心律失常的急诊处理
急诊心律失常的处理
快速型心律失常的诊断和治疗
窄QRS心动过速：QRS波时间<0.12s，心率>100次/min的心 QRS心动过速：QRS波时间<0.12s，心率>100次/min的心 动过速称为窄QRS波心动过速, 动过速称为窄QRS波心动过速,临床上多见。 宽QRS心动过速：QRS波时间>0.12s，心率>100次/min的心 QRS心动过速：QRS波时间>0.12s，心率>100次/min的心 动过速称为宽QRS波心动过速。 动过速称为宽QRS波心动过速。 为正确诊断与鉴别不同类型室上速，必须记录心动过速发 作时的12导联心电图并与窦性心律时心电图对比分析。特 作时的12导联心电图并与窦性心律时心电图对比分析。特 别注意Ⅱ 别注意Ⅱ、Ⅲ、aVF与V1、V6导联P波与QRS波形态及P波与 aVF与V1、V6导联P波与QRS波形态及P QRS波的相互关系。 QRS波的相互关系。
阵发性室上性心动过速
临床上最多见的是房室折返性心动过速和房室结折返性心 动过速。 原因：患者通常无器质性心脏病，不同年龄与性别均可发 生。 心电图表现：频率在160 220次/min，节律规则，QRS波 心电图表现：频率在160 - 220次/min，节律规则，QRS波 群大多保持窦性心律时形态，ST段压低和T 群大多保持窦性心律时形态，ST段压低和T波倒置常见， 心动过速发作时P 心动过速发作时P波有时无法辨认。
注意事项
伴心功能不全或低血压者 禁用维拉帕米、地尔硫卓与普 罗帕酮，应使用电复律或心房调搏法终止。 伴有慢性阻塞性肺脏疾病者，不用可收缩支气管平滑肌的 药物如腺苷和普罗帕酮，可用钙拮抗剂（维拉帕米或地尔 硫卓）。 先后使用上述各类不同房室结阻滞剂，其药效有相加作用， 例如维拉帕米治疗无效者不能立即给予腺苷类，以防发生 高度房室传导阻滞或心脏停搏。
快速性和缓慢性心律失常的急诊处置
注：电复律或迅速心房起搏前，酌量使
用钙拮抗剂、 β阻滞剂或洋地黄类药物，可 提升转复成功率并使窦性心律得以长久维持。 c、伊布替胺（Ibutilide），转复成功率60%， 副作用主要为过分延长复极时间，而造成尖 端扭转型室速（TDP），但因本药半衰期短， 故TDP常为自限性，虽然如此，仍应备用硫 酸镁制剂与电除颤器。剂量：1mg稀释后静 脉注射10min，如无效，15’后可反复给1mg。
处理：
禁用洋地黄类、维拉帕米、地尔硫卓（均可增进旁道下传， 并阻滞房室结下传，从而进一步加紧心室率，诱发休克或 室颤）。
伴低血压等血流动力学障碍者应立即同步电击复律，如机 器对多变旳QRS波辨认困难而不放电，应即改用非同步放 电，一般150～200焦耳即可复律。
普罗帕酮静注可迅速有效减慢旁道下传，从而减慢心室率， 合用于不伴严重血流动力学障碍者。
一般而言，AT伴明显症状和/或合并心功能不全时才 需主动治疗。
药物治疗可克制心房异位兴奋灶或减慢、阻断房内 折返径路而终止心动过速；或经过减慢房室传导而降低 心室率。
总旳来说，AT尤其是慢性AT旳药物治疗效果不够理 想。近年对AT起源部位旳心内标测与射频消融治疗已取 得较大进步，故伴严重症状旳顽固性慢性AT患者应考虑 射频消融治疗。
⑤普罗帕酮 首剂70mg(1.0～1.5mg/kg)20ml注射用 水稀释后静脉注射10分钟，无效者10分钟后反复注射 70mg，总剂量不宜超出210mg。
（3）伴心功能不全或低血压者 禁用维拉帕米、地尔 硫卓与普罗帕酮，应使用电复律或心房调搏法终止PSVT。 药物可先用西地兰（总量可达1.2～1.4mg）或腺苷类，但 伴有显性预激征和反复发作房颤史者不宜用西地兰以防洋 地黄类药缩短旁路前传不应期，加速旁路前传、增快心室 率，而促发室颤。
急诊室如何处理心律失常
急性心律失常诊治的特点
• 情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和 体检。边询问边抢救
• 病史采集和体检要突出重点： ——既往有无心脏病？ ——既往有无类似发作？ ——本次发作的时间？ ——体检集中于判定有无血流动力学障碍：血 压，意识，胸痛，心衰
伴束支阻滞） • 房性心动过速伴不规整传导（包括伴差
传，伴束支阻滞）
房颤的分类
新发现的房颤
阵发性房颤1，3
（能自行终止）
持续性房颤3
（不能自行终止，≥ 7天）
房颤的“3P”分 类
Paroxysmal AF
永久性房颤2
1 持续时间<7天，绝大多数 <24小时
2 复律无效或无指征
3 阵发性及持续性房颤均可 复发
心律失常本身的处理
• 终止心律失常： ——本身可造成非常严重的血流动力学 障碍，如室颤，无脉搏室速 ——有些心律失常没有可寻找的病因， 如室上性心动过速，唯一的治疗目标就 是使其终止
心律失常本身的处理
• 改善血流动力学状态： ——快速心律失常不容易立刻终止，但 快速的心室率会使血流动力学状态恶化， 减慢心室率可使病人情况好转，如快速 房颤、房扑 ——心动过缓的处理
10分钟 35-30mg 210mg
急性心动过速的处理
• 规整窄QRS心动过速 • 不规整窄QRS心动过速 • 规整宽QRS心动过速 • 不规整宽QRS心动过速 • 室颤和无脉搏室速
血流动力学稳定的不规整窄QRS心动过速
• 心房颤动（包括伴差传，伴束支阻滞） • 心房扑动伴不规则传导（包括伴差传，
心律失常__处置预案
一、目的为保障患者生命安全，提高临床医务人员对心律失常的应急处理能力，确保及时、有效地救治心律失常患者，特制定本预案。
二、适用范围本预案适用于我院所有心律失常患者的应急处置。
三、组织架构1. 成立心律失常应急处置小组，负责制定、实施和监督本预案的执行。
2. 小组成员包括：急诊科、心内科、心外科、重症医学科、护理部等相关科室负责人及医护人员。
四、应急处置流程1. 患者就诊（1）患者就诊时，医护人员应迅速评估病情，询问病史，了解患者是否伴有心悸、胸闷、气促、头晕、晕厥等症状。
（2）立即进行心电图检查，判断心律失常类型。
2. 初步评估（1）评估患者意识、血压、脉搏、呼吸等生命体征。
（2）根据病情给予吸氧、建立静脉通路、心电监护等基础治疗。
3. 严重心律失常处置（1）室颤、室速等致命性心律失常，立即进行心肺复苏（CPR）。
（2）CPR过程中，进行胸外按压30次，给予2次通气，持续2分钟。
（3）评估复苏效果，若患者意识恢复，心率、血压稳定，可继续观察；若复苏无效，立即进行除颤。
（4）除颤后，继续进行CPR，直至患者意识恢复、心率、血压稳定。
4. 抗心律失常药物应用（1）根据心律失常类型，遵医嘱给予抗心律失常药物。
（2）密切观察患者用药后的反应，如出现药物不良反应，立即停药并报告医生。
5. 严密监护（1）持续心电监护，密切观察患者心律、心率、血压、呼吸等生命体征变化。
（2）监测电解质、酸碱平衡，及时发现并处理异常。
（3）根据病情变化，调整治疗方案。
6. 其他处置（1）对心律失常患者进行心理疏导，减轻患者紧张、焦虑情绪。
（2）做好家属沟通，告知病情及治疗方案。
（3）做好交接班工作。
五、注意事项1. 严格执行无菌操作，防止交叉感染。
2. 严密观察患者病情变化，及时发现并处理并发症。
3. 加强医务人员培训，提高心律失常的诊疗水平。
4. 做好应急预案的宣传、培训工作，提高全院医务人员的应急处置能力。
5. 定期组织应急演练，检验预案的有效性。
急诊心肌梗塞合并心律失常应急预案与流程
急诊心肌梗塞合并心律失常应急预案与流程1. 引言1.1 概述急诊心肌梗塞合并心律失常是一种常见且危重的疾病，其发生率逐年增加。
心肌梗塞通常是由于冠状动脉阻塞引起的心肌血供不足而导致心肌组织坏死。
而心律失常则是指心脏节律异常，包括快速、缓慢、不规则或提前等多种类型。
心律失常的出现在急诊心肌梗塞患者中较为常见，且可能会进一步加重患者病情。
1.2 文章结构本文将首先介绍急诊心肌梗塞的定义及病因，并详细描述其临床表现和诊断方法。
随后，我们将探讨与急诊心肌梗塞相关的常见心律失常，以及这些失常对于患者病情的影响。
接着，我们将重点讨论急诊处理中针对心律失常的紧急处理措施。
最后，本文将提出针对急诊心肌梗塞合并心律失常的应急预案与流程设计，包括预案制定依据和原则、应急预案内容详解与流程图设计以及应急演练与优化改进机制。
最后，文章将总结现有问题和挑战，并展望未来发展方向和改进措施。
同时，我们还将给出对实践和培训的建议及总结观点。
1.3 目的本文的目的是为医疗机构提供一套完善的应急预案与流程，以应对急诊心肌梗塞合并心律失常的情况。
通过详细介绍相关知识与处理措施，使医务人员能够在抢救患者时快速、准确地判断并处理心律失常，保障患者生命安全。
同时，本文也旨在为今后针对急诊心肌梗塞合并心律失常的临床研究提供理论基础，促进该领域的发展和进步。
2. 急诊心肌梗塞：2.1 定义及病因:急诊心肌梗塞是指由于冠状动脉突发性阻塞导致心肌供血不足而引起的严重心肌损伤的一种临床急重症。
其主要病因包括冠状动脉粥样硬化、冠状动脉栓塞、血小板聚集和血栓形成等。
这些情况都可能导致冠状动脉内膜斑块破裂，进而引发血栓形成，最终导致冠脉阻塞。
2.2 临床表现:急诊心肌梗塞患者常出现剧烈胸痛，常呈持续性或阵发性、剧烈刺激感，并可放射至左肩、左臂甚至下颌。
还可能出现恶心、呕吐、盗汗、气促等不适感。
有些患者在发作时也可以表现为无胸痛或仅出现轻微不适感，特别是女性和老年人。
急诊PCI中发生再灌注心律失常的抢救护理
急诊PCI中发生再灌注心律失常的抢救护理抢救再灌注心律失常是急诊PCI中常见的并发症之一，对患者的生命构成严重威胁。
再灌注心律失常是指在冠状动脉再灌注过程中发生的心律失常，通常发生在PCI手术后的头几小时内，主要表现为室性心律失常、室颤、室速等。
这些心律失常如果得不到及时的处理，将导致恶性心律失常和心源性猝死，因此需要紧急抢救和护理。
1. 快速评估患者病情: 当发生再灌注心律失常时，首先需要对患者进行快速而全面的评估，包括测量血压、心率、呼吸频率和血氧饱和度等生命体征。
需详细了解患者的临床症状，包括胸痛、呼吸困难、恶心、出冷汗等症状，评估患者病情的严重程度。
2. 快速建立静脉通道: 在发生再灌注心律失常时，需要迅速建立静脉通道，为患者输注药物和液体做准备。
建立静脉通道时，需严格遵守无菌操作，减少感染风险。
3. 快速心电监护: 在再灌注心律失常发生时，需要进行快速心电监护，及时监测患者的心电图变化，最大限度地了解心律失常的类型和严重程度。
根据心电图的表现，及时对心律失常进行分型和评估，为后续治疗提供依据。
4. 及时启动心肺复苏: 对于发生室颤、室速等恶性心律失常的患者，需要立即启动心肺复苏措施，包括进行胸外心脏按压和电除颤。
在此过程中，需要密切观察患者的心电图、脉搏和自主呼吸状态，及时调整复苏措施。
5. 及时应用药物治疗: 对于未能通过心肺复苏措施纠正的室速、室颤等心律失常，需要及时应用抗心律失常药物，如利多卡因、胺碘酮等，以恢复正常心律和心脏功能。
在使用药物时，需严格掌握用药适应证、剂量和给药速度，避免药物过量和不良反应。
6. 密切监测患者病情: 在抢救再灌注心律失常的过程中，需要密切监测患者的生命体征和心电图变化，及时评估治疗效果。
需密切关注患者的意识状态、呼吸状态和循环功能，以及时调整抢救措施。
7. 通知心脏科医生: 在抢救再灌注心律失常的需要及时通知心脏科医生参与救治，尤其是对于需要进行介入治疗或药物治疗的患者，需要与心脏科医生密切配合，制定合理的治疗方案。
心律失常紧急中西医结合处理
• 应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药 是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另 外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电 复律或食管调搏等
• 序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促 心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它 顽固性心律失常处理时才考虑
12导联 心电图
主诉 房颤危险度分级 伴发疾病 初始评估 口服抗凝药物 阿司匹林 无需药物治疗
抗凝治疗
获益风险 评估
室率和节律控制
房颤 症状
室率控制 ±节律控制 抗心律失常药物 消融术
ACEIs/ARBs 他汀/PUFAs 其它
基础疾病的治疗 上游疾病治疗
考虑转诊
引自2010年欧洲房颤处理指南
5.室性期前收缩
• 强调评价室早发生的基质，是否合并器质性心脏病或心肌 缺血或心功能不全 • 合并器质性心脏病，特别是心肌缺血或心功能不全者，首 先要按照相应指南进行规范化治疗基础疾病，而不是首先 处理室早 • 除极少数情况外（可诱发其他恶性心律失常），不主张以 控制室早进行恶性心律失常的预防
• 不伴有器质性心脏病的室早，预后一般良好，不支持常规 抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药
• 在血液动力学不稳定时：
–不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率
–严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常
–对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全
–电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物
–心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起 搏治疗
• 血液动力学相对稳定者：
–根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察
心律失常的急诊处理PPT课件
房颤 心电图表现
• P波消失，代之以颤动波（f波），频率约350-600次/分， • 心室律绝对不齐 • 振幅绝对不等 • QRS波群大多与窦性心律时的相同，可因差异传导而出现QRS
波群畸形
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房颤治疗
• 急性期的抗凝治疗：
• 评价血栓栓塞的风险并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的 一项首要和重要措施。
新近发生的房颤＜48小时，若有急性转复指征，在应用低分子肝素 抗凝前提下，立即行电转复或药物转复。转复后，有栓塞危险因素 者，需要长期使用华法林抗凝。无危险因素者，不需要长期抗凝。
对于房颤发作时间＞48h或持续时间不明的患者，若无急性转复指 征，在复律前应该使用华法林（将INR控制在2.0-3.0）抗凝治疗， 至少三周。转复后继续抗凝至少四周，（转复前三周，转复后四周 抗凝治疗）以后根据危险分层确定是否长期抗凝。
颤患者，无论是否试图转复或是否转为窦律，均应长期抗
凝治疗。对非瓣膜病房颤患者，应根据房颤的栓塞危险因
素评估（CHADS2评分）决定抗凝治疗。评分≥2分应给予
华法林抗凝治疗，评分为1分者可以用华法林或阿司匹林片
治疗（最好用华法林），评分为0分，可暂时不用抗凝。 12
房颤治疗----抗凝治疗
对于急性期试图转律或有转律可能的患者，无论房颤持续时间长短 ，也无论采取电复律还是药物复律，均应抗凝治疗。口服华法林且 INR在2-3之间。
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房颤的治疗---控制心室率
• 控制房颤室率治疗
• 急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为80～100次/分。
• 不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉β受体阻 滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓） 来控制心室率。
• 对于合并左心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类 药物。
心律失常紧急处理专家共识
心律失常紧急处理基本原则
• 3、病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾 病治疗，如急性冠脉综合症出现心律失常者需要尽快改善 心肌灌注；病因不明者或无明显基础疾病者，也应改善患 者的整体状况，消除患者紧张情绪，如适当采用β受体阻 滞剂等。在治疗中衡量获益与风险，对危及生命的心律失 常应采取积极措施加以控制，追求抗心律失常治疗的有效 性，挽救生命；对非威胁生命的心律失常，需要更多考虑 治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。
各种律失常紧急处理
• 阿托品可用于窦性心动过缓、窦性停搏、二度I型房室传 导阻滞，不宜用于二度Ⅱ型房室传导阻滞、三度房室传导 阻滞伴室性逸搏心律的患者，老年前列腺肥大者也不宜应 用。多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效 或不适用的症状性心动过缓患者，也可用于起搏治疗前的 过渡。这些药物可导致心肌氧耗量增加，加重心肌缺血， 产生新的快速心律失常，因此合并急性冠状动脉综合征时 应慎用。对症状性心动过缓，应尽早实行起搏治疗。
各种心律失常紧急处理
• 特殊类型的多形室性心动过速 • Brugada综合征 • Brugada综合征患者的窦性心律心电图表现为右束支传导 阻滞图形和Vl、V3导联ST段马鞍形抬高，QT间期正常， 有多形性室性心动过速或心室颤动发作。心脏超声等其他 检查无异常。主要表现为晕厥或猝死，常见于青年男性， 多在夜间睡眠中发生。 • Brugada综合征患者发生多形性室性心动过速伴血液动力 学障碍时，首选同步直流电复律。异丙肾上腺素可选用。 植入ICD是预防心原性猝死的惟一有效方法。
各种心律失常紧急处理
• 儿茶酚胺敏感性多形室性心动过速 • 儿茶酚胺敏感性多形室性心动过速是指无器质性心脏病患 者在应激情况下发生的多形性室性心动过速，典型者呈双 向性室性心动过速，导致发作性晕厥，可进展为心室颤动。 多见于青少年，静息心电图正常。 • 发作伴血液动力学障碍时，首选同步直流电复律。血液动 力学稳定者，首选β受体阻滞剂。置入ICD是预防心源性 猝死的有效方法。
急诊科常见心律失常的识别与处理
急诊科常见心律失常的识别与处理心律失常是急诊科常见的临床问题之一，它指心脏的心搏节律异常，包括心动过速、心动过缓、早搏、心房颤动等。
及时准确地识别和处理心律失常对急诊医务人员至关重要。
本文将介绍急诊科常见的心律失常及其识别与处理方法。
一、心动过速心动过速是指心脏搏动频率超过正常范围（通常大于100次/分钟）的情况。
常见的心动过速包括室性心动过速、室上性心动过速、房性心动过速等。
以下是对心动过速的几种常见处理方法：1.1 室性心动过速室性心动过速是由室室间的快速传导引起的，其心室起搏点位于心室内，常伴随宽大畸形QRS波群。
处理室性心动过速的方法包括：- 氧气吸入：提供足够的氧气，改善心肌供氧；- 双功能起搏器：能在心电图监测心动过速时，起搏心室，进行电复律；- 药物治疗：根据病情给予利多卡因、胺碘酮等抗心律失常药物。
1.2 室上性心动过速室上性心动过速是由来自心脏上腔静脉、窦房结以外的起搏点引起的，其QRS波形正常。
处理室上性心动过速的方法包括：- Valsalva动作：通过使肺动脉回流减少，增加心脏舒张期内的线性充盈，以恢复窦性节律；- 静脉注射适量的阿托品：阻断迷走神经反射，增加窦房结自律性，用于窦房结依赖型室上性心动过速；- 药物治疗：给予维拉帕米、普鲁卡因胺等抗心律失常药物。
1.3 房性心动过速房性心动过速是由心脏中的房性起搏点激动过早、过频引起的，其QRS波形正常。
处理房性心动过速的方法包括：- 去除诱因：避免饮食过度、过度劳累、情绪激动等刺激因素；- 药物治疗：根据患者病情给予β受体阻滞剂、丙吡胺等药物；- 尤其对于无胸痛且无ST段改变的患者，可予以抑制离子流动的钙通道阻滞剂等治疗。
二、心动过缓心动过缓是指心脏搏动频率低于正常范围（通常小于60次/分钟）的情况。
常见的心动过缓包括窦性心动过缓、房室传导阻滞等。
以下是对心动过缓的几种常见处理方法：2.1 窦性心动过缓窦性心动过缓是由窦房结自律性降低导致的，其QRS波形正常。
医学专题恶性心律失常的急诊处理
PJRT：持续性交界性
折返性心动过速
室上性心动过速的急诊(jízhěn)处理
1、血流动力学不稳定 紧急直流电同步电复律：
首次电击能量50－100J，如不能转复，可递增能量
2、血流动力学稳定 病因诊断及治疗
刺激(cìjī)迷走神经 药物治疗：腺苷、心律平、维拉帕米、胺碘酮、西地兰、 β受
第三十七页，共三十七页。
专科会诊
经静脉心脏起搏 第三十五页，共三十七页。
第三十六页，共三十七页。
内容(nèiróng)总结
恶性心律失常的急诊处理。发作时间(shíjiān)长、心率快时导致低血压、低灌 注。多形性室速、无脉性室速\室颤。1、血流动力学不稳定，不应耗时去做鉴 别诊断。低血压、严重心动过缓、高度AVB等患者忌用。QT间期延长、尖端扭 转室速、心功能不全者禁用。窄QRS波心动过速（QRS＜120ms）。PJRT： 持续性交界性折返性心动过速。6-12mg快速iv（5-10s），3-5min后可加倍剂 量重复1次。临床表现：黑朦、晕厥、阿-斯综合征
▪ 阿托品
▪ 麻黄碱
▪ 异丙肾上腺素
❖起搏器治疗：
急诊 处理 (jízhěn)
临时起搏器
第三十四页，共三十七页。
严重心动过缓急诊(jízhěn)处理流
心动过缓，缓慢性性心律失常(xīn lǜ shī chánɡ) 适当情况下可予吸氧并建立静脉通路
程
评估临床状况，识别和治疗基础( jīchǔ)病因 保持呼吸道通畅，必要时辅助呼吸
吸氧（低氧血症）
心电、血压、呼吸、氧饱和度监测 12导联心电图，不得延误治疗
监护
观察
持续性心动过缓引起： 低血氧状态 神志急剧改变
危重心律失常的急诊处理
人工呼吸
在患者没有自主呼吸的情况下， 进行人工呼吸，以维持氧气供应。
除颤
对于室颤或室性停搏等严重心律 失常，应立即进行电除颤，以恢
复心律。
电复律
适应症
对于快速型室性心律失常（如室性心动过速、室上性心动过速等）或缓慢型心律 失常或心脏停搏，且伴有明显血流动力学障碍或即将出现者，应考虑电复律。
操作方法
缓慢型心律失常
如窦性心动过缓、房室传导阻滞等， 可能导致心输出量下降，引起乏力、 胸闷等症状。
危重心律失常的危害
01
02
03
猝死风险
危重心律失常可能导致心 脏骤停，引发猝死。
急性心力衰竭
严重的心律失常可能导致 心脏泵血功能下降，引发 急性心力衰竭。
脑供血不足
快速型心律失常可能导致 血压下降，影响脑部供血， 引发晕厥或意识丧失。
病例二
患者突发房颤，迅速启动急救流程，通过电复律和抗凝治疗，患者心律恢复正常，未出现并发症。
处理失败案例分析
病例一
患者因恶性心律失常导致心脏骤停，虽立即进行心肺复苏和电复律，但最终未能挽回患 者生命。
病例二
患者因处理不当导致室性早搏演变为室颤，未能及时识别和干预，最终导致患者死亡。
经验教训与改进措施
日常管理建议
自我监测
患者应学会自我监测心律，定期记录心率和心律 情况，及时发现异常变化。
定期复查
根据医生建议定期进行心电图等复查，了解心律 情况，及时调整治疗方案。
合理用药
严格按照医嘱用药，避免自行增减剂量或更换药 物。
定期检查与监测
心电图监测
定期进行心电图监测，了解心律失常的类型、程度和变化趋势。
将除颤器放置在患者身旁，将电极板分别放置在胸壁的相应位置，按照除颤器上 的指示按钮进行电复律操作。
心律失常莫慌张，急救处理帮你忙
心律失常莫慌张，急救处理帮你忙发布时间：2023-06-03T07:48:22.435Z 来源：《医师在线》2023年2月3期作者：钟莉[导读]心律失常莫慌张，急救处理帮你忙钟莉（内江市第六人民医院；四川内江 641000）摘要：心律失常是一种发病急且死亡率高的心血管疾病，表现为心律过快、心律过慢或不规律心跳，发病后若不及时进行抢救则有极高的死亡风险。
造成心律失常的原因有遗传性和非遗传性两种，常见的病因为各种心血管慢性疾病导致的并发症。
本文将对心律失常的病因、急救措施以及预防手段进行介绍。
关键词：心律失常；急救；arrhythmia什么是心律失常？心律失常是一种常见的心血管疾病，临床表现为心悸、眩晕、气短等症状，是由心脏跳动频率不规律导致的心跳节律异常。
根据心律失常的特征可分为两个亚型-心律过快和心律过慢，前者的判断标准为每分钟心跳多于100下，后者则为每分钟心跳少于60下。
出现心律失常后典型的症状有心脏加速和心脏震颤感，大部分时间心律失常是无害的，但有时则会威胁患者生命安全。
此外，心律失常还会极大的增加中风的发生率，据统计患有心律失常的人群发生中风的概率提高了5倍以上。
造成心律失常的原因有哪些？心律失常的发病与不良生活习惯导致的各类心脑血管疾病有明显的关联，其次基因缺陷和家族病史也是造成心律失常发生的主要原因。
大体上，心律失常的病因可分为遗传性和非遗传性两类：1）遗传性病因基因缺陷可造成先天性心脏离子通道传输故障，相关疾病可在任意年龄段引发心律失常。
例如长QT综合症、短QT综合症、儿茶酚胺敏感性多形性室速、Brugada综合症等基因缺陷性心脏病，通常具有显性遗传的特点，且以家族遗传为主要特征；2）非遗传性病因部分心脑血管疾病可同时伴随心律失常，常见的高血压、冠心病、先天性心脏病、甲状腺疾病、堵塞型睡眠呼吸暂停、电解质紊乱等获得性疾病均会引发心律失常，在老年人群体中较为常见。
l 冠心病冠心病的主要特征是心脏大动脉狭窄、心瓣膜异常、心衰等症状，这些病理特征极易导致各种类型的心律失常的发生；l 高血压高血压患者左心室壁硬化，可造成心跳电子信号无法正常传导，造成心律失常的现象。
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急诊药物的选择
胺碘酮
应用适应症
胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短 阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮 不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘 酮可以作为首选的药物治疗
急诊药物的选择
胺碘酮 应用禁忌症
病窦综合征未安置起搏器者 高度房室传导障碍未安置起搏器者 甲状腺功能障碍 已知碘过敏
静脉注射镁剂（未确定类） 临时起搏 （未确定类） 异丙肾上腺素（未确定类） 利多卡因（未确定类）
快速性心律失常 的急诊处理原则和程序
多形性室速： 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因
其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛 尔、β-阻滞剂
急诊治疗的目标
治疗的目标 终止发作 预防发作
心律失常的急诊处理
按照心率快慢分为:
• 快速性心律失常 • 缓慢性心律失常
快速性心律失常
• 指心室率>100次/分的心律失常 • 临床上常见的有： 阵发性房性心动过速、阵发性室上 性心动过速、快室率房扑、房颤、 阵发性室性心动过速、室性扑动、 室性颤动等。
快速性心律失常处理程序
血流动力学评价 稳定 房颤 进一步评价和治疗 窄QRS心动过速 进一步评价和治疗 宽QRS心动过速 鉴别诊断 诊断不清 心功能好 电转复 普鲁卡因胺、胺碘酮 心功能不好 电转复 胺碘酮 室速 进一步评价和治疗 单形或多形室速 不稳定 准备电转复
胺碘酮 利多卡因 同步电转复
快速性心律失常 的急诊处理原则和程序
血流动力学稳定的单形室速：
可首先进行药物治疗 静脉应用索他洛尔、胺碘酮和β-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电转复
快速性心律失常 的急诊处理原则和程序
多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可转变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱
胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗， 特别是伴有心肌缺血和心功能不全者
急诊药物的选择
胺碘酮 电生理作用
•
多因素作用
–
III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程
–
–
钠通道阻滞(轻度)
钙通道阻滞(轻度)
–
非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体
口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验
口服维持的剂量
大剂量维持（＞0.4/日）是不可取的。剂量太小不 能达到预防的目的。因顾虑副作用而盲目减量，对 此类病人并不合适 应在不出现副作用的前提下，采用能够有效的剂量 。恶性室性心律失常需要的维持量较房颤和其他心 律失常要大 要根据病人的情况，因人而异 在临床实践中，每日0.2或0.3的维持剂量有时是需 要的。我们有相当数量的病人一直用0.3/日维持， 仍然很安全
急诊药物的选择
利多卡因 • 传统以利多卡因为首选 医生十分熟悉 应用方法比较简单 • 近年来对利多卡因的疗效提出了质疑 认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大 • 目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是 可以选择的药物，只是它的地位有所下降
急诊药物的选择
胺碘酮 胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作
- 心律失常加剧
急诊药物的选择
口服与静脉胺碘酮的关系 胺碘酮的药代动力学特点，其口服制剂需相当长的 时间才能达到稳态浓度。 文献建议在静脉胺碘酮用至4～5天时开始口服，采 用较大的口服负荷量。但可能要延长静脉用药时间 ，或者在口服和静脉间产生一个空隙，造成室速复 发。 目前没有公认的静脉与口服交接的方法，没有有关 的临床试验资料 我们观察了同时静脉和口服的方法，在静脉应用看 到疗效苗头时立即口服，可以采取常规口服负荷量 ，以后酌情减量。这种方法取得了疗效且没有产生 明显的副作用。
终止发作 • 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会， 不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 • 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电 转复
关于终止发作
• 根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳 定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用 药物改善电治疗的效果 • 血流动力学稳定者可考虑先使用药物:如胺碘酮、 利多卡因和镁剂
急诊治疗的目标
预防发作
•
在急性期预防发作主要靠药物。急诊应用的抗心律失 常药，有终止发作的作用，同时也可以起预防作用 • 药物发挥预防作用有时需要一定的时间，尤其是胺碘 酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必 须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现 • 在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因 素，尽可能纠正内环境紊乱
快速性心律失常 的急诊处理原则和程序
若病人情况稳定：一般有以下四种情况 房颤/房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速 室性心动过速（单形或多形） 应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴 别诊断
快速性心律失常 的急诊处理原则和程序
房颤/房扑 评价：病人临床是否稳定，心功能是否受 损，有无WPW，持续是否＞48小时 治疗：控制室率-洋地黄, β-阻滞剂,钙通道 阻滞剂 转复-电复律,胺碘酮 抗凝-华法林,阿司匹林
目前对各类抗心律失常药物的评价
• I 类药：有致心律失常和负性肌力作用，对病态心肌、重症 心功能障碍和缺血心肌特别敏感，可能增加心脏病患者的死 亡率，因此对心梗后或严重心衰病人不宜使用,但在无明显器 质心脏病的患者中，仍可选用此类药 • β受体阻滞剂：可降低心梗后和心衰病人的猝死率，因此常 作为此类病人的起始治疗 • Ⅲ类药：胺碘酮和索他洛尔可用于伴有器质性心脏病的复杂 室性心律失常，胺碘酮可降低总死亡率，特别适于有心功能 不全者，索他洛尔的长期疗效还有待证实。胺碘酮与β受体 阻滞剂合用对于降低室性心律失常的死亡率可能有协同作用 • 钙通道阻滞剂：主要用于室上性心律失常和部分特发性室速 的治疗
急诊药物的选择
胺碘酮
• 心电图改变
PR间期延长 QT间期延长，目前认为可延长至0.50-0.55s QRS波通常不增宽 可出现独特的分裂双峰T波
• • • •
胺碘酮药代动力学
特点：负荷期和半衰期长并且因人而异
口服
达峰时间 (Tmax) 半衰期(T ) 1/2 生物利用度 蛋白结合率 组织分布 组织蓄积 代谢/代谢产物 排泄 2.5-5小时 20-100天 50% 67%-98% 脂肪 肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 67%-98% 脂肪 肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 肺、肝、肾、心、脂肪等 肺、肝、肾、心、脂肪等
急诊药物的选择
胺碘酮 静脉胺碘酮的剂量
文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每 日总量1200mg是比较合适的剂量 只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量 静脉胺碘酮,最大剂量不超过2000mg
急诊药物的选择
胺碘酮 副作用 静脉 局部：静脉炎 全身反应： - 脸红、多汗、恶心、血压下降 - 轻、中度的心动过缓 - 一过性转氨酶升高
静脉
15-30分钟 最短可在数小时之内
胆汁，粪便，肾排泄极少 胆汁，粪便，肾排泄极少
急诊药物的选择
胺碘酮
应用适应症
主要是用于反复发作的持续室速/室颤
胺碘酮终止持续室速发作的效果,文献报告结果不一，
总的来说不太好 主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上 电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤的效果 （300mg，一次静注） 口服明确有效但因维持量过小而复发者，静注胺碘酮可用 于急性再负荷
快速性心律失常 的急诊处理原则和程序
窄QRS心动过速： 尽量明确诊断：病史,临床表现,12导心电 图
可能的类型：包括异位性房速，多源性房 速，室上速 按室上性心律失常治疗:刺激迷走神经，腺 苷,异搏定,心律平,直流电复律,食道心房起搏
快速性心律失常 的急诊处理原则和程序
血流动力学稳定的宽QRS心动过速： 首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管 心电图 若肯定为室上速并差传，按室上速处理.肯定为 室速，按室速处理 在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用 利多卡因、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外， 只能使用胺碘酮 不应使用索他洛尔、心律平（仅可用于室上速）
静脉应用胺碘酮的注意事项
要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，尽量用输液泵 胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理 盐水配置 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压 ，在10分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴 每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。 静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、 PR、QRS、QT、QTc等参数
口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验
注意随访 最好每月随访一次 随访中除常规检查外，应定期做心电图，每半年查 甲状腺功能，肝功能，每年摄胸片。必要时行24小 时动态心电图，了解有关心律的各种信息 为避免肺纤维化的副作用，随访中特别注意询问有 无咳嗽，呼吸困难，肺部听诊中注意有无爆裂音， 以便及早发现，及早检查和治疗
•
延长动作电位时程：主要延长2相(平台期)
急诊药物的选择
胺碘酮
药理作用（1）
•
抗心律失常作用
减慢窦性心律
延长心肌动作电位时程和有效不应期
减慢心房、房室结和房室旁路的传导
急诊药物的选择
胺碘酮
药理作用（2）
抗心肌缺血作用
降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量 直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量 口服负性肌力作用轻或无 降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量
与可致尖端扭转型室速的药物合用