神经科危重症识别及处理

□其他
□
评估时间 ：
年月日时分
责任护士：
Outline
一 神经科危重症评估 二 神妊经娠科期及危产重褥症期常并见发症脑候出学血 三 神经科常见危重症抢救方案
一、意识障碍及精神症状
• 意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精 神障碍
意识= 觉醒＋ 意识
内容
下降 ？？
正常 ？？ 亢进
嗜睡、昏睡、昏迷 Comfusion, 谵妄
极低氧饱和度（< 70%）－ 濒死
血氧分压PaO2正常值 ：100 － 0.33×年龄±5
低氧血症： 血氧分压
血氧饱和度
接近 60
90%
<50
80%
<40
70%
SaO2 < 80%
致命指征—七大生命指征
*FiO2（%）=21+氧流量（升/分钟）X4
功能性与器质性
神经内科危重患者风险评估及防范措施表
床号 ：
姓名：
性别： 年龄： 科别： 诊断 ：
住院号：
内容 项目
风险评估
防范措施
病情变化
□猝死 □出血 □昏迷 □脑疝 □其他
□按照护理级别按时巡视病人，落实基础护理措施。 □护理记录真实、准确、客观、完整、及时 □加强意识、曈孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。 □常规抢救设备完好 □常规抢救药品完好
极危疾病
➢严重气道阻塞 ➢张力性气胸 ➢濒死性哮喘 ➢严重肺水肿
➢胸片 重要检查 ➢超声心动图
➢CT扫描
体会
体会
➢ 最危急的呼吸困难是喉头梗阻 ①表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音 ②病因：喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、误
咽 ③处理：气管插管、环夹膜穿刺 ➢ 最常见的呼吸困难是端坐呼吸：常见于急性左心
衰竭、哮喘、气胸
易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病
重症肺炎标准: ①意识障碍； ②呼吸频率>30次/分； ③PaCO2>60mmHg、
PaO2/FiO2<300; ④血压<90/60mmHg; ⑤胸片显示双侧或多叶受累；
或入院24小时内病变扩大 ≥50%； ⑥少尿，尿量<20ml/h或 80ml/4h，或急性肾功衰竭 需要透析
• 发现愈早，预后愈好 • 对休克应强调病因诊断和治疗，绝不应局
限于提高血压
休克的病因诊断线索
– 喉头水肿，哮鸣音，提示过敏性休克 – 腹痛、腹胀提示低血容量性休克 – 右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞 – 色素沉着提示肾上腺功能不全 – 毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提示垂体
功能不全 – 四肢瘫痪提示神经源性休克
体会
• 严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对 轻度意识障碍及精神症状，常认识不足
• 一旦发生意识障碍，则意味着病情严重
• 凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，即使症状 轻微，亦是病情严重的表现；不应轻易转到精神 病院
病因
• 大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、 Wernicke’s脑病
• 颈部：甲状腺↑↓，垂体↓、肾上腺↓ • 胸部：呼衰、肺炎/肺感、心衰 • 腹部：肝脑、尿毒症、低血糖、胰脑 • 全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质紊乱、药
Hale Waihona Puke 护理并发 症□口腔炎 □肺部感染 □泌尿系感染 □压疮 □其他
□协助病人漱口，口腔护理每天两次 □保持环境卫生，按时翻身拍背，每天两次。 □会阴清洁每天一次，导尿病人尿道口安妥碘消毒每天两次 □床单元平整干燥，翻身拍背每两小时一次 □
□跌倒
□床头警示，穿防滑鞋，行动有陪伴，用助行工具，勤巡视
患者安全
七、序贯性脏器功能衰竭
• 临床上常见高龄（>80岁）病人，初期病情 并不严重，但逐步进展，最后死亡
• 如初期可能仅是肺部感染，但随之心力衰 竭、呼吸衰竭或肾功衰竭，接踵而来
• 其原因是老年病人有多器官功能障碍，一 旦有诱发因素，则全面崩溃
八、血液病危象
①HB <30g/L，易引起急性左心衰竭 ②WBC<1.0×109/L，易发生败血症 WBC>100.0×109/L，易发生颅内出血 ③PLT<10.0×109/L，易发生严重出血 ④皮肤出血倾向： 出血点<2mm，紫癜2-5mm，瘀斑>5mm 前两者表示血管与血小板疾患，后者是凝血机制障碍 发热伴瘀斑多为DIC，病情危重，应考虑败血症
物或戒断、酒精或戒断
二、呼吸异常
• 呼吸异常是最敏感的生命指征
呼吸困难
➢不规则或浅慢 极危指征 ➢RR>40次/分或<5次/分
➢SaO2<85%（吸氧浓度>35%）
➢端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓 危重表现 ➢呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，
语不成句或说话不能 ➢有奇脉，颈静脉怒张，四凹征
呼吸困难
其他常见呼吸困难
三、抽搐
抽搐的病因 很多，应积 极寻找病因， 对症治疗， 而不宜盲目 用镇静药， 如低血糖。
四、脑干征兆
脑干或小脑梗塞， 可能引起致命性 的呼吸骤停
五、烦躁不安与呻吟不息
• 烦躁不安应理解为一种精神状态改变，呻 吟不息是病痛超过其耐受能力，是病情危 重的表现，一定要认真对待，详细检查
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一 神经科危重症评估 二 神妊经娠科期及危产重褥症期常并见发症脑候出学血 三 神经科常见危重症抢救方案
评估病人危重程度
三级：危重、重症、轻症
临床工作中的四条界限
濒死指征
气道 喉阻Ⅳ
呼吸 不规则 双吸气 长吸气 点头样
血压 0/0 60/0
心率 < 40 > 180
瞳孔 扩大 固定 对光 ─
心理因素
□恐惧 □愤怒 □焦躁 □悲伤 □其他
□帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。 □多陪伴病人，多与病人接触交谈，同情、关心病人，了解 其心理动态及情绪波动的原因。 □营造安静舒适的休息环境，避免强光、噪音等不良刺激， 避免一切精神干扰，消除有害刺激因素。 □合理安排陪护与探视，使其充分享受亲情。
• 应请上级医师复查，如此类病人突然变为 安静无声，是临终表现，可能是极度衰弱 ，无力呻吟
烦躁不安—confusion
全面检查 生命征、血气 慎用镇静剂 窒息5’内 SpO2↓20’内
六、休克
• 表现为组织缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指 压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压 下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚 至升高
□烫伤
□床头警识，温水袋外裹毛巾，水温不超过 50℃，加强巡视。
□坠床
□床头警识，加床栏，必要时用保护性约束，加强巡视。
□导管滑脱
□妥善固定导管，移动病人时注意导管位置，加强巡视。
□误吸
□床头抬高 30°-45°，从健侧喂食，增加食物粘稠度。
□静脉炎
□严格执行无菌操作，遵守操作规程，
□自伤
□加强看护，各班认真交接。