护理文书书写基本规范与质量监管制度

护理文书书写基本规范与质量监管制度
1.护理文件书写应当客观，真实，及时，准确，完整。

2.护理文书书写应当使用蓝黑墨水，记录者需签全名。

实习、进修
与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过医疗机构制定的合法护士及时审阅，其修改意见及签名用红色墨水书写。

3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应
当正确。

4.书写过程中出现错字是应当用双横线画在错字上（记录者本人用
蓝黑墨水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮，粘，涂，贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。

5.病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24h制记录。

6.护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单，医嘱单，病程记
录的手术清点记录和危重患者护理记录。

附：
体温单：
1．眉栏应使用同色蓝黑墨水或碳素墨水书写。

2．42℃~40℃之间写患者转归（入院，出院，转出，手术等）时请用红签字笔书写。

3．绘制体温，脉搏曲线使用红蓝色墨水笔。

4．呼吸以下（含呼吸）应根据医嘱和护理常规，全部使用同色蓝黑墨水或碳素墨水填写。

5．请假或外出前后体温不相连。

附：
医嘱单：1.长期医嘱单和临时医嘱单应保持眉栏及项目填写齐全，有执行时间及执行护士签名，尤其是临时医嘱应有实际执行时间。

护士计算机录入医嘱时，应准确及时录入，并按规定认真核对。

附：
危重症护理记录单：
1.日间记录用蓝黑，炭黑墨水书写，夜班用蓝笔划线。

2.详细准确记录生命体征，精神，饮食，睡眠，皮肤，有无褥疮，
以及各种引流管是否通畅，病情变化。

3.详细记录出入量：每餐食物记录在入量的项目栏内，食物含水量
和每次饮水量应及时准确记录实用量。

4.输液及输血：准确记录实量，肌肉注射量不必记录。

5.出量：包括尿量，呕吐量，大便，胃肠减压，抽出液体，各种引
流液体，除计量外还需观察其颜色，性质，记录于病情栏内。

6.病情栏内应随时记录病情变化，以及治疗，护理后的反应。

7.白班护士下班前将白天出入量用蓝黑，炭黑墨水总结；夜班护士
下班前将24h出入量总结，并记录在体温单上。

8.每项已执行的临时医嘱应有实际执行（即患者获得服务）时间。