北京市卫生机构人力资源基本信息调查表

北京市卫生机构人力资源基本信息调查表组织机构代码：________________________________________机构名称（签章）：________________________________________一、基本情况1.1姓名_________________1.2证件类型：□1身份证 2军官证 3港澳台居民通行证 4护照 1.2.1证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：□□□□年□□月□□日（如：1980年01月01日) 1.4性别代码：□ 1 男 2 女（详见代码说明GB/T 2261-2003） 1.5民族代码：□□（详细见代码说明GB/T3304-1991）1.6政治面貌：□1中共党员 2共青团员 3其他民主党派 4群众 1.7参加工作日期：□□□□年□□月□□日（如：1980-01-01) 1.8办公室电话号码：□□□□□□□□-□□□□1.9手机号码(政府办县及：□□□□□□□□□□□(县以上卫生机构负责人及应急救治专家填写)1.10 所在科室：□□□□□□□（详细见代码说明医疗卫生机构业务科室分类与代码）1.11是否为编内人员：□ 1是2否二、从事专业、技术职称及学历情况2.1岗位类别：□1管理岗位2专业技术岗位3工勤岗位4管理以及专业技术岗位兼职9其它 2.2.1从事专业类别:□□11执业医师12执业助理医师13见习医师21注册护士22助产士31西药师（士）32中药师（士）41检验技师（士）42影像技师（士）50卫生监督员69其他卫生技术人员70 其他技术人员80管理人员90工勤及技能人员2.2.2从事本专业工作年限:□□2.3医师/卫生监督员执业证书编码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□（执业（助理）医师与监督员必填） 2.4医师执业类别代码:□1 临床 2 口腔 3 公共卫生 4 中医（执业（助理）医师必填） 2.5医师/卫生监督员执业范围:1. □□ 2. □□3. □□（可多选，详细见代码说明） 2.6是否多地点执业医师:□ （1是，2否）第2执业单位类别代码:□（1医院2乡镇卫生院3社区卫生服务中心/站9其他医疗机构） 第3执业单位类别代码:□（1医院2乡镇卫生院3社区卫生服务中心/站9其他医疗机构） 2.7行政/业务管理职务代码:要求科室副主任及以上人员填写）：□1党委（副）书记2院（所、站）长3副院（所、站）长4科室主任5科室副主任 2.8.1.1第一专业技术资格（评）:□□□（详见代码说明专业技术职务代码GB/T 8561-2001） 2.8.1.2第一专业技术资格((评)现专业技术资格取得年份(如：2000)：□□□□2.8.2.1第二专业技术资格（评）:□□□（详见代码说明专业技术职务代码GB/T 8561-2001） 2.8.2.2第二专业技术资格(评)现专业技术资格取得年份：□□□□(如：2000)2.9.1专业技术职务（聘）：□1正高 2副高 3中级 4师级/助理 5士级 9待聘 2.9.2现专业技术职务聘任年份（如：2000）□□□□2.10.1.1第一所学专业情况学历：□（详见代码说明学历代码文化程度代码 GB 4658 2006)1研究生 2大学本科 3大专及专科学校 4中专及中技 5技工学校 6高中 7初中及以下2.10.1.2第一所学专业情况所学专业：□□□□（详见代码说明所学专业(GB/T 16835-1997)2.10.1.3第一所学专业情况现学历(最高)取得年份(如：2000)： □□□□2.10.1.4 第一所学专业情况学位：□（详见代码说明学位代码(GB/T 6864-2003)表 号：京卫信A1-4表 制定机关：北京市卫生局批准文号：京统函[2010]93号 有效期限：2012年3月31日止1名誉博士 2博士 3硕士 4学士2.10.2.1第二所学专业情况学历：□（详见代码说明学历代码文化程度代码GB 4658 2006)1研究生 2大学本科 3大专及专科学校 4中专及中技 5技工学校 6高中 7初中及以下2.10.2.2第二所学专业情况所学专业：□□□□（详见代码说明所学专业(GB/T 16835-1997)2.10.2.3第二所学专业情况现学历(最高)取得年份(如：2000)：□□□□2.10.2.4第二所学专业情况学位：□（详见代码说明学位代码(GB/T 6864-2003)1名誉博士 2博士 3硕士 4学士三、专科特长3专科特长（仅要求医院主任、副主任医师填写）3.1专科特长：______________________________________________________________________3.2专科特长：______________________________________________________________________3.3专科特长：______________________________________________________________________四、培训及承担课题情况4.1年内接受培训情况（仅要求当年接受培训人员填写）4.1.1年内接受培训情况:□□4.1.2年内接受培训情况:□□4.1.3年内接受培训情况:□□11 住院医师培训已合格 12正接受住院医师培训13接受继续医学教育≥25学分 14接受继续医学教育<25学分15 全科医学培训 20护理知识培训30 疾病预防知识培训 40卫生监督知识培训50 院前急救培训 60管理知识培训70 计算机培训 80其他岗位培训90进修半年以上4.2年内承担科研课题项目（多题目选择，承担课题人员填写）4.2.1年内承担科研课题：______________________________________________________________________4.2.2年内承担科研课题：______________________________________________________________________4.2.3年内承担科研课题：______________________________________________________________________1自然科学基金2国家科技计划3卫生部科技专项4省级科技计划5其它五、出国留学情况5.1出国留学的国家：□□1美国2德国3荷兰4丹麦5瑞典6英国7日本8韩国9俄罗斯10澳大利亚11法国12加拿大13其他国5.2出国留学学习时间（累计月数，出国留学人员填写）：□□5.3出国留学派出渠道：□5.3.1出国留学派出渠道：□5.3.2出国留学派出渠道：□1世界卫生组织奖学金2笹川医学奖学金3世界银行贷款4教育部5省市院校双边交流6单位/自费公派7自费9其他六、掌握语种、通过的考试以及类别6.2.1英语大学英语等级：□1六级2四级3无6.2.2英语全国外语水平考试（WSK）PETS－5等级：□1高级（A级）2中级（B级）3初级（C级）4无6.2.3英语全国出国培训备选人员外语考试（BFT）等级：□1高级（A级）2中级（B级）3初级（C级）4无6.2.4英语其他考试类别：________________________6.2.5英语其他考试类别等级：________________________6.3.1德语全国外语水平考试（WSK）NTD等级：□1高级（A级）2中级（B级）3初级（C级）4无6.3.2德语全国出国培训备选人员外语考试（BFT）：□1高级（A级）2中级（B级）3初级（C级）4无6.3.3德语其他考试类别：________________________6.3.4德语其他考试类别等级：________________________6.4.1俄语全国外语水平考试（WSK）NNS等级：□1高级（A级）2中级（B级）3初级（C级）4无6.4.2俄语全国出国培训备选人员外语考试（BFT）等级：□1高级（A级）2中级（B级）3初级（C级）4无6.4.3俄语其他考试类别：________________________6.4.4俄语其他考试类别等级：________________________6.5.1日语全国外语水平考试（WSK）NNS等级：□1高级（A级）2中级（B级）3初级（C级）4无6.5.2日语全国出国培训备选人员外语考试（BFT）等级：□1高级（A级）2中级（B级）3初级（C级）4无6.5.3日语其他考试类别：________________________6.5.4日语其他考试类别等级：________________________6.6.1法语全国外语水平考试（WSK）TNF等级：□1高级（A级）2中级（B级）3初级（C级）4无6.6.2法语其他考试类别：________________________6.6.3法语其他考试类别等级：________________________6.7.1其他语种：________________________6.7.2其他语种考试类别：________________________6.7.3其他语种考试级别：________________________七、取得资格情况7.1省部级突出贡献专家年份：□□□□（如：2000）7.2新世纪百千万人才工程国家级人选年份：□□□□7.3教育部"长江学者"年份：□□□□7.4国家自然科学基金委员会杰出人才基金获得年份：□□□□7.5北京市医学领军人才年份：□□□□7.6新世纪百千万人才工程市级人选年份：□□□□7.7取得硕导资格年份：□□□□7.8取得博导资格年份：□□□□7.9享受政府特殊津贴年份：□□□□7.10国家级突出贡献专家年份：□□□□7.11中国科学院院士年份：□□□□7.12中国工程院院士年份：□□□□八、下社区情况8.1到北京市社区卫生服务机构（乡镇卫生院）服务时间：__________（天）九、应急管理9.1是否为卫生应急管理干部：□(1是 2否)9.2是否为应急专业队伍成员：□(1是 2否)9.3是否为博士后出站人员：□(1是 2否)9.4是否参加卫生应急培训：□(1是 2否)9.5是否具有全科医学岗位培训证书：□(1是 2否)十、药品处方权以及大型设备上岗资格情况10.1.1是否有北京市麻醉药品、第一类精神药品使用与规范化管理培训合格证书：□1是 2否10.1.2考试培训证书发放年份：□□□□（如：2000）10.1.3考试培训证书编号：_________________________________10.2.1是否有北京市麻醉药品、第一类精神药品处方权资格证书：□1是 2否10.2.2北京市麻醉药品、第一类精神药品处方权资格证书发放年份：□□□□（如：2000）10.3.1是否有大型医用设备上岗合格证：□(1是 2否)10.3.2可操作大型设备代码：□□1 X线电子计算机断层扫描装置（CT）2医用磁共振成像设备（核磁）（MRI）3眼科准分子激光PRK(Lasik) 4医用电子回旋加速治疗系统（MM50）5质子治疗系统 6医用电子直线加速器（LA） 7彩色脉冲多普勒超声诊断仪（CDFI） 8伽马射线立体定向头部诊疗系统（γ刀） 9 X线立体定位诊疗系统（X刀） 10 800MA及以上医用X线诊断机（DSA）11 其他大型设备10.3.3证书专业类别：□1医师2技师3物理师10.3.4大型医用设备上岗合格证书编号：_____________________________________10.3.5大型医用设备上岗合格证发放年份：□□□□（如：2000）十一、是否返聘11.1是否本单位返聘人员：□（1 是 2 否）十二、人员流动情况12.1人员流动情况：□□流入: 11高中等院校毕业生 12其他卫生机构调入 13非卫生机构调入 14军转人员 19其他（流入）流出: 21调往其他卫生机构 22考取研究生 23出国留学 24退休 25辞职(辞退) 26自然减员 29 其他（流出）12.2流入/流出时间：□□□□年□□月□□日（如：1980年01月01日)单位负责人：统计负责人：填报人：联系电话：报出日期：年月日《北京市卫生机构人力资源基本信息调查表》填写说明一、调查目的了解全市卫生人力资源的基本信息，为制定卫生政策和卫生人力规划提供依据;建立医疗救治专家库，为突发公共卫生事件指挥决策、组织医疗救治提供信息。