长期发热的病因诊断方法──内分泌疾病伴有发热的病因诊断方法
崔文成教授运用引火归元法治疗小儿长期发热经验举隅
崔文成教授运用引火归元法治疗小儿长期发热经验举隅崔文成教授是中国著名的儿科专家，他长期致力于小儿发热疾病的研究和治疗。
引火归元法是他在临床实践中总结出的一种治疗小儿长期发热的有效方法，且取得了显著的疗效。
小儿长期发热是指儿童体温持续超过38℃，时间长达两周以上的病症。
如果不及时进行诊断和治疗，可能会导致严重的后果，甚至危及生命。
长期发热的病因复杂多样，常见的原因包括感染、免疫性疾病、内分泌疾病等。
准确诊断是治疗的关键。
崔文成教授通过对大量的临床案例进行观察和总结，发现小儿长期发热大多数情况下是免疫性疾病所致。
引火归元法是他基于较多的临床经验和理论研究所得出的一种治疗方法。
引火归元法的核心观点是，通过针对患儿免疫系统的调节，恢复其正常功能，从而达到治疗的目的。
具体的治疗步骤包括准确诊断病因、合理使用抗感染药物、规范使用免疫抑制剂等。
通过这些方法，崔教授成功地治疗了大量的小儿长期发热病例，取得了显著的疗效。
崔教授的治疗方法与传统的针对症状的治疗方法有所不同。
他强调病因诊断的重要性，并通过针对原发病的治疗来解决发热问题。
这一方法避免了长期使用抗生素等药物对患儿的副作用和不良反应，有效降低了治疗的风险。
在应用引火归元法治疗小儿长期发热的过程中，崔教授还提倡了充分的沟通和交流。
他认为，医患之间的信任和合作是治疗成功的关键因素之一。
崔教授以身作则，积极与患者和家属交流，耐心解答他们的问题和疑虑，使患者和家属对治疗有了更深入的了解和信任。
崔文成教授通过引火归元法治疗小儿长期发热，取得了显著的疗效。
他通过对大量的临床案例进行观察和总结，总结出了一套针对小儿长期发热的治疗方法。
他的方法着重强调病因诊断的重要性，并通过针对原发病的治疗来解决发热问题。
他还提倡充分的沟通和交流，让患者和家属对治疗有了更深入的了解和信任。
崔文成教授的治疗方法为小儿长期发热带来了新的希望，有望成为该领域的标杆方法。
不明原因长期发热-FUO(发热待查)
2020/5/12
不明原因长期发热-FOU
3
二、发热的机理
安静时：骨骼肌、肝脏 产热器官
运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
直接导致 发 热
但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别
•血沉检查特异性不强 •骨髓穿刺
•对于感染性疾病价值大（涂片发现疟原虫、真菌孢子；培养阳 性率高于血培养）
•碱性磷酸酶积分有助于鉴别感染与血液性肿瘤
•应多部位、多次复查
2020/5/12
不明原因长期发热-FOU
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血培养标本采集要求
① 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒 战期多次采血；
病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧
膈肌刺激
2020/5/12
复查B超
不明原因长期发热-FOU
右膈下脓肿
16
情况1
当 41
日 40
最 39
高 38
体 37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
温 治疗时间（天）
（
提示：治疗得当，病情恢复
2020/5/12
不明原因长期发热-FOU
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情况2
不明原因长期发热-FUO （发热待查）
一、发热的定义
● 人体正常体温范围
平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃ 早晨6点最低，午后4～6点最高。
● 发热的定义
口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动 超过1.2 ℃
2020/5/12
不明原因长期发热-FOU
FUO不明原因长期发热的病因诊断方法
结核病4
肺结核及颈淋巴结核一般不难诊断,可经X 线胸相、痰查抗酸杆菌及淋巴结活检确诊 脊柱结核好发于下胸腰椎,患者常诉腰痛或 髋部疼痛,活动后加重,平卧位亦不减轻,下 胸腰椎正侧位相可发现椎体呈楔形变,若阴 性,高度疑及本病者应作下胸腰椎的CT 扫 描以助诊断。
结核病5
肝脾结核很难诊断,一般需要病理证实,试验性抗 痨治疗很难短期奏效。 临床上遇不明原因长期发热伴进行性肝脾肿大,持 续性肝区疼痛、压痛者应警惕肝结核的可能性,如 伴贫血,球蛋白增加,碱性磷酸酶增高及血沉增快 者,应行肝穿刺活组织检查;必要时在腹腔镜直视 下作活检。对经皮肝穿刺和(或) 腹腔镜检查阴性 不能确诊的肝占位,且患者一般状态较好、乙肝标 记阴性者,应及早剖腹探查确诊。
2．非感染性发热(noninfective fever) 主要有下列几类原因： (1)无菌性坏死物质的吸收： ①机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织损 伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等； ②因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等 内脏梗 死或肢体坏死； ③组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶 血反应等 (2)抗原—抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔 组织病
良、恶性嗜酸粒细胞增多症均可合并发热, 机制不清。多对肾上腺皮质激素反应好
嗜酸粒细胞增多症
骨髓坏死
无论何种原因导致的骨髓坏死,均可引起发 热,甚至高热。原因可能与引起骨髓坏死的 原发病有关,也与异常免疫及坏死组织吸收 热有关。该类发热很难控制。多预后不良。
血液病治疗相关性发热
恶性血液病化疗,特别是中枢神经系统白血 病防治,可引起化疗刺激性血管炎和脑脊膜 炎,进而发热;输血及血液制品、生物制品的 应用,可因热源而致免疫性发热。
不明原因发热的诊断与处理
验、血沉、CRP；胸片，多部位影像学检查； 2.血培养反复多次； 3.各种自身免疫指标； 4.各种肿瘤标志物； 5.骨穿：多部位、多次； 6.肝穿刺活检？
如有下列情况则需行全面辅助检查:
①病史和体征不能提供任何与病因相关的线索; ②凭经验得不出任何推测结果;③已作过的检 查无疑点可寻。由于FUO的病因复杂,目前尚 不可能为FUO的病因诊断列一个辅助检查清单, 因此需凭借接诊医师个人的经验和思路确定检 查项目。在这种情况下,进行撒网式的全面检 查是很有价值的,但也需有一定针对性,比如检 测血沉、C反应蛋白(CRP),多部位影像学检查, 反复多次行血培养,检测各种自身免疫性疾病 指标及肿瘤标志物等。在行骨髓穿刺时,提倡 多部位、多次进行,胸骨穿刺对发现血液系统 异常比其他部位穿刺更有价值。
老年人FUO的诊断思路
一、老年人FUO的特殊性： 1、引起发热的疾病往往比较重，有可能发生严重的并发 症。 2、症状不典型，往往除发热外，缺乏病变器官的症状。 3、体温不高“低热”多见。 4、热型不典型，多为不规则发热或间断发热。 5、存在基础疾病多，易掩盖导致发热的直接原因。 6、经常服用药物，可影响疾病的临床表现或出现药物热。
三、发热的病因（原因）：
（一）、病因分类： 根据致病原因不同可分为两大类：感染性疾病 和非感染性疾病。 1、感染性疾病：包括病毒、细菌、支原体、 衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病 原微生物感染。
一、病毒性发热的诊断要点
⑴通常为自限性发热，热程一般不超过2周。 ⑵外周血象WBC大多数偏低，分类中淋巴比 例增高，少数患者可出现异淋 ⑶可出现病毒疹、淋巴结的肿大 ⑷可累及多个脏器或组织，引起多系统的损害
中医诊疗方案发热常见病因
中医诊疗方案发热常见病因发热（fever）是邪毒内侵，正邪相争，营卫失和，或因饮食、劳倦、七情所伤，以致脏腑功能失常，气血逆乱，阴阳失调，阳气偏盛而反映到临床的病理症候。
发热是许多发热性疾病的共有特征，一般来说，热度高低在一定程度上预示着疾病的进退和预后，并且是验证治疗效果的标准。
常见病因（一）感染性发热1．病毒性感染，如流行性感冒、病毒性肝炎、流行性乙型脑炎、小儿麻痹症、麻疹、流行性腮腺炎、水痘等。
2．细菌性感染，如伤寒、结核病、布氏杆菌病、心内膜炎，败血症、大叶性肺炎、猩红热、菌痢、丹毒等。
3．支原体感染，如支原体肺炎。
4．立克次氏体感染，如斑疹伤寒、恙虫病。
5．螺旋体感染，如钩体病、回归热。
6．真菌感染，如放线菌病、念珠菌病、隐球菌病。
7．寄生虫感染，如疟疾、急性血吸虫病、阿米巴肝病。
（二）非感染性发热1．变态反应与过敏，如风湿热、药物热、血清病。
2．结缔组织病，如红斑狼疮、结节性动脉炎。
3．组织坏死与血液吸收，如急性溶血、急性心肌梗塞、内出血、肢体坏死、大面积烧伤。
4．血液病、恶性肿瘤，如急性白血病、恶性淋巴瘤、癌肿、肉瘤。
5．内分泌代谢障碍，如甲状腺机能亢进、重度脱水。
6．体温调节中枢功能失调，如中暑、重度安眠药中毒、脑出血、脑震荡。
7．植物神经系统功能紊乱，如神经官能症。
中医学认为，外邪是外感发热的主要病因，正衰邪盛、营卫失和是外感发热的主要病机，由“毒”致热是外感发热的主要病理因素。
所以，近年来静脉滴注益气养阴、清热解毒的中药制剂治疗外感热病，显示了多相药理作用的优势。
①通过网状内皮系统吞噬功能打破了激活环节；②直接进入血液，使网状内皮系统吞噬粒细胞激活内致热原；③中药静脉滴注可直接抑制或杀灭病原体，对抗其毒素；④能调节机体对病原体入侵所产生的反应，提高机体免疫反应，使过高的体温降下来；⑤抑制毛细血管通透性的增高，减少炎性渗出。
临床思维应详细询问发热过程、发热类型与规律性，是否伴有寒战或出汗，并了解各系统的症状，以及预防接种史、传染病接触史、居住生活史等。
[不明原因发热] 不明原因发烧是癌症先
![[不明原因发热] 不明原因发烧是癌症先](https://img.taocdn.com/s3/m/5a3ded27182e453610661ed9ad51f01dc281574e.png)
[不明原因发热] 不明原因发烧是癌症先不明缘由发热(FUO)的病因诊断是一个世界性难题,有近10%的FUO病例始终不能明确病因。
FUO的定义; 发热待查（fever of unknown origin,FUO）大多沿用1961年Petersderf和Beeson提出的定义，即发热3周以上，体温（肛温）＞38.3℃，入院后1周仍无法明确诊断者。
定义3周以上是为了排解自限性病毒感染引起的发热；规定1周以上住院时间是为了保证能完成相应的各项检查。
1999年全国发热性疾病研讨会将FUO定义为：发热持续3周以上，体温＞38.5℃，经具体询问病史、体格检查和常规试验室检查仍不能明确诊断者发热的病理生理(一)体温的调整：机体具有两种掌握体温的系统，一是所谓行为调整，一是自身调整(即反馈调整系统)。
前者是有意识的活动；后者是通过神经体液的作用而实现，其调整机构包括温度感受器和体温调整中枢。
温度感受器分为温觉感受器（兴奋时散热增艰?和冷觉感受器（兴奋时产热增艰?；体温调整中枢在下丘脑，目前生理学上多采纳调定点的学说来解释体温调整中枢对体温调整的功能活动。
(二)致热原与发热的机制据现有的资料表明，除由甲状腺功能亢进(包括甲状腺危象)、猛烈酝动、惊厥或癫痫持续状态等状况导致的产热过多，或因广泛皮肤病变、充血性心力衰竭等所致的散热障碍造成的发热以及功能性低热外，其余缘由所致的发热皆可能与致热原作用于体温调整中枢有关。
致热原(pyrogens)是一类能引起恒温动物体温特别上升的物质的总称，微量物质即可引起发热。
目前已知的致热原可概括为两类：1、外源性致热原如病毒、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原抗体复合物、致热类固醇(如原胆脘醇酮，又名尿睾酮)，炎症的某些内源性因子、尿酸结晶、博来霉素等，这一类致热原，不能透过血脑脊液屏障，故不能直接进入下丘脑作用于体温中枢，而是通过宿主的细胞产生所谓内源性致热原再作用于体温调整中枢，引起发热。
长期不明原因发热性疾病的临床诊断思维
但 诊 治仍 有 规 律可 循 ，从 发病 原 因 上 分析 可 以分 为外 源 报道 Ｆ ＵＯ病 毒 感染 占 ３ ３ ． ０ ５ ％【 ，但可 能是个 例 。但近 年 】 侵 入 和 内源 产 生 两 种 ，外 源 产 生 的 感 染 性 疾 病 在 Ｆ ＵＯ 来新 发传 染病 以病 毒感 染最常 见是 ～ ‘ 个 不争的 事实 。 的病 因中 占 ３ ０ ％～７ ５ ． ４ ％ 】 ， 引起 感 染 性 疾 病 的 病 原 ２ ． 恶 性肿 瘤 ：虽 然恶 性肿 瘤 的发 病率 上升 明显 ，但 体达 ２ ０ ０多种 ；感染 性疾 病 中约 ５ ０ ％ 为 传染 病 ，提 示 随着 诊 疗 技 术 的进 步 ，对 恶 性 肿 瘤 引起 的发热 警 惕 性提
是临床 各科 ， 特别 是感 染性 疾病 科 医师经 常 面 临的 问题 ， 患者 临 床 表现 特 异 性 差 ，病 因 诊 断是 临 床 常 见 的难 题 ，
年 龄段 的发病 率 明显 升高 ］ ，并发 症 的存 在 导致 结核 中毒
而 且 引 起 发热 的病 因 繁 多 ，考 验 临床 医师 的知 识 面 和 耐 症 状缺 乏 ，特 别 是肺 外结 核 ，很 难获 得病 原学依据 。Ｐ Ｐ Ｄ 心 和 综合 分 析 能力 。随着 时 间 的推 移 ，Ｆ Ｕ ０ 的病 因 学也 试 验 、血 沉 影 响 因素 多 ，特 异性 不 强 ， 阴性 不 能 除外 结 在 发 生变化 。近 年 来 ， 国内外对 Ｆ ＵＯ 诊 治研 究取 得 一定 核 ，给 临床 诊 断 带来 困难 。诊 断 性 抗 结核 治 疗存 在 医 疗 进展 ，现作 一综 述 。 纠纷 隐患。一组 ５ ２ ８例 Ｆ ＵＯ病 例 的 回顾 性 分 析 ， 发 现 定 义 感染性疾病 占Ｆ Ｕ Ｏ病 因 的 ５ ４ ． ９ ％，其 中 结 核病 为 １ ３ ． ３ ％
发热原因待查诊断思路
发热原因待查诊断思路发热是人体免疫系统对外界刺激或内部异常情况的一种生理反应。
通常情况下，正常人的体温范围介于36.1℃和37.2℃之间，超过此范围即可被视为发热。
当出现发热症状时，我们需要通过一系列的检查和诊断来确定可能的发热原因。
以下是一个可供参考的发热诊断思路。
1.全面了解病史：首先，医生需要详细了解患者的病史，包括既往疾病、特殊暴露风险、用药史、旅行史等信息，以排除感染性疾病或其他潜在原因。
2.体格检查：医生需要进行全身体格检查，包括检查心肺听诊、腹部触诊、淋巴结肿大、皮肤疹和其他特殊体征等，以发现患者可能存在的病理变化。
3.实验室检查：血常规、尿常规、血生化、凝血功能、炎症指标（如C-反应蛋白、血沉等）、肝功能、肾功能等实验室检查可以提供关键的信息。
特定病原体（如病毒、细菌、寄生虫）的特异性检测（如血液培养、病毒检测、抗体测定等）也可能需要进行。
4.影像学检查：根据临床需要，可以进行X线、CT、MRI等影像学检查，以发现可能的异常情况。
5.其他特异检查：根据具体情况，可能需要进行血清肿瘤标志物测定、免疫学检测、基因检测等，以排除或确定潜在疾病。
基于上述诊断思路，以下是一些常见的发热病因：1.感染性疾病：包括细菌感染（如上呼吸道感染、泌尿道感染等）、病毒感染（如流感、登革热等）、真菌感染等。
2.免疫系统相关疾病：例如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。
3.内分泌疾病：如甲状腺功能亢进、肿瘤相关疾病等。
4.恶性肿瘤：一些肿瘤，特别是血液系统肿瘤，常伴有发热。
5.药物反应：一些药物使用可能导致发热，例如抗生素、非甾体消炎药等。
6.结缔组织病：例如风湿性关节炎、系统性硬化症等。
在对患者进行发热原因的待查诊断时，医生需要根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，逐步缩小可能的病因范围，进一步进行特异性检查以确定最终诊断。
需要强调的是，发热是一种非特异性症状，可能有多种潜在原因，因此在进行诊断时应综合考虑其他临床表现，以全面评估患者的整体状况，从而确定诊断和制定有效的治疗方案。
发热性疾病诊断及鉴别诊断(发热定义、病因及相关辅助检查)
功能性发热
• 由于自主神经功能紊乱引起的发热，多为 低热，常伴有自主神经功能紊乱其他表现
– 原发性低热 – 感染治愈后低热 – 夏季低热 – 生理性低热
临床过程及特点
• 体温上升期：疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤 苍白、畏寒或寒战等
– 骤升型：体温在几小时内达到39-40℃，伴寒战， 小儿易发生热性惊厥
发热
非致热源性发热
➢体温调节中枢直接受损 ➢引起产热过多的疾病 ➢引起散热减少的疾病
发热的病因
• 引起发热的原因很多，按照有无病 原体侵入人体分为感染性发热和非 感染性发热
感染性发热
• 引起感染性发热的病原体有细菌、病毒、 支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生 虫等
• 各种病原体入侵人体后均可引起相应的疾 病，不论急性、慢性、局灶性还是全身性 均可引起发热
• 心脏扩大或新出现的收缩期杂音提示风湿 热
• 有心瓣膜病，病程中杂音性质改变：感染 性心内膜炎
肺部检查
• 一侧肺局限性叩浊、语颤增强、湿罗音提 示大叶性肺炎
• 下胸部或背部固定湿罗音提示支气管扩张 伴继发感染
• 一侧肺下部叩浊、呼吸音及语颤减低提示 胸腔积液；大量胸腔积液时患侧胸廓饱满、 气管向健侧移位
• 多发性肌肉显著疼痛见于多发性肌炎或皮肌炎
神经系统检查
• 发热伴意识障碍或脑膜刺激征见于中枢神 经系统感染、中枢神经系统白血病或其他 肿瘤
• 有许多全身感染性疾病、内分泌代谢障碍、 结蹄组织病、中毒等全身性疾病也有中枢 神经系统症状、体征；应注意鉴别
发热患者实验室及辅助检查
• 实验室检查及器械检查可补充病史及体检 的不足
一般状况及全身皮肤黏膜检查
✓软腭、腋下条索状或抓痕样出血点见于流行性 出血热，耳廓、掌指关节等处结界为痛风石， 见于痛风患者；皮肤散在瘀点、瘀斑、紫癜见 于再生障碍性贫血、急性白血病及恶性组织细 胞瘤；大片瘀斑提示弥散性血管内凝血。
发热的鉴别诊断
发热的鉴别诊断发热是人体免疫系统对抗感染的一种生理反应，但它也可能是疾病的一种症状。
在日常生活中，我们经常会遇到发热的情况，而正确判断发热的原因对于及时采取相应的治疗和管理措施至关重要。
本文将介绍一些常见的发热的鉴别诊断方法，以帮助读者更好地理解和诊断发热。
一、基本检查1. 体温测量：检查发热的第一步是测量体温。
体温可以通过口腔、腋窝或直肠等部位测量。
正常体温的范围在36.5°C至37.5°C之间。
如果体温超过37.5°C，就被认为是发热。
2. 病史询问：对患者进行详细的病史询问，包括发热的起始时间、症状的表现、伴随的其他症状等。
这有助于初步了解发热病人的病情。
二、鉴别发热的病因1. 感染性疾病：最常见的发热原因是感染。
感染可以是细菌、病毒、真菌或寄生虫引起的。
根据患者的病史、体温曲线、血常规和临床表现等，可以初步判断感染是否为发热的原因，但进一步的实验室检查如血培养和病毒学检验是必要的。
2. 免疫性疾病：免疫性疾病也是一种常见的发热原因，如系统性红斑狼疮、结缔组织病等。
这些疾病会引起机体的免疫系统失调，导致体温升高。
诊断这类疾病需要详细的病史询问、体格检查和一系列特殊的实验室检查。
3. 药物反应：一些药物可能引起发热，如抗生素、抗癌药等。
当患者使用这些药物后出现发热时，需要考虑药物反应的可能性。
4. 肿瘤性疾病：某些恶性肿瘤也可以引起发热，如淋巴瘤、白血病等。
当患者有体重下降、全身不适等症状时，需要排除是否存在肿瘤性疾病。
5. 内分泌系统疾病：内分泌系统疾病如甲状腺功能亢进、鼠标热等也可以导致发热，需要进一步的实验室检查来进行鉴别诊断。
三、其他辅助检查1. 血常规检查：血常规是最常用的辅助检查之一。
在发热病人中，血象常常会发现白细胞计数增高和分类左移。
这提示机体正在进行炎症反应。
2. C-反应蛋白检测：C-反应蛋白是一种常用的非特异性炎症标志物，它在感染和炎症反应中明显增高。
发热的鉴别诊断
发热的鉴别诊断
1. 发热的程度和持续时间：持续高热可能暗示有严重感染或炎症，而轻微的发热可能与常见的感冒等轻微感染相关。
2. 其他伴随症状：注意患者是否有其他症状，如咳嗽、喉咙疼痛、腹痛、腹泻等，这些症状可能有助于确定疾病的病因。
3. 医学史和既往疾病：了解患者的医学史和既往疾病情况，包括手术史、慢性病史和药物使用情况，这些信息对鉴别诊断非常重要。
4. 年龄和性别：某些年龄段和性别在特定疾病的发病率上有一定差异，对于发热的鉴别诊断也需要考虑到这一点。
5. 体格检查：进行全面的体格检查可以帮助检测出一些发热相关的体征，如皮疹、淋巴结肿大等。
在实际鉴别诊断中，以上的几个方面需要综合考虑，结合患者
的具体情况进行分析。
同时，应根据实际情况进行必要的实验室检查，如血常规、尿常规、影像学检查等，以进一步明确疾病的原因。
值得提醒的是，本文所提供的信息仅为一般性参考，具体的鉴
别诊断需要由专业医师根据实际情况进行判断和指导。
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长期发热的病因诊断方法──恶性肿瘤与发热陈年的命题临床的难题
5 急性非淋巴细胞白血病M7型 该型白血病以原始、幼稚巨核细胞恶性增生为主,可合并急性骨髓纤维化,伴高热,用抗生素无效,外周血及骨髓内可出现大量原始幼稚巨核细胞和纤维组织,预后差,化疗后,体温可有一定程度改善。
完全缓解病人,体温可正常。
6 出血性疾病 各类血液病合并脑出血,可致“中枢性发热”,深部血肿可有“吸收热”。
7 嗜酸粒细胞增多症 良、恶性嗜酸粒细胞增多症均可合并发热,机制不清。
多对肾上腺皮质激素反应好。
8 骨髓坏死 无论何种原因导致的骨髓坏死,均可引起发热,甚至高热。
原因可能与引起骨髓坏死的原发病有关,也与异常免疫及坏死组织吸收热有关。
该类发热很难控制。
多预后不良。
9 血液病治疗相关性发热 恶性血液病化疗,特别是中枢神经系统白血病防治,可引起化疗刺激性血管炎和脑脊膜炎,进而发热;输血及血液制品、生物制品的应用,可因热源而致免疫性发热。
10 血液病合并感染性发热 很常见,控制感染使用抗生素也可致“抗生素热”。
总之,相当部分血液病可致发热。
掌握此类发热的特征、可能机制、伴随表现,将其与其它疾病引起的发热及时、准确鉴别清楚,对合理用药、提高疗效、减少花费至关重要。
(2000-06-12收稿)文章编号:1005-2194(2000)11-0645-03 作者单位:大连市友谊医院(116001)恶性肿瘤与发热:陈年的命题、临床的难题张忠鲁中图分类号:R5 文献标识码:A 恶性肿瘤病人FUO 见于两种情况:恶性肿瘤本身引起的发热和恶性肿瘤伴发感染所引起的发热。
后者是指恶性肿瘤本身和治疗所致的机体免疫功能损伤(immunocompromised host )或免疫抑制所引发的机会感染所引起的FUO 。
感染依然是恶性肿瘤FUO 的首要病因因素。
多因素所致的免疫损伤是恶性肿瘤病人发生感染的高危因素,通常来自于原发或继发性免疫缺欠或源于使用抑制免疫系统功能的药物等治疗手段。
引起恶性肿瘤感染性FUO 的危险因素大致分为两个水平:(1)低危险性因素,包括恶性肿瘤本身、相应的放疗或化疗、中性粒细胞减少<10d 、粘膜免疫的破坏、留置导管等,引起感染的病原体主要为革兰阳性(G +)或革兰阴性(G -)细菌、呼吸道病毒或疱疹病毒和少见的卡氏肺囊虫。
发热的诊断思路
10:45
15
什么是原因不明发热？ Fever of Unknown Origin，FUO
较长时间的发热？
门诊治疗无效的发热？
常规抗生素治疗无效的发热？
需住院治疗的不明原因发热？
庸医看不懂的发热？
以上都是？
以上都不是？
10:45
16
FUO的定义
10:45
17
中国1999年“全国发热性疾病学术研 讨会”上ＦＵＯ定义——
起的调节性体温升高，是恒温动物进化过程行 成的 发热是有限度的 发热不是独立疾病，体温变化对病情、疗效和 估计预后有重要价值
10:45
12
发热的生物学意义
发热对人体的作用 A：好 B：不好
抵抗致病因子的防御反应
增加炎性反应、抑制细菌生长、创造 不利于感染或其他疾病发生的病理生 理环境
脓肿、肺结核、恶性肿瘤等
2、临床表现——热度与热程
急性发热 热程2周以内 绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体 非感染者仅占少数
10:45
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2、临床表现——热度与热程
长期低热（慢性微热）：体温37.5-38.4℃，持 续4周以上
非功 能性 疾病
功能 性疾 病
10:45
感 结核、链感后状态、慢性尿感、慢性病灶性感染
明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病
缺失 ： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据
血沉:特异性不强，伤寒早期不快
有时骨髓穿刺应多部位、多次复查
血培养标本采集要求
①用药前，畏寒、寒颤期, 8 ml以上，兼顾厌氧及 L-型
10:45
39
2、临床表现——不同年龄规律
6岁以下——感染性疾病最多，尤其上呼吸道、泌尿 道感染或全身感染
发热的病因和发热机制
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
03
中枢性发热
中枢性发热是指由于 中枢神经系统病变引 起的发热，如脑炎、
脑外伤、癫痫等
04
不明原因发热
不明原因发热是指经 过详细检查后仍无法 确定病因的发热，这 种情况在临床上较为
少见
2
发热机制
发热机制
致热原的作用：致热原是指能够引起发热的物质，包括外源性和内源性两种。外源性致热原通常是由
诊断和治疗
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在治疗过程中，应根据不同的病因采取相应的 治疗措施，以缓解患者的症状并促进康复
发热机制
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发热的病因
发热的病因
01
感染性发热
感染性发热是最常见 的发热原因，包括细 菌感染、病毒感染、 真菌感染等。常见的 感染性疾病包括肺炎、 支气管炎、泌尿系感 染、胃肠道感染等
02
非感染性发热
非感染性发热通常由 非感染性疾病引起， 如风湿性疾病、结缔 组织病、药物反应、 过敏反应等。此外， 某些肿瘤疾病也可以 引起发热，如淋巴瘤、
产热增加过多，就会导致体温升高，引发发热
神经内分泌系统的调节：神经内分泌系统在体温调节中起着重要的作用。感染、炎症等因素可以刺激
3 交感神经兴奋，引起肾上腺素、皮质醇等激素的分泌增加，这些激素可以促进代谢，增加产热。同时，
交感神经兴奋还可以引起皮肤血管收缩，减少散热
4
炎症反应：许多感染性和非感染性疾病都会引起炎症反应，而炎症反应本身就是导致发热的原因之一。 炎症反应可以激活免疫系统，促进细胞因子的释放和代谢产物的堆积，从而引起发热
长期发热的病因诊断方法7——功能性低热
森样表现多见,如肌强直和静止性震颤及动作缓慢等,也可有肌紧张异常(dystonia)和舞蹈。
约70%～80%有不同程度的意识障碍及自主神经功能失调,如心动过速、出汗或血压改变。
可有构音障碍和吞咽困难。
意识障碍可从朦胧至昏迷,患者发病后1～3d病情迅速进展,平均持续2周,大多数患者可完全恢复,但病死率达20%。
可并发急性肾功能衰竭、急性心肌梗死及肺水肿等严重并发症。
约10%可遗留帕金森综合征、运动障碍、痴呆及共济失调。
患者血中CK可增高,白细胞计数可显著增高,也可有肝功能异常、血氧分压降低、酸中毒。
4 中枢性发热的诊断和治疗 中枢性发热是发热病因中较少见的一种,对其诊断之前应严格除外全身性或局部性炎症所致的发热,并除外其它发热病因。
颅内疾病伴有发热时多为危重病例,其中大部分患者的发热是因颅内炎症、肺内感染、泌尿系感染所致。
对于难以解释的中度体温升高,一时查不出感染源或感染的原因者,不能轻易认为是中枢性发热。
应反复寻找全身或局部性感染原因以除外之,并注意有无药物热及其它发热的原因。
中枢性发热的治疗较为困难,首先应治疗原发病。
如脑出血者应给予降颅压;蛛网膜下腔出血者在降颅压的同时给予止血药;恶性高热者停用麻醉药,给予硝苯呋海因治疗;神经安定剂恶性综合征者停用抗精神病药,治疗脱水和其它并发症,可试用溴隐停、肌松药硝苯呋海因及抗帕金森药治疗。
因通常机体能耐受的体内温度为4015℃,超过此温度时脑组织容易产生热损害,因此必须积极降温治疗。
一般采用氯丙嗪25～50mg,肌注或静滴,每日2次,儿童每次015～1mg/kg。
同时采用物理降温如冰帽、冰毯或冷敷。
效果不佳者可试用静脉滴注冷生理盐水(4～6℃)或冷甘露醇,据报道对中枢性高热有显著疗效。
参考文献1Adams RD1Disturbances of temperature regulation∥Adams RD1Principles of neurology16th ed1New Y ork:Mc Graw-Hill, 199715672 吴卫平1发热∥蒲传强,郎森阳,吴卫平编著1脑血管病学1北京:人民军医出版社,199914573Ingall TJ1Hyperthermia and hypothermia∥Low PA1Clinical auto2 nomic disorders1Boston:Little Brown,19931713(2000-06-18收稿)文章编号:1005-2194(2000)11-0652-02 作者单位:沈阳军区总医院(110015)功能性低热张素芬 王 佳中图分类号:R5 文献标识码:A 发热是临床常见的症状及体征,特别是长期低热更为门诊常见及使医生困扰的疾病之一,而功能性低热占门诊低热病例的1/3。
发热患者的病因诊断和治疗建议
发热患者的病因诊断和治疗建议发热是指人体体温超过正常范围，通常是指口腔测温仪测量的体温超过37.5摄氏度。
发热患者的病因诊断和治疗建议因个人体质、疾病类型、并发症等不同而异。
以下是一些常见的方法和建议。
一、病因诊断1.询问病史和症状：医生会询问患者的病史和症状，包括发热的时间、持续时间、伴随的症状等。
这些信息有助于医生确定疾病的类型和可能的原因。
2.体检：医生会进行全面的体检，包括测量体温、听取心肺音、检查淋巴结、观察皮肤和黏膜颜色等。
这些检查可以帮助医生判断患者的体质状况和疾病类型。
3.实验室检查：医生可能会建议进行一些实验室检查，例如血液、尿液、呼吸道分泌物和脑脊液检查等。
这些检查可以提供更详细的信息，帮助医生诊断和治疗疾病。
二、常见的病因和治疗建议1.感冒和流感：感冒或流感是最常见的发热原因之一。
治疗建议包括适当休息、多喝水、吃清淡易消化的食物等。
如果症状严重，医生可能会开一些退烧药和抗病毒药物。
2.上呼吸道感染：上呼吸道感染也是导致发热的常见原因之一。
治疗建议包括适当休息、多喝水、吃清淡易消化的食物等。
如果症状严重，医生可能会开一些退烧药和抗生素。
3.肺炎：肺炎是严重的疾病，如果不及时治疗会威胁生命。
治疗建议包括住院治疗、输液、氧气治疗等。
医生可能会根据患者的病情开一些抗生素和其他药物。
4.中暑：中暑是指暴露在高温和高湿度环境中，导致体温升高的疾病。
治疗建议包括及时离开高温环境、休息、多喝水等。
如果症状严重，可能需要输液治疗。
5.结核病：结核病是由结核分枝杆菌引起的疾病。
治疗建议包括长期使用多种抗结核药物、注意饮食、适度运动等。
治疗期间需要定期复查以确保疗效。
6.疟疾：疟疾是由疟原虫引起的传染病，主要在热带和亚热带地区流行。
治疗建议包括使用抗疟药物、适当休息和多喝水等。
治疗期间需要定期复查以确保疗效。
三、预防措施1.保持良好的卫生习惯：勤洗手、勤洗澡、勤晒被子、注意饮食卫生等。
2.避免接触可能的传染源：避免和有传染病的人近距离接触，不要随意共用物品，避免去人群密集的场所等。
持续性发热查房
保持室内环境清洁、通风，避免交叉感染。
定期监测体温，如有异常及时就医。
保持充足的休息和睡眠，避免劳累和熬夜。
做好个人卫生，勤洗手，避免用手接触口、鼻、眼
及时接种疫苗，提高免疫力。
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04
持续高热可能导致免疫系统损伤，如免疫功能低下、感染风险增加等
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患者基本情况介绍
病史及症状变化过程
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6
发病时间：何时开始出现发热症状
患者基本信息：年龄、性别、职业等
发热持续时间：发热持续时间及变化情况
治疗经过：患者接受过哪些治疗，效果如何
伴随症状：除发热外，是否还有其他症状，如咳嗽、乏力等
药物热：药物引起的发热，如抗生素、抗肿瘤药等
持续性发热的危害和并发症
持续高热可能导致脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调等
01
持续高热可能导致心血管系统损伤，如心肌炎、心律失常等
03
持续高热可能导致消化系统损伤，如消化道出血、肝功能损害等
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持续高热可能导致神经系统损伤，如脑炎、脑膜炎等
02
持续高热可能导致呼吸系统损伤，如肺炎、呼吸衰竭等
病情变化：发热症状是否反复，是否有其他并发症出现
辅助检查及诊断结果
血常规检查：白细胞计数、中性粒细胞比例等
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生化检查：肝功能、肾功能、血糖等
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影像学检查：X线、CT、MRI等
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病原学检查：细菌培养、病毒检测等
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诊断结果：根据检查结果，判断发热原因，如感染、肿瘤、自身免疫性疾病等
05
治疗方案及效果评估
体温升高：导致代谢率增加，消耗能量
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热所致,没有引起重视。
其实,此时如果作有关肌酶谱检测和肌电图检查,或许会有异常发现,有助于炎性肌病的诊断。
成人型Still病亦常常以发热为其主要临床表现,但同时多伴有外周血中白细胞增多、皮疹、关节炎等征象。
类风湿性关节炎、风湿性多肌痛可以表现为低热,偶而亦可高热,这类病人在发热的同时,也会有关节炎或肌痛的症状。
不少系统性血管炎,如大动脉炎初期常有发热,与此同时,病人伴有因相关的血管炎症而引起的血流障碍的症状和体征。
例如,大动脉炎患者的病变部位的动脉搏动减弱和呈现血管性杂音;颞动脉炎多发病于老年人,伴有颞部疼痛,咀嚼使颞部痛加重的特点。
干燥综合征多呈慢性起病,有时可有发热,此病患者多有口干、眼干的症状,眼泪和唾液减少的临床表现,腮腺常常肿大。
痛风病人因病变部位受到尿酸的化学性刺激,局部常有红肿热痛等炎症症状,在急性发作时可以发热,此时须与丹毒相鉴别。
已经确诊为弥漫性结缔组织病的患者,在病程中可能由于治疗不当,或者由于诱发因素的影响而使病情加重,病变趋于活动,在病程中也会出现发热。
此时的关键问题是需要辨别发热的原因是由于原发病变处于活动的结果,还是因为继发性感染或者合并其它疾病的缘故。
由于原发的结缔组织病活动而出现发热的病人,在发热的同时必然会伴有原发病的其它症状、体征和实验室检查的异常所见。
对于有典型的病情活动临床表现的患者,诊断并不困难。
有一些患者因为出现特殊的临床表现,例如,SL E并发胰腺炎而呈现急腹症时,多发性肌炎虽病情复发而肌痛和肌力减弱并不十分严重时,此时出现发热而鉴别诊断比较困难,需要进行必要的检查加以分析。
结晶性关节炎在反复发作后,会有结晶沉积于关节和关节周围组织内而形成结节,病人除发热外,局部出现急性炎症反应,此时容易误诊为化脓性关节炎或类风湿关节炎。
弥漫性结缔组织病患者容易有继发性感染,这是由于病人除了原有的自身免疫机能异常之外,因长期接受肾上腺皮质激素和其它免疫抑制剂的治疗,导致机体免疫机能低下而容易继发微生物的感染。
目前,我国结核病较多见,在弥漫性结缔组织病患者并发结核病者比较普遍,例如,有的病人原有肺部钙化灶或陈旧性肺结核,在强的松和其它免疫抑制剂治疗过程中突然高热,经X线胸相检查,证实并发粟粒性肺结核。
我们在临床工作中还遇见过发热不退的结缔组织病患者,最后确诊为合并隐球菌性脑膜炎。
另外,在长期肾上腺皮质激素治疗中,患者可以因糖代谢紊乱而出现糖尿病,继而并发细菌性感染,因此出现发热。
结缔组织病是一类自身免疫异常性疾病,一例风湿病病人有时可以患另一种与自身免疫机能失调相关的疾病,其中比较常见的有甲状腺机能亢进,后者可以引起体温增高。
(2000-07-26收稿)文章编号:1005-2194(2000)11-0648-03 作者单位:山西省人民医院(太原,030012)内分泌疾病伴有发热的病因诊断方法周 倜中图分类号:R5 文献标识码:A 内分泌系统疾病中常伴有发热现象,在疾病的不同阶段和过程中,发热的形式和程度均有其不同的规律和特点,往往在以发热为主要临床表现的内分泌疾病中,掌握这一阶段发热的特点与规律,就可以早期对其病因做出诊断。
1 下丘脑综合征 下丘脑体积小,功能复杂,由先天和后天性,器质和功能性,多种病因造成。
下丘脑具有分泌释放促激素和抑制激素功能,对内分泌各个腺体具有调控作用,因此当病变累及下丘脑的局部细胞核群,或多个生理调节中枢时,可引起复杂的临床症状称之。
临床表现有多饮多尿、嗜睡、多食肥胖、厌食消瘦、月经减少、过早闭经,男性性功能减退、发育延迟、侏儒、性早熟、发热等症状。
下丘脑综合征发热一般为3715℃低热,但亦可有弛张性不规则性高热,一天之中体温多变,高热时肢体冰冷,而且对一般退热药无效。
在中脑或脑桥病变时,也可出现高热。
引起本综合征的病因甚多,临床表现非常复杂和多样性,因此诊断较难,必须详细询问病史,联系下丘脑的生理功能,结合有关下丘脑靶腺反馈机制,头颅CT和磁共振等影像学特征作出诊断,然后才可拟定出病因与对症治疗方案。
2 甲状腺疾病 包括甲状腺机能亢进,甲亢危象,桥本病,亚急性甲状腺炎,甲状腺癌等。
是内分泌系统常见病,甲状腺激素是能量代谢主要激素之一,甲状腺激素增多,会使蛋白、脂肪和糖的能量代谢加速,产热过多,常有不同程度发热和出汗症状,此外甲状腺激素又可加强5-羟色胺活性使交感神经兴奋,引起兴奋、震颤和心动过速,甚至出现心律失常,其中甲亢最为典型。
桥本病、慢性淋巴性甲状腺炎,约76%发展为甲状腺功能减低[1],可有少数患者表现为亚急性甲状腺炎或甲亢,两者均系自身免疫性疾病,在不同免疫阶段,可以互相转变或交替出现[2]。
在甲状腺滤泡细胞遭受自身免疫抗体攻击,出现细胞功能增强或细胞破坏时,甲状腺激素合成与分泌增多或细胞破坏缺陷,反流入血增多,可引起高甲状腺素血症,造成高代谢症群。
桥本病甲亢期与甲亢相似,亚急性甲状腺炎则体温升高较为普遍,且常常是首诊主要症状。
这类患者发热同时多有高代谢症群,亚急性甲状腺炎,多有甲状腺局部结节,自发痛与触痛,测定血浆甲状腺激素T3、T4、F T3、F T4增高,TSH降低,TG、TM不同程度增高。
亚急性甲状腺炎还伴有甲状腺吸碘131率降低的分离现象,以及血沉增快,白细胞增高等特点,在确定病因诊断中均有特征性变化,因而诊断比较容易。
甲状腺癌中滤泡细胞型者常有外周转移灶,也具有吸碘功能,偶而可出现甲亢症状和发热,其它类型甲状腺癌中多无此功能,因此对此类疾病,可借助其肿瘤质地坚硬如石,对邻近组织浸润而粘连固定,以及远处转移灶等特点,进行细针甲状腺细胞学检查时阳性所见,病因诊断也较容易。
3 肾上腺疾病 常有发热症状者为嗜铬细胞瘤,本病具有邻苯二酚胺分泌增多特点,可通过肾上腺素能受体对血管、平滑肌和神经内分泌兴奋,引起阵发性高血压为特征,同时可出现低热症状。
柯兴综合征易诱发感染,引起毒血症和败血症。
慢性肾上腺皮质功能减退由于合并感染、创伤,失盐失水过多等应激情况,诱发危象,可有发热表现。
这类肾上腺疾病中,特别需要提出的是,嗜铬细胞瘤儿童患者可因邻苯二酚胺大量释放,引致平滑肌张力减弱,出现麻痹性肠梗阻,或周围动脉痉挛,引致发作性下肢跛行[3,4]。
肾上腺疾病因为具有各个病种的特有体型,如向心性肥胖,满月脸,皮肤紫纹,痤疮,毛发增生,男性化或有皮肤粘膜色素沉着,以及阵发性高血压,剧烈头痛,神经紧张、焦虑、烦躁和瞳孔散大等特征不难与其它发热疾病鉴别。
4 痛风性关节炎 由嘌呤代谢异常,尿酸盐在关节及其周围组织沉积所引起的炎症性的反应,急性发作可在数小时或数天内发生,起病急剧,半数以上患者发生一侧足部拇指关节有红肿痛热急性炎症表现。
剧烈疼痛伴有全身症状,发热,白细胞增多,血沉增快,易误诊为蜂窝组织炎或丹毒。
未经治疗者,尿酸盐沉积增多,进入慢性痛风阶段。
多次急性发作,受累部位可扩展至其它关节,最终以骨质破坏,周围组织纤维化而使关节强直变形为特征,在漫长的反复发作病程中,除关节疼痛和反复受侵关节急性炎症外,伴随而来的发热等全身症状也较明显,此类发热患者,由于原发病具有特征性表现,不难作出诊断。
需要指出的是,患者多为男性,男女之比为20∶1,是由于睾丸酮对尿酸盐诱导的细胞浆溶解反应敏感。
而雌二醇对这溶解反应有抵抗性[5],因而妇女绝经以后易患此病,在病因诊断时应加以注意。
5 更年期症侯群 更年期是指发生卵巢功能衰减的生理阶段,更年期开始的信号是月经周期紊乱或出现血管运动性症状。
绝经指最后一次月经,表明以周期性月经为表现的周期性卵巢功能的终止,绝经的平均年龄大约是51岁。
更年期症状与体征均与雌激素水平下降有关,常有的症状为阵发性潮红,尤其面颈部皮肤多见,可持续数年,其次为发热和出汗,也多有阵发性规律,感觉异常,手脚发凉,头晕头痛、失眠,健忘,精力不集中,精神紧张,焦虑,神经质等更为多见,血浆雌二醇及孕酮降低,促卵刺激素(FSH)升高,促黄体生成素(L H)多为正常,结合年龄和闭经史诊断较易。
6 妇女于妊娠前3个月基础体温可升高,可持续出现低热 此与排卵后形成的黄体有关,黄体分泌的黄体酮有升高体温作用。
同样,妇女在月经前1周平均体温(腋窝)较经期的平均体温高012～015℃,有的可更高,月经来潮后体温降至正常,即排卵前体温下降,排卵后体温上升,月经来潮后又下降。
另外孕胆烷醇酮热亦是内分泌热的一种。
7 糖尿病伴感染 糖尿病易合并感染,常见的感染为呼吸道、泌尿系统、胆道系统、胃肠道和皮肤。
糖尿病病程长,饮食与治疗不正规或失去控制,病情控制较差,长期血糖过高是使患者抵抗力减弱,防御机能低下,容易合并感染的主要原因。
这类患者,中性粒细胞趋化,吞噬、杀菌能力降低,特别是高血糖伴有酮症时,中性粒细胞对大肠杆菌,金黄葡萄球菌杀菌能力明显降低,革兰阴性菌,白色念珠菌在高血糖和高尿糖环境下有良好生长倾向,血糖水平与感染发生率有明显相关性。
这种环境的出现为细菌、真菌和病毒入侵、滋生和繁殖提供了有利条件[6]。
需要提出的是糖尿病患者发热时,容易与感染相联系,因此不难从诸多的病因中确定诊断,但合并坏死性肾乳头炎的病因诊断却较困难,肾乳头主要为髓质组织,容易在糖尿病微血管病变时,使其氧与二氧化碳交换能力下降,使肾乳头缺氧,在原有慢性肾盂肾炎或神经性膀胱,尿潴留、肾盂积水,肾乳头压力增加,以及肾乳头炎症,渗出水肿等因素使乳头供血减少,这是坏死性肾乳头炎普遍的病理学基础。
一旦肾乳头炎症,坏死发生,可使原有泌尿系感染加重,出现毒血症或败血症性发热,感染性休克、昏迷,甚至死亡。
在乳头坏死早期,尿常规检查中,常可出现少量或多量红、白细胞或血尿,但有时也可没有泌尿系感染的尿常规异常改变,一旦乳头坏死脱落则可收集到脓尿并在显微镜下发现乳头碎片而确定其病因。
此类患者病因常于死后尸检证实。
如能早期诊断,及时有效使用抗生素和改善循环药物治疗而恢复的患者,虽然渡过了一次严重致命合并症,也会因肾功能损害加重,导致肾功能不全加重或衰竭,这是在糖尿病感染合并症诊治中需要加以注意的。
参考文献1 白耀1重视桥本病的诊断与治疗1中国实用糖尿病杂志,1997, 12:7052 Cordin A,Lambery BA1Spontaneous hypothyroidism in symptom2 less autoimmune thyroiditis:a long-term follow-up study1Clin Endocrinol,1981,15:5373 Greene J P,Guay AT1New perspectives in pheochromocytoma1Urol Clin of North Am,1989,16:4874 Scharf Y,Menathem N,Plavnie Y,et al1Intermittent claudication pheochromocytoma1JAMA,1971.13235 Simkin PS1Uric acid excretion in patients with gout1Arthritis Rheum,1979,22:986 Lye WC,Chen R KT,Lee E J C,et al1Urinary tract infection in pa2 tients with diabetes mellitus1J Infect,1992,24:169(2000-06-20收稿)文章编号:1005-2194(2000)11-0650-03 作者单位:解放军总医院(北京,100853)中枢性发热吴卫平中图分类号:R5 文献标识码:A 中枢性发热是指因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常所产生的发热。