医院医嘱制度
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文档序号:XXYY-ZWK-001
文档编号:ZWK-20XX-001
XXX医院
医嘱制度
编制科室:知丁
日期:年月日
医嘱制度
一、下达与执行医嘱的人员,必须是在我院注册的执业医师和执业护士,其它人员不得下达与执行医嘱。
二、医师下达医嘱要认真负责,严禁不见患者就下医嘱。
三、主管医师(或值班医师)对新入院患者查体完毕或每天上午查房时,应对新入院患者或所分管患者开具或更改医嘱(包括长期医嘱或临时医嘱)。
四、长期医嘱内容及顺序:护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗措施等,检查无误后医师签名。
五、长期备用医嘱:常用于手术后患者或晚期癌症有持续疼痛的患者,必要时用,有效时间在24小时以上,由医师注明停止时间方为失效。
六、开医嘱用蓝黑墨水(或签字笔)书写,字迹要清楚、工整,写明床号、患者姓名、医嘱和时间,或执行电子医嘱,均须签全名。
七、医嘱可用汉字、拉丁文或英文书写,后二者仅限于国际通用的缩写字母,如tid(每日三次)、q4h(每4小时一次)、im(肌肉注射)、iv(静脉注射)等。
八、药物应写全名,不得简写,不得书写化学分子式如AL (OH)3,FeSO4,要注明剂量、浓度、用法,对未标明剂量的药物应写明××片、××丸、××毫升。
九、医师开出医嘱后要仔细复查,无误后交护理人员执行。护士应认真执行医嘱,对有疑问的医嘱应查清后再执行;非抢救患者状态下不得执行口头医嘱。在抢救和手术中,如需下达口头医嘱时,由经治医师下达,护士复诵一遍,医师核实无误方可执行,事后经治医师须及时补记医嘱。
十、医嘱中包含两种及两种以上的药物时,如需停用其中一种,应将此项医嘱全停后重新下达,更改时应先停止原医嘱再下达。
十一、医嘱不能涂改,如须更改或撤销时,应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。
十二、开具、执行和停止医嘱必须签名并注明时间。
十三、护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,转抄、整理医嘱后,需经另一人查对,方可执行。凡需下一班护士执行的临时医嘱,要交代清楚,并在护士值班记录上注明。
十四、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱,重新开具医嘱。
十五、一般情况下,无医嘱,护士不得对患者做对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下,医师不在场,护士可针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告。
十六、每周由病区护士长组织对医嘱总查对一次。医务
部、护理部等相关职能部门对常规医嘱下达时间与执行时间的一致性、方式、签字情况、病历记录情况等内容不定期进行督查,并提出改进意见,保证医嘱质量持续改进。
知丁