【影像课堂】关于肩关节运动损伤的介绍：其他韧带及肌腱损伤（下）

【影像课堂】关于肩关节运动损伤的介绍：其他韧带及肌腱损伤（下）好影像学术圈其它钙化性肌腱炎※ CHA（羟基磷灰石）结晶的沉积※ 为全身性疾病，但最易沉积于关节周围※ 肩袖：钙化性肌腱炎※ 肩峰下滑囊：钙化性滑囊炎※ 临床症状差别很大上图冈上肌肌腱钙化，下图冈下肌肌腱及肩峰下滑囊钙化红骨髓变※ 肱骨红骨髓变：正常情况下仅骨骺保留红骨髓※ 女性多见；弧形表现；皮质下分布；双侧对称※ 机制：贫血→黄骨髓中的干细胞分化→红骨髓（过程中会消耗脂肪细胞，导致黄骨髓减少，并非黄骨髓→红骨髓）红骨髓变是组织级别的分化逆转。

其过程是黄骨髓中仍有少量的干细胞，受失血刺激增殖分化，形成新的红骨髓。

而不是黄骨髓中的脂肪细胞逆分化为红骨髓。

新的红骨髓形成需要物质与能量，这些物质能量有一部分从黄骨髓的脂肪细胞中获得，因而使脂肪细胞趋向于消失。

黄骨髓是由红骨髓转化（不是分化）而来，其中的脂肪细胞跟正常的造血干细胞一样，是由干细胞的子代细胞分化而来的。

细胞的分化是不可逆转的。

脂肪细胞是高度特化的细胞，不可能再“分化”成别的细胞，只能在它消亡后被新的细胞取代。

软骨下骨囊肿※ 软骨下骨囊肿（Subcortical Cystic Change，SBCs）内的液体是透明质酸，透明质酸是滑液中的一种成分。

可能由滑膜嵌入所致。

※ 与性别（女性）、年龄、肥胖有关※ 可能是骨关节炎（Osteoarthritis，OA）的前兆※ 冈上肌附着处最为常见※ 不需要进行处理，疼痛明显可服用NSAIDs，并减少运动量股骨颈疝凹1.病理基础：骨颈疝窝是由于髋前囊力学和磨损的影响在股骨颈前上1/4产生的一个由骨胶原纤维结缔组织、新生软骨和反应性新骨组成的反应区，其内有液体存在。

反应区内常出现隆起以及邻近的关节囊增厚、粗糙，并有皮质缺损区，暴露出髓质腔和骨小梁。

股骨颈疝窝系股骨颈反应区的组织和（或）液体在前部关节囊和髂股韧带以及髂腰肌（腱）的机械性压迫下，通过骨皮质疝入松质骨内而形成的窝状骨质缺损。

病理上，股骨颈疝窝内主要为致密纤维结缔组织构成，并可伴黏液样变。

2.影像学表现：多位于股骨头基底和股骨颈前外侧皮质下,可呈圆形或卵圆形。

X线平片上表现为伴有清晰薄层硬化缘的环形(囊状)透亮区。

CT上表现为圆形或类圆形的皮质下局灶性骨质缺损，周围见薄层硬化带环绕、边缘锐利，部分较大病灶在病灶层面或上下相邻层面上前方显示皮质与病灶相通的局部裂隙样缺损病灶，最大径线通常小于10mm。

MRI示病灶在T1WI上呈低信号，在T2WI上呈均匀或不均匀高信号。

肱骨头无菌性坏死肱骨头缺血坏死盂唇旁囊肿※ 与盂唇撕裂和盂肱关节不稳定密切相关※ 类似于膝关节半月板囊肿※ 多房液性信号※ 部位：盂唇后，上，下部※ 可导致神经血管卡压肩胛上神经卡压1.肩胛上神经是臂丛上干的神经发出的C5，C6脊神经组成的。

它起自臂丛上干，向后走行经肩胛上切迹进入冈上窝，继而伴肩胛上动脉一起绕行肩胛冈外缘转入冈下窝，分布于冈上肌，冈下肌和肩关节后方关节囊。

肩胛上神经支配着冈上肌、冈下肌，并没有支配任何皮肤区域。

2.肩胛上神经从肩胛上横韧带穿出，容易发生被卡压的现象。

因为该处的韧带很容易钙化。

或者肩胛颈骨折，关节盂损伤，肩胛上切迹囊肿等。

※ 肩胛上神经由第5、6颈神经的纤维组成：有50%的情况，有由第4颈神经来的纤维参加。

此神经起于臂丛的上干，位于臂丛的上侧，向上外方行，经斜方肌及肩胛舌骨肌的深侧，至肩胛切迹处，与肩胛上动脉邻接。

此动脉经肩胛横韧带上侧至冈上窝，然后转至冈下窝。

而肩胛上神经则经肩胛横韧带下侧至冈上窝。

在此，该神经发支支配冈上肌、肩关节及肩锁关节，继而伴肩胛上动脉绕过肩胛颈切迹至冈下窝，支配冈下肌。

在冈下窝内，可能分出到肩关节的小支。

※ 冈上肌：肩胛上神经（来自臂丛上干）冈上窝段。

冈下肌：肩胛上神经冈下窝段。

小圆肌或/和三角肌：腋神经（来自臂丛后束）1.肩胛上孔（黑箭头）由肩胛切迹和肩胛上横韧带围成，其体表投影在肩胛冈中外1/3交点上1厘米处。

2.肩胛下孔（黑箭头）由冈盂切迹和连于肩峰根部及肩胛骨背面的肩胛下横韧带围成，其体表投影位于肩胛冈中外1/3交界处的下方2厘米处的深面。

肩胛上神经卡压※ 去神经支配主要影响肌肉，神经本身病变影像学较难发现1.2-3周在T2W出现高信号；位于神经支配区；肌肉质地保持；不伴周围筋膜水肿2.慢性者：肌肉萎缩和脂肪变性※ 肩周区弥散的钝痛，位于肩后外侧部，可向颈后及臂部放射，放射痛常位于上臂后侧。

患者常感肩外展（冈上肌）、外旋（冈下肌）无力。

※ 确诊：病史、体格检查、肌电图1.肩胛上切迹处该神经最易损伤，损伤后表现出冈上肌（肩关节外展肌）和冈下肌（肩关节外旋肌）无力，肩胛关节疼痛等症状。

肩胛上神经卡压症是肩部疼痛最常见的原因之一。

患者常有肩周区弥散的钝痛，位于肩后外侧部，可向颈后及臂部放射，但放射痛常位于上臂后侧。

患者常感肩外展、外旋无力。

2.有创伤或劳损的患者，肩部以锐痛为主。

肩部活动时可加重疼痛可为持续性严重者影响睡眠，无明显的肌萎缩，抬臂困难或患侧手不能达对侧肩部，有些患者除有肩部疼痛外无其他症状，疼痛可持续数年。

3.肩胛上神经卡压综合征的诊断，需通过仔细询问病史以及系统的物理检查及肌电检查来确诊。

男性，25，肩胛上切迹囊肿男性，33，右肩萎缩1年。

四边孔综合症（静脉曲张压迫腋神经）男性，61岁，左肩疼痛2月，左侧臂丛神经炎冈上肌、冈下肌、三角肌同时出现絮状T2高信号肩峰下滑囊，三角肌下滑囊喙突下滑囊，肩胛下滑囊肩胛下滑囊，喙突下滑囊肩关节复合体※ 三个解剖学关节：盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节※三个功能性关节：第二肩关节（喙肩弓）、喙锁关节、肩胛胸廓关节※胸锁关节：有三个运动轴的滑模关节。

由锁骨的胸骨关节面、胸骨柄的锁骨切迹和第1肋软骨构成。

该关节也是依靠韧带加强。

其作用是能够使肱骨外展达180°。

※ 肩胛胸廓关节：是稳定肩关节复合体的重要因素。

肩关节在正常活动时，肩胛骨沿着胸壁做滑动运动。

盂肱关节外展时，肩胛胸廓关节协同运动，其特征表现为肩肱节律前锯肌作用：维持肩胛胸廓关节的活动，前锯肌收缩时，肩胛骨向前移动，肩关节前伸、上旋→游泳运动员明显，但拳击运动员经常练习出拳所以更明显前锯肌的作用是将肩胛骨与胸壁贴近，该肌的功能障碍会导致“翼状肩”。

肩胛骨与胸壁之间的不稳定导致肱骨头上移，致肩峰下间隙相对狭窄而致撞击，从而导致肩袖损伤。

RA，早期显示增生的滑膜，帮助诊断；晚期对骨和肩袖同时侵蚀女性，67岁，滑膜软骨瘤病1.冈上肌；2.肩胛下肌；3.冈下肌；4.小圆肌；5.肱三头肌长头；6.喙锁韧带；7.斜方肌；8.腋动静脉及臂丛；9.喙肱肌；10.胸小肌肌腱；11.胸大肌；12.三角肌1.冈上肌；2.肩胛下肌；3.冈下肌；4.小圆肌；5.肱三头肌长头；6.喙锁韧带；7.斜方肌；8.腋动静脉及臂丛；9.喙肱肌；10.胸小肌肌腱；11.胸大肌；12.三角肌；13.喙肩韧带；14.盂肱中韧带；15.盂肱下韧带；16.后盂唇；17.上盂唇和前上盂唇；18.前盂唇；19.下盂唇1.冈上肌；2.肩胛下肌；3.冈下肌；4.小圆肌；5.肱三头肌长头；9.喙肱肌；11.胸大肌；12.三角肌；13.喙肩韧带；14.喙肱韧带；15.盂肱下韧带；17.上盂唇和前上盂唇；20.肱二头肌盂唇复合体；21.后关节囊；22.腋神经；23.肱二头肌短头；24.肱二头肌长头腱；25.盂肱中韧带1.冈上肌；2.肩胛下肌；3.冈下肌；4.小圆肌；9.喙肱肌；11.胸大肌；12.三角肌；13.喙肩韧带；14.喙肱韧带；15.盂肱下韧带；22.腋神经；23.肱二头肌短头；24.肱二头肌长头腱；26.皮肌神经；27.关节囊；28.背阔肌肌腱1.冈上肌；2.肩胛下肌；3.冈下肌；4.小圆肌；7.肱二头肌长头腱；8.前上盂唇；9.关节盂；10.肩胛冈；11.胸小肌肌腱；12.三角肌；13.喙锁韧带；14.喙肱韧带；15.盂肱上韧带；16.盂肱中韧带；17.肩胛上动脉和神经1.冈上肌；2.肩胛下肌；3.冈下肌；4.小圆肌；5.胸小肌；6.肱二头肌短头腱；7.肱二头肌长头腱；8.三角肌；9.前盂唇；10.盂肱中韧带；11.后盂唇；12.肩胛上动脉和神经；13.喙肱肌1.冈上肌；2.肩胛下肌；3.冈下肌；4.小圆肌；5.胸小肌；6.肱二头肌短头腱；7.肱二头肌长头腱；8.三角肌；9.前下盂唇；10.盂肱中韧带；11.后盂唇；12.肩胛上动脉和神经；13.喙肱肌；14.肩峰锁骨韧带和关节囊；15.肩峰锁骨关节盘1.三角肌；2.肩胛下肌；3.喙肱肌；4.喙肱韧带；5.肱二头肌短头；6.喙锁韧带；7.肱动脉；8.喙锁韧带附着处；9.喙肱韧带1.三角肌；2.冈上肌；3.肩胛下肌；4.冈上肌、冈下肌联合腱；5.后上盂唇；6.下盂唇；7.盂肱下韧带、腋囊；8.冈盂切迹；9.肩胛上动脉和神经；10.冈下肌；11.小圆肌；12.后盂唇。