感染性休克的常见病因与处理原则

感染性休克的常见病因与处理原则
感染性休克(septic shock)是外科多见和治疗较困难的一类休克。

脓毒症是继发于感染的急性器官功能障碍，临床表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等。

这些变化并非感染所特有，也可见于严重创伤、胰腺炎等情况，实质是炎性介质引起的全身效应。

上述临床征象又被称为全身炎症反应综告征(SIRS)。

当严重脓毒症发展为经过液体复苏都难以逆转的低血压或多器官功能不全时，即为感染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克。

常见病因
外科感染性休克的常见病因有急性梗阻性化脓性胆管炎、急性腹膜炎（急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、急性坏疽性胆囊炎穿孔、各种原因引起的小肠及结肠穿孔）、绞窄性肠梗阻、急性重症胰腺炎、肛周脓肿、气性坏疽、各种原因引起的腹腔脓肿、伴尿路梗阻的化脓性肾盂脓肿、大面积烧伤等。

近年来，随着人口老龄化，糖尿病发病率的增高，移植手术的广泛开展，静脉置管，免疫抑制剂的应用增多，感染性休克的发生、发展也更为复杂多变。

不同病因的感染性休克都有着相似的病理生理过程。

感染性休克的发生发展有病原微生物与宿主防御机制的参与。

大多数感染性休克患者在早期或整个过程中，出现高动力型或低动力型的血流动力学状态，其中尤以革兰氏染色阴性菌感染引起的低动力型多见。

将近50%的患者最终会出现心肌抑制、DIC及器官功能衰竭导致死亡。

围手术期处理
感染性休克的治疗，包括早期液体复苏，病原学诊断和抗感染药物治疗，手术处理原发灶，对循环、呼吸等重要器官功能的支持措施，针对炎症介质的抑制或调理治疗。

有近50%的感染性休克需要紧急外科处理，选择合适的手术时机和正确的手术方式是决定治疗效果的关键。

因此，必须十分重视围手术期的处理，真正做到积极有效。

1.手术时机的选择。

外科感染性休克必需争取时间尽早手术，但麻醉本身会加重休克，手术创伤与毒素吸收又会加重病情，因此在休克的基础上手术，易形成恶性循环，引起不可逆转的中毒性休克，并最终使病人因合并多器官功能衰竭而死亡；而过分强调待休克稳定后再进行手术，也有可能丧失最佳手术时机而导致抢救失败。

目前认为必须手术清除病灶者，即使病情危急，也应创造条件，尽快手术，术前准备应尽量快，争取在2～3h内手术。

2.手术前准备。

主要是液体复苏，迅速扩容，纠正酸中毒，应用血管活性药物，大剂量抗生素和激素。

在严重脓毒症者应尽早静脉使用广谱抗生素进行治疗，并在进行抗生素应用之前留取合适的标本，但是不能为留取标本而延误抗生素的使用。

同时留置导尿，监测心肺功能和循环功能（包括CVP）。

3.术中注意事项。

麻醉、抗休克同时进行。

原则上当收缩压达到90mmHg；脉压﹥30mmHg；心率≤100次/min，呼吸≤32次/min；指甲和唇色泽改善，尿量增多﹥30ml/h时即可开始手术。

但是，如病灶不处理休克状态不能改善时，应果断手术治
疗。

手术时间尽可能短，以简单、有效为原则，不强求彻底处理病灶的确定性手术，术中手术医师应与麻醉师积极配合，手术方案需根据病人术中的生命体征做相应调整，一旦病人循环不稳定，则应尽快结束手术。

病因治疗原则
近年来，损伤控制(damage control，DC)的理念逐渐为大家所接受。

DC的核心内容是：对于严重创伤的病人，改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略，采取分期救治的原则。

首先采用简单、有效而损伤小的手术快速解决出血和污染的问题，然后进入ICU进行二期复苏治疗，调整机体内环境以维持生理功能稳定，提高病人承受二次手术打击的能力，待情况好转后再实施完整、合理的确定性手术。

DC在外科感染性休克的处理中有重要意义，事实上，在许多感染性休克的处理中，我们已经在实践“损伤控制”的理念。

1. 急性化脓性胆管炎。

是最常见的引起感染性休克的外科急腹症。

病变特点是胆管完全梗阻且伴有脓性胆汁，因此必须采取措施减压胆管，引流胆汁。

因此行经内镜乳头括约肌切开(endoscopic sphincterectomy，EST)或经内镜鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)等治疗解除胆道梗阻会立即减轻休克症状。

可在手术室内进行EST或ENBD，一旦失败，立即手术，行胆总管切开减压，减压必须到达梗阻的近端。

如情况许可则清除结石，去除病灶。

2. 急性化脓性腹膜炎。

以阑尾穿孔和溃疡穿孔最多见，其次为小肠、结肠、胆囊穿孔等。

手术原则是按病变作局部切除或缝合修补，以及有效的腹腔冲洗引流。

结肠穿孔治疗方式的选择可根据穿孔的原因、穿孔的时间、腹腔污染情况、以及患者的全身情况综合判断。

老年性的自发结肠穿孔，多位于乙结肠中段，由于病变部位往往炎症反应严重，腹腔内污染重，可直接将穿孔部位外置，无法拖出的，可将穿孔修补，近端拖出袢式造瘘。

肿瘤性穿孔，多见于老年病人，往往没有机会行根治性手术，在腹腔污染严重，循环不稳定的情况下，手术力求简单有效，以抢救生命为主，可直接将穿孔部位外置或近端造瘘，肿瘤留待循环稳定后二期手术处理。

如术中循环稳定，右半结肠肿瘤穿孔处理时，可将病灶切除后争取做一期吻合，应用吻合器可增加吻合口安全性。

左半结肠或直肠肿瘤穿孔则可将病灶切除，远端关闭，近端造瘘。

胃癌穿孔是否有机会做病灶切除，还是取决于术中循环稳定与否，由于切除手术比较复杂，即使切除肿瘤也不强求根治。

否则可先用大网膜填塞修补，2周后再考虑是否行进一步手术。

急性腹膜炎病人的发病过程中交织着促炎因子与抗炎因子的过度释放。

因此，及时清除腹腔内的炎性因子，对治疗急性腹膜炎至关重要。

因此对于内脏穿孔或弥漫性腹膜炎，在关腹前用大量温生理盐水（10000ml-20000ml）行腹腔冲洗，以减少腹腔内的细菌和炎症因子，清除“腹腔脓毒症”，切忌用冷水冲洗，以免体温骤降，引起心律失常和加剧休克。

3.绞窄性肠梗阻。

小肠梗阻的手术原则是解除梗阻，切除坏死的肠管，恢复肠道通畅，腹腔引流。

结肠绞窄性肠梗阻，原则上是坏死肠管切除，近端造瘘。

肠系膜动脉栓塞或肠系膜静脉血栓形成所致的肠坏死，有时为了避免大量小肠切除后短肠
综合征而尽可能多地保留肠管，术中病情不稳定时，对保留肠管和吻合口的血运不需作过多时间的观察，可将吻合口外置或关腹，48—72小时后再开腹（second look laparotomy）观察保留肠管的生机，在此期间密切观察休克纠正情况及腹部体征。

4.急性重症胰腺炎（SAP）。

SAP以保守治疗为主，2002年国际胰腺病学会（IAP）制定的《急性胰腺炎外科处理指南》建议：除非有特定指证，在发病后14天内对坏死性胰腺炎病人不推荐施行早期手术。

除针对胆源性胰腺炎采取的EST或ENBD外，我们认为，在保守治疗无效，尤其是休克难以纠正的情况下，简单、适度的手术治疗还是可以起到积极作用的。

SAP分为早期的急性反应期和后期的坏死感染期，其病程往往呈双峰型变化，死亡率达到20%。

但早期和后期引起休克的原因不同，因此对于手术的选择和手术时机的选择也不同。

急性反应期机体处于严重的内环境紊乱期，SAP引起的SIRS并导致全身多脏器功能障碍（MODS）是致死的主要原因。

此时手术反而容易加重病情。

但当出现腹腔大量炎性渗液，尤其是暴发性胰腺炎（FAP），常伴有腹腔间隔室综合征(ACS)时，不及时手术则很快会出现ARDS或肾衰竭甚至MODS。

此时手术可以减轻腹腔和腹膜后压力，引流腹腔渗液，减少毒性物质的吸收，这些都是其他保守治疗无法做到的。

后期胰腺坏死引起的感染性休克是致死的主要原因，此时手术是绝对指征，关键是手术时机的把握，早期坏死组织范围边界不够清楚，当胰腺和胰周坏死组织充分分界，此时利于手术清创，可降低再手术率。

手术尽量清除坏死组织，但也不强求彻底切除，以免增加手术难度和大出血等并发症。

术后可通过CT等检查决定是否作再次清创手术。

近年来，一些微创概念的手术方式不断应用于SAP的治疗，腹腔镜手术、腹膜后入路手术、CT、B超引导下经皮穿刺引流、经胃或十二指肠内镜引流等，这些手术方式可以反复、协同应用于SAP的治疗，从而达到简单、有效的目的。

5.体表脓肿、肛周脓肿、肾盂脓肿及部分腹腔脓肿。

浅表脓肿可直接切开引流，清除坏死组织。

肾盂脓肿及部分腹腔脓肿可先在CT、B超引导下经皮穿刺引流脓液，为休克复苏争取时间，可反复进行，待休克好转后行确定性手术。

6.严重烧伤。

烧伤后肌体丧失天然屏障，创面和皮下大量细菌繁殖和释放毒素，足以致命。

治疗原则是及时切除脓痂，引流坏死组织，覆盖肉芽创面。

反复作细菌培养及药敏化验，保持抗生素在血内的有效浓度。

大量经验证明在感染性休克发生的第一时间内所采取的治疗及时程度以及采取的措施会在很大程度上影响患者的预后。

因此，仔细评估患者的休克程度，选择合适的手术时机，采取合理的手术方式，配合其他抗休克治疗是提高外科感染性休克抢救成功率的关键。