腰椎间盘突出症与梨状肌综合征的诊断与鉴别诊断及康复治疗

腰椎间盘突出症
●椎间盘突出解剖和生物力学
□椎间盘突出通常发生在纤 维环薄弱和缺乏后纵韧带支 持的椎间盘后外区域。
□前纵韧带一般是限制椎间 盘的前方和前外侧突出，而 椎间盘的中央型后方突出则 常常受到后纵韧带纤维的的 限制。
腰椎后方剖面观。注意扇形的后 纵韧带纤维，它有助于限制椎间 盘的中央和侧方区域。
●病理和分型
腰椎间盘突出症
●病理和分型
腰椎间盘突出症
●病理和分型
L5－S 1 水平的轴 位断面：L 5－S1 椎间孔水平的椎间 盘突出（ H ）位于 L 5 椎体后上 方， 使 L 5 背根神经节 （ G ）向侧上方移 位，并使之内侧边 缘略变扁。
腰椎间盘突出症
●临床表现
■症状： ◆腰痛,表现为腰骶部的疼痛。 ◆下肢疼痛，根据椎间盘突出的间隙而
腰椎间盘突出症
●病因
怀孕使 身体重心 前移，腰 椎前凸增 加以维持 脊柱平衡
腰椎间盘突出症
●病理和分型
★腰椎间盘的分型依据CT或MRI图象的表 现。
□膨隆型
□突出型
□脱垂游离型
□Schmorl结节及经骨突出型
腰椎间盘突出症
●病理和分型
□髓核膨出――此指 髓核经过纤维环的最 内层纤维的裂口突出， 但是纤维环的外层纤 维是完整的。
腰椎间盘突出症与 梨状肌综合征的诊 断与鉴别诊断及康 复治疗
覃旭
成都市第三人民医院康复医学科
腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症
●腰椎间盘突出症是指椎间盘变性，纤维环破 裂和髓核组织突出，刺激或压迫神经根、马尾神 经所引起的一种综合征。是腰腿痛最常见的原因 之一，以20—50岁为多发年龄，男性多于女性。 以L4/5、L5/S1、L3/4多见。
梨状肌综合征
●诊断
●下肢直腿抬高试验（存在疼痛弧）
痛
直腿抬高试验角度<60°时，梨状肌被拉紧，疼 痛明显；而>60°时，梨状肌不再被拉长，疼痛 反而减轻。
梨状肌综合征
●诊断
■辅助检查 X线摄片可用于排除髋部骨性病变。
●临床治疗
■封闭疗法 封闭治疗多在急性期运用，用1％普鲁卡
因6～10mL加醋酸泼尼松龙25～50mg，以 7号长针沿梨状肌体表投影深刺作痛点封闭， 可解除痉挛和疼痛，5～7日1次。
腰椎间盘突出症
●康复治疗
■治疗方法
◆快速（人工快速挤压复位、牵引床三维牵引）和 慢速牵引：腰椎牵引可使腰椎间隙增大，造成椎间 盘内的负压，加之后纵韧带的紧张，有利于突出的 髓核部分还纳或改变其与神经根的关系。椎间隙的 增大，关节突关节的拉开，使椎间孔恢复正常的外 形，从而解除对神经根的挤压。牵引可缓解肌肉痉 挛、减轻椎间压力，增加椎管容积，纠正腰椎小关 节紊乱，松解神经粘连，使椎间隙增宽，椎间盘内 压力下降，促使突出物还纳，减轻压迫症状。
腰椎间盘突出症
●康复治疗
■治疗方法
★腰椎间盘突出症牵引禁忌症 ①中央型腰椎间盘突出伴大小便功能障碍者或中央型
Ⅱ、Ⅲ度突出（中央型Ⅰ度：突出居中但以一侧为主，伸 展超过中线2mm；中央型Ⅱ 度：突出居中以一侧为主， 伸展超过中线4mm；中央型Ⅲ度：突出居中，延伸到两 侧）。
②腰椎间盘突出症合并腰椎峡部不连或伴有滑脱者。 ③腰椎间盘突出症伴全身明显衰弱的患者。 ④腰椎间盘突出症的孕妇及妇女在月经期者。 ⑤诊断不明确，怀疑有腰椎破坏性疾病。 ⑥有明显骨质疏松的患者，不适宜进行牵引治疗。 ⑦经确诊后可以进行牵引治疗，但牵引后即感症状加 重，疼痛剧烈的患者。
□椎间盘突出――碎 裂的髓核与纤维环 最外层纤维突出。
腰椎间盘突出症
●病理和分型
□ C 髓核脱出――纤维 环完全裂开，髓核由此 裂隙挤出，但被挤出髓 核仍与纤维环中央的髓 核组织连接在一起。
□ D 髓核游离――脱出的 髓核成游离碎块进入椎管， 并可能自脱出的裂口处向 上或向下移动。
腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症
●康复治疗
■治疗方法
◆按摩推拿：运用中国传统医学按摩手法， 对患者进行循经点穴，活血镇痛，疗效显 著。未破裂型效果优于破裂型。巨大的中 央型突出为推拿禁忌。 ◆运动疗法：对腰椎间盘突出症患者进行 腰肌功能康复运动训练，自我锻炼腰背肌 力量，有效促进病情的恢复和预防疾病的 复发。
腰椎间盘突出症
梨状肌综合征
●诊断
■特殊检查
◆臀肌萎缩，坐骨神经切迹处压痛 ◆直肠或阴道检查时可检及梨状肌紧张或变粗， 向骨盆侧壁压迫时可产生典型压痛症状 ◆梨状肌紧张试验（＋）
患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做 内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再 迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨 状肌紧张试验阳性。
●康复治疗
腰椎间盘突出症
■治疗原则：急性发作期，神经根水肿和无菌炎 症明显，理疗仅用温热疗法；牵引距离不应太大；手 法以肌松类手法为主。恢复期，可用温热疗法，手法 以松动术为主。外侧型和极外侧型非手术治疗效果不 太理想，下腰椎的可用骶裂孔硬膜外封闭。卧床时间 一般以一周为宜。腰围固定时间一般为20—30天， 不应太长。不同时期可采用不同的锻炼方法。
腰椎间盘突出症
●病因
□椎间盘退行性改变是基本因素。随着年龄的增长纤维 环和髓核内的水份减少；低分子糖蛋白增加，容易碎裂。 □损伤 反复弯腰、扭转动作容易椎间盘损伤。 □遗传因素 □妊娠
上腰段椎间盘突出症少见，其发生与下列因素有关：脊柱滑脱症、 病变间隙原有异常，如终板缺损、Scheuermann（又称“幼年型 脊柱后凸”，是一种椎骨体环突的骨软骨病。常见于青春期男孩。 多数患有此病的儿童有姿势异常，伴有或不伴有背部疼痛。疼痛 与活动有关，休息可以缓解）、过去有脊柱骨折或脊柱融合史
腰椎间盘突出症与梨状肌综合征鉴别
■脊柱检查
◆压痛点 腰椎间盘突出症, 其压痛点多位于椎 间盘突出间隙的棘突旁, 此压痛可沿坐骨神经走行 区向同侧臀部及下肢放射，有时沿坐骨神经走行方 向也常能发现明确的压痛点。梨状肌综合征不会在 脊柱上出现明显压痛点，仅仅会在梨状肌走行部位 坐骨神经体表投影处出现压痛。
定， L2—3，L3—4椎间盘突出股神经疼痛。
股前区及小腿的前内侧疼痛。 L4—5，L5—S1椎间盘突出表现为坐骨
神经疼痛，股后外侧及小腿的后侧或外侧以及 足部疼痛。
◆马尾神经损伤：大小便障碍，会阴区 麻木。
腰椎间盘突出症
●临床表现
■症状； ◆疼痛：早期或较轻时为剧烈疼痛，
或痛觉过敏；较重时为麻木。 疼痛原因： 椎间盘突出的局部发生炎症反应。 突出的椎间盘组织直接对神经根的
●诊断
■依据对腰椎间盘突出症临床特征的认识和相关 疾病的鉴别，主要通过详细的病史，临床检查 （包括直肠肛检）和影像学检查。突然起病常常 提示生物力学紊乱，特别是腰椎间盘的突出，而 疼痛逐渐加剧则提示进行性病变，炎症或肿瘤。 对于难以确诊的病例，则需要腰椎穿刺和神经根 造影，有时需要腰椎间盘造影。
症状、体征和影象检查结合，三位一体。
腰椎间盘突出症
●临床治疗
大多数患者可通过非手术治疗达到症状减轻或 消失。仅有10%—20%需要手术治疗。
手术指征：① 发病时即根性痛严重并影响患 者的睡眠和全身健康状况者。② 经12周保守治 疗严重根性痛无缓解者。③ 突出物巨大并压迫 马尾神经者，对于有马尾神经压迫综合症者应急 诊手术。④椎间盘突出合并有椎管狭窄（椎管横 径小于20mm或矢状径小于15mm；矢状径与横 径比值小于0.75）。
腰椎间盘突出症
● 解剖要点：
腰椎间盘突出症
● 解剖要点：
腰椎间盘突出症
● 解剖要点：
□椎体承载躯干及上肢主要 的轴向负荷，椎体所须承载 的重量从头端到尾端逐渐增 加，椎体本身也逐渐增大。 □ 椎体组成脊柱的前柱，承 载 80% 的轴向负荷（体 重）。后方结构（主要是关 节突关节）组成脊柱后柱， 向下肢传递 20% 的轴向负 荷。
腰椎间盘突出症
●特殊检查 ■ CT和MRI 能够直接反应椎间盘突出。
腰椎间盘突出症
●特殊检查
■ CT和MRI 能够直接反应椎间盘突出
腰椎间盘突出症
●特殊检查
■电生理检查 围及程度 ■脊髓造影
能够协助确定神经根损伤的范 目前较少应用
如仅有 CT、MRI表现而无临床表现，不应诊 断本病
腰椎间盘突出症
梨状肌综合征
●临床治疗
■手法治疗 ■手术治疗
非手术治疗无效者，可考虑手术探查，切断梨状 肌，解除坐骨神经的卡压。
梨状肌综合征
●康复治疗
■按摩：可行梨状肌弹拨法，患者俯卧，先推按 揉摩臀部痛点数分钟，然后用拇指或肘尖来回拨 动和按摩梨状肌，弹拨方向与梨状肌纤维方向相 垂直，共10～20次。最后按压痛点和牵抖患肢。 手法每周2次，连续2～3周。 ■理疗：局部热敷，中频等，减轻梨状肌水肿， 缓解痉挛，松解粘连，缓解疼痛。
压迫。 ◆受压神经根的缺血。
腰椎间盘突出症
●体征
■脊柱侧突
腰椎间盘突出症
●体征
■腰部活动受限 ■压痛、叩痛 病变椎间隙的棘突旁1cm处有深 压痛、叩痛，并伴有向小腿或足部的放射痛， 此点对诊断有重要意义。 ■直腿抬高试验 病人平卧，膝关节伸直，被动 直腿抬高下肢，至60度以内即出现放射痛即为 直腿抬高试验阳性.再降低高度放射痛消失，背 伸踝关节出现坐骨神经痛，即加强试验阳性。 ■神经系统表现 感觉减退， 肌力下降，腱反 射减退或消失
●康复治疗
◆运动疗法
梨状肌综合征
梨状肌综合征
●定义：指由于间接外力（闪、扭、下蹲、跨越） 使梨状肌受到牵拉而致损伤，引起局部充血、水肿、 肌束痉挛，刺激或压迫坐骨神经，导致相应的临床 症状的疾病。
梨状肌综合征
●解剖生理
梨状肌起于第2～4骶椎前面骶 孔外侧缘，止于股骨大粗隆。梨 状肌的作用是协同其他肌肉完成 大腿外旋运动，受骶丛神经支配。 梨状肌向外下穿坐骨大孔，将坐 骨大孔分成上、下两部分，称为 梨状肌上孔及梨状肌下孔，坐骨 神经大多经梨状肌下孔穿出骨盆 至臀部，部分有解剖变异者则从 梨状肌内穿过。梨状肌的体表投 影为髂后上棘至尾骨尖作一连线， 由此线中点向股骨大粗隆顶点作 一连线，此直线即为梨状肌下缘。
腰椎间盘突出症与 梨状肌综合征鉴别
腰椎间盘突出症与梨状肌综合征鉴别
●腰椎间盘突出症（出现坐骨神经卡压根性疼痛者） 与梨状肌综合征因都有臀部及下肢放射性疼痛症状 而容易相混淆。因此在临床上需要加以鉴别以利于 治疗。
■病史 病史采集时应查明其职业性质、发病时间及病 程。其中尤应详细询问坐骨神经痛的发生情况: 疼痛 是否为急性发作、慢性发作或在长期慢性疼痛基础上 急性发作, 是否为间歇性或持续性疼痛, 有无外伤、体 力劳动、寒冷刺激等诱因以及全身或局部感染病史。 在腰椎间盘突出症患者中有一半以上有不同程度的腰 部慢性损伤史。梨状肌综合征患者大多外伤史为做某 些动作如下肢外展、外旋或蹲位变直位时使梨状肌拉 长、牵拉而损伤梨状肌。
● 解剖要点： 椎间盘的构成：由上下软骨板，中心的髓核 和周围的纤维环组成，位于上下椎体之间。 脊髓在腰1椎管水平形成马尾神经。马尾神 经出硬膜后称为腰神经根，并且向下外走行出椎 间孔。
腰椎间盘突出症
● 解剖要点：
腰椎解剖特点：椎体粗壮，横断面成肾形，椎管腰1、2多呈卵圆形，腰3、4多 呈三角形，腰5多为三叶形。上下关节突粗大，关节面几乎是矢状位，棘突宽而 短，水平伸向后方。各棘突间隙较宽，临床上常采用腰椎穿刺术。
腰椎间盘突出症
●体征
■直腿抬高试验
直腿抬高试验，提示神经Leabharlann Baidu受到牵张或压迫。
腰椎间盘突出症
●体征
■神经系统表现
L4 感觉 ↓ 股前区及
小腿内侧
L5
S1
小腿外侧 小腿后侧足背
足背内侧 外侧 足底
肌力 ↓ 股四头肌 ↓ 拇趾背伸↓ 趾及踝跖屈↓
反射
膝腱↓
跟腱 ↓
腰椎间盘突出症
●特殊检查
■ X线平片 它不能直接反应是否有椎间盘突 出，但是能够排除其他一些骨骼疾病。
腰椎间盘突出症
●康复治疗
■治疗方法
◆物理治疗：运用超短波、电脑微波治疗仪、电脑 中频等治疗腰椎间盘突出症，具有消炎、镇痛、 促进局部血液循环、迅速缓解肌肉痉挛的作用。 ◆神经阻滞治疗：对久病顽症施行神经阻滞治疗， 有效减轻疼痛。 ◆关节松动术：治疗师应整个身体用力，双手、墓 志、手指仅仅起传导作用，肌肉力量应作用弥散 而不集中到局部。被活动关节应处于半屈曲位， 这样，活动范围方能达到最大。后前按压棘突应 在棘突中间垂直向下按压。
●解剖生理
梨状肌综合征
梨状肌综合征
●梨状肌与坐骨神经的解剖关系
梨状肌综合征
●主要病因病理
1、解剖变异
2、外力损伤（尤其在梨状肌被拉长时）
肌肉痉挛 刺激压迫坐骨神经、
血管
产生临床症状、体征
梨状肌综合征
●诊断
■临床症状 ◆外伤史及受寒史 ◆臀深层疼痛，局部紧缩感，可沿坐
骨神经分布区域出现下肢放射性疼痛 ◆间歇性跛行