脑转移瘤的循证医学与治疗指南
脑转移瘤病例
为8% ；
在RT组，level I and II，治疗前为74% ，化疗后升高到81%， level III 的病人从治疗前的26% ，化疗后降低为 19%。
神经学功能改善明显，2个月后需要糖皮质激素治疗的患者比例（67% vs 91 %，P<0.05）
D. Antonadou, J Clin Oncol. 2002 Sep 1;20(17):3644-50
• 有必要结合化疗来加强肿瘤的局部控制
替莫唑胺 — 新型咪唑四嗪类药物
生理 pH 条件下，替莫唑胺可自发转化为 ［5-(3-甲基三氮烯-1-)咪唑-4-酰胺］ （MTIC）
替莫唑胺通过 DNA 甲基化发挥 细胞毒作用
• DNA甲基化是替莫唑胺产生细胞毒作用的 主要机制：
• 甲基化重氮阳离子是一种活性甲基化化合 物，能够将甲基转移到DNA上，引起DNA 蓄积性损伤，并最终经细胞凋亡导致细胞 死亡。
J Clin Oncol 31:895-902.
没有4级毒性反应，三名患者因3级皮疹需要减少剂量。
J Clin Oncol 31:895-902.
Summary 2
– TKI能穿透血脑屏障，对NSCLC脑转移患者具有
较好效果，且耐受良好。
– TKI已被证实可以延长总生存、改善生活质量，对
于传统治疗外提供新的选择。
，双侧胸膜转移，颈部、双锁骨上、双腋下、纵膈、双肺门、隔角后 、腹膜后、腹腔多发淋巴结转移 脑转移 骨转移 • 组织ALK(ventana)(+)。组织EGFR（-） • 多发脑转移，无症状 • 培美曲塞+奈达铂4周期，肺内缩小的SD，脑SD • 2014-02全脑放疗30Gy/10F/14D，左侧额叶SRS 16Gy/1F
脑转移瘤病例
NCCN 2015
▪ NCCN建议全脑放疗标准剂量分割为 30Gy/10f 或 37.5Gy/15f；对于一般情况较差的患者
亦可考虑20Gy/5f。 *
▪ 国内亦采常用30Gy/10f 或 40Gy/20f作为全脑放疗方案* * 。 ▪ SRS靶区边缘最大剂量为24Gy，18Gy及15Gy，对应肿瘤最大径 ≤20mm，21-30mm及
31-40mm。 * * *
* NCCN, 2014 * * 2010年AANS CNS《脑转移瘤的循证医学与治疗指南》 * * *RTOG90-05, 2000
1-3个病灶
>3 个病灶
NCCN建议＞3个病灶行WBRT，对于瘤荷较小的患者也可考虑SRS。
Summary 1
• NCCN推荐WBRT标准剂量分割为 30Gy/10f, 此外对一般 情况稍差的患者也可考虑 20Gy/5f。
Non–Small-Cell Lung Cancer
40例NSCLC erlotinib +WBRT
Erlotinib 150 mg /d+ WBRT 35Gy /14F Erlotinib 维持
主要研究终点: ORR,OS
J Clin Oncol 31:895-902.
中位随访28.5个月，总有效率为86%。中位生存期11.8个月， EGFR野生型和突变型中位 生存时间分别为9.3个月与19.1个月。
肺癌脑转移瘤病例分享
北京大学肿瘤医院放疗科 李东明
提纲
背景
非小细胞肺癌脑转移放疗结合靶向治疗病例 非小细胞肺癌脑转移放化疗复发结合替莫唑胺治疗病例
背景
脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤，比原发肿瘤的发 病率高10倍。成人癌症患者中20％－40％发生脑转移。
脑转移瘤的综合治疗PPT课件
基因治疗在脑转移瘤治疗中仍处于研究阶段，其疗效和安全性尚未得到充分验证。此外，基因治疗技术难度较高， 成本也相对较高。
细胞治疗
细胞治疗策略
细胞治疗策略包括CAR-T细胞疗法、TILs细胞疗法等。这些策略可以通过培养具有抗肿 瘤作用的T细胞、改造肿瘤细胞等方式来达到治疗目的。
细胞治疗的挑战
02
脑转移瘤的治疗方法
手术治疗
手术切除肿瘤
对于单发或数量较少的脑转移瘤，手术切除是有效的治疗手段，可以迅速减轻 肿瘤压迫，缓解症状。
手术联合其他治疗
对于多发脑转移瘤，手术切除可联合放疗或药物治疗，以提高治疗效果。
放射治疗
全脑放疗
通过高能射线对全脑进行照射，杀死肿瘤细胞，缓解症状。
立体定向放疗
通过精确的定位和剂量控制，对肿瘤进行高剂量照射，减少对周围正常组织的损 伤。
细胞治疗在脑转移瘤治疗中仍处于研究阶段，其疗效和安全性尚未得到充分验证。此外， 细胞治疗技术难度较高，成本也相对较高。
05
病例分享与讨论
典型病例介绍
患者基本信息
年龄、性别、病史等。
症状表现
头痛、恶心、呕吐、肢体乏力等。
诊断过程
影像学检查（CT、MRI）及病理学诊断。
治疗过程解析
手术切除
手术适应症、手术过程及并发症处理。
药物治疗
化疗药物治疗
通过口服或注射化疗药物，杀死肿瘤 细胞，控制肿瘤生长。
靶向药物治疗
针对特定基因突变或蛋白质的药物， 可提高治疗效果和减少副作用。
03
脑转移瘤的综合治疗策略
个体化治疗原则
根据患者年龄、身体状况、肿 瘤类型和位置等因素，制定个 体化的治疗方案。
高分级脑胶质瘤综合治疗的循证医学研究进展
［１ ７］
ＭｃＡｌｅｅｓｅ Ｊ Ｊ，Ｓｔｅｎｎｉｎｇ Ｓ Ｐ，Ａｓｈｌｅｙ Ｓ，ｅｔ ａ１． Ｈｙｐｏｆｒａｃｔｉｏｎａｔｅｄ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｐｏｏｒ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｇｌｉｏｍａ：ｍａｔｃｈｅｄ ｐａｉｒ ｓｕｒｖｉｖａｌ ａｎａｌｙｓｉｓ ｗｉｔｈ ＭＲｃ ｃｏｎｔｒｏｌｓ［Ｊ］． Ｒａｄｉｏｔｈｅｒ ０ｎｃｏｌ，
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中国脑胶质瘤分子诊疗指南(全文)
中国脑胶质瘤分子诊疗指南(全文)胶质瘤是中枢神经系统最常见的原发脑肿瘤，也是目前神经肿瘤领域内的难点。
传统上，胶质瘤主要通过形态学进行分类与分级。
但越来越多研究显示，基于形态学的病理分类并不能很好的反映某些胶质瘤的生物学特性。
例如，有些病理上诊断为低级别的胶质瘤（良性），短期内复发与进展，而有些高级别胶质瘤（恶性）却可以长期保持稳定。
又如，部分胶质瘤对放化疗特别敏感，而同样是相同恶性度的胶质瘤却对治疗无效。
如何准确的预测胶质瘤患者的预后及选择合适治疗方案，是目前基础与临床的工作重点。
随着分子生物学的发展，我们已能够在分子水平对胶质瘤进行“解剖”，并且发现了一些能够预测胶质瘤患者预后及治疗反应的分子标记，如1p19q杂合性缺失（详见本网站相应博文）及MGMT。
为了能够科学规范的检测及使用分子标记物，中国胶质瘤协作组经过1年多的酝酿，组织国内胶质瘤领域内的专家撰写了《中国脑胶质瘤分子诊疗指南》，并发表于《中华神经外科杂志》2014年第5期。
作为指南的编写组成员，我体会到，国内在胶质瘤诊疗方面上升到一个新的高度，基本达到欧美发达国家水平。
以下是本指南的主要内容，供患者及医务人员参考。
指南编写组成员名单：马文斌（中国医学科学院北京协和医院神经外科）、于士柱（天津医科大学总医院、天津市神经病学研究所神经肿瘤研究室）、王任直（中国协和医科大学北京协和医院神经外科）、王伟民（广州军区广州总医院神经外科）、王洪军（哈尔滨医科大学附属第二医院神经外科）、王永志（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科、北京市神经外科研究所）、王政（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科、北京市神经外科研究所）、王引言（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科、北京市神经外科研究所）、毛颖（复旦大学附属华山医院神经外科）、毛庆（四川大学华西医院神经外科）、尤永平（南京医科大学第一附属医院神经外科）、史之峰（复旦大学附属华山医院神经外科）、白红民（广州军区广州总医院神经外科）、李文斌（北京市世纪坛医院神经肿瘤内科）、李学军（中南大学湘雅医院神经外科35病区）、李桂林（北京市神经外科研究所神经病理科）、吴安华（中国医科大学附属第一医院神经外科）、陈凌（解放军总医院神经外科、全军神经外科研究所）、陈忠平（中山大学附属肿瘤医院神经外科）、邱晓光（首都医科大学附属北京天坛医院放疗科）、杨学军（天津医科大学总医院神经外科）、周良辅（复旦大学附属华山医院神经外科）、周定标（解放军总医院神经外科）、林毅（中国医科大学附属第一医院神经外科）、赵继宗（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科）、康春生（天津医科大学总医院神经外科、天津市神经病学研究所神经肿瘤实验室）、姚坤（首都医科大学北京三博脑科医院病理科）、蒋传路（哈尔滨医科大学附属第二医院神经外科）、秦智勇（复旦大学附属华山医院神经外科）、赛克（中山大学附属肿瘤医院神经外科）、樊小龙（北京师范大学生命科学院神经科学和脑发育实验室）、颜伟（南京医科大学第一附属医院神经外科）。
最新：中国肿瘤整合诊治指南—脑膜瘤要点(全文)
最新：中国肿瘤整合诊治指南—脑膜瘤要点（全文）前言脑膜瘤起源于蛛网膜帽状细胞，是最常见的神经系统肿瘤之一，可发生在颅内任何部位及任何年龄人群，以女性多见。
脑膜瘤大部分病理学表现为良性肿瘤，通过手术完全切除可以治愈，对颅底脑膜瘤、窦镰旁脑膜瘤和高级别脑膜瘤，手术常难完全切除，术后复发率高，术后是否常规行放疗尚存争议。
随着影像学技术的发展推广和人民群众健康意识的增强，越来越多无症状脑膜瘤被发现，尤其是老年患者，诊治尚不规范，往往被过度治疗。
第一章流行病学脑膜瘤是最常见的颅内原发性肿瘤，约占颅内原发性肿瘤的五分之二，患病率50.4/10万～70.7/10万，尸检发现2%～3%的人存在1个以上的脑膜瘤病变，随着影像技术的发展及推广应用，脑膜瘤检出率逐渐增加。
脑膜瘤可见于任何年龄，但多见于中老年患者，随年龄增加发病率亦逐渐增加，其中75～89岁老年人群脑膜瘤年发病率高达22.2/10万。
脑膜瘤男女均可发病，但女性多见，30～69岁的女性中，患脑膜瘤者约为男性的3倍。
第二章病因与危险因素脑膜瘤的确切发病机制尚不明确，现有研究表明脑膜瘤与电离辐射、遗传突变、职业暴露、代谢、药物、年龄、性别等相关，而吸烟、饮酒和饮食习惯等因素与脑膜瘤的患病风险无明显相关。
第一节电离辐射第二节激素第三节基因突变第四节年龄与性别第五节代谢状况第六节其他疾病第三章病理学第一节大体组织特点大多数脑膜瘤边界清楚，附着在硬脑膜上，质地较硬、基底较宽，以挤压周围组织的方式缓慢生长，迫使邻近的大脑移位。
第二节显微组织特点第三节分子病理特点所有脑膜瘤最常见的改变是22q染色体缺失和其他NF2等位基因突变。
第四节脑膜瘤分级1 组织学分级2 分子病理学分级第四章临床表现无症状性脑膜瘤多因其他疾病检查或体检偶然发现，诊断时无肿瘤相关临床表现，而症状性脑膜瘤主要因肿瘤压迫邻近结构引起神经功能障碍、侵犯或刺激脑组织诱发癫痫，以及瘤体大、脑脊液循环障碍、静脉引流障碍、脑水肿等引起头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内高压相关症状和体征。
中国肺癌脑转移诊治专家共识
肺癌脑转移是 肺癌常见的转 移部位之一， 也是肺癌患者 死亡的主要原
因之一。
肺癌脑转移的 症状包括头痛、 恶心、呕吐、 视力下降、癫
痫发作等。
肺癌脑转移的 诊断主要依靠 影像学检查， 如CT、MRI等。
肺癌脑转移的发病机制
肺癌细胞在大脑中形成转移 灶
转移灶的生长和扩散导致脑 部症状
肺癌细胞通过血液或淋巴系 统进入大脑
提高患者生存质量的建议
早期发现：定期进行肺癌筛查，早期发现肺癌脑转移
规范治疗：根据患者病情选择合适的治疗方案，如手术、 放疗、化疗等
心理支持：为患者提供心理支持和辅导，减轻心理压力
营养支持：为患者提供营养支持，提高免疫力和抵抗力
康复训练：指导患者进行适当的康复训练，提高生活质量
家庭护理：为患者提供家庭护理指导，提高家庭护理质量
放疗
放射治疗：通过 放射线照射肿瘤， 杀死肿瘤细胞
放射源：包括伽 马刀、质子刀、 重离子刀等
治疗效果：可以 有效控制肿瘤生 长，减轻症状
副作用：可能会 出现恶心、呕吐、 脱发等副作用
化疗
化疗药物：包括铂 类、紫杉醇、吉西 他滨等
化疗方案：根据患 者病情和身体状况 选择合适的化疗方 案
化疗效果：化疗可 以有效控制肿瘤生 长，延长患者生存 期
病情变化
药物治疗：根 据病情选择合 适的药物进行 治疗，如靶向 治疗、免疫治
疗等
心理支持：提 供心理支持和 辅导，帮助患 者调整心态， 积极面对疾病
生活方式调整： 改善生活习惯， 如戒烟、合理 饮食、适当运 动等，提高生
活质量
肺癌脑转移诊 治的专家建议
早期诊断和筛查的重要性
早期诊断和筛查是肺癌脑转移诊治的关键环节 早期诊断和筛查可以提高患者的生存率和生活质量 早期诊断和筛查可以减少治疗费用和医疗资源浪费 早期诊断和筛查可以促进肺癌脑转移的预防和早期治疗
肺癌脑转移
内科治疗
（3）鞘内注射
鞘内注射常用的化疗药物包括：甲氨蝶呤、阿糖胞苷和塞替 派。鞘内注射化疗药物同时给予糖皮质激素可减轻化疗药物 的神经毒性，缓解症状。鞘内化疗是 NSCLC 脑膜转移的重要 治疗手段，对于脑实质转移，目前尚无明确支持证据。
内科治疗
（4）分子靶向治 疗
1）EGFR-TKIs对于 EGFR 基因敏感突变的 NSCLC 脑转移患者，EGFRTKIs 治疗可获得较好的客观缓解率。吉非替尼治疗可显著延迟脑转移患者至放疗 时间，中位至挽救性放疗时间为 17.9 个月。厄洛替尼二线治疗无症状的 NSCLC 脑转移的中位颅内 PFS 为 10.13 个月，中位 OS 为 18.9 个月。与 WBRT±化疗相比，埃克替尼显著改善了合并脑转移的 EGFR 基
辅助检查
辅助检查
：头颅 MRI 平扫典型脑转移瘤可见 T1 中低、 T2 中高异常信号，病灶周围水肿，增强扫描后可见 较明显强化。增强 MRI 对微小病灶、水肿和脑膜转 移较增强 CT 敏感，应作为 的影像学检查方法。 ：有头颅 MRI 检查禁忌证的患者应行 CT 检查。 ：由于正常脑组织对 18F- 脱氧葡萄糖（FDG） 呈高摄取，故 FDG PET-CT 对脑转移瘤、尤其是小 的脑转移灶 ，应结合头颅 MRI 或增强 CT 扫 描增加检出率。
手术治疗
（2）手术切除：脑转移瘤患者是否适合手术切除需考虑肿瘤个数、大小和 部位、组织学类型、患者的全身状况等，以上因素要单独考量，但手术选 择还应整合所有因素、综合权衡。值得注意的是，脑转移的患者都是晚期， 手术选择应该谨慎。1）脑内单发、部位适合、易于切除，且肿瘤或其水肿 占位效应重或导致脑积水的患者适合手术切除。而虽为单发但对放、化疗 敏感的病理类型，如 SCLC 等可不首选手术，但下列情况除外：转移瘤和 / 或水肿体积大、颅内压失代偿、肿瘤卒中等濒临脑疝、危及生命者应急诊 手术，为下一步放、化疗争取时间和空间。2）多发脑转移瘤手术治疗目前 尚有争议，但一般认为：若肿瘤数目不超过 3 个，且手术能完全切除，则 与单发脑转移瘤患者一样也能获得满意的效果。3 个以上脑转移病灶治疗 应首选 WBRT 或 SRT，但如果出现肿瘤卒中、梗阻性脑积水等危及生命时， 也应行手术减压。3）肿瘤大小：肿瘤最大径大于 3 cm 者，一般不适合放 射治疗，宜首选手术；肿瘤最大径小于 5 mm，尤其位于脑深部（丘脑、脑 干等）宜首选放疗或化疗；如肿瘤最大径介于 1～3 cm，则根据全身状况、 手术风险等综合评估来决定首选手术还是其他治疗。4）肿瘤部位：尽管目 前借助神经导航、术中功能定位等技术，神经外科医生可以到达颅内任何 一个部位，但脑深部或功能区转移瘤手术的致残率总体上仍较浅表或非功 能区的手术致残率为高。因此，对位于脑干、丘脑、基底节的脑转移瘤原
2024脑瘤NCCN指南解读
2024脑瘤NCCN指南解读前言脑瘤是指发生在脑部及脑膜的各种肿瘤，其种类繁多，包括胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤等。
脑瘤的诊断和治疗具有高度复杂性和挑战性，因此，为了提高全球脑瘤治疗水平，制定了一系列脑瘤治疗指南。
本文档将重点解读2024年NCCN（美国国家综合癌症网络）脑瘤指南，为临床医生提供脑瘤诊疗的最新建议。
指南概述NCCN脑瘤指南主要包括以下几个部分：1. 脑瘤的分类及诊断2. 脑瘤的治疗原则3. 各种脑瘤的具体治疗建议4. 脑瘤的康复及护理脑瘤的分类及诊断脑瘤分类NCCN指南根据肿瘤发生的部位、组织来源和生物学特性，将脑瘤分为以下几类：1. 胶质瘤2. 脑膜瘤3. 垂体瘤4. 神经鞘瘤5. 表皮样囊肿和皮样囊肿6. 血管源性肿瘤7. 其他罕见脑瘤脑瘤诊断脑瘤的诊断主要包括以下几个方面：1. 病史采集：详细询问患者的临床症状、病程及既往史。
2. 体格检查：全面的神经系统检查，了解患者的精神状态、意识水平、运动和感觉功能等。
3. 辅助检查：包括影像学检查（如CT、MRI、PET-CT等）和实验室检查（如血清肿瘤标志物检测等）。
4. 组织病理学检查：通过活检或手术切除后病理检查确定肿瘤的类型和生物学特性。
脑瘤的治疗原则脑瘤的治疗原则主要包括：1. 手术治疗：手术切除是脑瘤治疗的首选方法，对于大多数良性脑瘤，手术可达到治愈效果。
2. 放射治疗：对于不能手术切除或术后复发的脑瘤，放射治疗是一种重要的局部治疗手段。
3. 化学治疗：化疗药物可用于脑瘤的治疗，尤其是对于胶质瘤等恶性肿瘤。
4. 生物治疗：针对某些脑瘤，如胶质母细胞瘤，可采用靶向治疗和免疫治疗等生物治疗手段。
5. 综合治疗：根据患者的具体情况，采用多种治疗手段的综合治疗方案。
各种脑瘤的具体治疗建议胶质瘤胶质瘤是最常见的脑瘤类型，根据世界卫生组织（WHO）分级，可分为I-IV级。
1. 低级别胶质瘤（I-II级）：手术切除为主，术后根据患者情况选择放射治疗或化疗。
肺癌脑转移的诊治PPT课件
诊断
• 鉴别诊断 • 原发脑肿瘤（良或恶性） • 脑脓肿 • 脑梗塞或脑出血 • 增强MRI鉴别
edema tumor
T1W
T2W
FLAIR
C+ T1W
??
T1W
M M
C+ T1W
治疗
• 手术治疗 • 立体定向放疗 • 全脑放射治疗 • 化学治疗 • 同步放化疗的应用
FIGURE 1. An axial, T1weighted MR image with double-dose gadoliniumbased contrast is illustrated through a metastasis in a patient with nonsmall cell lung cancer. The size, demarcation, and location of this metastasis make it ideally suited for radiosurgery.
立体定向治疗
• 总疗效:局部控制率73-98% • Flickinger等(94年):剂量17.5Gy,
局控率85% • Shiau等:剂量≥18Gy,1年局控77-90%
立体定向治疗
• 尸检多发脑转移发生率高 • 单一病灶,应视为有多发微小灶 • 放射外科+全脑照射:局控率 ↑ • 多发脑转移灶潜在复发
概述
• 脑转移瘤是成人颅内肿瘤最常见的肿瘤 • 发病率比原发肿瘤高10倍 • 中枢神经系统以外的肿瘤发生播散，累及
脑组织，形成转移
概述
• 20~40%出现脑转移 • 肺癌18~64%、乳癌2~21%、黑色素瘤
中国肿瘤整合诊疗指南——脑转移瘤要点
中国肿瘤整合诊疗指南——脑转移瘤要点中国肿瘤整合诊疗指南（Chinese Guidelines for Integrated Management of Tumors）是中国肿瘤学会首次发布的一份全面综合的临床指南，旨在为临床医生提供最新的肿瘤诊疗指南。
其中，“脑转移瘤”是其中的一个重要主题之一、本文将通过超过1200字的篇幅，从病因、临床特点、诊断和治疗等方面，介绍脑转移瘤的要点。
脑转移瘤的临床特点包括：局部神经系统症状和体征、颅内高压症状、癫痫等。
但由于其症状缺乏特异性，因此准确的诊断需要进行相关的检查。
脑转移瘤的诊断方法主要包括：脑影像学检查、脑脊液检查和组织病理学检查。
脑MRI是目前诊断脑转移瘤最常用的手段，对于病灶数目、大小、位置和转移途径等都能提供重要的信息。
脑脊液检查可以作为确诊和鉴别诊断的重要手段，包括细胞学检查、蛋白电泳和检测脑转移瘤特异性标志物等。
组织病理学检查是最可靠的确诊手段，通过活检和手术切除等方式获得病理组织学特征。
治疗脑转移瘤的方法多种多样，包括手术切除、放疗和化疗等。
手术切除是最直接有效的治疗手段，适用于单发、局限性和可切除的脑转移瘤。
对于不能手术切除的病例，放射治疗是常用的治疗手段，可以通过放射线杀灭肿瘤细胞。
化疗则是针对原发癌症部位进行的系统治疗，对于一些不能手术切除或放射治疗的患者有重要作用。
对于未来可能发生脑转移瘤的高危患者，预防性脑放疗和靶向治疗等方法也可以考虑。
除此之外，对于治疗脑转移瘤的患者，还需要进行综合治疗，包括对病因的治疗、对症治疗和对并发症的治疗等。
对病因的治疗是指对原发癌症部位进行治疗，通过治疗原发癌症，减少脑转移瘤的发生和复发。
对症治疗则是针对脑转移瘤症状的治疗，包括药物治疗和物理治疗等。
对并发症的治疗则是指针对因脑转移瘤引起的并发症进行治疗，例如颅内高压、癫痫、脑水肿等。
总之，脑转移瘤是一种临床上常见的疾病，其诊断和治疗需要多学科的合作。
脑转移瘤1448例临床资料分析
．
《 国神 经 肘 瘤杂 志 》２ １ ，（ ） １４ １９ 中 ， ０ ０ ８ ３ ：５ — ５
脑 转 移 瘤 专题 ．
脑转移瘤 １４ 例 临床资料分 析 ４８
牟永告 ，蒋 小兵 ， 杨群英 ，陈忠平
中山大学肿瘤 防治 中心神 经外科． 东 广 州 ５ ０ ６ 广 １０ ０
Ｒｅ ｉｗ ｆ１ ４ ｔｅ ｔ ｔ ａｎ Ｍ ｅ ａ ｔ ｓ ｓ ｖ ｅ ｏ ４ ８ Ｐａ ｉｎ ｓｗｉｈ Ｂｒ ｉ ｔ ｓａ ｅ
Ｙ ｎ—ａ ｕ Ｘａ—ｉｇＪａｇ Ｑ ｎｙｎ ａｇ Ｚ ｏ ｇｐｎ ｈｎ ｏｇｇｏＭｏ， ｉ ｂｎ ， ｕ —ｉｇＹ ｎ， ｈ ｎ—ｉｇＣ ｅ ｏ ｉ
【 要 】 景与 目的 ：随着 医疗 技术 的进 步 ， 瘤 患 者 生 存 时 间延 长 ， 转 移 瘤 的发 病 率 明 显 上 升 ， 总 体 预 摘 背 肿 脑 但
后 还很 差 ． 于 治疗 模 式 的选 择 还存 在很 大 的 争 议 关 本 文 总 结 中 山大 学肿 瘤 防 治 中心 脑 转 移 瘤 患 者 临床 资 料 ． 分
Ⅲ级 ３个 亚 组 ，进 行 生存 分 析 。 结 果 ：共 收集 到 １ ４ ４ ８例 脑 转 移 瘤 患 者 ，男 性 ９ ３例 （ ５８ ） ５ ６． ％ ，女 性 ４ ５例 ９ （ ４ ％） 诊 断 为脑 转移 瘤 时 的 中位 年 龄 为 ５ ３． ２ ， ５岁 。原 发灶 中 ， 癌 １ ７ 肺 １ ３例 （ １ ％） 乳腺 癌 ８ ８． 、 ０ ４例 （ ．％） 结 直肠 ５８ 、 癌 ４ 例 （． 、 癌 ２ ３ ３０ ％） 肝 ３例 （ ．％） ５ １ ６ 。４ ７例 （ ９８ ） 者 在 诊 断脑 转 移瘤 之 前 存 在脑 外 转 移 灶 ， 发 灶 与脑 转移 ３． 患 ％ 原 诊 断 的 平 均 问隔 时 间为 ８ ． 月 ８ ８例 （ ２Ｏ 患 者 诊 断 依 据 为 颅 脑 Ｍ Ｉ５ ４例 （ ６２ 为 颅 脑 Ｃ ２ ７个 ９ ６ ．％） Ｒ ，２ ３ ．％） Ｔ，６例 （ ． ） Ｐ Ｔ Ｃ 。９ ４例 （ ５ ％） １ ％ 为 Ｅ －Ｔ ４ ８ ６ ． 患者 的转 移 灶 位 于 幕 上 ， 中额 叶 及 顶 叶 最为 常 见 ； 发 病 灶 ５ ２例 ｆ ６ ， ２ 其 单 ２ ３ ％） ２ １例 （ ３ ％） 有 两个 病 灶 ， ２ ０ １． 具 ９ ６ １例 （ ２ ％） 有 两个 以上 病灶 临眯 表 现 中 ， ４． 具 ９ 头痛 呕吐 ３ ８例 （ ６１ ， ７ ２ ．％） 运动 感 觉 障 碍 ３ ４例 （ ５１ ， 神 变 差或 体 重 下 降 ２ ０例 （ ６ ％）无 症 状 ２ ３例 （ ４ ％） ３ ９例 （ ６１ ） 者 接受 了 ６ ２． ％） 精 ３ １． Ｏ ， ０ １． 。 ７ ０ ２． 患 ％
《2022年原发性中枢神经系统淋巴瘤治疗中国专家循证共识》解读
㊃共识解读㊃[收稿日期]2023-03-10[作者简介]河北省卫生厅指导性计划(Z D 20140222)[作者简介]赵煜微(1998-),女,新疆乌鲁木齐人,河北大学附属医院医学硕士研究生,从事淋巴瘤疾病诊治研究㊂*通信作者㊂E -m a i l :y o u c h a o ji a 1@163.c o m ‘2022年原发性中枢神经系统淋巴瘤治疗中国专家循证共识“解读赵煜微,刘清云,贾友超*(河北大学附属医院肿瘤内科,河北省肿瘤放化疗机制与规程研究重点实验室,河北保定071000) [摘要] 原发性中枢神经系统淋巴瘤(p r i m a r y C N S l y m p h o m a ,P C N S L )是一种结外非霍奇金淋巴瘤,占新诊断的中枢神经系统肿瘤的3%~4%㊂针对P C N S L 的诊断及治疗,中华医学会神经外科分会和中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会组成多学科专家组,在循证医学的指导下达成共识㊂本共识在诊断方面主要涉及影像学检查㊁术前皮质类固醇应用㊁病理活组织检查㊁认知功能评估等;在治疗方面,对诱导治疗㊁巩固治疗及复发/难治患者治疗等提出了建议,推动更加规范㊁有效㊁安全的治疗的发展㊂[关键词] 神经淋巴瘤;诊断;治疗 d o i :10.3969/j.i s s n .1007-3205.2023.12.001 [中图分类号] R 735.7 [文献标志码] A [文章编号] 1007-3205(2023)12-1365-05原发性中枢神经系统淋巴瘤(p r i m a r y CN S l y m p h o m a ,P C N S L )是一种罕见的结外非霍奇金淋巴瘤,常累及中枢神经的各个方面,包括大脑㊁脊髓㊁脑脊液㊁颅神经和脊神经,以及眼睛[1]㊂由于95%P C N S L 的病理类型为弥漫性大B 细胞淋巴瘤(d i f f u s e l a r g eB c e l l l y m ph o m a ,D L B C L ),故本共识仅侧重于P C N S L -D L B C L s ㊂本共识阐述的P C N S L中还包含原发性眼内淋巴瘤(p r i m a r y vi t r e o r e t i n a l l y m p h o m a ,P V R L )[2]㊂与‘中国临床肿瘤学会(C h i n e s eS o c i e t y o fC l i n i c a lO n c o l o g y,C S C O )淋巴瘤诊疗指南2022“不同[3],本专家共识更加强调影像学检查㊁术前皮质类固醇应用㊁病理活组织检查(活检)㊁认知功能评估等几个方面,对诱导治疗㊁巩固治疗及难治/复发患者治疗等进行了完善和补充[2]㊂1 诊 断根据中枢神经系统相关临床表现结合头颅磁共振成像(m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g,M R I )[增强及弥散加权技术(d i f f u s i o n w e i g h t e d i m a g i n g,DW I )],来诊断和评估是否为P C N S L ㊂对于疑似P C N S L 患者,病理组织可通过多模态断层扫描引导活检或微创手术的方式来获取(2C )[2]㊂由于病理活检为肿瘤诊断的 金标准 ,为保证诊断的准确性,如果患者身体状况允许,尽可能在活检前停用或不使用皮质类固醇药物(1C )[2]㊂对于疑似P V R L 患者,病理组织可通过玻璃体活检来获取(2D )[2],如果患者身体状况允许,建议至少在活检前2周停用皮质类固醇药物(2D )[2]㊂病理诊断为淋巴瘤的患者需要进行进一步全面评估,包括一般情况评估[病史采集㊁查体㊁体力状况评分㊁认知功能评估(2B )㊁器官功能评价㊁活动性感染筛查等]和肿瘤相关评估[头颅增强M R I㊁正电子发射计算机断层显像(p o s i t r o ne m i s s i o n t o m o g r a p h y ,P E T )/计算机断层显像(c o m p u t e dt o m o g r a p h y,C T )㊁脑脊液检查㊁骨髓活检,脊髓M R I 等],如果肿瘤侵犯眼部还需对眼部情况进行评估(裂隙灯㊁眼底镜㊁眼超声㊁光学相干断层扫描等)[2]㊂在影像学方面,对治疗前的患者优先选择头颅增强M R I 来明确病变所在的位置㊁大小和形状;对无法应用造影剂患者可选用常规核磁;对系统分期及疑似复发患者可选用全身P E T -C T 来进行评估[3]㊂虽然P E T -C T 与颅脑增强M R I 都能够区分大多数胶质母细胞瘤㊁转移性脑肿瘤与P C N S L ,但对于18氟-氟代脱氧葡萄糖及L -11碳-甲基-蛋氨酸摄取的视觉分析却无助于发现非典型P C N S L 病灶[4]㊂所以本共识推荐使用M R I (增强和DW I )来诊断和评估P C N S L 患者(1B )[2]㊂脑部恶性肿瘤在M R I 上常表现为DW I 高信号,表观弥散系数低信号;但当部分肿瘤病灶形态学特点不典型时,M R I㊃5631㊃第44卷第12期2023年12月河北医科大学学报J O U R N A L O F H E B E I M E D I C A L U N I V E R S I T YV o l .44 N o .12 D e c . 2023无法作出诊断[4-5]㊂P E T-C T中传统参数及代谢参数可为鉴别诊断提供信息,这有助于提高诊断的准确性[5]㊂在治疗后的随访中,P E T-C T能较早发现肿瘤的复发及转移[6]㊂综上,本共识推荐在特定时间点,如初诊或复发时使用全身P E T-C T进行评估(2B)[2]㊂由于P C N S L肿瘤为多灶性㊁浸润性生长,肿瘤范围可能超出影像学可见区域,故进行活检或微创手术的目的是为了获取病理样本㊁作出诊断,而非减少肿瘤细胞数量[7]㊂尽管开颅手术较细针穿刺活检能获得更大的组织样本,增加诊断的准确性,但由于肿瘤为多发病变(65%~70%)且多分布于脑室周围或脑深部白质区域,这会增加手术难度且容易影响患者神经功能[8-9]㊂故本共识建议通过多模态断层扫描引导活检或微创手术的方式获取病理样本(2C)[2]㊂对浅表单发病变且术后神经系统功能维持较好(风险等级评估为低风险)的患者,可行全切除手术来获取样本[7,9]㊂对大面积占位性病变且伴有急性脑疝症状的患者可通过手术切除的方式来获取肿瘤样本,这种方式不但可以获取足量样本,也可迅速改善患者症状,增加药物治疗时间窗[7,9]㊂其余患者特别是深部病变或多发病变的患者则更建议采用多模态断层扫描引导活检或微创手术来获取样本㊂与其他中枢神经系统肿瘤相似,P C N S L患者在进行手术治疗前也需要充分的术前评估,了解患者身体状况,减少不良事件的发生率[7]㊂本共识进一步规范了术前皮质类固醇药物的使用㊂因为肿瘤诊断出现假阴性的概率会随着皮质类固醇的应用时长的增加而增加,且肿瘤本身对于皮质类固醇药物敏感,在术前应用皮质类固醇会增加手术结果的不确定性[8-10]㊂有研究结果显示,在术前应用及不应用皮质类固醇药物的患者中,术后不能明确诊断的例数分别占总例数的10.3%和3.4%[9]㊂所以对于P C N S L患者,如果患者身体状况允许活检前推荐不使用或停用皮质类固醇药物(1C)[2]㊂对于P V R L患者,则推荐至少停药2周(2D)[2]㊂在本共识中特别强调了认知功能评估在治疗全程中的作用㊂肿瘤的治疗不仅需要关注肿瘤本身,还需要关注患者的身体㊁心理及社会功能㊂由于肿瘤位置的特殊性,肿瘤的进展㊁治疗等过程都会影响患者的认知功能和生活质量,故需在治疗全程对患者的认知功能和生活质量进行评价[10]㊂利用认知功能评价工具将患者的认知状态及生活质量以数字形式展现出来,更直观地显示各治疗方式对于患者的影响㊂简易精神状态检查量表(m i n i-m e n t a l s t a t e e x a m i n a t i o n,MM S E)操作简单㊁内容全面,是目前最广泛使用的认知筛查测试工具㊂但因其天花板效应和有限的动态表现范围,在轻度认知障碍鉴别等方面并不如蒙特利尔认知评估(M o n t r e a l c o g n i t i v e a s s e s s m e n t,M o C A)准确[11]㊂欧洲癌症研究与治疗组织(T h eE u r o p e a nO r g a n i z a t i o n f o rR e s e a r c ha n d T r e a t m e n t o fC a n c e r,E O R T C)生活质量问卷包括癌症患者生活㊁情感㊁社会健康问题,对癌症患者生活质量的评估既具有普遍性,又具有特异性[12]㊂本共识推荐利用MM S E和M o C A来评估患者认知功能;利用E O R T C生活质量问卷来评估患者的生活质量(2B)[2]㊂2治疗中枢神经系统(c e n t r a ln e r v o u ss y s t e m,C N S)的血脑屏障(b l o o d-b r a i nb a r r i e r,B B B)通过调节神经血管单元来维持C N S稳态,保障大脑功能的正常运转,然而这种功能也阻碍了全身化疗药物向中枢的输送[13]㊂因此,对于P C N S L的治疗药物的选择需要考虑B B B的影响㊂对于新诊断P C N S L的患者首先通过诱导治疗降低肿瘤负荷,进一步进行巩固治疗来消灭诱导治疗后残留的肿瘤细胞㊂2.1诱导治疗根据目前的研究结果显示大剂量甲氨蝶呤(h i g h-d o s em e t h o t r e x a t e,H D-MT X)对于治疗P C N S L有效,故优先推荐以H D-MT X为基础,联合应用利妥昔单抗(2C)㊁阿糖胞苷(2B)㊁替莫唑胺(2C)或其他可以穿过血脑屏障的药物(2C)的方案进行治疗(1B)[2]㊂而对于对化疗药物耐受性较差的患者,推荐采用W B R T或减量MT X+ W B R T;对于肿瘤侵犯眼部的患者推荐局部(眼部)放化疗联合全身治疗(2C)[2]㊂中枢神经系统中的MT X药物浓度受到静脉输注的药物剂量及输注速率的影响[14]㊂当MT X剂量达到1~8g/m2时,药物可以进入中枢神经系统;当MT Xȡ3g/m2且超过3h时,药物在中枢神经系统中可以达到细胞毒性水平[15]㊂欧洲神经肿瘤学会最新推荐:MT X输注时间为2~3h,且在治疗前后需通过充分补液㊁尿液碱化㊁亚叶酸钙解救及MT X浓度监测等方式来保证患者用药安全,避免粒细胞减少㊁肝肾功能损伤等不良反应的发生[14-15]㊂在诱导治疗阶段,患者需要接受4~6个周期的治疗,为保证疗效,每周期时间间隔不应超过2~3周[15]㊂MT X主要通过肾脏排泄(70%~ 90%),长期持续暴露于低浓度MT X下可引起骨髓㊃6631㊃河北医科大学学报第44卷第12期抑制及其他严重的毒性反应[16]㊂故当患者肌酐清除率<30m L/m i n时,不建议使用H D-MT X方案进行治疗[15]㊂在肾功能正常的患者中,MT X的清除速率也存在很大的个体差异,主要取决于剂量㊁年龄和输注时间[16]㊂故在临床实践中,当患者年龄ȡ60岁时,不考虑应用H D-MT X进行治疗,但这一临界值是根据经验判断形成的,没有明确的证据支持[2,17]㊂P C N S L的发病率随年龄的增加而增加,近一半的患者年龄ȡ60岁,英国专家建议对于老年患者治疗方案的选择需要对患者总体状况进行评估,特别是心脏和肾功能[17]㊂在31例(100%)年龄ȡ70岁的患者中,应用H D-MT X,总缓解率为96.7%,其中完全缓解(c o m p l e t e r e s p o n s e,C R)率为60%,部分缓解(p a r t i a l r e s p o n s e,P R)率为36.7%;无进展生存期(p r o g r e s s f r e e s u r v i v a l,P F S)和总生存期(o v e r a l ls u r v i v a l,O S)分别为7.1个月和37个月[18];其中27例患者(87%)观察到了MT X相关毒性(74.1%为Ⅰ/Ⅱ级,9.7%为Ⅲ/Ⅳ级),仅4例(12.9%)因毒性终止治疗[16]㊂综上所述,H D-MT X 在治疗老年P C N S L患者中显示出良好的疗效,并且耐受良好[16]㊂故对于老年P C N S L患者的治疗应充分评估患者总体状况,制定个体化的治疗方案㊂增加利妥昔单抗对于B细胞非霍奇金淋巴瘤的治疗具有较好的疗效及安全性㊂但因利妥昔单抗分子量较大,通过血脑屏障受阻,导致其在脑脊液药物浓度仅为血清药物浓度的0.1%[19-20]㊂较低浓度的利妥昔单抗似乎无法达到治疗的目的,但在新诊断的P C N S L-D L B C L患者中使用却显示出一定的疗效㊂一项随机Ⅱ期试验(I E L S G32)中显示对于新诊断的P C N S L-D L B C L患者加用利妥昔单抗,客观缓解率(o b j e c t i v e r e s p o n s e r a t e,O R R)㊁P F S㊁O S都有明显改善[21]㊂另一项研究数据表明加用利妥昔单抗可以增加C R率[22]㊂这些结果产生可能是由于肿瘤的生长压迫及相关细胞因子的释放,改变了B B B的通透性[13]㊂I w a m o t o等[20]利用放射性物质破坏B B B,在复发/难治患者的治疗中,加用C D20单抗中位P F S为6.8周,O S为14.3周㊂加用利妥昔单抗不仅可以改善预后,而且其本身不良反应少,联合用药并没有增加严重并发症的发生率[19,21]㊂在P C N S L治疗中加用利妥昔单抗有一定的安全性及疗效,但B B B的存在限制了利妥昔单抗发挥作用㊂本共识推荐对新诊断的P C N S L-D L B C L患者可以在诱导治疗中使用包含利妥昔单抗的方案进行治疗(2C)[2]㊂一项对31项研究进行荟萃分析的研究[22]显示H D-MT X与其他化疗药物联用可提高肿瘤对H D-MT X的敏感度,增加C R率,且对于联合化疗药物的选择有如下建议:①推荐选择有高质量临床研究作为依据的药物(保证药物的安全性及可行性)㊂②推荐选择能够穿透B B B的药物(避免B B B削减药物疗效)㊂故本共识推荐联合阿糖胞苷(2B)㊁替莫唑胺(2C),或其他可以穿透B B B(2C)的药物[2]㊂2.2巩固治疗在一项Ⅱ临床试验中显示在18~ 60岁的P C N S L患者中分别应用自体干细胞移植(a u t o l o g o u s s t e m-c e l l t r a n s p l a n t a t i o n,A S C T)和非减低剂量全脑放疗(w h o l eb r a i nr a d i a t i o n t h e r a p y, W B R T),8年P F S分别为67%和39%[23]㊂应用W B R T治疗的患者在治疗后出现明显的平衡及认知功能的下降,且与A S C T相比容易复发,应避免在一线治疗中使用;而应用A S C T的患者不但记忆力及生活质量得到明显改善,而且在预防复发方面似乎有效[23]㊂尽管A S C T可以改善患者症状及提高生活质量,但其在治疗过程中存在的血液毒性是导致A S C T患者死亡的重要因素之一[23]㊂巩固治疗的选择不但需要考虑疾病复发,还需考虑患者治疗后的生存质量,相较于W B R T,本共识推荐使用A S C T作为巩固治疗(2C)[2]㊂对于不适合预处理化疗的患者似乎非清髓巩固化疗也是一个不错的选择㊂根据一项Ⅱ期临床试验(C A L G B51101)显示A S C T组与非清髓巩固化疗[依托泊苷加大剂量阿糖胞苷(H D-A r a c)]相比,3年O S相近,分别为83%和72%,差异无统计学意义[24]㊂但是非清髓巩固化疗可行性㊁耐受性等相关结论尚未公布,还需等待进一步的数据来明确治疗效果㊂2.3复发/难治的患者治疗可根据患者体能状态㊁合并症㊁缓解持续时间及既往治疗方案来选择治疗方法㊂对于伴有重度合并症和化疗禁忌证的患者一般推荐采用姑息治疗或临床试验[15]㊂对于既往使用H D-MT X有效且使用W B R T/A S C T进行巩固的患者,根据最后一次应用MT X的时间来选择治疗方案㊂如果时间间隔ȡ1年,建议使用H D-MT X联合治疗;如果时间间隔<1年,本共识建议可使用伊布替尼(i b r u t i n i b)联合或不联合大剂量化疗作为再诱导治疗的方法(2C)[2,15]㊂既往只应用H D-MT X治疗且有效的患者,年龄<65岁且体能状态良好,推荐选择A S C T进行治疗[2,15]㊂对于复发病变有限且化疗无效的患者建议采用立体定向放射外科治疗(2D)[2]㊂既往MT X敏感的患者,当疾病复发时,应用㊃7631㊃河北医科大学学报第44卷第12期MT X依旧敏感且能产生新的客观缓解率[25]㊂根据C a o等[25]的研究结果显示对于既往使用MT X化疗有效的患者,当疾病复发后,再次接受MT X化疗, O R R为85%(75%患者C R,10%患者P R,15%患者疾病进展)㊂并且对于可耐受MT X化疗的患者,再次应用MT X安全性也能得到一定的保证[25]㊂布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂不但可以抑制B细胞恶性肿瘤的发生发展,还可以快速穿透B B B[26]㊂在一项前瞻性多中心Ⅱ期复发或难治性(R/R) P C N S L研究中显示:应用伊布替尼(560m g/d)两个月后患者的疾病控制率为70%,其中C R占19%,P R占33%,疾病稳定占10%;中位P F S为4.8个月(95%C I:2.8~12.7),O S为19.2个月(95%C I:7.2~N R)[27]㊂目前在P C N S L的治疗上,还存在一些新药的研究,例如C A R-T㊁P I3K/m T O R抑制剂㊁免疫检查点抑制剂等㊂这些药物的使用都显示出了一定的疗效,但在剂量㊁应用人群㊁作用机制及不良反应等方面还需要进一步观察㊂综上所述,P C N S L的治疗方案还在不断创新和优化,本共识在循证医学的指导下,强调需根据个体化原则选择治疗方案,进一步规范了诊断及治疗,进而保障患者疗效及生活质量㊂[参考文献][1]S c h a f f L R,G r o mm e s C.P r i m a r y c e n t r a l n e r v o u s s y s t e ml y m p h o m a[J].B l o o d,2022,140(9):971-979.[2] C h e n T,L i u Y,W a n g Y,e t a l.E v i d e n c e-b a s e d e x p e r tc o n s e n s u so nt h e m a n a g e m e n to f p r i m a r y c e n t r a ln e r v o u ss y s t e ml y m p h o m a i n C h i n a[J].J H e m a t o lO n c o l,2022,15(1):136.[3]中国临床肿瘤学会(C S C O).中国临床肿瘤学会(C S C O)淋巴瘤诊疗指南2022[M].北京:人民卫生出版社,2022:87-104.[4] K a w a iN,O k u b o S,M i y a k e K,e ta l.U s eo fP E T i nt h ed i a g n o s i s o f p r i m a r y C N S l y m p h o m a i n p a t ie n t sw i t h a t y p i c a lM Rf i n d i n g s[J].A n nN u c lM e d,2010,24(5):335-343.[5]靳飞,房娜,刘震,等.18F-F D G P E T/C T在胶质瘤分级及其与原发性中枢神经系统淋巴瘤鉴别诊断中的价值[J].临床放射学杂志,2021,40(4):669-673.[6] D u f o u r J,C h o q u e t S,H o a n g-X u a nK,e t a l.S y s t e m i c r e l a p s e so f p r i m a r y C N S l y m p h o m a s(P C N 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肺癌脑转移中国治疗指南
肺癌脑转移中国治疗指南肺癌脑转移是指肺癌细胞从原发灶经血液或淋巴系统转移到脑部的过程。
肺癌脑转移是恶性肿瘤最常见的部位之一，约有30%-50%的晚期肺癌患者会发生脑转移。
治疗肺癌脑转移需要综合考虑手术治疗、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等综合治疗手段，以期在延长患者生存期的同时提高生活质量。
首先，对于肺癌脑转移患者的诊断，目前常见的方法有头颅MRI和CT扫描，可观察到转移病灶的位置、数量和大小等信息。
同时，可以通过胸部CT、腹部CT、骨扫描、PET-CT等影像学手段进一步评估病情，了解是否有其他器官的转移。
对于较小和局限性的脑转移病灶，手术切除是首选的治疗方法。
经过手术切除后，可以减轻症状，控制肿瘤的进展，但注意术后的恢复治疗和预防复发。
对于手术切除难以达到的较大和多发性脑转移病灶，可选择放射治疗。
放射治疗可通过使用传统的外科放射治疗或者放疗手术联合治疗来控制转移病灶，减轻患者的症状，提高生存质量。
对于无法手术切除或放射治疗的患者，可选择化疗。
化疗是通过给予化学药物，杀死肿瘤细胞，减缓病情进展的方法。
对于肺癌脑转移，可选用含顺铂和紫杉醇等的化疗方案。
此外，还可以采用靶向治疗，如EGFR抑制剂和ALK抑制剂等，这些药物针对一些特定的突变基因表达的肿瘤细胞，提高治疗效果，减少副作用。
近年来，免疫治疗成为肺癌脑转移的新的治疗方法。
免疫治疗通过激活患者自身的免疫系统，识别和杀死癌细胞。
PD-1/PD-L1抑制剂是免疫治疗的领先产品，目前已经得到了临床应用和认可。
免疫治疗非常适合那些不能耐受化疗的患者，或者对化疗无效的患者。
肺癌脑转移的治疗还需要针对患者的具体情况进行个体化治疗。
包括患者的年龄、身体状况、转移病灶的数量、转移病灶的位置和大小以及是否伴随其他器官的转移等因素都需要综合考虑。
此外，对于肺癌脑转移患者来说，提供良好的支持性和护理治疗也是非常重要的。
肺癌脑转移是一种临床治疗难度较高且治疗效果难以预测的难点疾病。
解读AANS_CNS《脑转移瘤治疗的循证医学指南》
唑胺或福莫司汀（ｆｏｔｅｍｕｓｔｉｎｅ）也能使部分脑转移瘤患者获益（３级）ｎ¨７１。
１６９
２０１
１北京市神经外科年会
外伤、基础研究及其它
３．８．４分子靶向药物
《指南》认为，表皮生长因子受体抑制剂吉非替尼（ｇｅｆｉｔｉｎｉｂ）可
用于非小细胞肺癌脑转移瘤的治疗（３级）ｎ副。 ４．结语 近年来，脑转移瘤的发病率日益增高，这可能与环境因素的影响及老龄化社会的步入使 人群肿瘤的总体发病率升高、医疗水平不断改善使肿瘤患者的寿命得以延长从而有足够的而 时间形成症状性脑转移灶、影像技术的提高使没有明显症状的颅内转移灶的检出率提高等因 素有关。虽然包括全脑放疗、手术切除、立体定向放射外科治疗和化疗等手段综合治疗对缓 解患者症状和延长生存期发挥了一定效果Ｈ＾１９’删，由于患者的个体差异较大、治疗依从性 较差等诸多因素的影响，脑转移瘤的治疗策略方面常未见指南性文件。ＡＡＮＳ和ＣＮＳ的联合肿 瘤分会系统回顾文献的基础上提出的本《指南》相信对脑转移瘤的临床治疗决策的制定具有 参考价值，当然也需要在进一步的临床工作中不断得以验证和改进。
１６８
２０１
１北京市神经外科年会
外伤、基础研究及其它
３．４．１适应症适用于新诊断的成人脑转移瘤，但本《指南》的建议不适用于度化疗非常敏 感的生殖细胞瘤的脑转指南》指出，卡铂、氯乙基亚硝脲类、替加氟和替莫唑胺进行
的四项Ｉ类临床研究均表明ＷＢＲＴ后常规应用化疗对患者延长生存期无帮助，不推荐采用 ［８－Ｈ］。然而， 《指南》强调在制定个体化治疗方案时需要注意以下两点：第一，目前所收集
３．３
ＳＲＳ在新诊断的脑转移瘤治疗中的作用
３．３．１适应症新诊断的、最大直径小于３ｃｍ、占位效应轻微（中线移位小于ｉｃｍ）的成人实 性脑转移瘤旧。
脑转移瘤
诊断检查
• 3.CT和MRI扫描 CT扫描显示脑内单发或多发的
异常密度影，边界多较清晰，大病灶者可有低密 度坏死区或高密度出血灶，周围有较严重水肿。 增强后实体部分明显强化。MRI在T1加权上多呈低 信号，T2加权上多呈高信号。增强后的形态变化 与CT增强所见大致相仿。MRI为目前检测脑转
移瘤最佳的确诊手段。
脑转移途径和部位
• 最常见途径：血行转移。
• 最常见部位：脑内灰白质交界，该处以下区域 血管管径变细，狭窄的血管内血流变慢，易形 成瘤栓。 • 以额、颞、顶叶多见，枕叶少见。
• 脑转移瘤的分布与其重量（及血流量）有关， 约 80% 的脑转移位于大脑半球， 15% 在小脑， 5%在脑干。
脑转移途径和部位
癫痫的护理
• 病情观察
• 严密观察发作时病人生命征、神志、瞳孔变化， 注意有无心率增快、血压升高、呼吸减慢或暂停 、瞳孔散大、牙关紧闭、大小便失禁等。观察发 作的类型，发作的持续时间及次数。发作停止后 意识是否完全恢复，有无头痛、疲乏或自动症。 发作时有无外伤等。
癫痫的护理
• 选择有效控制发作的药物：①地西泮 （安定）为首选药物。立即按医嘱缓 慢静脉注射地西泮，成人10-20 mg，儿 童0.3-0.5 mg/kg，复发者可在15分钟后 重复注射，或稀释后静脉滴注，如出 现呼吸变浅、昏迷加深、血压下降， 宜暂停注射；
• 主要为防止外伤及窒息。告知病人有前驱症状时 立即平卧，避免摔伤。 • 癫痫发作时切勿用力按压病人身体，以防骨折和 脱臼。 • 保持呼吸道通畅：安置病人于头低侧卧位，下颌 稍向前，解开衣领和腰带，取下假牙。及时使用 牙垫，或开口器、筷子、纱布、小布卷等置于病 人口腔一侧上、下臼齿之间，防止舌、唇和颊部 咬伤。及时吸出口腔和气道内分泌物，必要时行 气管切开。缺氧者在保持呼吸道通畅的同时及时 给氧。
肺肿瘤脑转移治疗方案
一、引言肺肿瘤是一种常见的恶性肿瘤，脑转移是肺肿瘤常见的并发症，严重影响患者的生存质量和预后。
脑转移的治疗方法包括手术、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等。
本文将详细介绍肺肿瘤脑转移的治疗方案。
二、治疗方案1. 术前评估（1）影像学检查：通过MRI、CT等影像学检查，了解脑转移的部位、数量、大小和形态，评估患者的病情。
（2）全身检查：包括血常规、肝肾功能、电解质、肿瘤标志物等，评估患者的身体状况。
（3）肿瘤标志物检测：如CEA、NSE、Cyfra21-1等，有助于了解肿瘤的良恶性。
2. 治疗方案选择（1）手术：对于单发、体积较小、位于非功能区且患者身体状况较好的患者，可行手术切除脑转移瘤。
手术可减轻肿瘤对脑组织的压迫，改善症状，提高生活质量。
（2）放疗：放疗是治疗脑转移瘤的主要手段之一，包括立体定向放射治疗（SRT）、调强放射治疗（IMRT）和全脑放疗（WBRT）等。
1）立体定向放射治疗（SRT）：适用于单发、体积较小、位于非功能区且患者身体状况较好的患者。
SRT具有较高的精确度和较小的正常组织损伤，可提高局部控制率和改善症状。
2）调强放射治疗（IMRT）：适用于多发、体积较大、位于功能区或重要血管等部位的脑转移瘤。
IMRT可提高靶区剂量，降低周围正常组织的损伤。
3）全脑放疗（WBRT）：适用于多发、体积较大、无法手术切除或手术切除后残留的脑转移瘤。
WBRT可降低肿瘤复发风险，延长生存期。
（3）化疗：化疗是治疗肺肿瘤脑转移的重要手段之一，包括全身化疗和鞘内化疗。
1）全身化疗：适用于脑转移瘤较大、多发、无法手术切除或手术切除后残留的患者。
化疗药物可选择多西他赛、培美曲塞、紫杉醇等。
2）鞘内化疗：适用于脑转移瘤侵犯脑室系统或蛛网膜下腔的患者。
鞘内化疗药物可选择甲氨蝶呤、阿糖胞苷等。
（4）靶向治疗：针对EGFR、ALK、ROS1等基因突变的肺肿瘤患者，可使用相应的靶向药物进行治疗。
（5）免疫治疗：针对PD-1/PD-L1通路异常的肺肿瘤患者，可使用免疫检查点抑制剂进行治疗。
2023版：Ⅳ期原发性脑癌中国治疗指南(最全版)
2023版：Ⅳ期原发性脑癌中国治疗指南
(最全版)
本指南是中国专家组最新发布的原发性脑癌治疗指南，适用于
Ⅳ期（即晚期）原发性脑癌的治疗。
该指南总结了国内外最新的临
床研究和经验，在治疗方案，治疗方法，药物使用等方面提出了具
有指导意义的建议和注意事项。
治疗方案的选择应根据患者的具体
疾病情况，包括病灶的大小、位置、病理类型等因素进行综合考虑。
治疗方案
- 综合治疗方案：术后放疗+化疗，手术是切除脑肿瘤的首选治疗方法。
- 放疗：是脑肿瘤治疗的基本方法之一，在治疗晚期肿瘤时具
有重要作用；放疗前需要考虑放射剂量和照射范围。
- 化疗：可通过杀灭癌细胞、抑制细胞增殖和提高放射治疗敏
感性等作用，延长患者的生存期。
- 其他治疗方案：中成药等辅助治疗方法可结合使用。
治疗方法
- 手术治疗：手术是治疗脑肿瘤的首选方法，可通过切除肿瘤改善神经系统症状并减少肿瘤容积，但手术不能彻底切除肿瘤。
- 放疗治疗：可以杀死肿瘤细胞，延长存活率，需要在尽量保护正常组织的前题下，设置合理的照射方案、照射剂量和时间。
- 化疗治疗：通过使用化学药物治疗，杀死癌细胞，为综合治疗提供重要支持。
药物使用
- 化疗药物：包括玄妙宁、顺铂、依托泊苷、拉莫三嗪、氟尿嘧啶等，可用于化疗治疗。
- 对症药物：如脑水肿、癫痫等症状可用激素、抗癫痫药等对症处理。
总的来说，Ⅳ期原发性脑癌治疗方案应根据患者的具体情况进行制定，综合治疗方案能够有效提高治疗效果，同时还需要积极对症处理。
该指南提供了全面的治疗建议和注意事项，有助于医生和患者制定更好的治疗方案。
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比较不同分次方案的方法
评估不同治疗方案的疗效，必须用统一剂量和分 次的标准，一般用LQ公式，有下列二个概念 生物等效剂量（Biologically Effecitive Dose,BED） 等值相同剂量（Equivalent Uniform Dose for tumor,EUD）。 二者均可测出标准的治疗方案的质量
脑转移的预后因素 ⑴
RTOG 脑转移瘤的递归分割分析（RPA）分类
分级 1 病例特点 MST（月） KPS≥70 7.1 <65岁 原发肿瘤控制 无颅外转移 全部其它情况 4.2 KPS<70 2
脑转移的预后因素（2）
RTOG的预后评估量表（GPA） 分值 0 0.5 1.0 年龄（岁） >60 KPS <70 CNS转移数 >3 颅外转移 有 50-59 70-80 2-3 — <50 90-100 1 无
GPA记分 0-1 1.5-2.5 3 3.4-4.0
MST（月） 例数 2.6 143 3.8 666 6.9 168 11 102 （Sperduto,2008）
脑转移的原发肿瘤
原发肿瘤 肺癌 —NSCLC —SCLC 乳腺癌 黑色素瘤 结直肠癌 不明原发灶 脑转移 放射敏感指数 39% 24% 中 15% 高 17% 中 11% 低 6% 低 5% 中 （Nassbaum,1996）
SRS和WBRT的不同适应证
WBRT：适用于颅内多发转移和亚临床病 灶，剂量与脑耐受量剂量平衡 SRS：适用于颅内单个或仅有几个小病灶， 用单次或低分次高剂量，使肿瘤靶区达到 高剂量，靶体积之外剂量陡然下降，剂量 落差梯度极大。提高肿瘤局部控制率，保 护周围正常脑组织
SRS和HSRS
SRS单次大剂量可能产生难以接受长期并 发症和潜在危险 HSRS可避免SRS的危险，还获得较好的 局部控制率
不同方案的比较
比较不同治疗方案的疗效，常用EUD 常规放疗每次2Gy，连续放疗 EUD2Gy 作为对照的标准值，如用伽玛刀（GK） SRS，15Gy/1次和WBRT 37.5Gy/15次， 对正常组织的生物效应 和毒性相等（RTOG 9508）
SRS治疗脑转移瘤的适应证
影像学（CT/MRI）检查显示边界清楚， 球形或类球形病灶 多数病灶最大径<4cm，基本无浸润 位于灰白质交界 SRS适应于4个以下脑转移灶
脑转移瘤的循证医学 与治疗指南
脑转移发病率
是恶性肿瘤最常见的并发症 约20%-40%的恶性肿瘤患者发生脑转移 脑转移中约一半是单发；另一半为多发 70%脑转移发生在幕上
脑转移症状
最常见的是头痛、精神状态改变和限局性 衰弱 一半患者有明显症状 一半患者有明显体征，如癫痫发作； 10%-20%有共济失调
海马区功能与认知障碍
海马区在神经发生上与记忆功能密切相关 海马颗粒下层的神经干细胞发生新的海马 细胞，颅脑放疗后2个月，新生神经元减少 97% 受炎症机制调节，在神经发生和胶质发生 之间有相反关系。颅脑放疗时保护海马区， 避免发生放疗诱发的炎性反应及其后发生 的神经干细胞变质，就会保护认识功能。 RTOG 0933将验证可行性
SRS 立体定向放射外科
SRS的典型定义：单次剂量治疗颅内最大 径3cm以下的病灶，且肿瘤作用最小（中 线偏移<1cm）。此时肿瘤体积一般 <10cc 美放射肿瘤学会（ASTRO），美神经外科 学会（AANS），美神经外科医师协会 （CNS）2006年一致同意，SRS的定义 不仅包括传统的单次剂量SRS，还包括25次的低分次剂量的SRS（HSRS）。
一般情况较差的病人（PS差、老年、有全 身进展病灶），选用短程治疗较为合适 一般情况较好病人，应充分考虑放疗的晚 期作用，如认知障碍
WBRT常用方案
20Gy/5f 30Gy/10f 37.5Gy/15f 40Gy/20f
WBRT与神经功能
WBRT能使肿瘤控制，神经认知功能可能 较好； 肿瘤明显消退时，神经认知获益，生存时 间延长 长期生存者，神经功能稳定或改进； 肿瘤进展比放疗剂量对神经功能影响大 全身有其他转移灶，原发肿瘤未控，脑转 移灶进展，可能成为26%—70%的患者 死亡原因
脑转移一半病例是多发转移灶， WBRT是明确的标准治疗 WBRT后，患者MST 4-6个月， 一半病人症状获得改善 WBRT有多种总剂量和分次方案，每个方 案都在前瞻、随机、分组的Ⅲ期试验中验证， 未发现某一方案能优于其它方案。 最常用的剂量方案30Gy/10f和 37.50Gy/15f
WBRT选择放疗方案原则
放射治疗脑转移的生物机制
放射治疗脑转移的机制并未完全清楚 放射线破坏癌细胞的DNA，提高剂量强度 同时提高了剂量密度，双击DNA相应部位 断裂，造成DNA无法复制修复 放射线造成血管损伤，血管内皮细胞凋亡， 微血管功能障碍 放射诱导针对T细胞的免疫应答反应，提高 免疫功能
WBRT—全脑放疗
WBRT与认知障碍
DeAngles(1989)：成人WBRT后， 11%出现严重痴呆 Surmaaho（2001）：低度胶质瘤术后 放疗引起认知障碍 Welzel（2008）：WBRT后 6-8周会 出现亚急性认知障碍； Bantzen（2007）：WBRT后 5个月， 记忆力降低 Chan等（2010）:SRS+WBRT 后发生 神经认知障碍达 49%
脑转移瘤放疗的困难
肿瘤广泛播散，形成许多微小转移灶
正常脑组织对放射线的耐受及颅内OAR必 须给予保护，限制了治疗剂量
SRS/HSRS的放射生物原特点
SRS的最大优点是精确的靶区位置和剂量适形 HSRS依赖于肿瘤和正常组织之间对分次放疗 的不同敏感性。线性二次方程（LQ ）用α/β 描述细胞的修复能力。正常脑组织是典型的晚 反应组织， α/β比为2Gy，而肿瘤α/β比为 10Gy。正常脑组织中β成分相对大于肿瘤， 在分次放疗之间，相应的亚致死损伤可更有效 的修复。 需要提升剂量破坏肿瘤时，HSRS可更好保护 正常脑组织