中医妇科学课件--第十节·痛经(修)

冲 任 不 足 痛 经 缓 解
经后
气血外泄 子宫暂虚
冲胞 任脉 更失 虚养
不荣而痛
痛 经
禀赋素弱 多产房劳
荣则不痛
冲 任 气 血 渐 充
经前
气血下注
西医学将痛经分为原发性痛经和继发性
痛经。而中医传统的病名概念是概括了原发 性痛经与继发性痛经。本节主要论述原发性 痛经的病因和治疗。
原发性痛经又称功能性痛经，是指生殖 器官无器质性病变者。发病以青少年女性多 见。
《景岳全书· 妇人规》“经行腹痛，证有虚 实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞， 或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实 痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚者 多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而 痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者 实。”
二、病因病机
痛经的主要病机为“不通则痛”或 “不荣 而痛”。与经期及经期前后特殊生理状态有关。 常见病因病机有 气滞血瘀、寒凝血瘀、湿 热瘀阻与气血虚弱、肾气亏损。
痛经的腹痛较明显，出血量较多如月经量，且无 妊娠临床表现。
（四）堕胎、小产
堕胎、小产有腹痛较剧和阴道出血与痛经相似。
堕胎、小产有停经史、妊娠临床表现，小腹痛呈 阵发性或由轻渐加剧，阴道出血量由少渐增多，可见 胚胎物排出。妇科检查宫体增大、宫口开大或宫口有 组织物堵塞；或胚胎排出后，子宫大小接近正常。
方歌：参芪四物汤
加减： 可酌加鸡血藤、桂枝、艾叶、炙甘草 养血缓急止痛。
伴腰酸菟丝子、杜仲补肾壮腰。
主症：经期或经后1～2天小腹绵绵作痛，伴腰骶酸痛 兼症：经色黯淡，量少质稀薄+ 肾气亏损证
治法：补肾益精，养血止痛
方药：益肾调经汤（《中医妇科治疗学》）
或调肝汤（《傅青主女科》）
巴戟天 杜仲 续断 乌药 艾叶 当归 熟地
主症：经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，有灼 热感，或痛连
腰骶，或平时小腹疼痛，经前加剧。
兼症：经血量多或经期长，色黯红，质稠或夹较多黏液；素带 下量多，色黄质稠有臭味 + 湿热瘀阻证 治法：清热除湿，化瘀止痛 方药：清热调血汤（《古今医鉴》）加车前子、苡仁、
败酱草或银甲丸。
生地 当归 川芎 白芍 桃仁 红花 牡丹皮 黄连 香附 莪术 延胡索（清热调血汤，桃四黄丹莪元香）
痛经无妊娠临床表现。
（五）与黄体破裂的腹痛鉴别
黄体多发生在经前即黄体期晚期，若伴有阴道 出血时易与痛经混淆。
黄体破裂多突然发生下腹疼痛，呈绞痛样；妇 科检查时一侧附件有压痛，B超可见一侧附件有低 无声区，后穹窿穿刺可抽出不凝血；必要时可行 MRI 、CT检查。
五、辨证论治
本病属妇科痛证，腹痛为主症，辨 的程度。
素性抑郁 愤怒伤肝
气 滞 血 瘀 寒 凝 血 瘀 湿 热 瘀 阻
感受寒邪 过食生冷 冒雨涉水 久居阴湿
素体湿热 内蕴 感受湿热
邪 伏 冲 任 痛 经 缓 解
经前经期
气血下注
胞冲 脉任 壅不 滞畅 冲 任 暂 通
不通则痛
痛 经
经后
经水外泄
通则不痛
脾胃虚弱 气血乏源 大病久病 大失血后
气 血 虚 弱 肾 气 亏 损
红花 桃仁 赤芍 川芎 当归 丹皮 乌药 枳壳 香附 甘草 五灵脂 延胡索
（桃四枳胡，药五丹附）
主症：经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减 ；
月经或见推后，量少，经色黯
兼症：寒实证 治法：温经散寒，化瘀止痛 方药：少腹逐瘀汤（《医林改错》） 或温经散寒汤。
肉桂 小茴香 干姜 当归 川芎 赤芍蒲黄 五灵脂 延胡索 没药 （三笑逐瘀汤，桂元姜没香）
加减： 痛连腰骶加续断、狗脊、秦艽清热除湿止痛。 经量多，经期长者，加地榆、槐花、黄芩、 马齿苋以清热凉血。 带下异常者，加黄柏、土茯苓等以清热燥湿 止带。
主症：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及阴部 空坠不适； 兼症：月经量少，色淡、质清稀+ 气血虚证 治法：益气养血，调经止痛 方药：圣愈汤（《医宗金鉴》） 党参 黄芪 熟地 当归 川芎 生地
多谢！
本病病位在子宫、冲任，变化在气血，治疗以调 理子宫、冲任气血为主 ，遵循“急则治其标，缓 则治其本”的原则。 治疗分两步： 经期调血止痛以治标，及时控制缓解疼痛 平时辨证求因而治本
主症：经前或经期小腹胀痛拒按；经血量 少，行而 不畅，血色紫黯有块 ，块下则痛减 兼症：气滞血瘀证 治法：理气行滞，化瘀止痛 方药：膈下逐瘀汤（《医林改错》）或痛经方
（二）与急性阑尾炎（肠痈腹痛）相鉴别 正值经期急性发作的肠痈腹痛，可与痛 经混淆。 肠痈腹痛常为转移性右下腹疼痛，可伴有 发热、白细胞增高，麦氏点压痛、反跳痛。 妇科检查、血液分析等可作鉴别。
（三）胎动不安
胎动不安患者阴道出血伴有腹痛时，应与痛经伴 月经后期相鉴别。
胎动不安有停经史和妊娠临床表现，小腹痛轻、 阴道出血量少于经量，可有腰酸、小腹下坠感。 HCG阳性；B超检查可见孕囊在宫腔内，胚胎发育与 停经天数相符。
小结
痛经是经行小腹疼痛的妇科常见病，多见于青春 期患者。 痛经的产生与月经周期的生理变化密切相关， 其病机有虚证、实证不同，实证因邪气内伏、冲任 气血运行不畅，“不通则痛”；虚证因冲任气血不 足，胞脉、子宫失养，“不荣而痛”。 痛经的诊断以经行腹痛为主要依据，临证时应 结合有关检查，排除因生殖道器质性病变引起的继 发性痛经。 痛经的治疗应分经时与非经时，经时辨证止痛 以治标，非经时审因辨证以治本；急诊时可用针灸、 中成药或中西结合治疗。
根据痛经发生的时间辨虚、实
经前或经行初期疼痛——实证 月经将净或经后疼痛——虚证
根据疼痛的部位察病位在肝在肾，在气在血
痛在少腹一侧或双侧——病在肝，多属气滞 痛在小腹正中常与子宫瘀滞有关——病在肾 痛及腰脊——病在肾 痛在满下腹——病在脾
详查疼痛的性质、程度是本病辨证的重要内 容 掣痛、绞痛、灼痛、刺痛、拒按——实证 隐痛、坠痛、喜揉喜按——虚证 灼痛得热反剧——热证 冷痛得热减轻——寒证 痛甚于胀，持续作痛——血瘀 胀甚于痛，时痛时止——气滞 临床上痛经以实证居多，虚证较少。
继发性痛经是指由于盆腔器质性疾病如子 宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔炎或宫颈
狭窄等引起的痛经。其中以子宫内膜异位症
多见。常见于育龄期妇女。
三、诊断要点 （一）病史：
有伴随月经周期规律性发作的以小腹疼痛为 主证的病史，或经量异常、不孕、放置宫内节育 器、盆腔炎等病史。
（二）临床表现
腹痛多发生在经前1～2天，行经第1天达高 峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者 可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。甚至可 见面色苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥现象。但 不伴有腹肌紧张或反跳痛。少数于经血将净或经 净后1～2天开始觉腹痛或腰腹痛者。
白芍
益母草
方歌：归地芍仲益母草，艾药巴戟与续断

巴戟天、杜仲、续断——补肾壮腰、强筋止痛。 乌药——温肾散寒。 艾叶——温经暖官。 熟地、白芍——滋阴养血。 益母草——活血调经。 肾气实、筋骨坚，阴血充沛，子宫、冲任得以濡养 则疼痛自止。 加减： 腰骶酸痛，加菟丝子、桑寄生。经血量少、 色黯，加鹿角胶、山茱萸、淫羊藿。耳鸣、健忘失 眠酌加枸杞子、制何首乌、酸枣仁、柏子仁。夜尿 多，小便清长者，加桑螵蛸、补骨脂。
（三）检查-妇科检查
功能性痛经盆腔器官无器质性病变， 器质性病变如子宫内膜异位证有阳性体征。
（三）检查-辅助检查
B超、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管碘 油造影等检查有助于明确痛经原因。
四、鉴别诊断
（一）异位妊娠
当痛经同时伴有月经后期时，则与异位妊娠的 腹痛伴阴道出血容易混淆。
异位妊娠多有停经史，有妊娠临床表现，B超检 查宫腔内未见孕囊，HCG阳性。异位妊娠破裂或流 产时后穹隆或腹腔穿刺可抽出不凝固的血液；内出 血严重时，患者有晕厥、休克和血色素下降。 痛经虽有小腹痛及阴道流血，但无妊娠临床表 现。
目的要求
1· 掌握痛经的定义、辩证要点及辨证论治。
2· 掌握痛经的应急处理。
3· 熟悉痛经的病因病机。
一、定 义
妇女 正 值 经 期 或 经 行 前 后 出 现周期性小腹疼痛或痛引腰骶， 甚至剧痛晕厥者，称为痛经。
若在经前或经后第一、第二天，小 腹轻微胀痛，不影响工作、生活者
不属病态。
沿革
最早见于《金匮要略》“带下，经水不利， 少腹满痛，经一月再见。” 《诸病源侯论》“妇人月水来腹痛者，由劳 伤气血，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损 伤冲任之脉。”
4、阿托品、654－2等解痉剂肌注。也可用前列腺素 合成酶抑制剂入布洛芬（芬必得）400mg ，每日4 次，或酮洛芬25～50mg，每日4次。 5、针灸 体针： 足三里、三阴交、气海、关元、中极、地机 耳针：子宫、内分泌、交感、皮质下、肾上腺等。
转归与预后 功能性痛经预后良好 预防与调护 1、注意经期、产后卫生，减少痛经发生。经期保 暖，避免受寒；保持心情愉快，气机畅达，经 血流畅；注意调摄，免为外邪所伤；不可过用 寒凉或滋腻的药物，生冷之品。 2、避免行经期间剧烈运动和过重体力劳动。
急症处理
1、田七痛经胶囊 3~6粒 Tid。（ 蒲黄0. 275g，醋炒
五灵脂、田七末、延胡索、川芎、小苘香各O. 3g，木香O.2g，冰片0. 025.每小瓶2g药粉或每克药粉分装胶囊3粒。日服3次，每服2g。）
2、痛经丸 6～9克，日1～2次，临经时服用。
3、麝香痛经膏 穴位外贴，取穴：气海、子宫、 三阴交或腹部痛点敷贴，每次选1~2穴，每穴 一片，1～3天更换。