2015子宫内膜异位症诊治指南解读
中医妇科临床诊疗指南子宫内膜异位症(修订)(征求意见稿 编制说明)
子宫内膜异位症囊肿破裂时，需与卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠、黄体破裂及急性阑尾炎 等鉴别。
4 辨证
4.1 辨证要点 根据临床表现、疼痛发生的时间、性质、部位、伴随症状、体征及素体情况，并结合月
子宫内膜异位症的发病由多因素作用引起，其组织学发生复杂，因此预防作用有限，主 要针对易患因素作好源头预防。包括以下几个方面：
防止经血逆流，及时发现并治疗引起经血排出不畅的疾病，经期避免剧烈运动及性生活； 药物避孕，对有高发家族史、容易带器妊娠者，可选择口服避孕药抑制排卵，促进子宫内膜 萎缩；防止医源性子宫内膜的种植，规范各项手术操作，避免多次宫腔手术，保护子宫切口 周围术野，避免经前或经期行输卵管通畅试验及宫颈、阴道手术，或不必要的盆腔检查；提 倡晚婚，但宜适时生育，尤其是伴有生殖内分泌紊乱相关疾病者。 6.2 饮食调护
多为一侧性，常无症状。检查可扪及囊性包块，表面光滑，边界清楚，活动，无明显压 痛。B 超表现为形态规则的无回声团块或见分隔。 3.2.2 卵巢恶性肿瘤
早期无症状，或仅有下腹胀，病情进展时多呈持续性腹痛腹胀，一般情况差，或呈现恶 病质。B 超显示附件包块为混合性或实性，血清 CA125 值显著升高，多大于 100IU/ml，HE4 可升高。CT 及 MRI 检查有助于鉴别，腹腔镜检查或剖腹探查结合病理检查可确诊。 3.2.3 盆腔炎性包块
5 治疗
5.1 治疗原则［4、6、8］ 子宫内膜异位症的治疗以活血化瘀为大法，佐以理气行滞，温经散寒，清热除湿，祛痰
散结，补肾温阳，益气健脾等法。遵循“急则治标，缓则治本”的原则，经期活血祛瘀，理 气止痛；非经期针对病因，注重调节脏腑功能，疏肝行气，健脾补肾，兼顾正气，配合调经、 助孕、消癥散结。对于药物治疗后症状不缓解、局部病变加重或生育功能未恢复者，可中西 药结合治疗；若子宫内膜异位症囊肿大于5cm或发生破裂者应选择手术治疗。 5.2 分证论治 5.2.1 气滞血瘀证（证据分级：I/推荐级别：A）[9]
2015年子宫内膜异位症诊治指南》
段华教授深度解读《2015年子宫内膜异位症诊治指南》新内容和新观点（一）2015-11-09中国妇产科在线中国妇产科在线cogonline面向妇产科医院、专家、医师、企业和广大患者，提供专业信息传播服务的专业学术门户网站。
致力于为中国的妇产科医生提供一个开放，自由和专业的网络交流、学习平台，以推动我国妇产科医学事业的快速健康发展编者按子宫内膜异位症在妇科临床作为一个常见、多发的疾病来讲，对于女性的危害是非常严重的，我们可以用“猖盛”不衰，危害不减这样的术语来形容它。
特别是最近一些年来随着我们对此症认识的不断的统一，也使我们对它的诊治逐渐趋于规范，前一版指南是2007年制定的，对于我们现在来讲可以说是年代已久，在这几年当中随着基础医学的研究和临床技术的进展，有很多新的研究结果和研究内容不断的丰富完善我们以往的指南。
所以在这样的一个前提背景之下呢，由郎景和郎院士牵头带领大家制订了2015版指南。
段华教授专家简介1.内异症概述：定义、发病机制、病理类型、临床表现2.内异症的诊断：症状与体征、辅助检查3.预后评估：临床分期及内异症生育指数4.治疗：治疗总则、治疗方法（手术、药物）、不同情况的处理（疼痛、不孕、DIE、复发和未控、恶变、绝经后内异症、青少年内异症、盆腔外内异症、子宫腺肌病等）二．所谓指南“新内容”是指相比2007年诊疗规范，新指南中增加或细化的部分，具体内容如下1. 发病机制《2015版诊治指南》以经血逆流种植为主导理论，相关因素包括：●经血逆流种植理论●基因表达和调控异常●免疫炎症反应●性激素受体表达异常●家族聚集性：一级亲属患病的女性风险↑●在位内膜决定论●体腔上皮化生学说●血管及淋巴转移学说●干细胞理论【解读】与2007版指南相比，2015年内异症指南中发病机制这一大项全部为新增内容。
2. 临床表现《2007版诊治规范》中主要包括：（1）疼痛；（2）不孕；（3）月经异常；（4）盆腔包块；（5）特殊部位内异症临床表现；《2015版诊治指南》中主要包括：（1）疼痛；（2）侵犯特殊器官的内异症症状；（3）不孕；（4）盆腔结节及包块；（5）其他表现；【解读】与2007版指南相比，2015年内异症指南提示内异症特殊临床表现累及肾脏和输尿管时可有高血压的症状。
(第三版)子宫内膜异位症诊治指南解读 精品课件 2022年
4. 影像学检查: 影像学检查的敏感性因内异症的病灶部位不同而有差异。对于卵巢子宫内膜异位囊肿 和深部内异症的诊断，超声检查敏感。
（1）超声检查: 首选经阴道超声检查。对于不适合行经阴道超声检查者（如无性生活史），可考虑腹 部超声或经直肠超声检查。经阴道超声检查与患者的症状、病史和（或）妇科检查结果联合时能提高 诊断准确率。对于位于宫骶韧带、直肠-乙状结肠的内异症病灶，经阴道和经直肠超声检查同等作为 一线检查手段，两者的敏感性和特异性相似。
3.体征
通过妇科检查（双合诊、三合诊）了解盆腔情况，内异症的 典型体征为子宫后倾固定、附件可扪及活动度欠佳的囊性肿 块，阴道后穹隆、直肠子宫陷凹、宫骶韧带痛性结节、阴道 后穹隆紫蓝色结节。妇科检查的结果受医师的经验及技巧影 响极大，但对诊断内异症有重要意义，尤其是深部浸润型内 异症病灶多位于后盆腔，因此三合诊显得尤为必要，阴道后 穹隆、阴道直肠隔痛性结节可考虑DIE（证据等级: Ⅲ级）。 三合诊不适用于无性生活的患者，对于早期、比较表浅的病 灶也无法作出诊断。
反向添加方案: ①雌孕激素方案: 雌孕激素连续联合用药。雌激素可以选择: 戊酸雌二醇0.5~1.0 mg/d， 或每天释放25~50μg 的雌二醇贴片，或雌二醇凝胶1.25g/d经皮涂抹；孕激素多采用地屈孕酮5 mg/d 或 醋酸甲羟孕酮2~4 mg/d。也可采用复方制剂雌二醇屈螺酮片，1片/d。②连续应用替勃龙，推荐 1.25~2.5mg/d。反向添加的注意事项: ①何时开始反向添加尚无定论。②应用反向添加可以延长GnRHa使用时间。治疗剂量应个体化，有条件者应监测雌激素水平。 （5）GnRH-a 与联合调节: 3 个月内的GnRH-a短期应用，只为缓解症状的需要，也可以采用植物药， 如黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物，每天2次，每次1片。 （6）GnRH-a与序贯治疗: GnRH-a在长期管理中还可以与其他药物序贯使用，不仅可以维持治疗，还能 减轻后续药物治疗初期的副作用。例如，不规则出血是孕激素应用初期的常见问题，GnRH-a短期预处理 可强效萎缩子宫内膜，可以减少孕激素治疗初期的不规则出血。证据显示，GnRH-a预处理可以降低 LNG-IUS的脱落率，延长续用。
子宫内膜异位症诊疗指南
1 2
长期随访和复发监测
建立完善的随访制度，对患者的病情进行长期跟 踪观察，及时发现并处理复发情况，提高患者的 生活质量。
心理支持和辅导
关注患者的心理健康，提供心理支持和辅导服务 ，帮助患者调整心态，积极面对疾病和治疗。
3
康复训练和生活指导
制定个性化的康复训练计划，指导患者进行合理 的运动锻炼和生活方式调整，促进身体康复，提 高生活质量。
疾病预防与日常管理
预防措施
01
02
03
定期体检
女性应定期进行妇科检查 ，以及时发现子宫内膜异 位症等妇科疾病。
避免高危因素
避免多次流产、剖宫产等 增加子宫内膜异位症风险 的因素。
注意个人卫生
保持外阴清洁，避免感染 ，减少炎症的发生。
饮食注意
均衡饮食
保持饮食均衡，摄入足够 的蛋白质、纤维、维生素 和矿物质。
药物治疗
激素治疗
通过调节患者内分泌水平，抑制 异位内膜的生长，常用药物包括 合成孕激素、促性腺激素释放激
素激动剂等。
非甾体抗炎药
用于缓解疼痛和减轻炎症反应，常 用药物包括布洛芬、吲哚美辛等。
抗凝治疗
部分患者可能出现血栓形成，需要 使用抗凝药物，如华法林等。
手术治疗
腹腔镜手术
开腹手术
通过腹腔镜进行异位内膜的切除或烧灼， 适用于轻度至中度子宫内膜异位症。
子宫内膜异位症诊疗指南
汇报人：XXX 2023-11-21
目录
• 子宫内膜异位症简介 • 诊断方法 • 治疗手段 • 疾病预防与日常管理 • 特殊人群的子宫内膜异位症诊疗 • 前沿研究与展望
01
子宫内膜异位症简介
定义与发病率
定义
子宫内膜异位症诊治指南解读
内异症ASRM分期评分表[1]
*输卵管完全粘连评16分；共分4期：I期：1~5分；II期：6~15分；III期：16~40分；Ⅳ期：≥41分
2.内异症生育指数---2015年新增内容
2015版 新增内容
内异症生育指数（endometriosis fertility index，EFI） EFI主要用于预测内异症合并不孕患者腹腔镜手术分期后的自然妊娠情
况，评分越高，妊娠概率越高。预测妊娠结局的前提是男方精液正常，
女方卵巢储备功能良好且不合并子宫腺肌病。
2015版本更加重视生育功能的评价
10
（Adamson和Pasia设计提出）
内异症生育指数 EFI
预测妊娠结局的前提是男方精液正常，女方卵巢储备功能良好且不合并子宫腺肌病。
缺点：仅能用于手术分期的患者，且无法预测内异症相关疼痛的情况，子宫畸形的问题没有包含在该系统内。
1.临床分期
• • ASRM分期：是美国生殖医学会分期，即1996年第3次修订的美国生育学会修订的 内异症分期（r-AFS），是目前国际上最普遍使用的内异症临床分期。 分期主要根据腹膜、卵巢病变的大小及深浅，卵巢、输卵管粘连的范围及程度，以 及直肠子宫陷凹封闭的程度进行评分。
•
主要缺陷是对患者的妊娠结局、疼痛症状、复发无很好的预测性。
EFI评分=病史因素总分+手术因素总分
五、治疗
目的
减灭和消除病灶 减轻和消除疼痛
改善和促进生育
减少和避免复发
治疗的基本考虑
年龄、生育要求、症状的严重性、既往治疗史、病变范围、患者的意愿
治疗方法
手术、药物、介入、中药、辅助治疗等
1.手术治疗---明确手术术式与适用人群
手术治疗目的：切除病灶，恢复解剖
子宫内膜异位症与体质分型相关研究
“未病先防，既病防变”的目的。
感谢！
佛山市禅城区中心医院中西医不孕不育科
携手共进，齐创精品工程
Thank You
世界触手可及
98例子宫内膜异位症与体质分型的相关研究
气
二、病因病机虚肾来自虚寒凝血瘀
气
瘀
滞
热
湿瘀
98例子宫内膜异位症与体质分型的相关研究
三、治疗:内治法
益 气
补 肾
温经散寒
“活血化瘀”
理
散
气
结
止
消
痛
症
清热除湿
98例子宫内膜异位症与体质分型的相关研究
外治法
中药保留灌肠 穴位贴敷法
缓解症状、 调经助孕、
针灸法
提高生活质量
98例子宫内膜异位症与体质分型的相关研究
四、中医体质学说
现代医学认为体质是生命过程中，在先天遗传和后天 获得的基础，表现出的形态结构、生理机能以及心理状态 等方面综合的、相对稳定的特质，这种特质决定着人体对 某种致病因子的易感性及其病变类型的倾向性。
目前临床上对体质的分类多采用王琦的中医体质“九 分法”，即平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、 湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质九种基本类型。
0.534
气郁质
40
5
2.205
特禀质
12
3
0.005
体质总频数
305
73
2
27.041
P
0.001
P 0.000 0.366 0.834 0.386 0.615 0.930 0.465 0.138 0.945
2015子宫内膜异位症治疗指南
子宫内膜异位症治疗指南（2015版）子宫内膜异位症是指子宫内膜腺体或间质出现在子宫以外的部位。
由于其发病隐匿，常引起骨盆疼痛和不孕，具有侵润性，被认为是妇科疑难病之一。
子宫内膜异位症是一种至少影响10%育龄妇女的慢性疾病，约占不孕症患者的40%，90%的妇女出现骨盆痛。
危险因素包括家族史，低体质指数、饮酒、吸烟，尤其是不孕症、高加索人种、雌激素暴露延长（如初潮过早或绝经期较晚）和营养/环境因素。
子宫内膜异位症最典型三联征为痛经、性交痛和排便困难。
由于其他一些产科或非产科疾病也可导致骨盆痛，且骨盆检查在检测子宫内膜异位症有一定局限性，这些都导致子宫内膜异位症的诊断十分困难。
此外，很多子宫内膜异位症并没有出现相应症状，因此可用的分期系统应用十分有限。
最后，子宫内膜异位症可以通过外科手术确诊。
目前对于子宫内膜异位症的病理生理学知之甚少。
对于其发生发展提出了各种各样的理论，包括经血逆流、体腔上皮化生、淋巴管或血液系统传播。
最近，子宫内膜异位症的发病机制又涉及干细胞，但迄今为止仍没有一种理论可以完全解释所有的临床症状和疾病特点。
不同病理生理学机制的提出，可能帮助解释不同的子宫内膜异位症表现，包括腹膜型子宫内膜异位症、深部浸润型子宫内膜异位症（DIE），子宫内膜瘤和子宫腺肌病。
虽然不常见，但是子宫内膜异位症还会出现在盆腔以外，如胸膜、鼻腔、肝内、横隔和腹壁子宫内膜异位症。
有关腹壁子宫内膜异位症，是盆腔外子宫内膜异位症中最常见的一种，这种类型的子宫内膜异位症不一定会产生周期性疼痛，但是腹壁上会出现包块，最常出现在过去切口的位置上。
通常经期症状应引起注意。
药物和手术治疗是子宫内膜异位症治疗的主要手段，根据疾病不同的临床表现和患者的特点采用不同的方法。
因为药物治疗的内在作用机制是抑制卵巢功能，因此通常有强烈生育愿望的女性较少使用药物治疗。
如果不能首选手术治疗，那么辅助生殖技术可以帮助克服药物治疗的不良作用。
本综述主要阐述当前子宫内膜异位症疼痛和不孕的治疗策略。
子宫内膜异位症诊治指南——中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组 杨冬梓 -
-277例出现绝经，平均绝经年龄50岁（30-58） - 实际绝经年龄与模型预测相差0.5（±2.5）年左右 - 模型预测可信度为92%
AMH0.086ng/ml作为预测绝经的界值
Tehrani, F R, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2013
2015版指南推荐临床分型和生育指数
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 充分考虑患者的病史、年龄、不孕年限、男方情况、能否承受IVF、卵巢及子宫情况 及症状决定决定治疗方式，有疼痛症状首选手术 如果因其他原因行腹腔镜手术，术中应尽量去除可见的内异症病灶 对轻中度内异症不孕患者，单纯腹腔镜手术能否提高妊娠目前尚无定论，故不作常 规推荐 年龄＜35岁的Ⅰ-Ⅱ期内异症不孕患者，首选期待治疗或COH/IUI 年龄＞35岁内异症不孕患者，可考虑更积极的手段，予COH/IUI或IVF助孕 对Ⅲ-Ⅳ期内异症相关不孕患者，保守手术治疗可能有益。 如行保守手术治疗，建议行囊肿剔除术，而非仅行囊肿穿刺引流和囊内壁电凝术 Ⅲ-Ⅳ期内异症不孕患者，如同时合并如下情况，则建议直接行IVF-ET助孕； ①保守手术后未妊娠或年龄较大者， ②输卵管功能受损并伴有男性因素不孕者， ③其他治疗失败者 建议在IVF前予GnRHa预处理3-6个月
优
点
Mohamed L:Int J Obstet Gynecol ,2011 online
指南引导的临床思维
如何决定是否手术？ 术后的后续处理如何决策？ 决定其整体治疗的最关键因素是哪些？
杨冬梓：内异症合并不孕症处理中的几个问题。 中华妇产科杂志，2012,48（1）：1-3
பைடு நூலகம்
美国生殖医学协会的9条建议（2013 ASRM）
子宫内膜异位症诊治指南
.
36
手术要点
对可疑肠道DIE，术前可进行肠镜检查，排除肠道肿瘤 对提示盆腔粘连的患者，应进行双肾超声检查除外肾盂输尿
管积水，必要时进行静脉肾盂造影（IVP） 充分暴露手术视野 手术应尽量切净病灶 未侵犯肠壁者，尽量切除病灶；
有肠壁浸润无狭窄，以病灶减灭为宜 肠壁病灶大，酌情行肠壁切除+肠壁 缝合、肠段切除+吻合；
.
37
特殊类型的DIE
输尿管DIE 较为少见
发病隐匿，早期诊断困难，症状与病变程度不平行
诊断根据内异症病史及影像学检查（首选超声），并除外 其他原因造成的输尿管梗阻
治疗以手术切除为主，术前、术后可辅助药物治疗；手术 以切除病灶、恢复解剖、尽量保留和改善肾功能为主要目 的，尽量切除盆腔其他部位内异症病灶以减少复发。
单用孕激素方案：醋酸炔诺酮 1.25～2.5 mg/d
连续应用替勃龙：1.种不同情况的治疗
痛经 不孕 DIE 内异症复发和未控 内异症恶变 绝经后内异症 青少年内异症 盆腔外内异症 子宫腺肌病 内异症患者的激素补充问题
.
30
痛经的治疗
一 线 药 物
.
15
内异症生育指数 EFI （Adamson和Pasia设计提出）
预测妊娠结局的前提是男方精液正常，女方卵巢储备功能良好且不合并子宫腺肌病。 缺点：仅能用于手术分期的患者，且无法预测内异症相关疼痛的情况，子宫畸形的问题没有包含在该系统内。
.
16
目的
治疗总则
减灭和消除病灶 减轻和消除疼痛 改善和促进生育 减少和避免复发
40%-50%患者合并不孕
17%-44%患者合并包块（子宫内膜异位囊肿）
子宫内膜异位症诊治指南解读
内异症对卵巢功能的破坏
手术造成卵巢组织丢失 损伤血管影响卵巢血供 电凝产热损伤卵巢实质
术后卵巢创面的炎症反应
2023/2/22
卵巢储备功能降低
12
子宫内膜异位症的药物治疗
药物治疗选择原则：
应用于基本确诊的 病例，不主张长期 “试验性治疗”
尚无标准化方案
各种方案疗效基本相同，但 副作用不同，所以，选择药 物时要考虑药物的副作用、
0 AFS（病灶评分）≥16分
1 AFS（总分） < 71分
0 AFS（总分） ≥71分
注释：子宫内膜异位症不孕指数（Endometriosis Fertility Index，EFI）满分为 10分，分数越高说明患者的不孕问题越容易解决。从这一表格中可以看出，rAFS评
分在总分中贡献甚小，而输卵管功能状况具有最重要的价值
药物治疗无效者，可行子
宫楔形切除术。
对局限性的子宫腺肌瘤， 可行手术切除。
手术不能完全切净病灶，术后复发率高， 手术后妊娠有子宫破裂的风险！
2023/2/22
28
Thank you!
2023/2/2229临床上有部分病例未能找到组织病理证据，此时 需要结合临床考虑。
2023/2/22
3
子宫内膜异位症的临床分期
1、临床上将 子宫内膜异 位症分为：
Ⅰ期：微小（minimal）1-5分 Ⅱ期：轻度（mild）6-15分 Ⅲ期：中度（moderate）16-40分
根据腹膜、卵巢 病变的大小及深浅， 卵巢、输卵管粘连的 范围及程度，以及直 肠子宫凹陷封闭的程
子宫内膜异位症的生育力评估
输卵管功能评分系统
（Least Function Scoring System，LF）
对于子宫内膜异位症的药物治疗指南
对于子宫内膜异位症的药物治疗指南子宫内膜异位症（Endometriosis）是一种常见的妇科疾病，其特征是子宫内膜细胞异位于子宫腔外的其他部位，如卵巢、输卵管、盆腔等。
这种情况往往会引起月经不调、排卵障碍、盆腔疼痛以及生育障碍等问题。
为了有效管理和治疗子宫内膜异位症，药物疗法在临床实践中起到了重要的作用。
本文将详细介绍子宫内膜异位症的药物治疗指南。
一、病情评估及分类在开始药物治疗之前，准确评估病情并进行分类是非常重要的。
子宫内膜异位症的分类通常采用美国生殖医学科学大学联盟（ASRM）提出的分期系统。
根据病情的轻重程度，分为Ⅰ至Ⅳ期，分别代表轻微、中度、重度和严重程度。
此外，还需要评估患者的主要症状以及生育意愿，以制定个性化的治疗方案。
二、非激素药物治疗1. 非甾体抗炎药（NSAIDs）NSAIDs是一类常用于缓解疼痛和炎症的非激素药物。
对于轻度疼痛和炎症反应明显的患者，可以首选NSAIDs进行治疗。
常用的NSAIDs有布洛芬、吲哚美辛等，但在使用时应注意用药剂量和用药时间的控制，以避免不良反应的发生。
2. 受体拮抗剂受体拮抗剂主要通过抑制雌激素的作用来减少子宫内膜异位症的症状和复发风险。
目前常用的受体拮抗剂有黄体酮受体拮抗剂、孕激素受体拮抗剂和雌激素受体拮抗剂。
这些药物可以通过抑制卵巢功能、抑制子宫内膜细胞的增殖和抑制炎症反应来实现治疗效果。
3. 雌激素-孕激素联合避孕药雌激素-孕激素联合避孕药是常用的药物治疗子宫内膜异位症的方法之一。
其通过抑制排卵、减少子宫内膜厚度以及调节激素水平来改善症状和减少疼痛。
这类药物在治疗过程中应严格遵循医生的建议，避免自行调整药物剂量和用药时间。
三、激素药物治疗对于子宫内膜异位症病情较为复杂的患者，激素药物是一种常见的治疗方法。
常用的激素药物包括：1. 雌激素类药物雌激素类药物可以促进月经周期的正常进行，减少异数性疼痛和异常出血。
在使用雌激素类药物时，应注意副作用的出现，如乳腺增生、恶心呕吐等。
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临床表现
• 1. 内异症的临床症状具有多样性：最典型的临床症状是盆腔疼痛，70%～80% 的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛（CPP）、性交痛、肛 门坠痛等。痛经常是继发性，进行性加重。临床表现中也可有月经异常。妇科 检查典型的体征是宫骶韧带痛性结节以及附件粘连包块。
手术实施的要点
• 1. 充分暴露手术视野。如有盆腔粘连，应首先分离盆腔粘连，以恢复 解剖。
• 2. 腹膜型内异症尽量切除或破坏病灶，达到减灭病灶的目的。可进行 烧灼、 汽化或切除。卵巢子宫内膜异位囊肿首选囊肿剔除术，术中 应先分离与周围的粘连，吸尽囊内巧克力样液体，并将囊内壁冲洗干 净后剥除囊壁。创面以低功率的电 凝或缝合止血。手术时要注意组 织的解剖层面，尽量保护正常的卵巢组织。
镜或肠镜检查并行活检，以除外器官本身的病变 特别是恶性肿瘤。活检诊断内异症的概率为 10%～15%。
临床分期及内异症生育指数
• ASRM 分期主要根据腹膜、卵巢病变的大小及深浅，卵巢、输卵管粘 连的范围及程度，以及直肠子宫陷凹封闭 的程度进行评分；共分为 4 期：Ⅰ期（微小病变）：1～5 分；Ⅱ期（轻度）：6～ 15 分；Ⅲ 期（中度）：16～40 分；Ⅳ期（重度）：>40 分。其主要缺陷是对 患者的妊娠结局、疼痛症状、复发无很好的预测性。
子宫内膜异位症诊治指南解读
子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜组织（腺体和 间质）在子宫腔被覆内 膜及子宫以外的部位出现、生 长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或 包块等。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。内 异症病变广泛、形态多样、 极具侵袭性和复发性，具 有性激素依赖的特点。
发病机制
• 1. 保守性手术：即病灶切除术。保留患者的生育功能，手术尽量切除 肉眼可 见的病灶、剔除卵巢子宫内膜异位囊肿以及分离粘连。适合 于年龄较轻或需要保留 生育功能者。保守性手术以腹腔镜作为首选。
• 2. 子宫及双侧附件切除术：切除全子宫、双侧附件以及所有肉眼可见 的病灶。适合年龄较大、无生育要求、症状重或者复发后经保守性手 术或药物治疗无效者。
• 5.膀胱内异症应以施行病灶切除为主。 • 6. 合并不孕者可同时进行宫腔镜检查及输卵管通液术。 • 7. 手术完成后反复冲洗盆腹腔。手术创面应用防粘连制剂预防粘连。
会阴切口内异症表现为瘢痕部位结节、与月经期密切相关的疼痛。
诊断
• 1. 临床症状和体征 • 2. 影像学检查：彩超检查；经阴道或直肠超声、
CT 及 MRI 检查对浸润直肠或阴道直肠隔的深部 • 3. 腹腔镜检查 • 4. 血清 CA125 水平检测 • 5. 可疑膀胱内异症或肠道内异症，术前应行膀胱
• 3. DIE 处理比较困难。病变未侵犯直肠或结肠壁，尽量切除病灶；如 果有肠壁浸润，但无肠狭窄，一般不主张切除肠壁或肠段，以病灶减 灭为宜。如果病灶大，造成肠狭窄甚至肠梗阻或者周期性便血，则酌 情进行肠壁切除加肠壁缝合或者肠段切除加吻合术。
• 4. 输尿管内异症造成输尿管梗阻时，可根据病变情况及输尿管梗阻程 度施行 粘连松解或部分输尿管切除及吻合术。术前输尿管内放置双 J 管作为指示。
• 2. 治疗的基本考虑：治疗方案要基于以下因素：
年龄； 生育要求； 症状的严重性； 既往治疗史； 病变范围； 患者的意愿。
• 3. 治疗方法：可分为手术治疗、药物治疗、介入治疗、中 药治疗及辅助治疗（如辅助生殖技术治疗）等。
手术治疗
• （1）切除病灶 • （2）恢复解剖
手术种类及选择原则
• 内异症生育指数：内异症生育指数（endometriosis fertility index， EFI）主 要用于预测内异症合并不孕患者腹腔镜手术分期后的自然妊 娠情况，评分越高，妊 娠概率越高。预测妊娠结局的前提是男方精 液正常，女方卵巢储备功能良好且不合 并子宫腺肌病。
治疗总则
• 1. 治疗目的：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和 促进生育，减少和避免复发。
• 2. 侵犯特殊器官的内异症常伴有其他症状：肠道内异症常有消化道症状如便频、 便秘、便血、排便痛或肠痉挛，严重时可出现肠梗阻。膀胱内异症常出现尿频、 尿急、尿痛甚至血尿。输尿管内异症常发病隐匿，多以输尿管扩张或肾积水就 诊，甚至出现肾萎缩、肾功能丧失。如果双侧输尿管及肾受累，可有高血压症 状。
• 3. 不孕：40%～50%的患者合并不孕。 • 4. 盆腔结节及包块：17%～44%的患者合并盆腔包块（子宫内膜异位囊肿）。 • 5. 3. 子宫切除术：切除全子宫，保留卵巢。主要适合无生育要求、症状 重或者 复发后经保守性手术或药物治疗无效，但年龄较轻希望保留 卵巢内分泌功能者。
• 4. 神经阻断手术：如宫骶韧带切除术（LUNA）、骶前神经切除术 （PSN）。 由于手术的治疗效果不够理想，以及手术的风险，目前 已经不再是治疗内异症相关疼痛的主要术式。
• 以 Sampson 经血逆流种植为主导理论，逆流至盆腔的子 宫内膜需经黏附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生 长、发生病变；在位内膜的特质起决定作用， 即“在位 内膜决定论”；其他发病机制包括体腔上皮化生、血管及 淋巴转移学说以及 干细胞理论等。
• 相关基因的表达和调控异常、免疫炎症反应以及性激素受 体表达异常等与内异 症的发生密切相关。
• 内异症有家族聚集性。一级亲属中有内异症患者的妇女发 生内异症的风险升高 7～10 倍。
临床病理类型
• 1. 腹膜型内异症或腹膜内异症 • 2. 卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿： Ⅰ型：囊肿直径多<2 cm，囊壁多有粘连、层次不清，手术不易剥离。 Ⅱ型：又分为 A、B、C 3 种。 ⅡA：卵巢表面小的内异症种植病灶合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤