ｍ ｌ ｔｄ ｉ ｔａ ｅ ａ ｉ ｂ ｌ ｄ ｃ ｔ ｎ ｓ ＯＵ ｈ ｉ ｃ ｃ ｅ
管窦道胆 道镜取石 １ 。钬激光联合硬质 镜碎 石 ２ ０例 ３例均一 次性 完全清 除胆 管结 石 ， 近期 无 感染、 漏、 功能损 害等并发 症。随访 胆 肝
半年 ， 腹部 Ｂ超等检 查未发现 结石残 留、 胆道狭 窄。两组在 结石取净率、 平均手术时间、 平均术 中失血量 、 平均住院时间、 术后 并发 症的 比较 差异 有统计学意义 （ ０ ０ ） 而平 均卧床 时 间比较差异无统计 学意 义（ ０ ０ ） Ｐ＜ ．５ ， Ｐ＞ ． ５ 。试验组 的疗效显著优 于对照组 。结论 治疗肝 内复杂性胆 管结石方 法中较安 全、 经济 、 有效的方法。 钬激 光联合硬 质镜治疗肝 内复杂性胆 管结石 ， 具有创伤 小、 恢复快、 操作 容 易、 石彻底 、 碎 并发 症少等优 点。钬 激光联 合硬质镜碎 石是 目前
中外 医学研 究
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２１ ０ １ １年 ２月 第 ９卷
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第３ ４期
Ｃ Ｎ Ｓ Ｎ Ｏ ＥＧ Ｄ Ｃ ＬＲ Ｓ Ａ Ｃ ＨＩＥ Ｅ Ａ ＤＦ Ｒ Ｉ Ｎ ＭＥ ＩＡ Ｅ Ｅ Ｒ Ｈ
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钬 激 光 碎 石 与传 统 方 法治 疗 肝 内复 杂性 胆 管 结 石 的对 比分 析
胆道镜在肝内外胆管结石术中的应用体会(附188例报告)
■
， ，
本组疗 效参 照张 宝善 教授 制 定 的标 准 判断 ， 以胆道 镜检查 、 Ｔ管造 影 、 经 术后 Ｂ超检查 为标准 ， 最后 残石病例 不包括取净后再 发病 例。具体 情况如下 ： 中使用胆道镜组 术 总例数 １８例 ， 中取 净例数 １６例 ， ８ 术 ７ 术后残石 例数 １ ２例 ， 术后残石率 ６ ４ ； ．％ 术后 胆道镜取 净例数 ｌ ， ０例 最后残石 例 数 ２例 ， 后 残 石 率 １ ０ ％ 。 术 中 未 使 用 胆 道 镜 组 总 例 数 最 ．６ １０例 ， 中取 净 例 数 ７ １ 术 ４例 ， 后 残 石 例 数 ３ 术 ６例 ， 后 残 石 术 率 ３ ．％ ； 后 胆 道 镜 取 净 例 数 ３ ２７ 术 １例 ， 后 残 石 例 数 ５例 ， 最
８ 例 。手术方式包括胆 总管 切开取 石或 胆肠 Ｒ ｕ ２ ｏｘ—ｅｌ ｌ—Ｙ 吻合或合并肝部分切除 、 Ｔ管引流术。将分为术 中使 用胆道 镜和未用胆道镜两组 ， 两组 病例 在年龄 、 性别 、 石部位 、 结 手 术 时 机 、 术 方 式 方 面 均 兀 显 著 性 差 异 ， 有 可 比性 。 术 ， 手 具 ｌ 未 用 胆 道镜 组 用 器 械 尽 量 取 净 结 石 ， 用 胆 道 镜 组 先 用 器 械 使 取石 ， 再配合胆道镜检查 、 取石 ， 术后均为经 Ｔ管窦道胆道镜 取 石 ， 后 胆 道 镜 也 不 比较 次 数 ， 术 以取 净 为 原 则 。
文 章 编 码 ：０ ｌ １ １ ２０ ） １ ０ ２ ０ １０ 一８ ３Байду номын сангаас（０ ９ ０ — ００— ２
近 ２ 年 来 的 实 践 证 明 ， 中 及 术 后 应 用 纤 维 胆 道 镜 能 ０ 术 有 效 降 低 胆 管 结 石 残 石 率 及 再 手 术 率 ， 已成 为 治疗 肝 内 外 并 胆 管 结 石 最 重 要 的 辅 助 手 段 … 。 我 科 从 ２０ ０ １年 ９ 月 至 ２０ ０ ８年 １ ０月共 对 ２ ８例 肝 内外 胆 管 结 石 病 人 施 行 手 术 ， ９ 其 中 １８例术 ｒ使 用 了 胆 道 镜 此 项 技 术 ， 得 了 满 意 的 效 果 ， ８ ｝ ｌ 取 现报道如下 。 １ 资 料 与 方 法 本组 ２ ８例 ， ９ 男性 １８例 ， １ 女性 １０例 ， 龄 ２ ８ 年 ４～８ ６岁 。 肝 外胆 管 结 石 １３ ， 内胆 管 结 石 ８ ２例 肝 ３例 ， 内 ￣Ｎ 管 结 石 肝 ， ｔ －
钬激光联合胆道镜在治疗难取性胆道残余结石中的价值
【 要 】 目 的 探讨 钬 激 光 联 合 胆 道 镜 在 治 疗 难 取 性 胆 管 结 石 中 的 价值 。 方 法 将 ７ 摘 ４例 难 取性 胆 道残 余 结 石 患 者 分 为 两 组 ， 对 照 组 ３ 例 以胆 道 镜 取 石 ， 察 组 ３ ６ 观 ８例 以 胆 道 镜 联 合 钬 激 光 取 石 。结 果 治疗 组 的结 石 取 尽 率 显 著 高 于 对 照组 （ Ｐ＜ Ｏ ０ ） 平 均 ．１ ，
手术时间、 平均 手术 次 数 、 均 住 院 时 间 、 均 住 院 费 用 等 显 著 少 于 或 短 于 对 照组 （ 均 ＜Ｏ ０ ） 两 组 病 人 均 无 严 重 并 发 症 。 结 论 平 平 Ｐ ．１。 胆 道 镜联 合钬 激 光 是 治 疗 肝 内外 胆 管 结 石 的 一 种 经 济 、 全 、 效 的 方法 。 安 有 【 键 词】 难 取 性 胆 道 残 余 结 石 ； 激 光 ； 维 胆 道 镜 关 钬 纤
等 方 法 取 石 。 观 察 组 采 取 将 激 光 器 光 导 纤 维 经 胆 道 镜 器 械 孔 置 入 胆 道 ， 纤 头 超 出胆 道 镜 １ ５ｃ 光 纤 头 对 准 残 石 中 光 ． ｍ， 心 行 接 触 照 射 ， 出 功 率 １ ， 冲 能 量 １ ５Ｊ Ｐ 焦 耳 ／ 输 Ｏｗ 脉 ． ／ （ 脉
资料 与方 法
术 次数 、 均 住 院 时 间 等 。 平
５统计学处理 ．
计量资料采用 ｔ 验 ， 数 资料采用 Ｙ 检 计
检 验 ， ＜０ ０ Ｐ ． ５为有 统计 学 意 义 。
结 果
１ 临床 资 料 将 ２ ０ ． ０ ５年 】月 至 ２ ０ ０ ７年 １月 住 院 的 ３ ８ 例 难 取性 胆 道 残 余 结 石 病 人 作 为 为 观 察 组 ， ２ ０ 取 ０ ３年 １月 至 ２ ０ 年 ６月 住 院 的 ３ ０５ ６例 难 取 性 胆 道 残 余 结 石 病 人 作 为对 照 组 。观 察 组 男 性 １ 例 ， 性 ２ ８ 女 Ｏ例 ， 年龄 ２ ～７ ７ ８岁 ． 均 年 平 龄 ４． 岁 ， 中肝左叶结石 １ ８５ 其 ６例 ， 叶结 石 １ 右 Ｏ例 ， 右 肝 管 左 结 石 １ 例 。对 照 组 男 性 １ ２ ５例 ， 性 ２ 女 １例 ， 龄 ２ ～ ７ 岁 ， 年 ３ ７
胆道镜在治疗肝内外胆管结石再手术的临床价值及分析
胆道镜在治疗肝内外胆管结石再手术的临床价值及分析摘要目的分析肝内外胆管结石实施胆道镜再手术的临床效果。
方法40例肝内外胆管结石再手术患者，按照手术方法不同分为对照组（胆总管切开取石术）、试验组（胆道镜保胆取石术），各20例。
观察两组临床疗效，比较恢复时间和术后并发症。
结果试验组症状改善优良率（95.0%）高于对照组（70.0%），拔管时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组术后并发症发生1例（5.0%），低于对照组的7例（35.0%），差异有统计学意义（P ＜0.05）。
结论胆道镜取石术应用在肝内外胆管结石再手术患者中疗效确切，和常规手术相比症状改善率高、术后并发症少，值得推广。
关键词肝内外胆管结石；胆道镜；临床价值肝内外胆管结石主要分布在肝胆管和胆总管部位，主要是胆汁分泌和循环功能障碍所致，容易造成胆管炎、胆道梗死、肝脏坏死，严重危害身心健康[1]。
手术治疗能够改善患者的临床症状，但在术后并发症和结石残留、复发的影响下，需要多次手术，增加了患者的痛苦。
本文选取本院收治的患者进行分析，探讨了胆道镜取石术的应用价值，详细报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料选取本院2012年1月～2015年1月就诊的肝内外胆管结石再手术患者40例，按照手术方法不同分为对照组和试验组，每组20例。
对照组中，男8例（40.0%），女12例（60.0%）；年龄42～78岁，平均年龄（56.6±7.7）岁；手术次数1～4次，平均次数（2.5±0.3）次。
试验组中，男10例（50.0%），女10例（50.0%）；年龄40～76岁，平均年龄（55.4±7.1）岁；手术次数1～5次，平均次数（2.9±0.5）次。
两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
本研究经医院伦理委员会批准，患者自愿参与能够积极配合医师操作。
1. 2 临床诊断标准①依据《新编实用肝脏病学》[2]，患者经X线或B超检查后确诊，存在胆道手术史，为结石复发或残留。
腹腔镜与胆道镜联合钬激光治疗肝内胆管结石
感 染 １例 ， 胆 漏 ２例 ， 均 治 愈 。术 后 随访 ６个 月 ～３年 ， 平均 １ ５个 月 ， 其中３ ２例 ＞１ ２个 月 ， 无胆道残余 结石。 结 论 腹 腔 镜
与 胆 道 镜 联 合 钬 激 光 治 疗 肝 内胆 管 结 石 具 有 创 伤 小 ， 并发症少 ， 可 同 时发 现并 处 理 胆 管 狭 窄 ， 取石率高 ， 残 石率 低 等 优 点 。
芯直径 ５ ５ ０ ０ Ｉ ｘ ｍ， 光纤最大外径 ７ ８ ０ ｍ） 。结 石 直 径 ３～１ ５ ｍ ｍ。嵌 顿 型 １ ４例 ， 铸状结石 １ ０例 ， 游离型结石 １ ６例 。 胆 总 管 一 期 缝 合 ６例 ， ３ ４例 置 Ｔ管 引 流 。 结果 ４ Ｏ例 手 术 均 成 功 完 成 ， 无 中转 开 腹 ， 无 死 亡 。术 后 并 发 症 ６例 ： 切 口感 染 ３例 ， 肺 部
（ １ ａ ｐ ａ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｅ ａ ｎ ｄ ｃ ｈ ｏ ｌ ｅ ｄ ｏ ｃ ｈ ０ ｓ ｃ ｏ ｐ ｅ ）ｃ ｏ ｍ ｂ ｉ ｎ ｅ ｄ ｗ ｉ ｔ ｈ ｈ ｏ ｌ ｍ ｉ ｕ ｍ ｌ ａ ｓ ｅ ｒ ｗ ｅ ｒ ｅ ｃ ｏ ｌ ｌ ｅ ｃ ｔ ｅ ｄ ｆ ｒ ｏ ｍ Ｊ ａ ｎ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ ０ ９ ｔ ｏ Ｊ ａ ｎ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ １ ３ ｉ ｎ ｏ ｕ ｒ ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ １ ．
钬激光联合纤维胆道镜治疗肝内胆管结石
窄存在是否有利于选择正确的手术 ，以减少术后残石率 ，同时也简化了
操作 ，减少创伤 。使用纤维胆道镜在胆道外科手术的一次重大革命 ，大
并胆 囊结石 ２ ８ 例 ，胆 囊结石 ，胆总 管结石 并左肝 内胆管 结石９ 例 ，胆
中 图分类 号 ：Ｒ ６ ５ ７ ． ４
文 献标 识码 ：Ｂ
文章 编号 ：１ ６ ７ １ － ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ３ ）２ ０ － ０ １ ０ ５ － ０ １
胆 道感 染并发症… 。
肝 内胆管结石 的发生 以上 的汇合 部左右肝 管结石 ，胆 管结石在 我 国的发病率 很高 ，往往 是伴有胆管 狭窄或变异 ，也有很 高的发病率 ，
总管结石 并右肝 内胆管结石９ 例。 １ ． ２手 术设 备器械准备
大降低了 内引流手术 的情况。当患者出现有 发烧 ，胆管开放引流未 经抗
生素治疗 ，体温仍 可降至正常。术前 ，术后胆管炎症过重 ，肝功能差 ， 凝血机制异常 ，应积极治疗 ，以防止术后 出血 。值得注意的是，内部 引 流 ，而不是一劳永逸 的，彻底解决了残 余结石 的复发 ，我们发现，许 多 患者仍然以消除内部引流的纤维胆道镜 发现有很多碎石。内引流术未使 用纤维胆道镜术后仍有残余结石。钬激光纤维胆道镜取石术大量液体进
院 治疗 肝 内胆 管结石 惠者 ４ ６例 进行 回顾 性 分析 ，其 中均行 术 中钬激 光联 合 纤 维胆 道镜 进 行碎 石 治疗 。钬 激 光功 率 为 １ ． ０ Ｊ ／ １ ０ Ｈ ｚ ，直 径 为 ３ ６ ５ ｍ 光 导 纤维 ，在 直视 下接 触结 石 ，将 肝 内胆 管 结石 击碎 后 注 水 冲 出，或 用取 石 篮套 出。结果 ４ ５ 例 均 为一 次性 完全 清除 ，１ 例术后
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南通大学学报（医学版）Journal of Nantong University (Medical Sciences)2014∶34（4）胆道结石是外科常见病、多发病，而胆道术后结石残留一直是外科临床的难题。
钬激光碎石联合胆道镜碎石取石术是现代外科治疗难取复杂肝内外胆管结石先进的治疗方法之一。
2010年3月—2013年6月，我院应用激光碎石联合胆道镜治疗难取性胆道结石22例，效果满意。
1临床资料1.1一般资料本组22例，男12例，女10例；年龄28～68岁，平均(55±5.51)岁。
临床表现均有腹痛、发热、黄疸。
胆囊结石、左右肝内胆管及胆总管结石合并10例，慢性胆囊炎(胆囊内无结石)、胆总管结石合并右肝内胆管结石7例，单纯胆总管下段结石嵌顿5例。
手术前经B 超、磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopan creatography ，MRCP)及术中证实，其中Ⅰ级肝管结石13例，Ⅱ、Ⅲ级4例；结石直径0.7～1.6cm ，平均(0.9±0.35)cm ；无肝内胆管狭窄。
1.2治疗方法术中或术后经T 管窦道，本组术中13例，术后9例，其中有4例术中及术后均应用钬激光碎石取石。
采用设备：(1)CHF-P20胆道镜；(2)合肥大族科瑞达钬激光治疗机(Hans -H65)，波长2.1μm ，光导纤维直径400μm ，最大脉冲频率20Hz 。
在胆道镜下，逐级探查各级肝胆管，明确结石部位、大小、数量或肝内胆管解剖变异情况如分支走向异常、有无开口狭窄等。
较易取出者，先行胆道镜网篮取石。
确认为难取性肝内外胆管结石，采用钬激光碎石，从胆道镜操作孔置人激光导丝，导丝末端超出胆道镜15mm ，在胆道镜直视下光纤抵达结石表面(不接触胆管壁)，激发碎石。
激光输出功率设定为15W ，可反复碎石，直到可被网篮安全取出(一般结石直径≤5mm)或可以自行排出(2～3mm)。
1.3结果21例手术成功，1例结石大部取出，共碎石26枚，手术时间30～180min ，平均(61±11.2)min 。
本组无胆管损伤、出血等严重并发症发生。
21例随访1～24个月，平均(10±2.2)个月，无腹痛、寒战、发热、黄疸等症状发生，经B 超或MRCP 复查，未发现结石复发及残留。
2讨论胆石病是胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石的统称；胆石症统计数据[1]表明，我国胆石病的总发生率为8.2％(其中胆囊结石为6.6％，胆管结石为0.6%，胆囊结石同时有胆管结石为1％)。
清除结石，去除病灶，通畅引流，抗感染治疗，是治疗胆石症的根本目的[2]。
残余结石是肝胆管结石手术后常见并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。
钬激光是20世纪90年代问世的一种新型外科手术激光，钬激光波长2.1μm ，脉冲式激光，发射时间为0.25s ，瞬时间功率可达到10kW ，产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，使结石瞬间“灰飞烟灭”，实现了“点石成粉”效果，结石取净率高。
同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.38mm ，脉冲持续时间约为0.125ms ，远远小于组织的热传导时间(1ms)，由于水吸收了大量的能量，因此在碎石时可以做到对周围组织损伤最小，安全性极高。
目前，临床上常用的碎石技术包括超声碎石、液钬激光联合纤维胆道镜用于难取肝内外胆管结石22例的临床分析*王源荣，朱月清，夏存林，王加亮，吴海涛(江苏省大丰市人民医院普外科，大丰224100)[摘要]目的：探讨钬激光碎石联合胆道镜在难取肝内外胆管结石中应用的安全性和疗效。
方法：2010年3月—2013年6月应用钬激光碎石联合胆道镜治疗22例难取肝内外胆管结石，在直视下接触结石，将结石击碎后注水冲出，或用取石篮套出。
结果：22例结石，一次性完全清除18例，２次碎石后取尽3例，大部结石去除１例，小分支胆管有结石残留，本组无胆道损伤、出血。
结论：钬激光碎石联合胆道镜取石治疗难取性肝内外胆管结石具有直观、准确、方便、疗效确切的特点，是治疗难取肝内外胆管结石的一种安全、有效的新手段。
[关键词]难取肝内外胆管结石；钬激光；胆道镜[中图分类号]R575.7[文献标志码]B [文章编号]1674-7887（2014）04-0329-02*[基金项目]盐城市科技项目立项(YK2012065)329··南通大学学报(医学版)2014∶34（4）电碎石、等离子震波碎石及机械碎石等[3]，但每种方法的临床应用均有局限性，而钬激光联合胆道镜治疗难取肝内外胆管结石，具有创伤小、恢复快、碎石确切、安全有效等优点，取得较好的临床治疗效果。
结合文献[7-10]和经验我们认为胆道镜联合激光碎石的适应证为：(1)结石嵌顿、铸型结石，结石周边及远端空间狭小，取石篮无法通过和张开；(2)直径>1cm 的胆管结石；(3)多发肝内胆管结石位于Ⅱ、Ⅲ级以上胆管内；(4)用其他方法结石取出困难，如内窥镜逆行胰胆管造影取石失败。
钬激光碎石联合胆道镜的优点：(1)无论结石大小，对于胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石，均能达到高效能粉碎；(2)创伤小、碎石安全，可以反复击打结石，对胆管壁的损伤轻微(主要为生理盐水冲洗不畅产生的热损伤及误操作导致机械直接损伤)；(3)在各级胆管均可适用，尤其对Ⅱ、Ⅲ级高位胆管更有效，但应在视野范围内操作，避免操作的盲目性和设备损坏。
但由于目前大多数医疗单位购置的钬激光机所用光纤具有一定的硬度，成角较大的胆管，胆道镜无法进入，也就无法完成碎石取石术，而市场已有的超柔软光纤将彻底解决上述光纤的不足。
注意事项：(1)采用P20或P60胆道镜，此类型胆道镜取石通道和生理盐水冲洗通道为共用通道，口径大，水流快，能迅速消除钬激光产生的热量，而T20胆道镜是冲洗吸引通道与取石篮通道是分开独立结构，造成两者管腔均细，不利于盐水快速冲洗，不能起到降温作用；(2)为防止碎石过程中损伤胆道镜面，光纤末端应超出胆道镜15mm以上，避免光纤末端置于结石与胆管壁之间；(3)激发应在视野范围内进行，便于仔细观察结石穿破深度及碎裂情况；(4)钬激光碎石过程中会产生大量气泡、胆泥与胆管壁炎性絮状物，生理盐水快速冲洗，可保持视野清晰，碎石的大小以胆道镜网篮能够取出或能被冲出胆道为宜；(5)注意观察结石的性状、硬度以确定钬激光的合适输出功率、脉冲量和频率，根据术中具体情况及时调整；(6)对于直径<1cm的结石，可用取石网篮直接套取；对疑有较大结石(>1cm)残留及胆总管明显扩张者，建议放置大号Ｔ管(24号甚至26号)，易于结石取出及缩短操作时间，从而减轻患者痛苦；碎石后再用网篮取出，切忌粗暴拉拽，以避免取石篮拖出结石的过程中造成Ｔ管窦道及胆道的撕裂和取石篮毁损。
钬激光碎石技术使胆道镜的技术更加完善，大大降低了胆道镜取石的难度，最大限度一次性取净结石。
因此，钬激光碎石联合胆道镜取石，是现阶段治疗难取肝内外胆管结石的重要手段。
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