社区慢性病规范化管理
社区慢性病工作规章制度
社区慢性病工作规章制度第一章总则第一条根据国家有关法律法规和政策文件，为保障人民群众健康，提高慢性病患者的生活质量，本社区制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于本社区内的所有慢性病管理工作，旨在规范慢性病管理工作流程，提高管理水平和服务质量。
第三条社区慢性病管理工作的目标是提高患者生活质量，降低并发症发生率，延长寿命，促进社区卫生资源的合理利用。
第四条慢性病管理工作应遵循科学、规范、人本原则，发挥社区医疗机构和患者自我管理的作用，实现患者和医护人员的互动。
第二章慢性病患者管理第五条慢性病患者的管理应当依据患者的病情特点，采取个体化、全程化的管理措施。
第六条慢性病患者应按照医生建议进行规范治疗，定期复诊，不断调整治疗方案。
第七条慢性病患者应根据病情和医生建议合理使用药物，不得擅自更改服用剂量或停药。
第八条慢性病患者应积极配合医生进行康复训练，保持良好的生活习惯和饮食结构。
第九条慢性病患者在日常生活中应注意避免引发疾病的因素，保持身心健康。
第十条慢性病患者在需要急救时，应及时就医，遵医嘱，做好紧急处理。
第三章社区医护人员管理第十一条社区医护人员应具备相关医护资质，定期接受慢性病管理及培训，提高专业能力。
第十二条社区医护人员应遵守医疗伦理，尊重患者意愿，保护患者隐私。
第十三条社区医护人员应按照患者的病情特点和医嘱，提供个性化的健康管理服务。
第十四条社区医护人员应定期进行慢性病患者随访，了解患者病情变化，及时调整治疗方案。
第十五条社区医护人员应建立健全患者病历档案和信息管理系统，确保患者信息的安全性和完整性。
第十六条社区医护人员应参与慢性病防控宣教工作，提高患者及居民的健康意识。
第四章管理机制第十七条社区应建立慢性病管理工作领导小组，明确工作任务和责任分工。
第十八条社区应设立专门的慢性病管理工作岗位，招聘专业医护人员，保障慢性病管理工作的顺利开展。
第十九条社区应定期开展慢性病管理评估，掌握管理工作的情况，及时调整和改进管理措施。
社区慢性病的规范化管理实践
随访 前 后 体 重 管 理 差 异 无 统 计 学 意 义 ，２０９ Ｐ Ｏ０ ￣＝ ． － ４，＞ ．５
表 ３ 随 访 １年 前 后 高 血 压 控 制 率 比 较 （ ｎ）
访 不及 时 。存 在 的 问题 在今 后 的工 作 中要 加 大力 度 ， 到主 做
运动 方式 、 饮食 方 式得 到 推广 ， 有效 控 制 血 压 ， 少并 发 症 的 减
的不 良心 理 因素 ， 当 以社 区 为载 体 ， 庭 为单 位 ， 高血 压 应 家 以
患者 为对 象 ， 对他 们 进行 社 区规 范化 管理 。
显 然 ， 人 组 人 群 初 始 资 料 筛 选 、 续 随 访 管 理 过 程 中 在 后 给 予 适 时 的 慢 性 病 防治 知 识 的 宣 传 和 生 活 方 式 、 动 指 导 是 运
了明显 提高 ， 体 重达 标率 无 明显 改变 。今 后要 加强 高 血压 等慢 性病 的社 区 干预 工作 。 但
『 关键 词 陧性病 ； 范化 管理 ； 规 干预 【 图分类 号】 ９ 中 Ｒ１ 【 文献 标识 码】 Ｃ 【 文章 编号１１ ７ — ７ １ ２ １ ） ２（ 一 ３ 一 ２ ６ ４ ４ ２ （０ Ｏ ｂ） １ ４ Ｏ １
性 非 传 染 性 疾 病 综 合 防 治 方 案 》 明 确 规 定 社 区 卫 生 服 务 中 中
胖转 为超 重 有效 ， ＭＩ 变化 或 Ｂ 由超重 转 为肥胖 无 效 。 Ｂ 无 ＭＩ
表 １ 入 组 人 群分 类 情况 （ ） ｎ
１ ４ 中 国 当代 医药 ＣＨＩ Ａ ＭＯＤ Ｎ ＭＥ ＣＩ ３ Ｎ ＥＲ ＤＩ ＮＥ
慢病管理流程
慢病管理流程慢病管理流程应该是一个系统化、规范化的过程，其中包括以下几个方面：1. 预防与筛查，慢性病的预防工作非常重要。
通过宣传教育、健康体检等方式，提高公众对慢性病的认识，引导人们养成健康的生活方式，减少患病风险。
同时，对于高危人群，应进行定期的筛查工作，早发现、早治疗。
2. 诊断与评估，一旦患者确诊患有慢性病，就需要进行全面的评估工作。
包括患者的病史、体格检查、实验室检查等，了解患者的病情及相关风险因素，为后续的治疗和管理提供依据。
3. 治疗与控制，根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食调理、运动锻炼等。
同时，对患者的病情进行定期的监测与评估，及时调整治疗方案，确保病情得到有效控制。
4. 康复与管理，慢性病患者需要长期的管理与康复工作。
医护人员应对患者进行健康教育，指导患者学会自我管理，提高自我保健能力，减少病情的恶化和并发症的发生。
5. 信息化与追踪，建立患者的电子健康档案，实现患者信息的共享与追踪，有利于医护人员对患者的全程管理。
同时，通过信息化手段，实现对患者的健康状况进行动态监测，及时发现问题并进行干预。
慢病管理流程的建立和实施，需要医院、社区、家庭等多方合作，形成一个完整的管理网络。
医院作为慢病管理的主要承担者，应加强对医护人员的培训，提高他们对慢病管理工作的重视和专业水平。
社区和家庭则是患者长期管理的重要环节，需要加强对患者的宣传教育工作，引导他们养成健康的生活方式，提高对慢性病的认识。
总之，慢病管理流程是一个系统化、全程化的工作，需要多方合作，全方位管理。
只有通过科学的管理流程，才能更好地提高患者的生活质量，减轻医护人员的负担，实现医疗资源的合理利用。
希望通过我们的共同努力，能够为患有慢性病的患者带来更好的医疗体验和生活质量。
社区慢病护理与管理制度
小区慢病护理与管理制度
一、在主管院长(站长)和护士长旳领导下开展工作。
二、积极参与小区慢性病旳管理工作，配合全科医师和各级防保人员制定防治措施，并协助督促执行。
三、充足发挥慢病网络旳支持作用，建立定期联络渠道，理解慢病患者动态。
四、按照慢病管理旳规定，参与建立健康档案，与医生共同负责慢病病人旳定期监测，按规定进行记录。
五、要通过多种形式对慢性病患者进行健康知识旳传播，健康行为干预，督促和指导慢性病患者积极进行治疗及护理。
六、指导慢性病患者和家眷掌握疾病护理与有关知识、技能，协助慢性病患者获得最大旳舒适与安全感。
七、协助全科医师做好慢性病患者旳治疗、复查、随访管理工作。
运用家庭访视和小区护理服务旳机会，予以慢性病患者以心理支持，协助减轻慢性病对患者导致旳精神压力。
社区卫生服务中心慢病管理总结(15篇)
社区卫生服务中心慢病管理总结（15篇）社区卫生服务中心慢病管理总结（15篇）社区卫生服务中心慢病管理总结篇1 20xx年我中心在市、区各级领导的关心支持下，认真贯彻落实慢性非传染性疾病防治工作要点，按照《国家基本公共卫生工作规范》及云龙区社区卫生服务慢病管理方案，积极开展高血压、糖尿病的管理工作。
我中心通过开展对门诊35岁以上人群实施首诊测血压及为我中心辖区内居民免费体检等工作，利用各种机会进行筛选，一旦发现高血压、糖尿病患者，就及时纳入规范化管理，并建立慢病患者电子信息健康档案，定期随访，现将本年度高血压及糖尿病患者管理具体工作总结如下：我中心组成3个慢病管理团队，坚持“科学服务流程，多方联动，重在策划，宣传先行”的工作理念，常年工作在服务中心和居民家中，今年加大经费投入，使社区慢病管理在人员、经费上有保障，使慢病管理的质量和效率有了明显提高。
为了让居民都能及时参与慢病管理，我中心采用以电话或上门预先通知等最有效的手段，有效的保证了高血压病和糖尿病的管理数量和质量。
至20xx年底,本中心累计随访高血压患者600人，高危人群400人，糖尿病患者350人，糖尿病高危人群50人，高血压正常高值400人，均已建立健康档案，并针对不同情况的高血压、糖尿病患者进行指导，包括非药物治疗及药物治疗,使患者对自己的病情有了大致的了解并积极配合医师指导,对病情较重合并危险因素的病人建议并协助双向专诊,通过认真细致的工作,使我社区范围内的高血压、糖尿病患者的防治取得了一定的成效。
为了继续加强慢性病人的科学管理，有效地防止和延缓了并发症的发生和发展，改善症状，提高其生活质量，强化慢性病预防控制，提升高血压、糖尿病人的规范化管理水平。
我中心以“高血压俱乐部”的形式，开展社区高血压综合防治工作，共组织专题讲座12期，参加人员累计1213人；为糖尿病人进行健康促进指导干预，下社区不定期为高血压、糖尿病人免费测血压、测血糖，受到居民的好评，取得了良好的社会效益。
社区慢性病规范化管理实践与效果
规 范化管理的效果 。 对居 民进行 ２次 血压测 量 ， 结果 录入项 目系统 ， 自动筛选 收缩 压 ＞ １０ｍｍ Ｈ ， 张 压 ＞ ９ ４ ｇ舒 ０ｍｍ Ｈｇ为高 血 压患 者 ， 再
生 活质量 ［ ３ １ 于慢性 病 的病 因与致病机 制非 常复杂 ， 。鉴 个体差 异 非常大 ， 而且致病 危险 因素与社会 、 心理 和生理等密切 相关 ， 所 以慢 性病 的规 范化 管理 必须是 因人 而异 的 ［ ４ 】 了尽 可 能 。为 减少 社会家庭 因素对 高血压等慢性病 的影 响 ， 当以家庭为单 应
意 义 （ ２Ｏ９ ， ＞ ００ 。见 表 １ ｘ＝ ．２ Ｐ ．５） 。
衷１ 管理前后体重变化
慢性病 已成为如 今影响人们身 体健康 的主要疾病 ， 而慢性
病的社 区规 范化管 理是针对慢性病 采取综合 防治管理 等措施 ， 以预防慢性病 的发 生和发展 的一 种健康 的工作 方式 ， 医学上 是
３ 讨论
随 着社 会 经济 的发 展 ， 们 卫生 条件 、 活环 境 、 食 习 人 生 饮 惯 等发生 了巨大 的变 化 ， 性病 已改变人 类疾病谱 而成为危 害 慢 人 类健 康 的主要 因素 ［２ Ｉｌ －。在 社 区对 慢性 病实 施规 范化 管理 ， 是一 个行之 有效 的良好 途径 ， 能有效地提 高居 民的健 康水平 与
防治慢性病的主要 Ｔ作措施之一 。
１ 资料 与方 法
１１ 一般 资料 ．
归入该项 目的 １ ０ ０名居 民。男 ９ ２ ， ５ ３ 例 高血压病 １９例 ， ８
年 龄 １ ～ ４岁 ， 均（ ７３ ±４２ ９８ 平 ４ ．３ ． ２）岁 ；女 ５ ８例 ， 血 压 病 ６ 高
社区慢性病档案管理制度
一、总则为了加强社区慢性病管理工作，提高慢性病防治水平，保障社区居民健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国慢性病防治法》等相关法律法规，结合本社区实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本社区范围内所有慢性病患者的档案管理。
三、管理原则1. 科学管理原则：严格按照国家有关法律法规和政策，建立健全慢性病档案管理制度，确保档案管理的科学性、规范性和完整性。
2. 保密原则：对慢性病患者个人信息实行保密，确保患者隐私不受侵犯。
3. 效率原则：提高档案管理效率，确保慢性病患者档案的及时更新和准确查询。
4. 服务原则：以患者为中心，提供便捷、高效的档案查询和咨询服务。
四、档案管理内容1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、住址、联系方式等。
2. 疾病诊断信息：包括疾病名称、诊断时间、诊断依据、诊断单位等。
3. 治疗信息：包括治疗方案、用药情况、治疗结果、复查时间等。
4. 随访信息：包括随访时间、随访内容、随访结果等。
5. 健康教育信息：包括健康教育内容、健康教育方式、健康教育效果等。
6. 其他相关信息：包括患者就医记录、医疗保险信息、家庭医生信息等。
五、档案管理流程1. 档案收集：社区医疗服务站负责收集慢性病患者的档案资料，包括患者基本信息、疾病诊断信息、治疗信息等。
2. 档案整理：将收集到的档案资料进行分类、归档，确保档案的完整性和准确性。
3. 档案存储：采用电子档案和纸质档案相结合的方式，确保档案的安全和方便查询。
4. 档案更新：根据患者病情变化和治疗情况，及时更新档案信息。
5. 档案查询：为患者提供便捷的档案查询服务，包括电话查询、现场查询等。
六、档案管理制度1. 建立健全档案管理制度，明确档案管理人员职责，确保档案管理的规范化、制度化。
2. 加强档案管理人员的培训，提高其业务素质和管理水平。
3. 定期对档案进行清理、整理，确保档案的完整性和准确性。
4. 严格执行档案保密制度，防止患者个人信息泄露。
浙江省慢性病规范化管理
浙江省基本公共卫生服务规范 (2013年)——高血压vs糖尿病
规范管理工作要求
高血压：建档、定期随访管理（实施分级管理、 随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对 面随访和1次较全面的健康体检）和档案填写规范 （信息真实，必填项目完整且无逻辑错误） 糖尿病：建档、定期随访管理（实施随访评估和 分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访、4 次免费空腹血糖检测和1次较全面的健康体检）和 档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻 辑错误）；暂未要求分级管理，只是建议开展
发现率 登记数/ 人口数 登记数/ 人口数 —— —— 登记数/ 估算患者数 登记数/ 人口数 8 8 — — 60 8
管理率 管理数/ 登记数 管理数/ 估算患者数 —— —— —— 90 30 — — —
规范管理率 规范管理数/ 登记数 规范管理数/ 管理数 规范管理数/ 登记数 规范管理数/ 管理数 规范管理数/ 估算患者数 规范管理数/ 管理数 60 60
7
主要内容
高血压筛查 分级随访管理 随访评估 分类干预 健康体检
8
高血压筛查
重点人群筛查：35岁以上首诊测血压，在册高危人群的随 访监测 健康体检：新农合体检、企退职工体检等 机会性筛查：日常诊疗等 居民健康档案
其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别 第一次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，需非同日3 次血压均达到诊断标准才可诊断为高血压
—
— 60 1.5
——
—— ——
—
— —
40 40 30 60
60
60 25
糖尿病工作规范（2012年）的要求，发现率和管理率对城市、农村提出不同 要求，带*的为城市指标，另一为农村指标。 慢病示范区标准例外，其指标按成年人口比例为80%计算，高血压、糖尿病 6 发现率分别需达到11.3%、2.85% （即=高血压或糖尿病患病率*80%*60%）
慢病管理规范(更新)
*社区卫生服务中心慢性病管理规范一、健康档案规范管理要求1．每人按照规范化要求管理病例，并每月随访，接受考核。
2．慢性病病例按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。
3．每月考核慢性病健康档案，对不合规范的病例，限期整改。
4．规范化管理病例做到按时随访，电话随访时可确认。
5．重点做好高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病病例。
6．每人管理的慢性档案进行电子化登记。
二、书写要求：1、病人首次就诊必须填写家庭医生协议书2、病人病情变化，如药品品种变化、出现输液情况，新做体检等，应作分析。
病人病情平稳时，可记录随访表而不在病程中记录。
3、病情平稳2-3个月写一次，病情控制不佳时，高血压每月写、糖尿病每两周写，随访表要求每月写）三、高血压规范化管理要求：1、对高血压病人执行《高血压防治指南基层版》。
随访记录突出个性化管理、用药合理，监测指标记录完整。
2、评估内容包括：目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）。
3、首次随访时：1）、确定患者的血压分级。
2）、对初诊患者进行危险度分层。
3）、确定管理级别。
4）、制定管理计划。
4、随访管理：1）、按管理级别进行管理2）、每次随访必有的内容：血压、症状、药物治疗、非药物治疗。
5、年度评估：是否对管理对象进行了半年评估或年度评估。
（新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写年度评估）四、糖尿病规范化管理要求：1、对糖尿病病人执行《中国糖尿病防治指南》。
随访记录突出个性化管理、用药合理；监测指标记录详细。
2、监测要求：每次随访症状体征、体重、血糖、血压，糖化血红蛋白3-6个月一次；微量白蛋白尿、眼底、血脂、肾功能、心电图检查至少每年一次。
3、定期进行个体评估：干预一年或病情未控制者每2-3个月进行一次评估，发现问题随时调整干预计划；病情已控制或干预成功的患者每6-12个月进行一次评估。
包括：慢性病人遵医嘱行为；综合（药物+非药物）治疗效果，评价目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）及下一步干预方案。
慢性病一体化管理工作方案精选
慢性病一体化管理工作方案精选随着我国社会经济的快速发展，人民生活水平的不断提高，生活方式的改变以及人口老龄化进程的加快，慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）的发病率和死亡率持续上升，已成为影响我国居民健康和生命质量的重要公共卫生问题。
为了有效预防和控制慢性病，提高人民群众健康水平，我们提出以下慢性病一体化管理工作方案。
一、工作目标1. 建立健全慢性病防治体系，提高慢性病防治能力。
2. 加强慢性病健康教育，提高居民慢性病防治知识水平。
3. 完善慢性病监测体系，提高慢性病监测覆盖率。
4. 规范慢性病诊疗行为，提高慢性病规范化管理水平。
5. 加强慢性病综合干预，降低慢性病发病风险。
6. 提高慢性病救治水平，改善慢性病患者生活质量。
二、工作措施1. 建立健全慢性病防治网络。
加强慢性病防治体系建设，完善慢性病防治网络，实现慢性病防治工作的全面覆盖。
2. 加强慢性病健康教育。
通过多种渠道开展慢性病防治知识宣传，提高居民慢性病防治意识，引导居民形成健康的生活方式。
3. 完善慢性病监测体系。
建立健全慢性病监测网络，加强对慢性病发病、死亡、危险因素等数据的收集、分析、报告和利用，为慢性病防治决策提供科学依据。
4. 规范慢性病诊疗行为。
制定和完善慢性病诊疗规范，加强慢性病诊疗队伍建设，提高慢性病诊疗水平。
5. 加强慢性病综合干预。
针对慢性病危险因素，采取综合干预措施，降低慢性病发病风险。
6. 提高慢性病救治水平。
加强慢性病救治体系建设，提高慢性病救治能力，改善慢性病患者生活质量。
7. 加强慢性病科研工作。
加大慢性病科研投入，开展慢性病发病机制、防治策略等方面的研究，为慢性病防治提供科技支撑。
8. 加强慢性病国际合作。
积极参与慢性病防治领域的国际合作，学习借鉴国际先进经验，提高我国慢性病防治水平。
三、工作保障1. 加强组织领导。
各级政府要将慢性病防治工作纳入重要议事日程，建立健全慢性病防治工作领导协调机制，确保慢性病防治工作落到实处。
2024年慢性病社区防治方案
2024年慢性病社区防治方案____年慢性病社区防治方案引言：随着人口老龄化的加剧和生活方式的改变，慢性病在全球范围内成为健康问题的主要挑战之一。
在____年，社区防治成为了居民健康管理的重要环节之一。
本文将提出一套____字规模的慢性病社区防治方案，包括健康教育、生活方式改变、医疗服务和社区支持等多个方面，旨在提供全面有效的慢性病防治策略，帮助居民们提高健康素养，减少慢性病的发病率和发展。
一、健康教育1. 定期开展健康宣教活动，提供关于各类慢性病的预防、治疗和管理的相关知识；2. 设立健康课堂，邀请专业医生、护士等为居民进行健康知识讲座，解答疑惑；3. 制作健康教育手册、海报等宣传资料，通过社区公告栏、微信公众号等渠道进行广泛宣传；4. 开展居民健康素养评估活动，针对高风险人群提供个体化的健康教育服务；5. 鼓励居民们参与健康俱乐部、自助学习小组等，互相学习、分享健康知识。
二、生活方式改变1. 推广健康饮食习惯，鼓励居民增加蔬菜、水果和全谷物的摄入，减少盐、糖和饱和脂肪的摄入；2. 提倡适量运动，组织社区健身活动，如晨跑、广场舞等，鼓励居民每天至少进行30分钟的体力活动；3. 加强吸烟和酗酒的控制，设置无烟区域，组织戒烟戒酒宣传活动；4. 鼓励居民进行心理健康教育，如学习压力管理、情绪调节等技巧；5. 提供健康智能设备，如智能手环、健康监测仪器等，帮助居民监测生活习惯和身体健康状况。
三、医疗服务1. 加强社区健康管理中心的建设，配备必要的医疗设备和药品，提供基本的健康监测、体检和疾病诊断服务；2. 配备专业的医生、护士和其他健康管理人员，提供个体化的慢性病管理方案和定期的随访服务；3. 开展健康筛查活动，提供早期检测和干预，如高血压、糖尿病、肿瘤等；4. 引进远程医疗技术，提供在线咨询和健康管理服务；5. 与医院、社区健康院等医疗机构建立紧密合作，确保有需要时能够妥善转诊和接受进一步治疗。
四、社区支持1. 建立慢性病患者互助小组，提供经验分享和互相支持的平台；2. 设立24小时健康咨询热线，回答居民的健康问题，提供紧急救助与转诊服务；3. 培训社区健康义工，提供健康咨询、护理、照顾等服务；4. 设立健康档案，帮助居民记录健康信息，及时了解和掌握个人健康状况；5. 组织社区活动，如健康讲座、健走活动、健康体检等，增加居民之间的交流和互动。
社区医院慢病管理制度
一、总则为加强社区医院慢性病（以下简称“慢病”）管理工作，提高社区居民的健康水平，根据国家相关法律法规和卫生政策，结合社区实际情况，特制定本制度。
二、管理目标1. 提高社区居民对慢病的认识，降低慢病发病率。
2. 加强慢病患者的规范化管理，提高治疗效果。
3. 优化慢病防治服务流程，提高服务质量和效率。
三、组织架构1. 成立社区医院慢病管理领导小组，负责制定慢病管理制度、组织协调慢病防治工作。
2. 设立慢病管理办公室，负责慢病防治工作的具体实施。
四、管理内容1. 慢病筛查与登记（1）定期开展社区居民健康普查，对慢病进行筛查。
（2）对确诊的慢病患者进行登记，建立慢病档案。
2. 慢病健康管理（1）对慢病患者进行个体化健康管理，制定个性化治疗方案。
（2）开展慢病健康教育活动，提高患者对慢病的认知和自我管理能力。
3. 慢病诊疗与转诊（1）根据患者病情，提供相应的诊疗服务。
（2）对病情较重或需要进一步诊疗的患者，及时转诊至上级医院。
4. 慢病随访与评估（1）定期对慢病患者进行随访，了解病情变化。
（2）对治疗效果进行评估，调整治疗方案。
5. 慢病信息管理（1）建立慢病信息数据库，实现信息共享。
（2）定期统计慢病防治工作数据，为政策制定提供依据。
五、工作要求1. 社区医院全体医护人员要高度重视慢病管理工作，提高自身业务水平，确保慢病防治工作顺利进行。
2. 社区医院要定期开展慢病防治培训，提高医护人员对慢病的认识和管理能力。
3. 社区医院要加强与上级医院、社区卫生服务中心的协作，形成合力，共同推进慢病防治工作。
4. 社区医院要充分利用现代信息技术，提高慢病防治工作效率。
六、监督与考核1. 社区医院慢病管理领导小组负责对慢病防治工作进行监督。
2. 社区医院对慢病防治工作进行定期考核，对考核不合格的科室和个人进行通报批评。
七、附则本制度自发布之日起实施，由社区医院慢病管理领导小组负责解释。
慢性病管理规范
缺乏体育锻炼 使用烟草
2005年10月 (WHO) 《预防慢性病是一项至关重要的投资》
2020/5/11
9
吃
—是酿成慢性非传染性疾病的基础
➢ 高热量、高脂肪： 肥胖、糖尿病、血脂异常。
➢ 高盐饮食：高血压. ➢ 大量饮酒：脂肪肝、酒精肝。 ➢ 腌制食物、油炸食物、烟熏食物：
接＋间接）
14
中国居民健康现状
15
• 3亿成年男性吸烟 • 1.6亿成人患高血压 • 2亿人超重和肥胖 • 城市20% 7-17岁儿童超重 • 1.6亿成人血脂异常 • 2,346万糖尿病患者，
1,715万空腹血糖受损者
（卫生部、科技部、国家统 计局）
我国慢性病流行现状及特点（三）
➢ 主要危险因素暴露水平有新的变化
感染
视网膜 病
白内障
高尿 酸血
症
胆石 症
骨质疏 松
骨关节 病
脂肪 肝
血脂 紊乱
神经病 变
糖尿病 足
一过性脑缺 血
糖尿 病
动脉粥样硬化
冠心 病
高血 压
代谢紊
肥胖
乱
亚健康状态
前列腺 癌
结肠癌
脑血栓
子宫 癌
乳腺癌
不良生活方式：多食、少动、吸烟、酗酒 精神因素、不良社会、环境因素
8
慢性非传染性疾病共同危险因 素
20
慢性病防治策略
➢ 以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主
的方针 ➢ 全人群干预和高危人群干预相结合 （
分层管理） ➢ 以健康促进为手段进行综合防治 （行为干预＋药物）
2005年3月20日中国CDC《防治慢病专辑》
21
慢性病管理实施计划(6篇)
慢性病管理实施计划为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，____好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：一、居民健康档案管理1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
2、为辖区内居民建立健康档案，在____年建档率____%的基础上，今年要求完成____%，力争____%。
4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
二、____岁以上老年人健康管理1、摸清辖区内____岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。
3、为____岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。
4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到____%以上，力争____%，并达到规范化管理。
三、高血压病患者健康管理（共青团工作计划）1、建立____岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求____岁以上人群首诊测血压比例达到____%以上。
2、建立____岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到____%以上，力争____%。
3、对____岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。
6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料____年慢性病管理工作计划____篇工作计划。
四、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。
2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到____%以上，力争____%。
社区慢性疾病管理工作总结
社区慢性疾病管理工作总结
近年来，社区慢性疾病管理工作取得了显著的成就。
社区医疗机构和相关部门
在积极开展慢性疾病管理工作的同时，也不断探索和创新管理模式，提高了患者的生活质量和健康水平。
以下是对社区慢性疾病管理工作的总结和展望。
首先，社区慢性疾病管理工作注重预防和控制。
通过开展健康教育和宣传活动，提高了居民对慢性疾病的认识和预防意识，有效降低了慢性疾病的发病率。
同时，社区医生和护士通过定期的健康体检和随访，及时发现和干预患者的慢性疾病，有效控制了疾病的恶化和并发症的发生。
其次，社区慢性疾病管理工作强调个性化和综合化服务。
针对不同类型的慢性
疾病患者，社区医疗机构制定了个性化的管理方案，包括药物治疗、营养指导、康复训练等，满足了患者的多样化需求。
同时，社区医生与专科医生、心理医生、社会工作者等开展多学科合作，为患者提供了全方位的综合服务，提高了患者的治疗效果和生活质量。
最后，社区慢性疾病管理工作注重信息化和智能化建设。
通过建立慢性疾病管
理数据库和健康档案，实现了患者信息的共享和管理，提高了医疗服务的效率和质量。
同时，利用互联网和移动医疗技术，社区医生可以随时随地对患者进行远程监测和指导，为患者提供了更便捷的医疗服务。
总的来说，社区慢性疾病管理工作取得了显著的成绩，但也面临着一些挑战，
比如医疗资源不足、医护人员素质不高等。
因此，未来社区慢性疾病管理工作需要进一步加强政府的支持和投入，提高医护人员的专业水平，完善管理机制，为患者提供更优质的医疗服务，促进社区慢性疾病管理工作的持续发展。
2024年慢性病社区集中治理方案范文
2024年慢性病社区集中治理方案范文一、前言随着我国人口老龄化的加速以及生活方式的改变，慢性病已经成为我国健康领域面临的重要问题之一。
慢性病是指病程较长、进展较慢的疾病，如高血压、糖尿病、肺癌等。
据统计，全球慢性病患者数量已超过1.3亿人，其中中国占据了相当大的比例。
为了提高慢性病患者的生活质量和健康水平，减轻医疗系统的压力，我们提出了2024年慢性病社区集中治理方案。
二、背景当前，慢性病的治疗更多是依赖医院的专科门诊，这既造成了医疗资源的浪费，也增加了患者的治疗负担。
同时，患者们常常需要长时间的等待，而在等待的过程中疾病可能会得到不必要的恶化。
因此，以社区为基础的集中治理模式成为一种更加可行的解决方案。
三、方案内容1.建立慢性病管理中心在每个社区设立慢性病管理中心，中心由一支互联网医疗团队和一支专业医疗团队共同组成。
互联网医疗团队负责慢性病患者的远程随访和咨询，通过互联网技术与患者进行沟通交流，提供个性化的治疗方案和健康管理建议。
专业医疗团队负责对慢性病患者进行定期体检和治疗，根据患者的具体情况制定个性化的康复计划，并进行持续的跟踪和监测。
2.加强慢性病防控工作社区医疗团队积极开展健康教育和宣传活动，提高居民对慢性病的认识和防控意识。
定期组织健康体检和免费筛查活动，及时发现慢性病的早期症状，提供及时的治疗和干预。
加强与社区居民健康档案的对接工作，建立健全慢性病居民档案管理和数据共享机制，为居民提供全方位、个性化的健康管理服务。
3.加强社区卫生服务能力建设加强社区卫生服务中心的设施建设，提升基层医疗机构的诊疗能力和服务水平。
加大对医护人员的培训和进修力度，提高其对慢性病的专业知识和治疗技术的熟练程度。
积极引进多学科团队，构建以家庭医生为核心的医疗团队，提供全方位、连续性的健康管理服务。
4.建立多层次的慢性病管理体系在社区、医院、政府的支持下，建立多层次的慢性病管理体系，通过社区、医院、政府之间的协同合作，实现慢性病患者的全程管理和全方位照顾。
社区慢性疾病管理工作总结
社区慢性疾病管理工作总结
近年来，随着人口老龄化和生活方式的改变，慢性疾病在社区中的发病率呈现出逐渐增加的趋势。
针对这一现状，社区慢性疾病管理工作显得尤为重要。
通过对过去一段时间的工作进行总结，我们可以发现一些值得肯定的成绩，同时也需要进一步完善和改进的方面。
首先，社区慢性疾病管理工作在宣传和教育方面取得了一定的成绩。
通过开展健康讲座、健康体检等活动，提高了居民对慢性疾病的认识和防范意识。
此外，社区医生和护士也积极参与到这些宣传教育工作中，为居民提供专业的健康咨询和指导。
这些工作为慢性疾病的预防和控制打下了良好的基础。
其次，社区慢性疾病管理工作在疾病筛查和管理方面也取得了一定的进展。
通过定期开展慢性疾病筛查活动，及时发现和干预患者，有效控制了疾病的发展。
同时，社区医生和护士也对患者进行了个性化的管理和指导，帮助他们更好地控制疾病，提高生活质量。
然而，社区慢性疾病管理工作还存在一些不足之处。
首先是医疗资源不足的问题，导致一些慢性病患者无法得到及时的治疗和管理。
其次是社区医护人员的专业水平和管理能力有待提高，需要加强相关培训和学习，提高服务质量和水平。
综上所述，社区慢性疾病管理工作取得了一定的成绩，但也面临着一些挑战和问题。
未来，我们将继续加大宣传教育力度，提高居民的健康意识；加强医疗资源的配置和管理，为患者提供更好的医疗服务；加强医护人员的培训和学习，提高专业水平和管理能力。
相信在大家的共同努力下，社区慢性疾病管理工作一定会取得更好的成绩。
社区慢性病工作规章制度
社区慢性病工作规章制度
《社区慢性病工作规章制度》
为了更好地管理社区慢性病工作，提高居民的健康水平，社区需要建立一套完善的规章制度来指导和规范慢性病工作。
下面是一些可能包含在社区慢性病工作规章制度中的内容：
1.慢性病防控策略：明确社区慢性病防控的策略和目标，包括
健康教育、早期筛查、定期随访等内容。
2.慢性病管理责任：明确社区各个部门在慢性病管理中的责任
和任务分工，以确保每个环节都得到有效执行。
3.慢性病管理流程：规定慢性病患者的管理流程，包括登记、
评估、干预、复查等具体步骤，以确保患者得到全面的管理。
4.慢性病档案管理：规定慢性病患者档案的建立和管理方法，
包括信息的收集、存储和使用，确保患者隐私和信息安全。
5.慢性病干预措施：规定慢性病干预的具体措施和方法，包括
药物治疗、生活方式干预、心理支持等方面。
6.慢性病宣传教育：规定慢性病防控宣传教育的形式和内容，
包括健康讲座、宣传册、健康指导等方式。
7.慢性病监测评估：规定慢性病监测和评估的具体内容和时间，以便及时发现并解决问题。
8.慢性病工作督导：规定慢性病工作的督导和考核方式，确保
工作的有效开展和质量。
这些内容只是社区慢性病工作规章制度的一部分，具体的规定还需要根据社区的实际情况进行细化和完善。
通过建立完善的社区慢性病工作规章制度，可以更好地规范和指导慢性病工作，提高居民的健康水平，促进社区的健康发展。
慢病管理制度
露峰社区卫生服务中心慢病管理制度为保障人民身体健康，提高人民身体素质，提高平均期望生命及生活质量，规范社区卫生服务人员的业务行为提高社区卫生人员服务能力促进基本公共卫生项目落实，为工作考核提供依据，特制订以下制度：
一．设专职人员管理慢性病管理工作，建立社区慢性病防治网络，制定工作计划。
二．对社区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。
三．对人群重点慢性病分类监测、登记、
四．针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。
五．对本社区已确诊的五种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）患者进行控制管理。
为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。
六．建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续服务。
七．根据辖区内慢性病的发病情况及死因谱，开展慢性疾病监测及干预。
八．建立慢性病随访制度，（每3个月随访一次，并认真填写慢病随访单）规范化档案、定期诊断、治疗，为健康促进和干预提供良好基础。
九．开展咨询服务，定期指导如何合理用药，及时排除心理障碍。
十．开展针对性健康教育，提高居民自我保护能力。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
作业
请判定以下人群（高危人群？几级管理患者？）
居民1：血压：141/90，男性，56岁，BMI：25； 居民2：血压：180/100，女性，50岁；
居民3：血压：116/76，男性，57岁，体力活动不足；
居民4：血压：150/95，男性，64岁，腰围：89cm ， 吸烟； 居民5：血压：142/75，伴有糖尿病； 居民5：血压：145/80，女性，66岁，腰围：81cm； 空腹血糖：6.2mmol/L
19
常见问题5
管理级别随意调整
原则上每年调整1次（调整时间：年末或年初年报完成 后），如无特殊情况，不建议根据随访血压/血糖变化 频繁调整管理级别
如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾、神 经等高血压/糖尿病相关疾病时，应根据患者病情及时 调整管理级别，按新的管理级别进行管理
20
分级随访管理
指标要求：糖尿病
糖尿病
来源
糖尿病工作规范 (12年) 基本公共卫生服务 规范(13年) 国家绩效考核标准 (12年) 浙江省慢病工作规 划 慢病示范区标准 疾控系统市级考核 指标（2014年）
发现率 登记数/ 人口数 登记数/ 人口数 —— —— 登记数/ 估算患者数 登记数/ 人口数 2.0* /1.5 1.5 — — 60 1.5
40 40 30 60
糖尿病工作规范（2012年）的要求，发现率和管理率对城市、农村提出不同 要求，带*的为城市指标，另一为农村指标。 慢病示范区标准例外，其指标按成年人口比例为80%计算，高血压、糖尿病 6 发现率分别需达到11.3%、2.85% （即=高血压或糖尿病患病率*80%*60%）
浙江省基本公共卫生服务规范 (2013年)——高血压vs糖尿病
发现率
管理率
规范管理率
控制率
登记数/ 人口数
登记数/ 人口数
8
8
管理数/ 登记数
管理数/ 估算患者数
90
30
规范管理数/ 登记数
规范管理数/ 管理数 规范管理数/ 登记数 规范管理数/ 管理数 规范管理数/ 估算患者数 规范管理数/ 管理数
60
60
控制数/ 登记数
控制数/ 管理数 规范管理中 控制数/ 登记数 控制数/ 管理数 控制数/ 估算患者数
答案：居民1-5依次为1级、3级、非高危人群、2级、3级、3级。
1级？
血压控制在正常范围内的患者按1级血压水平来分级 根据目前血压水平、预后的危险因素、并发症/合并症 情况确定管理级别
常见问题4
电子健康档案系统自动分级不一定正确
质控时需核查一、二、三级自动分级评估是否正确 如果不正确，应及时手动调整
每年要提供至少4次面对面的随访 一级管理：针对1级高血压无其他危险因素的低危高血压患者，至 少3个月随访1次，监测病情控制情况，健康教育和非药物干预，3 个月无效后进行药物治疗，注意药物疗效和不良反应。 二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有 （不伴有或伴有1-2个）危险因素的中危高血压患者，至少2个月 随访一次，监测病情控制情况，健康教育和行为干预治疗；1个月 血压仍未控制的进行规范药物治疗，注意药物疗效、不良反应和 治疗依从性；加强靶器官损害的早期监测和评价。 三级管理：除纳入一、二级管理以外的高危、很高危患者，至少1 个月随访1次，监测病情变化，有针对性健康教育和行为干预技能 指导；强调规范降压治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从 性；加强靶器官损害和高血压临床合并症的早期监测和诊断。
高危 很高危 很高危
很高危
很高危
很高危
注：来源于《中国高血压防治指南（2010年修订版）》
15
高血压危险分层（浙江高血压规范）
16
高血压高危人群（浙江高血压规范）
正常高值血压（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg）， 同时伴有下列一项及以上危险因素者： ⑴男性＞55岁，女性＞65岁； ⑵ 超重或肥胖（体重指数BMI≥24 kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性 ≥80cm）； ⑶ 高血压家族史（一、二级亲属）； 注：一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹；二级亲属：(外)祖父母、(外) 孙子女和堂(表)兄弟姐妹； ⑷ 吸烟（累积6个月以上且每日吸烟支数≥1支）； ⑸ 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周饮酒≥4次）； ⑹ 长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）； ⑺ 缺乏体力活动; ⑻ 血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇 ≥3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜ 1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)； (9) 糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖 ≥7.8mmol/L(140mg/dl)。
建议：建立患者筛查与登记制度，方便统计一定时间内新发现数
9
常见问题1： 35岁以上首诊测压制度执行不规范
1）首诊概念有误
首诊：本年度第一次因不同的疾病到医疗机构来就诊 （理论上1季度的首诊比例应相当较高）
2）县级以上医疗机构未执行首诊测压制度或未利用 首诊测压的信息
尽可能请卫生行政部门协调开展(利用示范区创建等)，至少内科开 展35岁以上首诊测血压制度 血压值大多数为相同的正常数值，需核查是否真实测量 县级以上医疗机构可利用信息化开展，定期导出疑似和患者名单上 报疾控中心，反馈至基层医疗机构跟踪，按季度上报统计报表
管理率 管理数/ 估算患者数 管理数/ 估算患者数 —— —— —— 40* /30 30 — — —
规范管理率 规范管理数/ 管理数 规范管理数/ 管理数 规范管理数/ 登记数 规范管理数/ 管理数 规范管理数/ 估算患者数 规范管理数/ 管理数 60 60
控制率 控制数/ 管理数 控制数/ 管理数 规范管理中 控制数/ 登记数 控制数/ 管理数 控制数/ 估算患者数 50 35 60 60 25
建议：基层医疗机构建议除儿科外均执行，县级以上医疗机构可先开展 10 内科，逐步推开妇科、中医科直至全部科室。
常见问题2： 疑似高血压确诊
1）疑似患者仅1次血压高就确诊（为提高发现率）
疑似患者需再择日复查2次，即非同日3次血压均达到诊断标准才 可诊断为高血压 基层医疗机构建立登记制度，复查2次，确诊后建档 清理高血压患者档案：长期不服药且未采取生活方式干预，却血 压控制理想的患者应予以剔除或纳入高危管理观察
注* TC：总胆固醇；LDC-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左室质量指 数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体重指数；来源于《中国高血压防治指南（2010年修订版）》
13
预后危险因素（浙江高血压规范）
14
高血压危险分层（中国高血压防治指南）
高血压患者心血管风险水平分层
3
具体指标
工作指标通用定义(以高血压为例)
发现率=高血压登记患者数/辖区常住人口数*100% 管理率=高血压管理患者数/辖区估算患者数*100%
估算患者数=辖区常住成年人口数*成年人高血压患病率 （备注：成年人口比例约占总人口的80%） 浙江省2010年高血压患病率23.56%，糖尿病患病率5.94%
30
40
——
—— 登记数/ 估算患者数 登记数/ 人口数
—
—
——
——
—
—
40 40
60
60
慢病示范区标准
疾控系统市级考核 指标（2014年）
60
8
——
—
35
60
30
指标要求：建议各地执行指标要求时采取“就高”原则（黄色标注） 示范区标准中的 规范管理率=基本公共卫生服务中的“规范管理率” 5 ד管理率”；控制率=基本公共卫生服务中的“控制率” × “管理率”
规范管理率=高血压规范管理患者数/管理患者数*100% 控制率=最近一次随访血压达标人数/管理患者数*100%
备注：1.慢病管理中目前按通用定义执行为主
2.例外情况：慢病示范区标准中各指标分母，均为辖区估算患者数
4
指标要求：高血压
高血压
来源
高血压工作规范 (09年)
基本公共卫生服务 规范(13年) 国家绩效考核标准 (12年) 浙江省慢病工作规 划
血压（mmHg）
其它危险因素 和病史
无 1~2个其它危险因素 ≥3个其他危险因素 或靶器官损害 临床并发症 或合并糖尿病
1级高血压 SBP140~159 或DBP90~99
低危 中危 高危
2级高血压 SBP160~179 或BP100~109
中危 中危 高危
3级高血压 SBP≥180 或DBP≥110
7
主要内容
高血压筛查 分级随访管理 随访评估 分类干预 健康体检
8
高血压筛查
重点人群筛查：35岁以上首诊测血压，在册高危人群的随 访监测 健康体检：新农合体检、企退职工体检等 机会性筛查：日常诊疗等 居民健康档案
其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别 第一次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，需非同日3 次血压均达到诊断标准才可诊断为高血压
11
高血压分级随访管理
高血压患者根据血压分级和预后危险因素确定 危险分层和管理级别
低危层（1级管理）
中危层（2级管理）
高危/很高危层（3级管理）
12
预后危险因素（中国高血压防治指南）