肿瘤患者的感染

•
时间依赖性抗菌药物
• 短/无PAE • β内酰胺类 • 红霉素 • 长PAE • 万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺 • 阿奇霉素、克拉霉素 • 氟康唑
•
选择靶组织浓度高的抗生素
When：停用抗生素时机
1. 美国胸科学会2005年修订的HAP处理指南:
• 恰当的初始经验治疗应努力将疗程从传统的14-21天缩 短至7～10天
•免疫功能恢复状况，N>500/mm3或CD4+>200/mm3
•治疗后临床疗效评价显效以上，细菌培养显示病原菌被清除
•呼吸道感染细菌学检查病原菌被清除或经临床讨论认定为定 植菌，CPIS<6分 •注重感染灶清除、引流、导管等处理
三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗
经验性选择抗菌药物的依据 • 最常见的重要病原菌感染类型 • 重要的感染部位 • 患者所在医院分离的病原菌敏感实验的现状 • 患者存在的既往脏器功能不全情况 • 患者的药物过敏史 • 对患者感染危险性的评价 • 患者既往抗菌素应用的情况
Make empirical therapy more effective
Patient ? Etiology ? Resistance ?
Which：临床选用何种抗生素治疗
Adequate Therapy：同时满足下列４个方面
1. 正确抗生素 =敏感的抗生素 +覆盖的抗菌谱
+
2. 正确的剂量和给药方式 3. 正确给药途径：作用于感染部位 4. 必要时联合用药
三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗
粒细胞缺乏感染抗菌素的应用原则
• 广谱
• 高效杀菌剂
• 剂量足够 • 静脉给药
三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗
ESBLs的治疗 1. 碳青霉烯类加/不加氨基糖甙类 2. β内酰胺抗菌素与酶的复合剂 3. 头霉素类（如头孢西丁）部分有效 4. 四代头孢菌素部分有效
5. 第三代喹喏类、氨基糖甙类等若药敏试验敏 感，可能有效
链球菌属 肺炎链 草绿色链
屎、粪肠球菌
HSV VZV
棒状杆菌属
几种产酶的主要细菌
产BushI型 β-内酰胺酶细菌 肠杆菌属 枸橼酸杆菌属 沙雷氏菌属 铜绿假单胞属 产ESBLs 细菌 大肠杆菌 克雷伯杆菌 肠杆菌属 沙门菌属 产碳青霉烯酶 细菌 非发酵菌 厌氧菌 肠杆菌
阴沟肠杆菌
气单胞菌
非发酵菌
嗜血杆菌
22.7 42.5 27.5 45.7 29.9 37.3 75.0 36.7 44.0 26.1 47.9 41.8 29.1 21.8
2011年15家医院16233株非发酵菌耐药率（%）
抗菌药物 头孢哌酮/舒巴坦 耐药 28.5 敏感 52.7
美罗培南
阿米卡星 头孢他啶
45.2
35.3 39.6
52.2
60.9 51.2
头孢吡肟
哌拉西林/他唑巴坦 亚胺培南 环丙沙星
41.9
41.4 48.6 43.7
51.5
54.5 49.0 50.7
铜绿假单胞菌可选抗生素
– 抗假单胞菌青霉素类 • 哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸 – 抗假单胞菌头孢菌素类 • 头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南 – 碳青霉烯类 • 美罗培南、亚胺培南、比阿培南（只要敏感仍可选用，多要联合） – 氨基糖苷类 • 阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素
三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗
BushI型B-内酰胺酶 1. 又称AmpC酶 2. 可降解所有的三代头孢 3. 并不被酶抑制剂如舒巴坦、克拉维酸、他唑巴 坦抑制 4. 四代头孢、碳青酶烯类有效
2011年CHINET 15家医院24829株肠杆菌科细菌耐药率（%）
抗菌药物 亚胺培南
美罗培南 厄他培南 阿米卡星
一、肿瘤患者感染的特点
1.感染的诊断较一般患者难度增加
2.仅按照体温、WBC计数及分类往往不能诊断和排
除是否存在感染
3.肿瘤患者尤其是伴粒细胞缺乏其发生感染往往较
为隐匿，且缺乏典型临床表现
肿瘤患者的易感因素 易感因素 粒细胞减少症 体液免疫缺陷 举例 肿瘤化疗、放疗后 多发性骨髓瘤
细胞免疫缺陷
三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗
对患者危险性的评价（NCCN）——高危患者 • 有重要的多种伴随疾病
• 未控或进展的肿瘤
• 有肺炎的临床表现 • 临床状态不稳定
• 骨髓移植的患者
• 肝、肾功能不全 • 预计会出现严重、持续的骨髓抑制（N＜100，持续7天） • 发热时为住院患者
三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗
真菌 病毒感染 (10-15%)
二、抗菌药物的临床应用
Whether
Where 5W原则 What Which When
Whether：是否存在感染
Where：感染的可能部位
1. 口腔粘膜、食道、鼻腔、鼻窦 2. 胸腔、肺
3. 腹腔、胃肠道、肝脏、胆道泌尿道等
4. 中心静脉插管 5. 伤口，局部蜂窝织炎等 6. 中枢神经系统
粘膜和体表皮肤破损
HD、NHL、使用皮质激素、化 疗后淋巴细胞减少
化疗药物所致的粘膜炎
Байду номын сангаас
使用人工装臵
中心静脉插管、导尿管
梗阻所致的引流不畅及器官 肺癌所致的支气管梗阻、直 损伤 肠癌所致的肠梗阻 脾功能低下或无脾 脾切除
长期大量应用抗菌素
化疗及骨髓移植过程
一、肿瘤患者感染的特点
细菌性感染 (85-90%)
– 氟喹诺酮类
• 环丙沙星、左氧氟沙星 - 其他抗生素：多粘菌素B\E、磷霉素
多为联合或上述药 过敏而选用
肿瘤患者 的感染问题
安医大二附院感染科 叶珺
感染 • 肿瘤化疗患者最常见的并发症和主要的死亡原因 • 造血系统肿瘤，死于感染的患者约占75%。 • 实体肿瘤患者，死于感染的患者目前约占50%
• 肿瘤患者感染的特点 • 临床抗菌药物使用
–5W原则
–3R原则
• 粒细胞缺乏患者抗感染治疗 • 肿瘤相关的真菌感染
What：可能的致病菌
• 不同时间 • 不同感染部位
– 呼吸道、胸腔 • G+球菌：葡萄球菌 • G-杆菌：肺克、铜绿、不动杆菌以及阴沟肠杆菌等 • 真菌：念珠菌、曲霉菌等 – 腹腔、盆腔 • G-杆菌(肠杆菌属)、肠球菌、厌氧菌等 – 皮肤、导管相关性 • G+球菌(葡萄球菌)、真菌(念珠菌)
• 不同地域、不同病区的流行病学
二、临床抗菌药物的应用
Right time 恰当的时机
3R原则
Right patient 合适的患者 Right antibiotics 正确的抗菌药物
需要掌握的三个要素 •临床微生物学
•抗菌药物
•患者的生理﹑病理﹑免疫状态
Which：临床选用何种抗生素治疗
• 浓度依赖性抗菌药物：
• • • • 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 两性霉素 甲硝唑
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls
一、肿瘤患者感染的特点
除粒缺（<500/mm3）、发热外，值得重视的有 •免疫抑制状态 •CD4+<100/ml
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/
38.7
59.3
2011年CHINET 15家医院6012株铜绿假单胞菌耐药率（%）
100 90 80
耐药率（％）
70 60 50 40 30 20 10 0 3.8 14.3 19 19.5 19.8 20.8 21.7 23.5 25 29.1 29.3 31.7 38.7 38.9
阿米卡星
头孢吡肟
486
258 159 431 642 686 115
28.6
18.9 9.1 46.5* 40.7 * 20.3 5.2
71.4
76.4 86.4 50.5 56.8 77.8 93.9
17.6
10.5 7.1 42.5 * 33.4 15.5 4.4
80.9
81.3 91.6 54.5 60.8 81.8 94.7
耐药率（％）
70 60 50 40 30 20 10 0 1.6 6.3 39.1 27.3 57 48.7
60.4
61.4
60.7
米诺环素
阿米卡星
亚胺培南
美罗培南
庆大霉素
头孢吡肟
头孢他啶
头孢噻肟
环丙沙星
复方磺胺甲噁唑
哌拉西林
头孢哌酮/舒巴坦
氨苄西林/舒巴坦
• • • •
对多黏菌素的耐药率低 对亚胺培南、美罗培南的耐药率＞60%（） 对两种舒巴坦合剂的耐药率（40%-60%） 对多数抗菌药的耐药率＞60%
• 只要证明病原体不是ADR的铜绿假单胞菌及不动杆菌， 而且对初始治疗有良好反应。 2. 我国《抗菌药物临床应用指导原则》 • 疗程因感染不同而异 • 一般是体温正常，症状消失后72-- 96 h • 对于特殊的疾病，疗程要延长
When：停用抗生素时机（肿瘤患者）
能否停用抗生素取决于
•患者自身的免疫状态、感染的部位和致病菌种类
上海瑞金医院
湖北同济医院 浙医一附院 新疆医大一附院 安徽医大一附院 昆明医大一附院 浙江邵逸夫医院
433
613 630 408 454 255 324
34.4
19.1 28.7 27.2 27.3 58.0 * 27.3
63.0
78.9 69.3 68.8 67.8 35.3 67.7
28.5
18.9 21.8 25.6 28.7 52.3 * 26.5
头孢他啶
环丙沙星
庆大霉素
美罗培南
亚胺培南
哌拉西林
头孢哌酮
头孢哌酮/舒巴坦
哌拉西林/他唑巴坦
抗菌药物
替卡西林/克拉维酸
多黏菌素E
氨曲南
100 90 80
2011年CHINET 15家医院6723株 不动杆菌属(鲍曼不动88.6%)细菌的耐药率（%）
90.7 70.9 64.8 64.6 63.9 67.2 67.3 69.8
69.9
78.9 75.8 69.7 66.7 39.5 71.7
•
对碳青霉烯类的耐药率＞40%
CHINET各医院不动杆菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率
医院 株数 亚胺培南 耐药 敏感 美罗培南 耐药 敏感
上海儿童医院
广州医大一附院 重庆医大一附院 上海儿科医院 卫生部北京医院 上海华山医院 北京协和医院 甘肃省人民医院 上海瑞金医院 湖北同济医院 浙医一附院 新疆医大一附院 安徽医大一附院 昆明医大一附院 浙江邵逸夫医院
64.4
50.0 42.5 28.2 46.5 30.3 38.5 75.5 36.3 44.6 27.1 51.3 42.2 31.2 24.8
36.6*
77.3 57.2 72.3 53.5 69.6 61.9 23.6* 62.9 55.6 73.7 49.5* 55.6 69.9 77.9
63.4
一、肿瘤患者感染的特点
1. 恶性肿瘤患者本身即有免疫缺陷； 2. 肿瘤切除手术导致人体正常解剖结构发生变化， 致使生理性局部防御屏障被破坏； 3. 长期保留中心静脉导管、接受静脉营养支持； 4. 反复、多次接受化疗、放疗，破坏固有免疫防御 机制和屏障，多数患者存在粘膜炎； 5. 营养衰竭，加重免疫功能障碍； 6. 微生态环境被破坏，多为机会致病菌感染; 7. 不同于血液系统疾病，病程漫长
耐药 4.8
4.1 6.1 8.3
敏感 92.3
94.5 85.0 89.0
磷霉素
哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 头孢他啶 头孢吡肟
8.6
9.6 10.3 30.7 22.7
89.3
81.1 73.1 63.8 69.8
庆大霉素
• • 对碳青霉烯类的耐药率为4.6%； 对阿米卡星、磷霉素和两种酶抑制剂复方的耐药率≤10%
• 对碳青霉烯类的耐药率＜50%
205
468 389 359 129 586 753 222 447 773 717 386 466 374 449
35.6*
50.0 57.0 69.6 53.5 69.0 61.0 23.6* 62.6 54.5 72.6 46.6* 54.3 68.5 74.8
抗菌药物
哌拉西林/他唑巴坦
多黏菌素B
多黏菌素E
氨苄西林
CHINET各医院铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率
医院 上海儿童医院 株数 118 亚胺培南 耐药 13.8 敏感 86.2 美罗培南 耐药 15.7 敏感 83.5
广州医大一附院
重庆医大一附院 上海儿科医院 卫生部北京医院 上海华山医院 北京协和医院 甘肃省人民医院
对患者危险性的评价（NCCN）——低危患者 • 临床症状稳定 • 肝、肾功能正常
• 非移植的实体瘤患者
• 门诊患者
三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗
常见病原体 细菌 G+球、杆菌
金黄色葡萄球菌
G-球、杆菌
大肠杆菌 克雷伯氏菌 不动杆菌属 铜绿假单胞
真菌
念珠菌属 曲霉菌属 接合菌属 毛霉菌属
病毒
MRSA MRCNS