腰椎间盘突出症与梨状肌综合征的诊断与鉴别诊断及康复治疗
腰椎间盘突出症与梨状肌综合征的鉴别诊断及康复治疗讲义
腰椎间盘突出症与梨状肌综合征鉴别腰椎间盘突出症（出现坐骨神经卡压根性疼痛者）与梨状肌综合征因都有臀部及下肢放射性疼痛症状而容易相混淆。
因此在临床上需要加以鉴别以利于治疗。
一、病史病史采集时应查明其职业性质、发病时间及病程。
其中尤应详细询问坐骨神经痛的发生情况: 疼痛是否为急性发作、慢性发作或在长期慢性疼痛基础上急性发作, 是否为间歇性或持续性疼痛, 有无外伤、体力劳动、寒冷刺激等诱因以及全身或局部感染病史。
在腰椎间盘突出症患者中有一半以上有不同程度的腰部慢性损伤史。
梨状肌综合征患者大多外伤史为做某些动作如下肢外展、外旋或蹲位变直位时使梨状肌拉长、牵拉而损伤梨状肌。
二、脊柱检查1.压痛点腰椎间盘突出症, 其压痛点多位于椎间盘突出间隙的棘突旁, 此压痛可沿坐骨神经走行区向同侧臀部及下肢放射，有时沿坐骨神经走行方向也常能发现明确的压痛点。
梨状肌综合征不会在脊柱上出现明显压痛点，仅仅会在梨状肌走行部位坐骨神经体表投影处出现压痛。
2.曲度异常注意有无脊柱畸形如脊柱侧凸，腰椎间盘突出症神经根性疼痛患者发生脊柱侧凸多属功能性, 卧位时可减轻或消失。
梨状肌综合征患者一般不会出现脊柱畸形。
3.活动范围检查重点应注意有无活动受限及活动时是否伴有疼痛。
一般腰椎多见于腰椎间盘突出症患者会出现腰椎活动受限尤其以前屈受限多见。
梨状肌综合征患者通常无腰椎活动度的异常。
三、特殊检查1.神经牵拉试验腰椎间盘突出症与梨状肌综合征患者直腿抬高试验均可为阳性但梨状肌综合征患者在直腿抬高试验>60°时，疼痛反而减轻，加强试验为阴性。
而腰椎间盘突出症患者还可出现股神经牵拉试验阳性的表现。
2.梨状肌紧张试验腰椎间盘突出症患者为阴性；梨状肌综合征患者为阳性。
四、影像学检查在详细了解病史及全面细致物理检查的基础上进行影像学检查可为诊断提供最可靠的依据。
五、治疗性诊断必要情况下用长针头在梨状肌体表投影深刺作痛点封闭可对诊断作出鉴别。
梨状肌出口综合征与腰椎间盘突出症的神经电生理鉴别诊断
梨 状肌 出 口综 合征 与 腰椎 间盘 突 出症 的神 经 电生 理鉴 别诊 断
邵 西仓 ， 韩 梅
００ ０ ） ３ ０ １
（ 西 医科 大 学 第二 医 院 ， 山 山西 太 原
梨状肌出口综合征的临床症状、 体征与腰椎问盘突出症
有许多相似之处， 常易造成误诊。回顾 １９ 年 １ ９９ １例梨状肌 出口综合征及同期 ２ Ｏ例腰椎问盘突出征的神经电生理检查 资料， 以探讨神经电生理检查在此二症鉴别诊断的价值。 １ 神经电生理检查方法
注 ： 状 肌 出 口综 合 征 １ 梨 １例 中 ， 为 单 纯 腓 总 神 经 损 害 ， 为 单 纯 胫 神 经 损 害 ， 为 胫 腓 神 经 同 时 损 害 。 ５例 ２例 ４例
同时受损、 胫神经单独受损三种表现， 无论何种受损方式， 均
表现为神经干急、 慢性损害， 其神经电生理表现的特点为： 第
一
，
失神经电位分布的最近端肌肉为股二头肌， 一般不会出
现在脊旁肌。 本组 １ 例脊旁肌失神经电位证实为合并腰椎问
盘突出症。 第二， 失神经电位常按神经支配肌群分布。 第三， ＭＵ Ｐ减少， 时限、 波幅常会随病程增加而增大， 至晚期再减
存在着不同程度的动脉硬化， 脑出血时致血压升高、 左室功 能受损、 心输出量减少、 冠脉血流减少时， 导致心电图异常。 本组病例分析表明， 心电图的变化对疾病监测及估计预
常主要以Ｓ 、ＴＴ改变为主， ＴＳ— 其次尚有心律失常。 影响心电
图变化的主要因素有出血部位： 基底节附近出血者心电图异 常高于其他部位出血。年龄： 老年组心电图异常率高于非老 年组。 许志强＿报道出血量也与心电图改变呈正相关。目 ｌ 前 认为， 脑出血引起心电图异常的机制是： 第一， 脑对心脏调节 作用的紊乱， 支配心脏活动的高级植物神经中枢位于下丘 脑、 脑干及边缘系统， 脑出血后颅内高压或血肿直接压迫导
腰椎间盘突出症的诊断和鉴别诊断
腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断发表者：一、一般体征1 、步态：症状较明显者行走时姿态不自然，较重者行走时身前倾而臀部以向一侧倾斜的姿态下跛行。
2 、脊柱外形：突出物刺激神经根而引起疼，脊柱为了减轻对神经根的刺激在外观上腰椎生理性前突变浅或侧弯，侧弯可凸向健侧也可凸向患侧，此与突出物与压迫神经根的位置关系有关。
3 、压痛点：多位于有病间隙的棘突旁，此压痛点并向同侧，臀部及沿下肢坐骨神经区放射区，压痛点的多少和程度不一。
4 、腰部活动度：腰椎间盘突出症病人在各方面的活动度都会有不同程度的影响。
5 、下肢肌肉萎缩：原因有两方面，一是由于坐骨神经痛使病人行走或站立时就很自然地多用健肢来负重，出现废用性肌肉萎缩，二是神经根受压所致肌肉萎缩。
6 、肌力改变，由于神经支配的肌肉营养障碍出现肌力减低。
7 、感觉减退：可以是主观麻木，也可以是客观麻木，皮肤感觉下降。
如针刺皮肤病人亦不觉疼痛等。
8 、反射改变：患侧有膝反射及跟腱反射减弱或消失，膝反射的减弱是于腰 4 神经根受侵犯，多为腰 3 4 椎间盘突出所致，跟腱反射减弱或消失是由于骶 1 神经损害所致。
二、各种特殊检查腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断坐骨神经痛的体征检查：压痛：腰部压痛，诱发下肢沿坐骨神经走向的放射痛。
Lasegue 征：患者仰卧，患肢屈髋屈膝各 90 度，逐渐伸膝，至任何角度发生疼痛为阳性。
直腿抬高试验：患者仰卧，膝伸直位屈髋关节至任何角度产生沿坐骨神经走向疼痛为阳性。
Bragard 征：即加强试验，直腿抬高试验阳性时，保持抬高角度，医生一手托患者小腿，另一手使其足背伸，疼痛加剧为阳性。
坐骨神经张力试验：又称弓弦试验，患者端坐检查台边缘，屈膝 90 度，小腿下垂，检查者一手提小腿使膝关节逐渐伸展，有疼痛时稍回屈少许，以另一手指腘窝中央，剧痛为阳性。
仰卧挺腹试验：对于一些关节韧带松驰者，直腿抬高到 90 度时，往往仍不受限且无疼痛，此时病人仰卧，作抬臀挺腹的动作，使臀部背部离开床面出现患肢放射痛即为阳性。
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腰椎间盘突出症
●临床表现
■症状：
◆腰痛,表现为腰骶部的疼痛。
◆下肢疼痛，根据椎间盘突出的间隙而
定，
L2—3，L3—4椎间盘突出股神经疼痛。
股前区及小腿的前内侧疼痛。
L4—5，L5—S1椎间盘突出表现为坐骨
神经疼痛，股后外侧及小腿的后侧或外侧以及
足部疼痛。
◆马尾神经损伤：大小便障碍，会阴区
麻木。
腰椎间盘突出症与梨状肌综合征的诊断与鉴别诊断和康复 治疗
腰椎间盘突出症与梨状肌综合征的诊断与鉴别诊断和康复 治疗
腰椎间盘突出症
●体征
■直腿抬高试验
直腿抬高试验，提示神经根受到牵张或压迫。 腰椎间盘突出症与梨状肌综合征的诊断与鉴别诊断和康复 治疗
腰椎间盘突出症与梨状肌综合征的诊断与鉴别诊断和康复 治疗
腰椎间盘突出症
●体征
■神经系统表现
L4 感觉 ↓ 股前区及
治疗
腰椎间盘突出症
●病因
□椎间盘退行性改变是基本因素。随着年龄的增长纤维 环和髓核内的水份减少；低分子糖蛋白增加，容易碎裂。 □损伤 反复弯腰、扭转动作容易椎间盘损伤。 □遗传因素 □妊娠
上腰段椎间盘突出症少见，其发生与下列因素有关：脊柱滑脱症、 病变间隙原有异常，如终板缺损、Scheuermann（又称“幼年型脊 柱后凸”，是一种椎骨体环突的骨软骨病。常见于青春期男孩。 多数患有此病的儿童有姿势异常，伴有或不伴有背部疼痛。疼痛 与活动有关，休息可以缓解）、过去有脊柱骨折或脊柱融合史
腰椎间盘突出症与梨状肌综合征的诊断与鉴别诊断和康复 治疗
腰椎间盘突出症
●病因
怀孕使 身体重心 前移，腰 椎前凸增 加以维持 脊柱平衡
腰椎间盘突出症与梨状肌综合征的诊断与鉴别诊断和康复 治疗
腰突的诊断及鉴别诊断
安全在于心细，事故出在麻痹。20.11.220.11.215:17:5215:17:52November 2, 2020
踏实肯干，努力奋斗。2020年11月2日 下午3时17分20.11.220.11.2
追求至善凭技术开拓市场，凭管理增 创效益 ，凭服 务树立 形象。2020年11月2日 星期一 下午3时17分52秒15:17:5220.11.2
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严格把控质量关，让生产更加有保障 。2020年11月 下午3时 17分20.11.215:17November 2, 2020
2、造影检查
常用的造影剂有碘油和碘水两种，相对而 言，后者对神经根的显影比前者好。
操作方法：将腰3、4常规穿刺成功后注 入造影剂，一般用2-4ml，注射造影剂速度要 慢，注射完后，拔出穿刺针，病人俯卧位，抬 高X线检查台的头侧，使造影剂向尾侧弥漫。 同时进行X线透视，观察造影剂流动的动态情 况，特别是椎管充盈情况，待下部椎管完全充 盈时，再拍摄腰椎正侧位X线片。
造影表现：用碘剂造影可看见碘剂的影像，充盈缺损， 部分梗阻和完全梗阻等种种表现。若见到局部充盈缺损， 部分梗阻或完全梗阻，则说明脊髓或神经根有受压表现。
注意事项：造影术前要做碘过敏试验。目前此种方法 已经不常用。
3、CT扫描
CT扫描能显示黄韧带、椎间盘、脊髓及 神经根的图像，故CT扫描对腰椎间盘突出症 诊断意义较大。
鉴别诊断
6、腰3横突综合征 本征疼痛主要在腰部，少数可沿骶棘肌向
康复科单病种诊疗常规
痹证（腰椎间盘突出症）【概述】腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性、破裂、突出刺激或压迫脊髓或神经根所表现的一种综合征，是临床常见的腰腿痛疾病一。
本病好发于30-50岁体力劳动者，男性多于女性，临床以腰4-5和腰5-骶1椎间盘突出最为常见。
中医将本病归属于“痹证”，多因过劳损伤经脉、或肝肾不足，气血瘀滞，或感受风寒湿邪、经脉痹阻，或跌仆扭挫，瘀血阻滞所致。
【诊断依据】一、腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。
腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。
疼痛具有以下特点：1、放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。
2、一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。
3、活动时疼痛加剧，休息后减轻。
卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝在床上以缓解症状。
合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。
二、脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。
侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。
三、脊柱活动受限：髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。
由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。
脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。
四、专科检查1、腰部压痛伴放射痛：椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛；沿坐骨神经通路有压痛。
2、直腿抬高试验阳性；直腿抬高加压试验阳性。
3、挺腹闭气试验阳性。
4、神经系统检查：可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退；或小腿前外侧足背感觉减退，足拇指背伸力及第2趾肌力减退；或小腿外后及足外侧感觉减退，34、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。
神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。
5、突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，两下肢均有神经损伤症状，鞍区感觉减退，或有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。
急性腰扭伤、腰肌劳损、臀上皮神经损伤、梨状肌综合征等疾病发病年龄、临床表现、检查要点和治疗方法
急性腰扭伤、腰肌劳损、棘上和棘间韧带损伤、第3腰椎横突综合征、臀上皮神经损伤、梨状肌综合征等疾病发病年龄、临床表现、检查要点和治疗方法腰痛是指下背、腰骶部及臀部的疼痛，是门诊患者常见的症状。
下腰痛只是一种症状，亦可以说是一种综合征，而不是疾病的名称。
急性腰扭伤多发于青壮年。
常发生于腰部突发性的活动以后，如弯腰提重物时姿势不正确、重心离躯干过远；几个人抬重物动作不协调或一人突然失足；腰部活动范围过大造成腰部软组织过度牵拉或撕裂等。
腰扭伤主要累及肌肉及韧带，伤后立即出现腰部剧痛，不能做任何动作，腰部有撕裂或折断感，受伤次日往往疼痛更重。
检查发现腰肌痉挛呈板样强直，患者不愿做任何动作，压痛点大多在骶棘肌处，但较广泛而模糊，直腿抬高试验大多阴性。
治疗以休息为主，平卧硬板床，配合以消炎止痛药物，压痛点可用局部痛点注射等，但往往需数天才能减轻。
好转后在腰围外固定下离床活动，逐步开始腰背肌锻炼。
在急性期不宜做理疗和推拿等治疗。
腰肌劳损患者常无外伤史，一般认为是经常发生的轻微性损伤逐渐积累所致，也有少数患者是起源于急性腰扭伤。
长期的弯腰工作，工作时姿势不正常或处于特殊体位，做费力的工作，往往会引起腰痛。
其特点是症状轻，劳累后加重，休息后减轻，疼痛性质常为隐痛、钝痛或腰无力。
检查时常可有较明显的压痛点，多在骶棘肌处、髂嵴后部或骶骨后面，有时有多处压痛点。
治疗以理疗、推拿为主，压痛点可做局部注射，并进行腰背肌锻炼。
对于某些患者如能纠正工作时的不良姿势，可能更为有效。
棘上和棘间韧带损伤棘上韧带是指附着在胸、腰、骶椎棘突上的韧带（在颈部则称项韧带）。
在脊柱屈曲时，棘上韧带处于最外层，最容易被暴力所伤，使部分韧带纤维撕裂或自棘突上被轻微掀起。
久之即发生剥离及断裂，局部产生创伤性炎症反应，到后期可见小血管壁增厚、神经纤维变性甚至钙盐沉着。
棘上韧带损伤好发于胸5～8及腰2～4等，压痛点往往极为明显和固定于棘突之上，而其他部位无压痛。
上交叉综合征,腰椎间盘突出,腰肌劳损,梨状肌的辨别及诊断
肌肉的起止点、作用和神经支配大全什麽是上交叉粽合症正硅的上半身醴姿鹰言亥^^在坐姿遢是站姿，都悬直立的，豆真鹰言亥在肩膀之上，肩部放髭。
而不良的上半身姿势即曾出现豆真部前阳（颈椎的自然^ 曲消失或减少）；圆肩；中背部（胸椎部位）彳爰曲增加；肩胛骨聋起；道就是我凭常^的上交叉粽合症。
造成适彳固症状主要是因悬某些肌肉的不平衡引起的。
有些肌肉比敕弓氟比敕聚张，如胸大肌；胸小肌；背阔肌；肩胛提肌；斜方肌上束；胸^乳突肌；斜角肌。
有些即比敕弱，如菱形肌；斜方肌中下束；前金居肌；使肩外旋的肩袖肌群，深眉颈屈肌。
弓金弱肌肉形成了一彳固交叉，所以耦作上交叉粽合症。
不良影警rn：1*肌肉聚张，肩颈酸痛，殿重可屋迫颈椎之^的神余密引起^痛和手臂麻痹2蟀真部曲度减小、僵硬，曾引起封大^供血不良，降低大^功能3*呼吸不中基撮入氧氧减少，醴内座物排出受阻，影警器寸身醴供能，容易在醴内累稹毒素5*腹腔容量曾影警消化和管叠吸收，造成便秘6*圄肩姿势曾使横膈膜虑於聚张缩短状熊，造成封大勤服和腔青朝辰的屋迫，使心月藏工作负搪加重.所以^,上交叉粽合症不僮僮是形象不好看，遢曾引起以上槿槿冏题。
有研究亵现，女性的^痛、偏^痛和颈椎疼痛的情况比男性多可能是由於造彳固原因引起的，因悬女性颈部的肌肉力量比男性小很多，但是^部的重量典男性一檬都是身醴重量的8%,想像一下，如果本身颈部肌肉力量不别，遢要项起好像保龄球一檬重的^部，再加上姿势不正硅，就曾引起肌肉的不平衡。
腰椎间盘突出腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。
腰椎间盘突出症以腰4〜5、腰5〜舐1发病率最高，约占95%。
病因1.腰椎间盘的退行性改变是基本因素髓核的退变主要表现为含水量的降低，并可因失水引起椎节失稳、松动等小范围的病理改变；纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。
梨状肌综合征的诊断与治疗
梨状肌综合征的诊断与治疗梨状肌综合症在目前临床上较为常见单患者出现离撞击综合症的时候，患者以疼痛为主要症状，患者的疼痛部位主要出现在患者的臀部，并且还会放射至患者的下肢部位。
严重时可能会导致患者的行走功能受到影响，而在对患者的疾病进行诊断时，由于这种疾病缺乏特异性的临床症状，所以很容易出现误诊或者漏诊的情况，对于患者的机体功能可能会造成一定的影响，为了保障患者的治疗效果，医务人员在对患者进行实际治疗时，建议针对患者的个体状况进行有效的诊断，明确患者存在的异状肌综合症症状，只有这样才能够使患者的症状得到改善。
到底什么是梨状肌综合症呢？在日常生活中，你是不是觉得自己有时候出现腰背部和疼痛的不适感，很多人在发生了这样的症状以后，都感觉这种症状可能是颈椎或者腰椎的问题，殊不知这种病情表现在很多情况下，都是由于梨状肌综合症所导致的，医务人员在对患者的病情进行判断时，也容易受到非典型症状的干扰，导致患者的诊断工作受到影响。
而在对患者的病情进行判断时，我们需要了解到底什么是梨状肌，而梨状肌又是怎么出现综合症的？又会对我们的腰背和臀部造成怎样的影响呢？首先我们需要了解一下梨状肌的具体解剖结构。
梨状肌是分布于小骨盆内面，经坐骨大孔进入臀部止于股骨大转子后面的一块肌肉。
由于这种肌肉的形状很像一个鸭梨，所以被称为是梨状肌。
而当梨状肌受到损伤，发生充血或者粘连的症状时，空间会逐渐变窄，梨状肌也会对其中的神经和血管造成一定的影响，进而还会出现临床症状和体征，这种疾病就被称为视力撞击损伤综合症。
当患者出现这种疾病时，患者的临床症状较为简单，一般以臀部疼痛为主。
并且还会向患者的下肢产生放射，严重时，还会影响患者的行走功能。
患者一般情况下来说都需要休息片刻后才能继续行走，很多患者都会感觉到自己在发病后的疼痛位置较深，通过按摩或者轻轻捶打并不能够改善症状。
严重时患者的臀部还有可能出现刀割样或者灼烧样的疼痛患者的正常腿部屈膝功能会受到极大的损伤，有部分患者症状如果较为严重，还有可能出现小腿外侧麻木以及会阴部不适的症状。
腰椎间盘突出症与梨状肌综合征的诊断与鉴别诊断及康复治疗共70页文档
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律ห้องสมุดไป่ตู้是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
腰椎间盘突出症与梨状肌综合征的诊断与鉴别诊断和康复治疗
覃旭
成都市第三人民医院康复医学科
腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症
●腰椎间盘突出症是指椎间盘变性，纤维环破裂和髓核 组织突出，刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的一种综 合征。是腰腿痛最常见的原因之一，以20—50岁为多发年 龄，男性多于女性。以L4/5、L5/S1、L3/4多见。
的压迫。 ◆受压神经根的缺血。
腰椎间盘突出症
●体征
■脊柱侧突
腰椎间盘突出症
●体征
■腰部活动受限 ■压痛、叩痛 病变椎间隙的棘突旁1cm处有 深压痛、叩痛，并伴有向小腿或足部的放射痛， 此点对诊断有重要意义。 ■直腿抬高试验 病人平卧，膝关节伸直，被 动直腿抬高下肢，至60度以内即出现放射痛即 为直腿抬高试验阳性.再降低高度放射痛消失， 背伸踝关节出现坐骨神经痛，即加强试验阳性。 ■神经系统表现 感觉减退， 肌力下降，腱反 射减退或消失
●诊断
■依据对腰椎间盘突出症临床特征的认识和相关 疾病的鉴别，主要通过详细的病史，临床检查 （包括直肠肛检）和影像学检查。突然起病常常 提示生物力学紊乱，特别是腰椎间盘的突出，而 疼痛逐渐加剧则提示进行性病变，炎症或肿瘤。 对于难以确诊的病例，则需要腰椎穿刺和神经根 造影，有时需要腰椎间盘造影。
症状、体征和影象检查结合，三位一体。
腰椎间盘突出症
●病因
怀孕使 身体重心 前移，腰 椎前凸增 加以维持 脊柱平衡
腰椎间盘突出症
●病理和分型
★腰椎间盘的分型依据CT或MRI图象的表 现。
□膨隆型
□突出型
□脱垂游离型
□Schmorl结节及经骨突出型
腰椎间盘突出症
●病理和分型
□髓核膨出――此指髓 核经过纤维环的最内 层纤维的裂口突出， 但是纤维环的外层纤 维是完整的。
梨状肌综合征伸拇肌腱狭窄性腱鞘炎康复指导
梨状肌综合征\伸拇肌腱狭窄性腱鞘炎康复指导作者：卓大宏来源：《中国社区医师》2010年第13期◇梨状肌综合征基础知识介绍疾患描述梨状肌是位于臀大肌下面的一块肌肉,它的内、中1/3段分界处恰好在坐骨大孔出口处,其上有臀上神经,其下有坐骨神经、臀下神经。
当梨状肌受到周围的骶髂关节、腰骶椎病变的刺激,以致出现肌痉挛、肥大、增大,挛缩时会压迫坐骨神经,引起坐骨神经痛、间歇性跛行等症状,称为梨状肌综合征。
在下腰痛患者中,6%～8%由梨状肌综合征引起。
同病异名梨状肌损伤综合征、梨状肌症候群。
分型原发性梨状肌综合征(由解剖变异,致梨状肌与坐骨神经关系异常,坐骨神经受嵌压而引起),继发性梨状肌综合征。
病因及危险因素解剖变异(梨状肌有两肌腹、坐骨神经在二肌腹间穿行而过,受到压迫)、骶髂关节炎、腰骶椎及椎间盘病变、坐骨神经粘连、盆腔炎、梨状肌损伤(在运动中因髋关节强力外旋、外展、后伸而动作不协调时致伤)。
检查、诊断、功能测评诊断依据腰臀痛或坐骨神经痛患者,具有下列3种症状中的2种,即可诊断为梨状肌综合征。
(1)局部疼痛感(为深部隐痛)发生在臀部坐骨神经与梨状肌相交处。
局部压痛,部位在臀部坐骨神经与梨状肌相交处。
患者健侧卧位,膝屈曲(患侧小腿放在健侧小腿上),髋关节屈曲、内收、内旋,称FAIR姿位。
(2)仰卧位。
(3)患侧直腿抬起试验(Laseque征)阳性,直腿举起鉴别诊断与腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等相鉴别,必要时可在FAIR姿位下臀部痛点处作封闭,如疼痛消失,即为梨状肌综合征。
康复治疗物理治疗程序超声波治疗取FAIR姿位。
用移动法,在臀部痛处及其附近作横向移动治疗,2.0～2.5W/cm2,10～14分钟/次。
局部热敷取FAIR姿位在上述臀部痛处热敷10分钟。
牵伸手法治疗取FAIR姿位。
用手法牵伸梨状肌(朝着同侧肩方向,亦垂直于肌纤维走向),稍用力拔伸(但不要向下方用力施压,也不要作揉捏手法),10～14分钟/次。
梨状肌综合征的诊断与运动康复整体治疗
梨状肌综合征的诊断与运动康复整体治疗什么是梨状肌综合征?梨状肌起于第2、3、4骶椎前面，分布于小骨盆的内面，经坐骨大孔入臀部，止于股骨大转子后面。
髂内动脉在此分为臀上动脉和臀下动脉，分别经梨状肌上，下孔穿出至臀部，分支营养臀肌和髂关节。
此肌因急、慢性损伤，或加上解剖上变异，致易发生损伤性炎性改变，刺激或压迫神经，而产生腰腿痛，称为梨状肌综合症。
病因病因主要是梨状肌的急性或慢性损伤。
梨状肌损伤是导致梨状肌综合征的主要原因，梨状肌损伤后，局部充血水肿或痉挛，反复损伤导致梨状肌肥厚，可直接压迫坐骨神经而出现梨状肌综合征。
其次，梨状肌与坐骨神经的解剖关系发生变异，也可导致坐骨神经受压迫或刺激而产生梨状肌综合征。
此外，由于部分妇科疾患如盆腔卵巢或附件炎症,以及骶髂关节发生炎症时，也有可能波及梨状肌，影响通过梨状肌下孔的坐骨神经而发生相应的症状。
梨状肌综合征的运动康复（时长3'26''）康复训练的指导原则：降低梨状肌的张力，改善相关肌群的肌力不平衡，纠正相关的生物力学改变。
康复目标包括：●减轻疼痛●通过牵拉及力量训练和按摩以提高相关肌群的柔韧性●恢复正常运动●预防损伤发生●减轻疼痛●口服NSAID类药物●热敷，每天3次，每次20分钟。
有助于放松肌肉，促进血液循环●休息，避免剧烈运动(包括跑步)●轻柔的梨状肌牵拉训练，可减轻对坐骨神经的压迫，从而减轻疼痛●牵拉及力量训练●待疼痛减轻后，可逐步开始肌肉牵拉训练，每天3组，每组5次，每次维持30秒●梨状肌力量训练，与牵拉训练相结合●肌肉按摩，隔天一次，以降低肌张力●同时进行腘绳肌、腹股沟、髋内收肌及下背部肌肉的牵拉和力量训练●恢复正常运动鉴别诊断1. 腰椎间盘突出本病常有腰痛伴坐骨神经痛，腰椎代偿性侧弯畸形。
腹部加压可加重或诱发坐骨神经痛。
坐骨神经损伤范围与突出椎间盘部位有关。
直腿抬高试验与加强试验阳性，4字试验阴性(梨状肌综合征最易误诊为该病)。
【优质】腰椎间盘突出症的诊断及治疗概述PPT文档
b、L4,5椎间盘脱出表现为小腿前外侧感觉异常 。
c、L5S1椎间盘脱出症则表现为小腿后外侧及足 背外侧皮肤感觉异常。
B、腱反射异常：资料记载有70-80﹪的病例有 腱反射异常，椎间盘脱出早期，因神经根受到 刺激，常表现为腱反射亢进。若病程较长，突 出物压迫神经根，腱反射转为减弱或消失，因 此，腰椎间盘突出症所表现的腱反射异常有的 亢进、有的减弱，无论是哪一种，只能作为诊 断的参考依据，而不能作为诊断的决定条件。 反射异常有助于定位诊断。
纤维环由致密的纤维组织与纤维软骨组成 。周围和上下有软骨边缘的椎体紧密联系在一 起。纤维环与椎体前后纵韧带也紧密相连。
髓核是含水量86﹪的胶状物，包绕在同 轴的纤维环之间。
3、功能：稳定脊柱，缓冲震荡。
（二）前纵韧带和后纵韧带
纤维环与脊柱前后纵韧带也紧密连接，前 纵韧带较厚，与椎体前部紧密附着，环绕椎体 的前三分之二。后纵韧带中间较厚，两侧较薄 ，附着于纤维环及椎体上下缘，有稳定脊柱和 防止髓核突出的作用；纤维环前宽后薄，后侧 中央有后纵韧带加强，后中线两侧比较薄弱， 故髓核容易在后外侧突出。
三、临床表现及诊断
（一）临床表现（比较复杂下肢交替疼痛者，或伴大 腿前方疼痛。
b、腰、腿疼出现的先后顺序不等。 临床资料分析（263例）：先腰疼后腿疼122 例；先腿疼后腰疼15例；腰腿同时疼126例。
2、椎旁压痛并沿坐骨神经走向放射痛。即旁开 棘突2cm某椎间隙压痛，有时需叩击方出现疼 痛，这是由于腰肌发达，神经根位置较深的缘 故。关于放射痛，主要取决于受压的神经根， 若组成坐骨神经的神经根受压，则疼痛沿大腿 后侧及小腿外侧放射，若组成股神经的神经根 受压，则疼痛沿大腿前方及小腿内侧放射。 263例临床病例分析：椎旁压痛明显有放射痛 215例；有压痛，放射痛不明显48例。
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腰椎间盘突出症
●病因
□椎间盘退行性改变是基本因素。随着年龄的增长纤维 环和髓核内的水份减少；低分子糖蛋白增加，容易碎裂。 □损伤 反复弯腰、扭转动作容易椎间盘损伤。 □遗传因素 □妊娠
上腰段椎间盘突出症少见，其发生与下列因素有关：脊柱滑脱症、 病变间隙原有异常，如终板缺损、Scheuermann（又称“幼年型 脊柱后凸”，是一种椎骨体环突的骨软骨病。常见于青春期男孩。 多数患有此病的儿童有姿势异常，伴有或不伴有背部疼痛。疼痛 与活动有关，休息可以缓解）、过去有脊柱骨折或脊柱融合史
定， L2—3，L3—4椎间盘突出股神经疼痛。
股前区及小腿的前内侧疼痛。 L4—5，L5—S1椎间盘突出表现为坐骨
神经疼痛，股后外侧及小腿的后侧或外侧以及 足部疼痛。
◆马尾神经损伤：大小便障碍，会阴区 麻木。
腰椎间盘突出症
●临床表现
■症状； ◆疼痛：早期或较轻时为剧烈疼痛，
或痛觉过敏；较重时为麻木。 疼痛原因： 椎间盘突出的局部发生炎症反应。 突出的椎间盘组织直接对神经根的
腰椎间盘突出症
● 解剖要点：
腰椎间盘突出症
● 解剖要点：
腰椎间盘突出症
● 解剖要点：
□椎体承载躯干及上肢主要 的轴向负荷，椎体所须承载 的重量从头端到尾端逐渐增 加，椎体本身也逐渐增大。 □ 椎体组成脊柱的前柱，承 载 80% 的轴向负荷（体 重）。后方结构（主要是关 节突关节）组成脊柱后柱， 向下肢传递 20% 的轴向负 荷。
腰椎间盘突出症
●病因
怀孕使 身体重心 前移，腰 椎前凸增 加以维持 脊柱平衡
腰椎间盘突出症
●病理和分型
★腰椎间盘的分型依据CT或MRI图象的表 现。
□膨隆型
□突出型
□脱垂游离型
□Schmorl结节及经骨突出型
腰椎间盘突出症
●病理和分型
□髓核膨出――此指 髓核经过纤维环的最 内层纤维的裂口突出， 但是纤维环的外层纤 维是完整的。
腰椎间盘突出症
●康复治疗
■治疗方法
◆快速（人工快速挤压复位、牵引床三维牵引）和 慢速牵引：腰椎牵引可使腰椎间隙增大，造成椎间 盘内的负压，加之后纵韧带的紧张，有利于突出的 髓核部分还纳或改变其与神经根的关系。椎间隙的 增大，关节突关节的拉开，使椎间孔恢复正常的外 形，从而解除对神经根的挤压。牵引可缓解肌肉痉 挛、减轻椎间压力，增加椎管容积，纠正腰椎小关 节紊乱，松解神经粘连，使椎间隙增宽，椎间盘内 压力下降，促使突出物还纳，减轻压迫症状。
压迫。 ◆受压神经根的缺血。
腰椎间盘突出症
●体征
■脊柱侧突
腰椎间盘突出症
●体征
■腰部活动受限 ■压痛、叩痛 病变椎间隙的棘突旁1cm处有深 压痛、叩痛，并伴有向小腿或足部的放射痛， 此点对诊断有重要意义。 ■直腿抬高试验 病人平卧，膝关节伸直，被动 直腿抬高下肢，至60度以内即出现放射痛即为 直腿抬高试验阳性.再降低高度放射痛消失，背 伸踝关节出现坐骨神经痛，即加强试验阳性。 ■神经系统表现 感觉减退， 肌力下降，腱反 射减退或消失
腰椎间盘突出症与 梨状肌综合征的诊 断与鉴别诊断及康 复治疗
覃旭
成都市第三人民医院康复医学科
腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症
●腰椎间盘突出症是指椎间盘变性，纤维环破 裂和髓核组织突出，刺激或压迫神经根、马尾神 经所引起的一种综合征。是腰腿痛最常见的原因 之一，以20—50岁为多发年龄，男性多于女性。 以L4/5、L5/S1、L3/4多见。
●病理和分型
腰椎间盘突出症
●病理和分型
腰椎间盘突出症
●病理和分型
L5－S 1 水平的轴 位断面：L 5－S1 椎间孔水平的椎间 盘突出（ H ）位于 L 5 椎体后上 方， 使 L 5 背根神经节 （ G ）向侧上方移 位，并使之内侧边 缘略变扁。
腰椎间盘突出症
●临床表现
■症状： ◆腰痛,表现为腰骶部的疼痛。 ◆下肢疼痛，根据椎间盘突出的间隙而
●康复治疗
◆运动疗法
梨状肌综合征
梨状肌综合征
●定义：指由于间接外力（闪、扭、下蹲、跨越） 使梨状肌受到牵拉而致损伤，引起局部充血、水肿、 肌束痉挛，刺激或压迫坐骨神经，导致相应的临床 症状的疾病。
梨状肌综合征
●解剖生理
梨状肌起于第2～4骶椎前面骶 孔外侧缘，止于股骨大粗隆。梨 状肌的作用是协同其他肌肉完成 大腿外旋运动，受骶丛神经支配。 梨状肌向外下穿坐骨大孔，将坐 骨大孔分成上、下两部分，称为 梨状肌上孔及梨状肌下孔，坐骨 神经大多经梨状肌下孔穿出骨盆 至臀部，部分有解剖变异者则从 梨状肌内穿过。梨状肌的体表投 影为髂后上棘至尾骨尖作一连线， 由此线中点向股骨大粗隆顶点作 一连线，此直线即为梨状肌下缘。
腰椎间盘突出症
●体征
■直腿抬高试验
直腿抬高试验，提示神经根受到牵张或压迫。
腰椎间盘突出症
●体征
■神经系统表现
L4 感觉 ↓ 股前区及
小腿内侧
L5
S1
小腿外侧 小腿后侧足背
足背内侧 外侧 足底
肌力 ↓ 股四头肌 ↓ 拇趾背伸↓ 趾及踝跖屈↓
反射
膝腱↓
跟腱 ↓
腰椎间盘突出症
●特殊检查
■ X线平片 它不能直接反应是否有椎间盘突 出，但是能够排除其他一些骨骼疾病。
腰椎间盘突出症
●椎间盘突出解剖和生物力学
□椎间盘突出通常发生在纤 维环薄弱和缺乏后纵韧带支 持的椎间盘后外区域。
□前纵韧带一般是限制椎间 盘的前方和前外侧突出，而 椎间盘的中央型后方突出则 常常受到后纵韧带纤维的的 限制。
腰椎后方剖面观。注意扇形的后 纵韧带纤维，它有助于限制椎间 盘的中央和侧方区域。
腰椎间盘突出症
●临床治疗
大多数患者可通过非手术治疗达到症状减轻或 消失。仅有10%—20%需要手术治疗。
手术指征：① 发病时即根性痛严重并影响患 者的睡眠和全身健康状况者。② 经12周保守治 疗严重根性痛无缓解者。③ 突出物巨大并压迫 马尾神经者，对于有马尾神经压迫综合症者应急 诊手术。④椎间盘突出合并有椎管狭窄（椎管横 径小于20mm或矢状径小于15mm；矢状径与横 径比值小于0.75）。
腰椎间盘突出症与梨状肌综合征鉴别
■脊柱检查
◆压痛点 腰椎间盘突出症, 其压痛点多位于椎 间盘突出间隙的棘突旁, 此压痛可沿坐骨神经走行 区向同侧臀部及下肢放射，有时沿坐骨神经走行方 向也常能发现明确的压痛点。梨状肌综合征不会在 脊柱上出现明显压痛点，仅仅会在梨状肌走行部位 坐骨神经体表投影处出现压痛。
腰椎间盘突出症
●康复治疗
■治疗方法
★腰椎间盘突出症牵引禁忌症 ①中央型腰椎间盘突出伴大小便功能障碍者或中央型
Ⅱ、Ⅲ度突出（中央型Ⅰ度：突出居中但以一侧为主，伸 展超过中线2mm；中央型Ⅱ 度：突出居中以一侧为主， 伸展超过中线4mm；中央型Ⅲ度：突出居中，延伸到两 侧）。
②腰椎间盘突出症合并腰椎峡部不连或伴有滑脱者。 ③腰椎间盘突出症伴全身明显衰弱的患者。 ④腰椎间盘突出症的孕妇及妇女在月经期者。 ⑤诊断不明确，怀疑有腰椎破坏性疾病。 ⑥有明显骨质疏松的患者，不适宜进行牵引治疗。 ⑦经确诊后可以进行牵引治疗，但牵引后即感症状加 重，疼痛剧烈的患者。
梨状肌综合征
●临床治疗
■手法治疗 ■手术治疗
非手术治疗无效者，可考虑手术探查，切断梨状 肌，解除坐骨神经的卡压。
梨状肌综合征
●康复治疗
■按摩：可行梨状肌弹拨法，患者俯卧，先推按 揉摩臀部痛点数分钟，然后用拇指或肘尖来回拨 动和按摩梨状肌，弹拨方向与梨状肌纤维方向相 垂直，共10～20次。最后按压痛点和牵抖患肢。 手法每周2次，连续2～3周。 ■理疗：局部热敷，中频等，减轻梨状肌水肿， 缓解痉挛，松解粘连，缓解疼痛。
□椎间盘突出――碎 裂的髓核与纤维环 最外层纤维突出。
腰椎间盘突出症
●病理和分型
□ C 髓核脱出――纤维 环完全裂开，髓核由此 裂隙挤出，但被挤出髓 核仍与纤维环中央的髓 核组织连接在一起。
□ D 髓核游离――脱出的 髓核成游离碎块进入椎管， 并可能自脱出的裂口处向 上或向下移动。
腰椎间盘突出症
●解剖生理
梨状肌综合征
梨状肌综合征
●梨状肌与坐骨神经的解剖关系
梨状肌综合征
●主要病因病理
1、解剖变异
2、外力损伤（尤其在梨状肌被拉长时）
肌肉痉挛 刺激压迫坐骨神经、
血管
产生临床症状、体征
梨状肌综合征
●诊断
■临床症状 ◆外伤史及受寒史 ◆臀深层疼痛，局部紧缩感，可沿坐
骨神经分布区域出现下肢放射性疼Hale Waihona Puke ◆间歇性跛行梨状肌综合征
●诊断
●下肢直腿抬高试验（存在疼痛弧）
痛
直腿抬高试验角度<60°时，梨状肌被拉紧，疼 痛明显；而>60°时，梨状肌不再被拉长，疼痛 反而减轻。
梨状肌综合征
●诊断
■辅助检查 X线摄片可用于排除髋部骨性病变。
●临床治疗
■封闭疗法 封闭治疗多在急性期运用，用1％普鲁卡
因6～10mL加醋酸泼尼松龙25～50mg，以 7号长针沿梨状肌体表投影深刺作痛点封闭， 可解除痉挛和疼痛，5～7日1次。
●诊断
■依据对腰椎间盘突出症临床特征的认识和相关 疾病的鉴别，主要通过详细的病史，临床检查 （包括直肠肛检）和影像学检查。突然起病常常 提示生物力学紊乱，特别是腰椎间盘的突出，而 疼痛逐渐加剧则提示进行性病变，炎症或肿瘤。 对于难以确诊的病例，则需要腰椎穿刺和神经根 造影，有时需要腰椎间盘造影。
症状、体征和影象检查结合，三位一体。
腰椎间盘突出症与 梨状肌综合征鉴别
腰椎间盘突出症与梨状肌综合征鉴别
●腰椎间盘突出症（出现坐骨神经卡压根性疼痛者） 与梨状肌综合征因都有臀部及下肢放射性疼痛症状 而容易相混淆。因此在临床上需要加以鉴别以利于 治疗。