第八章-泻下剂

·若痔疮便秘+ 桃仁、当归； ·若燥热伤津+生地黄、玄参、石斛 3.现代运用：
习惯性便秘、痔疮便秘、产后便秘、老年性便秘
【趣味记忆】
二人要小承气（二仁药小承气）
2020/8/11
·第四节 逐水·
十 枣 汤 《伤寒论》
2020/8/11
·张仲景·
十枣汤（《伤寒论》）
【组成】
芫花熬
甘遂
大戟各等分
原方三味等分，各别捣为散。
于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行
，是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津
液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰
气脾为约。”方中以麻子仁润肠通便为主药，且服
用中制以丸剂，故名脾约麻仁丸，或名麻子仁丸。
”
《伤寒明理论》
2020/8/11
子原
大方
渐，六
加饮味
， 以
服 十
， 蜜
用
知丸和法
·服用剂量：成人每次0.5～1g；
·服用时间：清晨（3-5点）空腹服用；
·服用方法：大枣煎汤送服；
·药后2小时仍不作泻，可再服；
·若药后作泻不止者，可饮冷稀粥或冷开水以止之。
甘 草
2020/8/11
【主治】
·十枣汤 ·
1.悬饮：咳唾胸胁隐痛，心下痞硬胀满，干 呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不息，舌 苔滑，脉沉弦。
二、分类与适应证：
·泻下剂 ·
寒下 温下 润下 逐水 攻补兼施
2020/8/11
里热积滞证 里寒积滞证 津亏肠燥之便秘证 水饮壅盛实证 里实正虚便秘证
大承气汤 温脾汤 麻子仁丸 十枣汤
黄龙汤
·泻下剂 ·
三、使用注意：
·泻下剂 ·
1.若表证未解，里实积滞已成，治应先表后里或表里 双解，不宜单独应用下法。 2.年老体虚、妇女新产血亏、病后津伤者，虽有里实 积滞，亦宜攻补兼施。 3.妇女妊娠或月经期间，慎用下法，以免损伤胎元或 致月经过多。 4.泻下之法，每易伤及胃气，故应用时须得效即止， 慎勿过剂。 5.服药期间禁油腻及不宜消化食物。
·第二节 温下·
大黄附子汤《金匮要略》
2020/8/11
大黄附子汤（《金匮要略》）
【组成】
大黄三两
炮附子三枚
细辛二两
大 黄
2020/8/11
附
细
子
辛
【用法】
·大黄附子汤 ·
原方三味，以水八升，煮取二升半， 分三服。
【功用】
温里散寒，通便止痛
【主治】寒积里实证。
便秘腹痛或胁下偏痛； 发热； 手足不温，舌苔白腻，脉弦紧
第八章 泻下剂
2020/8/11
一、概念
·泻下剂 ·
【组成】 泻下药为主； 【作用】通导大便、泻下积滞、攻逐水饮—— “下法”
【立法依据】 “其下者，引而竭之”、 “留者
攻
【部位】胃肠 之”、 “其实者，散而泻之”。
【证治】实热、燥屎、冷积、停痰、积饮、虫积、
宿食、瘀血
2020/8/11
·泻下剂 ·
使：甘草 — 和中调药。
* 配伍要点： · 大黄的作用特点；
· 附子 2020/8/11 + 大黄；
·温脾汤 ·
【运用】
1.辨证要点： 便秘，腹痛，手足不温，苔白，脉沉弦而迟。
2.临证加减： ·腹中胀痛者+ 厚朴、木香； ·腹中冷痛者+ 肉桂、吴茱萸
3.现代运用： 肠梗阻
2020/8/11
·第三节 润下·
【用法】
2020/8/11
芫花
甘
遂
大戟
原方用法
·十枣汤 ·
➢用法： 以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓， 纳药末。强人一钱匕，赢人服半钱，温服之，平 旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱。得 快下利后，糜粥自养。
2020/8/11
4.服用法：
·十枣汤 ·
·三味主药研成细末或装入胶囊备用；
2020/8/11
·大承气汤 ·
痞：自觉胸脘闷塞压重 热
气
实 满：脘腹胀满，按之有抵抗 滞
互
结 实：腹痛拒按，大便不通，
胃
肠
脉实有力
热
Байду номын сангаас
燥：肠中燥屎，干结不下
结
2020/8/11
2、热结旁流证
·大承气汤 ·
下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼 痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑数。
实质：热实互结阻滞肠道，以致邪热 胁迫津液从旁流下。 旁流
1.辨证要点： （1） 临证以大便秘结或热结旁流而有“燥
、实、痞、满” 等证候为特征。 本方体现了急下存阴法、釜底抽薪法；
（2）热结旁流证 — 体现 “通因通用” 法。
（3） 热积壅结所致之热厥、痉病或发狂证
。
2020/8/11
运用－续
·大承气汤 ·
2.随证加减：
气虚＋人参 津液不足＋玄参、生地
3.现代用治：
* 黄、硝相须为用，攻柔相济，清泻热结力强， 燥、实并治。
佐：枳实 — 破气散结，消积除痞。 厚朴 — 宽肠下气，消胀除满
* 枳、朴相配，助黄、硝以推荡积滞，攻下热结。
* 配伍要点： · 大黄的作用特点； · 大黄 + 芒硝； · 泻下与行气并用，泻下力强。
2020/8/11
【运用】
·大承气汤 ·
热结
2020/8/11
·大承气汤 ·
3、里热实证之热厥、痉病或发狂等
热厥 系由实热内结，阻滞气机，阳气不 能布达四肢所致，为真热假寒证。以本方 治疗，属“寒因寒用”治法。
痉病 系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所 致。
发狂 为胃肠实热上扰心神所致，为阳明
2020/8/11
【方解】
·大承气汤 ·
君：大黄（后下）— 苦寒泄热，清泻肠胃积滞。 臣：芒硝 — 咸寒泻热，软坚润燥通便。
为，丸：
度日，
。三如
服梧
，桐
2020/8/11
·麻子仁丸 ·
麻子仁
·麻子仁丸 ·
【功用】 润肠泄热，行气通便
【主治】 肠胃燥热之便秘证
津液偏盛——小便频数 肠失濡润——大便秘结 胃热——口臭、苔黄、脉数
2020/8/11
【方解】
·麻子仁丸 ·
君：麻子仁 — 润肠通便
臣：杏仁 — 宣降肺气，润燥通便
2020/8/11
·大黄附子汤 ·
【方解】
君：附子 — 辛热温阳，温里散寒。 大黄 — 泻下通便，荡涤积滞。
佐：细辛 — 辛温宣通，散寒止痛。
•配伍要点：大黄与附子、细辛相配， 变苦寒为温下（去性存用）；
2020/8/11
【运用】
·大黄附子汤 ·
1.辨证要点：
便秘腹痛，手足不温，苔白腻，脉弦紧。
肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰 腺炎及某些热性病过程中出现高热、谵语、神 昏、惊厥、发狂而见大便不通、苔黄脉实者。
2020/8/11
【附方】
·大承气汤 ·
1.本方去芒硝
小承气汤
2.本方去枳实、厚朴 + 炙甘草
调胃承气汤
【趣味记忆】 大承气汤：皇后只是笑（黄厚枳实硝）
2020/8/11
2020/8/11
2.水肿：一身悉肿，尤以下半身为重，腹胀 喘满，二便不利。
【功用】 攻逐水饮
2020/8/11
【方解】
·十枣汤 ·
* 君：甘遂— 善攻逐经遂络脉中之水湿痰饮。 * 臣：大戟— 善泻脏腑中之水湿痰饮。
芫花— 善消胸胁间的伏饮痰癖。 * 遂、戟、芫相须为用，泻水逐饮力强，以除积 聚，消肿满。 * 佐、使：大枣 — 益气护胃；
2020/8/11
·第一节 寒下·
大承气汤《伤寒论》
2020/8/11
【组成】
大承气汤 《伤寒论》
大
黄
2020/8/11
芒
厚
枳
硝
朴
实
下 ， 余 勿 服 。
微 火 一 二 沸 ， 分 温 再 服 。 得
取 二 升 ， 去 滓 ， 内 芒 硝 ， 更 上
取 五 升 ， 去 滓 ， 内 大 黄 ， 更 煮
芒硝、当归
攻下冷积
2020/8/11
【方解】
·温脾汤 ·
君： 附子 — 温壮脾阳；
— 温散寒凝，以宣通寒积；
大黄 — 荡涤泻下，攻积通滞，（制性存用）
· 附、黄相配，以温制寒，温中阳，下冷积。 臣：芒硝 — 润肠软坚
当归 —— 润肠软坚 干姜 — 助附子温中阳以散寒凝；
佐：人参 — 补脾益气，防大黄泻下伤中；
小：无芒硝，枳、朴用量减轻，且大黄同煎，故其泻 热攻下之力较逊，功能轻下热结；主治阳明热结之 轻证，以痞、满、实 而燥证不甚为特征者。
调：无枳、朴，大黄同煎，芒硝后下并加重用量，再 加炙甘草和中调胃，使下不伤正，故泻热攻下之力 较为缓和，功能缓下热结；主治阳明燥热实结，而 痞满不甚者。
2020/8/11
— 缓和诸药的峻烈、毒性，使 下不伤正。
* 配伍要点：· 逐水药 + 大枣； · 配伍大枣之作用特点。
2020/8/11
【运用】
·十枣汤 ·
1．辨证要点：
·咳唾胸胁引痛、或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦
·本方逐水之力峻猛，只宜暂用，不宜久服；
·孕妇忌用；忌与甘草配伍。
2. 现代用治：
·渗出性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致之胸水、
原 方 四 味 ， 以 水 一 半 ， 先 煮 二 物
用 法
：
，
2020/8/11
·大承气汤 ·
• 大黄 酒洗，四两 • 厚朴 芒硝
去皮，炙，半斤
• 枳实炙，五枚 • 芒硝三合
【功用】 峻下热结
【主治】
·大承气汤 ·
1、阳明腑实证
热 实
便秘，脘腹胀痛硬满而拒按
互 结
日晡潮热，手足濈然汗出
胃 肠
舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。
·大承气汤 ·
1.相同点： 三方均能清泻热结，用治阳明实热，
积滞内结之便秘证；临证以大便秘 结，腹痛拒按，苔黄厚，脉实有力 等证候为特征。
2020/8/11
2.不同点
·大承气汤 ·
大：硝、黄相须为用，且大黄后下，泻热攻积力强， 功善峻下热结；主治实热、积滞壅结肠胃所致之阳 明腑实证及热结旁流、痉病、热厥、发狂，以痞、 满、燥、实证俱在为特征者。
兼气血不足
2020/8/11
本章小结
• 寒下：本类方以泻下药为主，用于里热积滞证。 大承气汤——峻下热结 ——阳明腑实证痞满燥实俱全者 • 温下：本类方以泻下药与温里药相配，泻下寒积，用
于寒实内结之证。 温 脾 汤 ——温补脾阳 ——脾阳不足，冷积阻滞之证 • 润下：本类方以润下药为主，用于肠燥津亏便秘证。
腹水或全身水肿属于邪盛而体实者。
【趣味记忆】
妲己愿找谁？（大戟芫花枣遂？）
2020/8/11
·第五节 攻补兼施
黄龙汤（《伤寒六书》）
【组成】
大黄9g 芒硝6g 枳实9g 厚朴9g 甘草3g 人参6g 当归9g 生姜三片 大枣二枚 桔梗一撮
【用法】
水煎服
2020/8/11
·黄龙汤 ·
【功用】
泻热通便，益气养血
麻 子 仁 丸《伤寒论》
2020/8/11
麻 子 仁 丸 （《伤寒论》）
【组成】
麻子仁二升
枳实炙，半斤
厚朴炙，去皮，一尺
杏仁去皮、尖、熬，别作脂，一升
芍药半斤 大黄去皮，一斤 蜂蜜
2020/8/11
【用法】
命名
·麻子仁丸 ·
• 成无己曰：“约者，约结之约，又约束也。经曰：
饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归
【主治】
阳明腑实，气血不足。
阳明腑实证 因下失下
邪实
自利清水，色纯青，或大便秘结， 脘腹胀满，腹痛拒按，身热口渴， 谵语，甚则循衣摸床，撮空理线， 神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑
气血不足
正虚
身疲少气，脉虚
2020/8/11
【方解】
·黄龙汤 ·
大黄、芒硝、枳实、厚朴（即大承气汤） —— 泻热通便
人参、当归 —— 补气养血 扶正以利祛邪，使下不伤正
白芍 — 养血敛阴，柔肝敛脾
佐：大黄、枳实、厚朴（小承气汤） — 轻下热结
蜂蜜 — 润肠通便
— 缓解小承气汤攻下之力 * 配伍要点：
·方中既滋液润肠，又泻热导滞，攻润相合； ·本方乃小承气汤 + 麻、杏、芍、蜜而成。
2020/8/11
【运用】
·麻子仁丸 ·
1.辨证要点：
大便秘结，小便频数，舌苔微黄 2.临证加减：
桔梗 —— 开肺气而通肠腑 生姜、大枣 —— 和胃补脾，扶助胃气 甘草 —— 和中，调药 配伍特点： 攻补兼施，寓补于攻；升降并用，寓升于降
2020/8/11
【运用】
·黄龙汤 ·
1.证治要点：
大便秘结，或自利清水，腹痛拒按，身
热口渴，体倦少气，舌苔焦黄，脉虚
2.现代运用：
伤寒、副伤寒、流脑、乙脑等阳明腑实
大黄 2020/8/11 当归
当归
干姜
附子
芒硝
甘草
【用法】
·温脾汤 ·
原方五味，呋咀，以水八升， 煮取二升半，分三服。
【功用】
攻下寒积，温补脾阳
2020/8/11
·温脾汤 ·
【主治】阳虚寒积证。 便秘，腹痛，手足不温，苔白不渴，脉
沉弦而迟。
脾阳不足，冷积内停
（积、痛、寒）
温补脾阳
四逆汤+ 人参、大黄、
2.随证加减：
腹痛甚，喜温＋肉桂
腹胀满＋厚朴、木香
3.现代运用：
胆囊炎、阑尾炎、胆囊术后综合症、慢性痢疾
、急性肠梗阻、尿毒症
【趣味记忆】
细心大夫（细辛大附）
2020/8/11
温脾汤（《备急千金要方》）
2020/8/11
【组成】
大黄五两 人参二两
·温脾汤 ·
当归三两 芒硝二两
干姜三两 附子二两 甘草二两
麻子仁丸——润肠泻热，行气通便——肠胃燥热，津液不 足之"脾约证"
2020/8/11
• 逐水：本类方由峻下逐水药为主组成，用于胸腹积水之证。 十枣汤 ——攻逐水饮之峻剂 ——悬饮或水肿腹胀之实证
• 攻补兼施：本类方由泻下药与补益药结合而成，用于里实正虚 之便秘。
黄龙汤 ——攻下热结，益气养血 ——阳明腑实证兼气血虚弱