第二篇 临床篇 第23章 其他放射性核素治疗

核医学（第9版）
一、放射性核素敷贴治疗
6. 临床应用 皮肤毛细血管瘤
根据不同年龄给予不同的剂量：一疗程总剂量，乳儿12~15Gy；1~6岁，15~18Gy； 7~17岁，15~20Gy；成人20~25Gy。可以一次给予大剂量，也可分次（每日一次，连续 十天），如一次未愈，间隔3~6个月行二次治疗。 瘢痕疙瘩
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三、肝癌动脉导管介入治疗
1. 原理 肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供，正常肝组织的血供只有20%来自肝动脉，其余
80%来自门静脉，而肝癌绝大部分血供来自肝动脉，早期常在微循环的水平上有血管增生， 与正常组织相比可捕获正常肝组织3~4倍的球状颗粒（微球）。纯β粒子的放射性核素（32P、 90Y、131I、198Au、186Re、188Re等）用玻璃和树脂等基质封装成直径数十微米的微球，放 射性微球经选择性动脉插管注入肝癌供血动脉，使微球到达肿瘤血管微小动脉，不仅可阻塞 肿瘤的营养血管，还可以释放射线杀伤肿瘤细胞，起到阻塞血管和内照射的双重作用。导入 途径可为经肝动脉栓塞、肝动脉和门静脉双栓塞或瘤内注射。
5. 禁忌证 一般禁忌证为：对药品以及成分过敏；冷抗体皮试阳性或HAMA反应阳性；妊娠
和哺乳的妇女；肝肾功能严重障碍者。
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一、放射免疫导向治疗
6. 治疗方法 准备
进行常规检查；进行放射免疫显像（radioimmunoimaging，RII）确定病灶的浓聚情况； 若用131I标记抗体，需封闭甲状腺；用“冷”抗体作皮试，观察是否有过敏反应发生。 给药方法
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二、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤的131I-MIBG治疗
1. 131I-MIBG及其治疗原理 131I-MIBG（metaiodobenzyl guanidine，间碘苄胍）的化学结构与去甲肾上腺素相
似，因此能被肾上腺髓质和交感神经分布丰富的组织器官（如嗜铬细胞瘤、恶性嗜铬细胞瘤 及其转移灶、神经母细胞瘤等）高度选择性摄取，同时也能被类癌及甲状腺髓样癌组织摄取。 131I衰变发射β射线，在所聚集的病变部位产生低剂量、持续内照射作用，能抑制和破坏肿瘤 组织和细胞，达到治疗目的。静脉输入后，注入量的1/3分布在肝脏，其他组织分布量很少。 正常肾上腺分布很少，但单位重量的肾上腺髓质摄取131I-MIBG最高。肝和膀胱是体内受辐 射剂量最大的器官，因此肝和膀胱是131I-MIBG治疗的剂量限制器官。
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一、放射免疫导向治疗
3. 种类 FDA已经批准90Y-ibritumomab tiuxetan替伊莫单抗（Zevalin）和131I-tositumomab
托西莫单抗（Bexxar）用于淋巴瘤的治疗。 国内批准上市的有唯美生（131I肿瘤细胞核人鼠嵌合单克隆抗体注射液）和利卡汀（131I
tiuxetan（Zevalin）和131I-tositumomab（Bexxar）。 （2）利卡汀可以治疗不能手术切除或术后复发的原发性肝癌，以及不适宜进行动脉导管化
学栓塞（TACE）治疗或经TACE治疗后无效和复发的晚期肝癌患者。 （3）唯美生用于放化疗不能控制或复发的晚期肺癌的放射免疫治疗。 （4）用131I标记的抗体通过腹腔注射给药（intraxavitiary approach）治疗术后残留、复
三、基因靶向治疗
2. 放射性反义治疗 概念：反义治疗即应用较短的寡核苷酸序列与引发疾病的高表达基因DNA或mRNA序
列特异性结合，从而使其得到抑制。 原理：反义寡聚核苷酸（antisense oligomerization nucleotide，ASON）其作用方
式可能有：①反义DNA与mRNA结合阻断核糖体与mRNA的结合，从而抑制mRNA翻译成 蛋白质；②反义DNA与靶细胞形成一种三链核酸，作用于控制基因的转录子、增强子和启 动子区，调控基因转录；③反义核酸与mRNA的结合，阻挡mRNA向细胞质运输；④反义 核酸与mRNA结合使mRNA更易被核酸酶识别而降解，缩短mRNA的半衰期。
利用半衰期足够长且产生足够能量β射线的核素作为照射源紧贴于病变部位，通过 β射线的电离辐射生物效应，导致病变局部组织细胞出现形态学及功能学改变，从而达 到治疗目的。
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一、放射性核素敷贴治疗
3. 适应证 局限性的慢性湿疹、牛皮癣、神经性皮炎；毛细血管瘤、瘢痕疙瘩和鲜红斑痣等；
口腔黏膜和女阴白斑；角膜和结膜非特异性炎症、溃疡、翼状胬肉、角膜移植后新生 血管等；浅表鸡眼、寻常疣和腋臭等。
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二、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤的131I-MIBG治疗
2. 适应证 凡有选择性浓聚摄取131I-MIBG的肿瘤使用131I-MIBG治疗。临床常用于恶性嗜铬
细胞瘤和神经母细胞瘤的治疗。 （1）恶性嗜铬细胞瘤 ①不能手术切除的患者；②曾进行化疗或放疗无效者；③预期 可以存活1年以上的患者；④广泛骨转移所致剧烈疼痛者。 （2）Ⅲ期或Ⅳ期的神经母细胞瘤。 （3）不能手术切除的家族性恶性无功能的副神经节瘤（paraganglioma）。 （4）示踪剂量131I-MIBG显像证实病灶摄取放射性药物。 （5）高血压不能控制者。
32P半衰期14.3天，发射纯β射线，在组织中射程约4mm，最大能量约为1711keV， 组织最大射程8mm，易获得，敷贴器制作方法简单易操作，可根据临床需要制成形状、 大小、放射强度不同的敷贴器，但必须按32P的衰变率（4.7%/日）进行校正。
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一、放射性核素敷贴治疗
5. β射线敷贴器
4. 禁忌证 过敏性皮炎如日光性皮炎和夏令湿疹等；广泛性神经性皮炎和湿疹等；各种开放
性皮肤损伤和感染等。
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一、放射性核素敷贴治疗
5. β射线敷贴器 临床上制作β射线敷贴器核素理论上应具备以下特性：纯β射线发生体，射线能量
高，在组织内有足够的穿透力能满足治疗的需求；有足够长的半衰期，可较长时间使 用；易于制备成所需形状；易于防护。符合要求核素有32P、90Sr-90Y、106Ru-106Rh等， 临床常用的是32P或90Sr-90Y敷贴器。
细胞使其表达NIS，具备浓聚131I的能力，这样131I治疗DTC的模式和方法，就可被用于治疗 各种非甲状腺的恶性肿瘤。
第二节
其他治疗
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一、放射性核素敷贴治疗
1. 概述 放射性核素制成敷贴器（applicator）一般选择产β射线核素制成敷贴器，β射线
有电离能力强、穿透能力弱、组织内射程短等优势，因而操作更为安全，不会对深部 组织和邻近脏器造成辐射损伤，适于体表的直接照射治疗（敷贴治疗）。敷贴器使用 方便、造价低廉，现广泛应用于皮肤病的治疗。 2. 原理
第一节
放射性药物生物靶向治疗
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一、放射免疫导向治疗（radioimmunotherapy，RIT）
1. 概念 应用放射性核素标记特异性抗体导向治疗肿瘤的方法，能使肿瘤区域内获得高照
射剂量，降低周围正常组织损伤。 2. 原理
利用发射α 或β粒子的放射性核素标记特异性抗体，其进入体内后能与肿瘤细胞表 面特定抗原进行结合，使放射性核素在肿瘤组织内大量聚集并长时间滞留，通过放射 性核素衰变过程中射线的辐照作用破坏或干扰肿瘤细胞的结构或功能，发挥抑制、杀 伤或杀死肿瘤细胞的作用，达到治疗目的。
包括经静脉给药及局部给药，静脉给药最常用，且方便易行。局部给药可选择动脉插管、 腔内灌注等方法，可明显提高肿瘤病灶的摄取率及疗效、降低毒副作用。
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一、放射免疫导向治疗
7. 临床应用 （1）非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）FDA已批准90Y-Ibritumomab
美妥昔单抗注射液）。
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一、放射免疫导向治疗
4. 适应证 RIT主要适用于肿瘤复发、术后残留的较小病灶、转移形成的亚临床微小病灶和全
身较广泛转移的患者。 利卡汀适用于不能手术切除或术后复发的原发性肝癌及不适宜做动脉导管化学栓
塞（TACE）或经TACE治疗后无效、复发的晚期肝癌患者。 唯美生适用于放化疗不能控制或复发的晚期肺癌。
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二、受体介导核素治疗
4. 药物 天然SST在体内易降解，且不易进行放射性核素标记。人工合成的SST类似物SSA：体
内半衰期长、易于标记、不良反应少、在体内既能与SSTR特异性结合，又不会刺激机体产 生抗体。以奥曲肽（octreotide）应用最为广泛。 5. 适应证
不能手术或已经出现转移的神经内分泌肿瘤及其他难治性SSTR阳性的实体瘤，SSTR介 导的放射性核素治疗有一定的价值。
发或转移的肿瘤患者，膀胱腔内灌注治疗较表浅和弥散的膀胱肿瘤。
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二、受体介导核素治疗（receptor-mediated radionuclide therapy）
1. 概念 依据配体和受体特异性结合的特性，利用放射性核素标记的特异配体，通过配体与受体
之间的特异结合，使放射性核素浓聚于病灶，达到内照射治疗的目的。 2. 内容
90Sr半衰期为28.5年，发射纯β射线，能量较低，射程较短。但90Sr衰变不断产生 90Y，90Y半衰期64.2h，发射β射线能量2260keV，组织最大射程12.9mm。90Sr半衰期 长，故要求每年进行一次衰减校正。这种敷贴器是根据临床需要支撑的公共敷贴器， 由专业厂家制成，可制成形状、大小和放射强度各异的不同敷贴器，如皮肤敷贴器、 眼部敷贴器和耳鼻喉科专用敷贴器等。
细胞凋亡及抑制表皮生长因子等的合成释放发挥对肿瘤的抑制作用。生长抑素受体（SSTR） 在正常人体内分布广泛，在神经内分泌源性及一些非神经内分泌源性的肿瘤细胞中同样高表达， SSTR与放射性核素标记的生长抑素类似物能特异性结合，它通过吞内作用进入细胞溶酶体， 可同时进行肿瘤受体阳性显像和靶向放射治疗。同时，核素射线还可以杀伤邻近的SSTR阴性 肿瘤细胞。
生长抑素（somatostatin，SST）是存在于胃黏膜、胰岛、胃肠道神经、神经垂体和中 枢神经系统中的肽激素，它通过高亲和力的受体介导实现抑制胃分泌蠕动和抑制促生长素释 放的生理功能，许多肿瘤细胞表达SST受体。
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二、受体介导核素治疗
3. 原理 SST及其类似物（somatostatin analog，SSA）主要通过抑制cAMP及基因转录、诱导
一般认为手术切除有效，但复发率高，结合敷贴可取得满意效果。治疗总剂量20Gy， 每周2次法或每周1次法。根据病情可重复治疗。
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手臂部血管瘤敷贴治疗前后（图片由黑龙江省哈尔滨市解放军第211医院 张文书提供）
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手臂部血管瘤敷贴治疗前后（图片由黑龙江省哈尔滨市解放军第211医院 张文书提供）
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二、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤的131I-MIBG治疗
3. 禁忌证 分绝对禁忌证和相对禁忌证 绝对禁忌证： （1）孕妇及哺乳患者；（2）预期存活不超3个月者（难于处理的骨痛患者除外）； （3）肾衰短期需要透析者。 相对禁忌证： （1）不能接受医疗隔离；（2）尿失禁；（3）肾功能快速恶化，GFR低于30ml/min； （4）前期治疗所致的进行性血液或肾毒性；（5）骨髓抑制（白细胞低于4.0×109/L、红 细胞低于3.5×1012/L，血小板低于9.0×1010/L）。
第二十三章
其他放射性核素治疗
作者 : 赵长久
单位 : 哈尔滨医科大学附属第四医院
目录
第一节 放射性药物生物靶向治疗 第二节 其他治疗
重点难点
掌握 放射性核素敷贴治疗临床应用。
熟悉 131I-MIBG治疗、放射免疫导向治疗、受体介导治疗、基因 靶向治疗以及肝癌动脉导管介入治疗。
了解 血管内放射性支架介入治疗、硼中子俘获治疗、重离子治疗、 核素示踪干细胞治疗等治疗。
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三、基因靶向治疗
1. 概述 基因治疗是指将特定的遗传物质转入细胞，达到预防或治疗疾病的疗法。 基因治疗与放射性核素内照射治疗相结合，基因介导放射性核素进行治疗，形成
的“交叉火力”可以克服单纯基因治疗的不足，从而明显提高疗效。该疗法包括：放 射性反义治疗和基因转染介导治疗。
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三、基因靶向治疗
3. 基因转染介导核素治疗 概念：通过基因转染使靶细胞增强或获得表达某种蛋白质的能力，利用其表达产物介
导放射性核素治疗。 原理：基因转染可使肿瘤细胞过度表达某种抗原、受体或酶，利用放射性核素标记的
相应单克隆抗体、配体或底物，可进行放射性核素靶向治疗。 代表事例：碘同向转运子（NIS）基因转染介导131I治疗，将NIS基因转染不同的肿瘤