子宫颈肿瘤性病变
子宫颈病变的诊断与治疗ppt课件
血管：细点状或大的镶嵌。个别血管扩张。毛 细血管间距加宽。
碘试验：按以上标准（3/6）时，而碘试验 （－），即病变区呈芥末黄色，视为高度病变。
RCI总分：6－8 = CIN II或CIN III
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宫颈病变
细胞学
阴道镜检 组织活检 颈管诊刮
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HPV感染
正常人 CIN1 CIN2 CIN3 宫颈癌
<4% 30% 55% 65% 99.8%
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HPV感染引起疾病进展
高危HPV持续感染是CIN3发展和维持之必然 患者仅由检HPV感染的持续;疾病的进展危险
就长期存在 HPV感染使宫颈癌的相对危险增加250倍
“Clinical progression was not seen in the absence of high-risk human papillomavirus.”
Nobbenhuis MAE et al.
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HPV感染“年轻化”
HPV DNA 在<25岁者相对高 HPV DNA 在>30岁者相对低 >30岁、高危HPV（+）、PAP（-）
发展成HSIL者高于HPV（-）者116 倍
16
HPV感染，包括各种“疣”都应该认为是 STD
HPV感染和分型是处理的重要依据 HPV感染是筛查的不可缺乏的内容 “pap smear + HPV test ——
近年，年轻宫颈癌患者有明显上升趋势， 其原因可能与人乳头瘤病毒感染（HPVI） 增加有关。因此，就某种意义上而言， 宫颈癌是一种感染性疾病。
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宫颈病变的流行病学（3） 宫颈病变的危险因素之一
宫颈上皮内瘤变
宫颈上皮瘤变宫颈上皮瘤变(cervical intraepithelial neoplasias，CIN)是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称。
包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的过程，即由宫颈不典型增生(轻→中→重)→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的一系列病理变化。
目前CIN已被国外病理学者和妇科肿瘤学者所接受。
症状体征CIN一般无明显症状和体征，部分有白带增多、白带带血、接触性出血及宫颈肥大、充血、糜烂、息肉等慢性宫颈炎的表现，正常宫颈也占相当比例(10%～50%)，故单凭肉眼观察无法诊断CIN，见表2。
多数文献报道约半数原位癌患者无临床症状。
舒仪经(1995)统计172例原位癌，仅5.2%有接触性出血，12.2%有少量的不规则出血，其余无症状。
楠等(2001)统计150例CIN中，白带增多和接触性出血者分别占26.0%和20.7%，无症状者占38.0%。
用药治疗1.治疗原则近代对CIN的治疗策略是趋于保守，原因为：①CIN和早期癌的综合诊断水平提高；②宫颈癌的发生、发展经历较漫长的时间，有10年左右；③有20%～50%的不典型增生发生逆转或自然消退；④绝大多数CIN病灶局限，保守性治疗一次性治愈率高达90%左右；⑤原位癌的5年生存率为100%。
但至今国外对CIN的处理尚存不少争论。
(1)CINⅠ级及宫颈SPI是否治疗，意见不一。
CIN自然转归的研究提示级别低的CIN有高的自然逆转率，多数与低危的HPV感染有关，进展为癌的机会极少，近年认为CINⅠ级是一种不稳定状态，对这些最早的癌前病变应采用随诊观察，不予治疗(Jordan，1989；舒仪经，1995)。
反之，不少作者认为CIN患者都应进行处理，而不论其与病毒及分型关系如何，主要从宫颈癌防治角度出发，应持积极态度而给予适宜的癌前阻断治疗。
Syrjaaen(1987)主SPI的处理应与CIN相同，医科院肿瘤医院结合文献和自己的经验，认为对以下情况可采用保守性治疗：①宫颈湿疣合并CIN；②与高危型HPV(16，18，31，33，45…)有关的CIN Ⅰ；③病变围大，又无随诊条件，或精神紧拒绝观察者。
子宫颈鳞状细胞肿瘤癌前病变和早期癌病理简介
子宫颈鳞状细胞癌癌前病变和早期癌病理简介东南大学中大医院病理科浙江温岭市第一人民医院病理科（317500）张建民1．子宫颈鳞状上皮肿瘤的发生与发展1．1 子宫颈鳞状上皮肿瘤的组织发生学（the histogenesis of cervical squamous neoplasia）CIN和浸润性癌发生于子宫颈的转化带（移行带）。
转化带开始由柱状上皮覆盖，由于暴露于阴道的酸性环境等，引起贮备细胞增生并导致鳞化。
如果在这个生理过程的早期，上皮遇到由性交带来的致癌质且对之敏感的话，则原本良性的过程可沿“恶性”的道路发展到CIN，甚至最终形成浸润癌。
现尚不清楚化生过程中那个阶段，变化着的上皮对致癌质的影响不再敏感，但似乎很可能是成熟的鳞化上皮、原本（起始）的柱状上皮和鳞状上皮能抵抗可引起突变的变化，而正经历活跃化生的上皮能因之向恶性转化。
现一般认为细胞的恶性转化是逐步的，每个步骤可能都有其特殊的始动和促进因子。
至于致癌质和敏感细胞之间的相互作用，引起细胞蛋白合成和细胞更新率的改变而导致恶性变的细节方面，以及是单个细胞系的改变还是一区细胞改变等，目前仍不很清楚，正在深入研究之中。
当前子宫颈癌的组织发生学方面的理论和观念可大致归结如下：①始动因子作用于一区（field）细胞。
②在受过始动因子作用的敏感区中，促进因子转化单个细胞。
③受到致癌作用的细胞发生增殖，并逃脱局部控制机制，形成不典型细胞克隆。
④如宿主的防御机制被克服，不典型细胞取代邻近的正常细胞，因而病变区域扩大。
⑤与此同时，或许因新的更不典型的细胞克隆出现，形态学异常的程度加大。
⑥在上皮内肿瘤区的一点或几点，同时克隆出有进一步突变并能突破基底膜的细胞，形成微浸润癌。
⑦微浸润癌如不被机体的防御机制摧毁，则获得转移潜能并形成Ib期癌。
1．2 子宫颈鳞状上皮肿瘤的发展过程（the natural history of cervical squamous neoplasia）研究子宫颈鳞状上皮肿瘤的发展过程困难很多，如对癌前病变的分类存在不同的系统，许多研究的连起点和终点不一致，许多研究的随访时间不够，而且由于使用活检可能影响病变的进程，所以许多研究仅使用细胞学方法等，因而这方面可靠的信息不是很多。
宫颈病变
宫颈癌疫苗问题
疫苗并非万能
女孩自15岁左右接种比较合适
目前，全球有160多个国家批准应用该疫苗
外浸润癌。
级别高的CIN病变超出阴道镜检查范围，延伸到颈管内。 临床怀疑早期腺癌，细胞学检查阴性，阴道镜检查未发现 明显异常。
宫颈环状电挖术（LEEP）
LEEP是一种高频电刀，用于CIN及早期浸润癌的
诊断及治疗。
适应症： ①不满意的阴道镜检查； ②颈管诊刮术 阳性； ③细胞学和颈管活检不一致； ④重度非典 型增生及原位癌。
粘膜下肌瘤：肌瘤多为圆形，来自颈管或宫腔，常有蒂， 质硬，且可见正常的宫颈包绕肌瘤、或肌瘤的蒂部 。 子宫颈癌： 宫颈呈糜烂、菜花、结节，接触出血，细胞 学刮片及病理检查可鉴别。 子宫颈湿疣： 宫颈多为扁平湿疣，局部上皮增厚，或呈 菜花状，病理检查可鉴别。
子宫颈癌的临床表现
阴道流血：常表现为接触性出血，或不规则阴道 流血，老年患者常为绝经后不规则阴道流血。 阴道排液：白色或血性、水样、有腥臭味。 晚期症状：根据癌灶累及范围出现不同继发症状 如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等。晚期可有贫 血、恶病质。
宫颈癌可以预防、治愈、消灭的
宫颈癌的年轻化和发病率增加的重要
原因是HPV感染，我们认识这一过程经 历了近百年的时间 上世纪初认为与伦理有关， 50年代后 认为与多产、多性伴侣有关，目前， 明确的致癌因素是HPV感染
宫颈病变诊断技术的革命性进步
宫颈涂片技术 传统的巴氏涂片技术有50%以上的假阴性率 薄层液基细胞学（TCT）可以收集更多的细 胞，避免干燥变形，去除血液、粘液等的 影响，制成均匀薄片，清晰易读
(仅供参考)宫颈病变和宫颈癌
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子宫颈鳞癌 cervical squamous Ca.
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子宫颈鳞癌
ＷＥＩ
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子宫颈鳞癌
squamous cell carcinoma
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子宫颈癌组织类型 （原发、子宫颈浸润癌）
鳞癌 squamous Ca.（90％~95%） 腺鳞癌 adenosquamous Ca.（2％） 腺癌 adenocarcinoma（ 5%~8%） 透明细胞癌 clear cell Ca.（l％） 腺角化癌 adenocathoma（0．8％）
多采用细胞学初筛，对异常者再进一步筛查。
受制片及阅片水平及主观因素影响质控；
阴道镜检查不能全部准确筛检，且有创；
组织病理检查是诊断宫颈病变的金标准，
因受到观察者的主观因素与技术水平的差异，
存在细胞学与病理学诊断不一致。
HR-HPV（HC2）：采用标准化试剂盒，人为主观 因素影响小，阴性预测值可>98％。
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关于子宫颈癌的诊断
目前仅有子宫颈癌以临床为基础进行分期 妇科检查强调： 有经验医师两人以上 注意观察阴道、宫颈 行三合诊，注意宫旁、主骶韧带 一旦确定分期，在治疗中不再更改
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子宫颈癌妇科检查
早期：可见宫颈呈不对称糜烂，质硬、触血。 晚期：子宫颈粗大，宫颈原形消失，
结节状增大、呈溃疡空洞状、菜花样增生。 宫颈腺癌：可呈桶状宫颈。 癌侵犯阴道穹隆：呈糜烂、色红，触血，
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子宫颈癌临床分期（FIGO 1995）
Ⅱ期 癌灶超越宫颈，阴道浸润未达下1/3， 宫旁浸润末达盆壁。
Ⅲ期 癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3， 宫旁浸润已达盆壁。
子宫颈上皮内瘤变的病理诊断
哈 尔滨 医药 ２００８年第 ２８卷第 １期
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子 宫颈 上 皮 内瘤 变的 病理 诊 断
杨 志 刚 （天津市 宝坻 区 中医院 ，天津 ３０１８００）
［中图分类号 ］ Ｒ３６５
［文献标识码 ］ Ｂ
文章 编 码 ：１００１—８１３１（２００８）Ｏ１—００５５—０２
典 型增生 和原位癌 。后来 他建议 在组织 诊断 中采用 ２级分 ＣＥＡ位于癌巢 周边 。湿 疣 和低 度 ＣＩＮ常 含高 分 子角 蛋 白，
类法 。将 Ｉ级 ＣＩＮ称 为低 度 ＣＩＮ，ＩＩ级 和 ＩＩＩ级 ＣＩＮ称 为高 其分布不均匀 。高度 ＣＩＮ和浸润性 癌则不含高分子角蛋 白 ，
６ｏ年代 ，Ｒｉｃｈａ￣根 据染 色体核 型 、ＤＮＡ倍体 分析 、组织 培养 殖 。用免疫法定 位癌胚 抗原 ，可 以帮助 鉴别 ＣＩＮ 与浸 润性
和 临床随访结果 ，提 出了宫颈 上皮 内肿瘤这 个名词 ，包 括不 癌 。ＩＩＩ级 ＣＩＮ 中 ＣＥＡ位 于 上皮 浅 层 或 全层 ，浸 润 性癌 中
与鳞形 细胞 化生 和储备增 生有关 。Ａｂｄｕｌ—Ｋａｒｉｍ等 研究 了 宫 颈锥形 切除标本 ，发 现 ８７％ＣＩＮ发生 在移行 区，１０％周 围 有宫颈内膜上皮完全 围绕 ，近 ３．１％发 生在 宫颈阴道部。 ３ 临 床 特 点
患者大多数无症 状 ，或 出现非 特异性 症状 如 白带 增多 ，
的恶性前期病变 ，即子宫上皮 内瘤 变。（ｃｅｒｖｉｃａｌ ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉ— ４．２．３ Ⅲ级 ＣＩＮ（中度不 典型增生 和原 位癌 ）：上皮 全层或
ａｌ ｎｅｏｐｌａｓｉａ，ＣＩＮ ）。现在最 近的研 究认 为低 级别和 高级别 几乎充满不成熟细胞 ，细胞 增生活跃 ，排 列紊 乱 ，异型 明显 ，
2024宫颈病变诊疗要点
2024宫颈病变诊疗要点子宫颈病变是女性最常见的疾患之一，其最严重的情况是宫颈癌。
在妇女肿瘤中，宫颈癌的发生率仅次于乳腺癌，位居第二。
在发达国家，其发生率明显下降，在很大程度上归因于对宫颈癌前病变的早期诊断和治疗。
在发展中国家，由于宫颈癌筛查工作的不完善宫颈癌的发生率是发达国家的6倍，并且其中80%的患者确诊时已是浸润癌。
近年，年轻宫颈癌患者有明显上升趋势，发病率以每年2%-3%的速度增长。
可用人乳头状瘤病毒(HPV)感染的增加予以解释，甚至可以说，宫颈癌在某种意义上是一种感染性疾病。
1、宫颈病变宫颈病变是一个尚未限定的、比较泛化的概念，系指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤(包括癌前病变)、畸形和子宫内膜异位症等。
2、宫颈病变的种类正常情况下，宫颈部位有两种不同的细胞，分别是〃鳞状上皮细胞〃和〃柱状上皮细胞〃，宫颈分为生理鳞柱交接、转化区、原始鳞柱交接。
宫颈病变的种类很多，宫颈有病变也不一定就是癌。
(1)纳氏囊肿：新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口阻塞；腺管周围的结缔组织增生或瘢痕形成压迫腺管，使腺管变窄甚至阻塞，腺体分泌物引流受阻，滞留形成的囊肿叫宫颈纳氏囊肿。
绝大部分无症状不用治疗。
(2)宫颈炎：宫颈炎是妇科常见疾病之一，多见于育龄妇女，为宫颈受损伤和病原体侵袭而致，包括子宫颈阴道部炎症及子宫颈管黏膜炎症。
宫颈是阻止下生殖道病原体进入上生殖道的重要防线，但宫颈管单层柱状上皮本身抗感染能力较差，若受到性交、分娩、流产、手术等机械性刺激而受损，就更易发生感染。
临床上将宫颈炎分为急性和慢性两种，以慢性炎症为多。
急性宫颈炎主要表现为宫颈红肿，颈管黏膜水肿，常伴急性阴道炎或急性子宫内膜炎。
慢性宫颈炎有宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉、宫颈腺囊肿和宫颈外翻等多种表现。
(3)宫颈息肉：宫颈息肉(cervicalpolyp)是慢性宫颈炎表现的一种，在已婚妇女中比较多见。
由于慢性炎症长期刺激，使宫颈管局部黏膜增生,因子宫有排除异物倾向，可使增生的黏膜逐渐自基底部向宫颈外口突出而形成息肉。
子宫颈病变的诊断与治疗
子宫颈病变的诊断与治疗宫颈病变（Cervical Lesions）是一个尚未限定的，比较泛化的概念。
系指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等。
现主要介绍最常见的宫颈炎症和宫颈上皮内瘤变（CIN）。
【宫颈炎症】（一）病因宫颈炎主要指宫颈阴道部和宫颈管黏膜受各种病原体感染而导致的一系列病理改变，是妇科最常见疾病之一，分为急性和慢性两种。
急性宫颈炎多表现为颈管黏膜炎，多由淋病奈瑟菌和沙眼衣原体感染所致，部分由阴道内源性病原体所致。
慢性宫颈炎常由急性宫颈炎未及时治疗或治疗不彻底转变而来，也有无急性炎症病史直接表现为慢性宫颈炎者。
（二）病理急性宫颈炎临床多表现为宫颈红肿，颈管黏膜充血、水肿，有脓性分泌物自宫颈外口流出；组织病理学表现为血管充血，子宫颈黏膜及黏膜下组织、腺体周围可见大量中性粒细胞浸润，腺腔内可见脓性分泌物。
慢性宫颈炎可有宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈腺囊肿等多种病理形态。
单纯的“宫颈糜烂”是柱状上皮异位所致，现有学者主张取消宫颈糜烂这一名词。
（三）临床诊断急性宫颈炎表现为阴道分泌物增多，呈脓性或黏液脓性，可伴有腰酸及下腹坠痛。
合并泌尿系感染时，可有尿急、尿频、尿痛等尿路刺激症状。
妇科检查见宫颈充血、水肿、有脓性分泌物流出，宫颈触痛，触之易出血。
慢性宫颈炎临床症状不明显，妇科检查可见宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈表面青白色小囊泡等不同体征。
实验室检查取颈管脓性分泌物，涂片后行革兰染色，每油镜视野有10个以上或高倍视野有30个以上的中性多核粒细胞，排除滴虫性阴道炎即可诊断为急性宫颈炎。
应通过革兰染色、分泌物培养、PCR及ELISA等方法明确病原体。
慢性宫颈炎的各种形态通过妇科检查和病理学检查可以确诊，须与宫颈上皮内瘤变（CIN）、早期宫颈癌以及宫颈结核等相鉴别。
（四）处理急性宫颈炎以全身治疗为主，针对病原体选用抗生素。
若为淋病奈瑟菌感染，应大剂量、单次给药，常用第三代头孢菌素、喹诺酮类及大观霉素等治疗；若为沙眼衣原体感染，可用四环素类、红霉素类及喹诺酮类等药物治疗。
子宫颈病变患者有年轻化的趋势
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子宫颈病变患者有年轻化的趋势
导语：我们都知道女性很容易得病，那你们听说过子宫颈病变吗？宫颈癌是妇科肿瘤中仅此与乳腺癌的第二大恶性疾病，每年全世界有不少女性死于这种疾
我们都知道女性很容易得病，那你们听说过子宫颈病变吗？宫颈癌是妇科肿瘤中仅此与乳腺癌的第二大恶性疾病，每年全世界有不少女性死于这种疾病，可见宫颈癌的危害是很大的并且近几年有年轻化的趋势，这是怎么回事呢？下面就具体介绍一下这方面的情况。
子宫颈癌发病率为15/10万，近年来发病趋势明显年轻化，且早期患者增多。
宫颈癌住院病人中，年龄≤45岁的占近60%;≤35岁的占160%明显高于1990~1999年105%比例。
宫颈癌平均发病年龄是447岁，患者年龄均值要比2000年前年轻了5~10岁。
宫颈癌呈年轻化趋势的主要原因：包括生活方式的改变和初次性生活提前。
宫颈癌早期患者比例明显增多，原因包括城镇化进程加快、妇女防病意识加强，也说明我国在宫颈癌早期诊断方面也取得了很大成绩。
今年7月，国家启动了新一轮的两癌”检查项目(20122015年)计划每年将为1000万名农村妇女免费进行宫颈癌检查。
通过上述内容的介绍我解了宫颈癌患者“年轻化”趋势明显的情况，可见和女性的一些情况是息息相关的比如现在很多年轻女性进行多次人流，很容易引起一些炎症，或者是宫颈疾病，这些廋增加患宫颈癌的风险，另外女性私生活混乱也是患病的原因，这些情况都是需要注意的。
每个人都要关爱自己！
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子宫颈病变的防治
子宫颈组织学
柱状上皮 宫颈管内膜表面被覆分泌黏液 的单层柱状上皮，上皮在固有层内下陷形 成腺体隐窝，称为宫颈腺。 宫颈储备细胞具有增生和双向分化的 潜能，既可以分化为柱状上皮和腺体，也 可以化生为鳞状上皮。
子宫颈组织学
宫颈上皮移行带 宫颈管柱状上皮和宫颈阴道部 鳞状上皮相交界区域称为宫颈上皮移行带 （transformation zone）或转化带。移行带可分 为固有移行带和新生移行带。固有移行带：简称 移行带，指宫颈固有鳞状上皮和柱状上皮交界处， 界限清楚。新生移行带：指新形成或化生的鳞状 上皮和柱状上皮交界处。通常宫颈上皮移行带位 于宫颈外口。但随着年龄、内分泌、阴道pH值和 病理状态不同，移行带位置可移动。移动的方向 主要取决于柱状上皮生长能力的优势程度。
宫颈上皮内病变的处理及随访
CIN I 其特点是不治疗也有很高的自然逆转和 很低的进展为癌的机会，即进展为癌的几率很小。 活检证实CINI保守治疗后发生或者随后活检证实 的CINII/III的风险为9%—16%。CINI的转归 65% 的病变可自行消退，20%的病变可持续存在或保持 不变，15%的病变发生进展。
宫颈/阴道细胞学诊断
鳞状细胞癌包括非角化型鳞癌；角化型鳞癌；小 细胞型鳞癌。
非典型腺上皮细胞（AGC）包括非典型子宫颈管细 胞和非典型子宫内膜细胞。
非典型子宫颈内膜细胞：细胞呈片状排列，平铺 失去蜂窝状排列，细胞核增大3~5倍；细胞核轻度 深染，大小不一致；常常可见核仁。
非典型子宫内膜细胞：常见3~0个细胞成群排列； 细胞核轻度增大；细胞核轻度深染；可能看见小 核仁；细胞边界不清；细胞缺乏胞浆，偶见空泡 形成。
宫颈/阴道细胞学诊断
子宫颈淋巴瘤样病变1例
子宫颈 淋巴瘤样病变好发于育 龄期妇女 。Ｐｕａ等 报 ｉ ｒ 道 的 ２例分别 为 ２ ０岁 和 ２ ３岁 ； ｏｎ Ｙ ｕｇ等 报道的 １ ０例年龄 为１ ６ ９～ ５岁（ 平均 ３ ５岁 ） 且仅 １ 为绝 经后 女性 ； 例 马捷等 报 道的 ７例为 ３ ５～５ ４岁 （ 平均 ４ ４ ２岁 ） 本例 为 ４ ， ０岁 。临 床症状可表现为 阴道不规则 出血 、 接触性 出血 、 盆腔炎等 ， 或 没有明显症状 ， 而在体检时发现 。阴道镜检查可 见子宫颈息
硬化 区。
妇科检查示 ： 子宫颈灶状糜烂 ， 未见明显异常 ， 病理报道为 子 宫颈黏膜慢性炎 。遂行抗 炎治疗 （ 用栓剂 ） 外 。现 因偶尔 出 现接 触性 出血 ， 淋漓 不尽而再次 就诊 于外 院 ， 理诊 断考 虑 病 淋巴瘤 ， 明确诊断来 我 院会 诊 。妇科 检 查示 ： 为 子宫 颈局灶
维普资讯
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临床 与实验病 理学杂志
ＪＣｉ Ｅ ｐＰ ｔ ｌ ０ ７Ｆｂ ２ （ ） ｌ ｘ ａｈ ２０ ｅ ；３ １ ｎ ｏ
子 宫 颈 淋 巴瘤 样 病 变 １例
陈 定 宝， 沈丹 华 ， 有智 虞
关键词 ： 子宫颈炎 ； 巴瘤样病变 ； 淋 淋巴瘤／ 例报 道 病
收稿 日期 ：０６— ９— ４ ２０ ０ ０ 作者单位 ： 北京大学人 民医院病理科 １０ ４ ００４ 作者简 介 ： 定 宝 ， ， 士 ， 师。Ｔ ｌ （ １ ６ ３ ４２ －５ ７ Ｅ 陈 男 硕 医 ｅ： ０ ０） ８ １４ ２５ ７ ， －
ｍａ ｌ ｃ ｅ ｄ ｎ ｂ ｏ ２ ｎ． ｏ ｉ：ｈ ｎ ｉｇ ａ ＠ １ ｅ ｅ ｍ
（＋） 。
膀胱 ， 胱癌也可 穿透 膀胱壁侵及前列腺 ， 断时容易混淆 。 膀 诊
宫颈上皮肿瘤性病变病理学进展
宫 颈 上 皮 从 正 常 状 态 经 由一 个 连 续 的 发 展 过 程 转 变 为 癌 ，其 间 发 生 了 很 多 病 理 事 件 。在 过 去 的 ５ Ｏ年 间 。 有 关 宫 颈 癌 前 病 变 的命 名 发 生 了 很 多 变 化 。最 初 ，将 子 宫 颈 浸 润 癌 前 的 病 变 分 为 两 组 ：既 ：Ｄｙｐａｉ 中 文 译 为 非 典 型 增 ｓ ｌ ａ（ ｓ 生 。英 文 的 原 意 是 发 育 异 常 ） 和 原 位 癌 。 Ｄ ｓｌｓ 一 词 是 ｙｐａｉ ａ Ｒ ａａ ｅｇ ｎ在 １ ５ ９ ６年 最 先 使 用 来 命 名 从 宫 颈 异 型 增 生 到 宫 颈 原 位 癌 之 间 的病 变 ，其 中 又 根 据 异 型 增 生 所 占 的 上 皮 厚 度 进 一 步 分 为 轻 度 、 中 度 及 重 度 Ｌ 。有 些 病 理 学 家 还 使 用 过 １ ］ 基 底 细 胞 增 生 （ ａａ ｃｌ ｈ ｐ ｒｌｓ ） 和 非 典 型 增 生 （ — ｂ ｓｌ ｅｌ ｙ ｅｐａｉ ａ ａ
二 、关 于 子 宫 颈 微 小 浸 润 癌
宫 颈微 小 浸 润 癌 最 初 的 定 义 为 ：临 床 肉 眼 不 能 见 到 ， 仅 能在 显微 镜 下 观 察 到 的 宫 颈 早 期 浸 润 癌 。从 １８ 年 国 际 ９５ 妇 产 科 联 合 会 （ｎｅｎ ｔ ｎ ｌ ｅｅａｉｎｏ ｓｅｒ ｓａｄ Ｉｔｒａｉ ａ Ｆ ｄ ｒｔ ｆＯｂｔｔｉ ｎ ｏ ｏ ｃ Ｇｙ ｅｏ ｇ 。ＦＧ ｎｃｌ ｙ ｌ ０）对 子 宫 颈 癌 进 行 分 期 Ｌ 到 １９ ｏ ３ ９ ６年 妇 科
为 子宫 颈微 小 浸 润 癌 的 定 义 ，前 后 大 约 经历 了 １ Ｏ余 年 的 时 间 ，对 子 宫 颈微 小 浸 润 癌 的概 念 进 行 了 不 断 的 修 改 及 完 善 。 在 １９ ９ ４年 Ｆ Ｇ 重 新 修 订 的子 宫 颈 癌 分 期 中 ，最 早 期 的子 ＩＯ
子宫颈病变诊治要点
子宫颈病变诊治要点摘要：子宫颈病变是指在子宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等。
但现在主要是子宫颈鳞状上皮内病变（SIL）。
SIL发展为癌的自然演变过程与高危HPV持续性感染密切相关。
子宫颈病变诊断仍为三阶梯流程即细胞学+HPV、阴道镜和组织病理学。
目前国内推荐简单易学的阴道镜诊断方法为R-way阴道镜评估体系。
子宫颈病变治疗方法主要有预防性HPV疫苗注射、药物、激光、冷冻、电切、电凝、手术。
关键词：子宫颈病变、诊治1概论1.1子宫颈病变的几个概念:1.子宫颈病变：指在子宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等。
2.子宫颈鳞状上皮内病变（SIL）：是指与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变。
分为低级别鳞状上皮内病变（LSIL）和高级别鳞状上皮内病变（HSIL）。
SIL既往称“子宫颈上皮内瘤变”（CIN），CIN目前仍然延用，分为CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ。
3.低级别鳞状上皮内病变（LSIL）：相当与CINⅠ和小部分被p16染色为阴性CINⅡ。
4.高级别鳞状上皮内病变（HSIL）：相当于原位癌、CINⅢ和大部分被p16染色为阳性CINⅡ。
5.人乳头瘤状病毒感染（HPVI）:与SIL相关的最早期病变。
根据HPV致癌的危险性可分为“低危型”和“高危型”。
“低危型”主要有HPV6、11、42、43、44型等，与生殖器疣及LSIL相关。
“高危型”主要有HPV16、18、31、33、35、58等，与HSIL和子宫颈癌相关。
其中HPV16多见于子宫颈鳞癌，HPV18多见于子宫颈腺癌。
(6) 子宫颈腺上皮内病变（CIGN）：分为低度CIGN（即腺体不典型改变或增生）、高度CIGN(即子宫颈原位腺癌ACIS)。
1.2 SIL的转归及意义：SIL是癌前的病变，介于“病理医师眼下的病和病人的病”之间。
LISL约60%会自然消退,可以观察随访。
子宫良性肿瘤及肿瘤样病变的MRI影像学特征及诊断价值分析
子宫良性肿瘤及肿瘤样病变的MRI影像学特征及诊断价值分析发表时间：2019-08-16T11:41:34.593Z 来源：《医药前沿》2019年18期作者：陈垦（通讯作者）朱兰[导读] 特别是T2WI图像能更清晰的呈现出子宫各层结构，进而提升疾病早期的确诊率，对疾病临床治疗方案的选择、预后等均有重要的临床价值。
（四川宝石花医院放射科四川成都 610213）【摘要】目的：观察子宫良性肿瘤及肿瘤样病变的MRI表现特征，评价其在临床诊断及治疗中的价值。
方法：选取2016年7月—2018年10月经MRI检查诊断的86例子宫良性肿瘤及肿瘤样病变患者，分析不同病变的图像特征。
结果：所有病例经手术病理检查确诊：子宫肌瘤52例，大部分病灶在T1WI序列均表现为等信号，在T2WI序列上表现为低或混杂信号，DWI序列未见扩散受限；子宫腺肌症20例，T2WI 序列病变子宫结合带增宽伴散在点片状高信号，部分出血病变T1WI序列呈高信号；子宫内膜息肉6例，表现为宫腔内长条状及结节状肿物，有蒂与内膜相连，T2WI呈高低混杂信号，DWI未见明显扩散受限，增强扫描与内膜及肌层相似；8例为子宫颈纳氏囊肿，T1WI呈低信号、T2WI呈均匀的高信号，增强扫描未见明显强化。
结论：MRI多模态检查有利于提升子宫良性肿瘤及肿瘤样病变的定性诊断率。
【关键词】子宫肌瘤；子宫腺肌症；先天性囊肿；MRI；影像学表现【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）18-0033-02Study on MRI and imaging findings of benign tumors of uterusChen Ken(Corresponding author),Zhu LanDepartment of Radiological,Sichuan GEM Flower Hospital,Chengdu,Sichuan 610213,China【Abstract】Objective To observe the MRI features of benign uterine tumors and tumor-like lesions, and to evaluate their value in clinical diagnosis and treatment.Methods From July 2016 to October 2018,86 cases of benign uterine tumors and tumor-like lesions diagnosed by MRI were selected,and the image features of different lesions were retrospectively observed.Results All cases were confirmed by operation and pathology: 52 cases of uterine leiomyoma, most lesions showed equal signal on T1WI sequence, low or mixed signal on T2WI sequence, no diffusion restriction on DWI sequence; 20 cases of adenomyosis, widened uterine junction band with scattered patchy high signal on T2WI sequence, high signal on T1WI sequence of partial hemorrhagic lesions; Meat in 6 cases showed long strip and nodular mass in uterine cavity, pedicle connected with endometrium, high and low mixed signal on T2WI, no obvious diffusion limitation on DWI, similar to endometrium and myometrium on enhanced scan, and low signal on T1WI and uniform high signal on T2WI in 8 cases of cervical Na's cyst.Conclusion Multimodal MR imaging is helpful to improve the qualitative diagnosis rate of benign uterine tumors and tumor-like lesion.【Key words】Uterine leiomyoma;Adenomyosis;Congenital cyst;MRI;Imaging findings子宫的良性肿瘤及肿瘤样病变包括：子宫平滑肌瘤、子宫内膜息肉、子宫腺肌症、子宫腺瘤样瘤、子宫息肉状腺肌瘤、宫颈纳氏囊肿、宫颈脓肿等，其中子宫平滑肌瘤是女性生殖器官中一类较为常见的良性肿瘤，又被叫做纤维肌瘤、子宫纤维瘤。
子宫肌瘤和子宫颈癌
鉴别诊断：妊娠、卵巢肿瘤、子宫腺肌病、子 宫畸形和炎症
六、治疗
原则：根据年龄、生育要求、症状、肌瘤 大小等情况决定治疗方式。
随访：肌瘤小无症状患者，无论年龄或是 否生育均应 3--6个月检查一次。
治疗方法：药物治疗和手术治疗
六、治疗
药物：适用于肌瘤 < 孕2月子宫大小、症状轻、 近绝经、全身情况不能手术和坚决拒绝手术 的肌瘤患者
（1）雄激素：丙睾25毫克/每5日，每月<300 mg。
（2）GnRH-a：每月一次。
（3）米非司酮：12.5–25 mg/日×3个月。
六、治疗
手术指征：子宫因肌瘤增大>孕2个半月大小； 症状明显； 疑有恶变。
肌瘤挖除术：适用于年龄<35岁，希望保留生育能力； 粘膜下肌瘤已脱出于宫颈口且子宫小于孕2个月者。
一、子宫颈的癌前病变 （宫颈上皮内瘤样病变）
（cervical intraepthelial neoplasia CIN )
分度和分级： Ⅰ度：病变局限在上皮下1/3，CIN Ⅰ级 Ⅱ度：病变局限在上皮下2/3，CIN Ⅱ级 Ⅲ度：病变在上皮全层，CINⅢ级 原位癌：上皮全层癌变，不侵犯基底膜，无间质侵
浆膜下：向子宫浆膜面突起， 约占肌瘤总数的20%
粘膜下：向子宫腔突起，表 面仅有粘膜覆盖。
三、病理
巨检：实质性、界限明显， 有假包膜、血管壁缺乏外膜 易因受压而出现循环障碍导 致肌瘤变性、剖面白色呈漩 涡状结构。
镜检：皱纹样排列的平滑肌 纤维相互交叉组成，间掺有 不等量的纤维结缔组织，细 胞大小均匀 ，核小而深。
润。CIN Ⅲ级
一、子宫颈的癌前病变 （宫颈上皮内瘤样病变）
子宫颈瘤的原因
子宫颈瘤的原因【导读】我们知道，女性的妇科疾病是多种多样的，而每一种妇科疾病的发生都并不是偶然，就像子宫颈瘤，它的病因潜伏在女性日常生活当中很多的细节里。
那引起子宫颈炎的原因到底是什么呢？子宫颈瘤有哪些症状呢？怎样治疗子宫颈瘤呢？子宫颈瘤的原因子宫颈瘤是女性妇科疾病当中，子宫疾病中的一类。
既然有了病变，就一定是因为我们生活当中哪些错误的操作，给身体带来了负面影响引起子宫颈瘤的发生。
1、雌激素过高。
子宫颈瘤的生长完全依赖于女性身体内的雌激素，研究显示子宫颈瘤的女性体内雌激素的含量要超出健康女性很多。
2、过度使用激素类药物，减肥保健品，饮食中激素含量较高。
比如说长期服用避孕药来避孕的女性，还有长期瘦身的女性，长期使用美白产品的女性，这些产品中都含有大量的激素，很容易引起女性子宫颈瘤。
如果长期食用雌激素含量非常丰富的食物，也是引起子宫颈瘤的重要原因。
3、情绪因素。
女性长期因为家庭压力，工作压力，而感到抑郁焦虑，则会诱发子宫肌瘤。
4、性生活不和谐。
夫妻之间性生活不和谐，失去平衡，非常容易引起女性体内激素分泌紊乱，激素分泌紊乱的直接危害就是引起盆腔慢性充血，引发子宫颈瘤。
5、年龄因素。
子宫颈瘤在20到50岁之间的女性多发。
子宫颈瘤有什么症状子宫颈瘤的瘤体虽然是长在子宫颈内，但是即使身体表面也能看出一些症状。
所以女性平时应该多留意自己的身体，如果发现下面的这些症状应该立即就医，防止进一步演变成子宫颈瘤。
1、月经改变。
这个症状是子宫颈瘤最常见的症状，一般表现为月经周期过长或过短，经量多，有时阴道会有不规则的流血。
2、腹快。
子宫颈瘤会引起女性腹部胀大，时常能感受到下坠感，用手指轻压下腹部可以感受到肿物。
3、白带增多。
白带莫名增多，偶有大量脓血性白带排出，伴有腐臭味，当中不乏腐肉样组织。
4、疼痛。
子宫颈瘤的患者很少能感受到腹痛，但是却经常感到腰酸背痛下腹坠胀。
当子宫颈瘤瘤体发生扭转时，会出现剧烈腹痛、发热。
5、压迫症状。
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及表层上皮的病变，测量从腺体的基底到浸润的最深
点；出现多灶微小浸润时，以浸润最深病灶作为此例 的浸润深度
多灶浸润病灶宽度的测量： 1.浸润灶与CIN病变相延续（芽状浸润）--分别测量浸润 灶的宽度，然后累加得出浸润宽度，病灶间的正常间 质成分不计算在内 2.既有芽状浸润造，也有迷芽状浸润灶出现在间质中--从 最边缘一侧的浸润灶开始至另一边缘的浸润灶结束， 其中包括浸润癌巢和其正常的间质 3.浸润灶出现在多张切片中---每张切片上的浸润灶都要分 别测量，同时需测量切片间的距离，过程相当复杂， 有专家指出当浸润灶见于3个或更多个切片时，其侵 犯宽度有可能已超过7mm
疣更多由低危型HPV感染所致,多数病例在治疗后可以消退。
（2）CINII级
病变范围扩展到下2/3，细胞核的异型性比CINI级时更
加明显，细胞核极向消失，核深染，核膜皱熠，核分
裂象和病理性核分裂象增多，而且重要的是位置上升， 出现在上皮的中1/3层中。上皮上1/3层仍有成熟分化， 但由于下层病变是向上推进，而不是截然的改变，所 以表层成熟度较CINI级时低
子宫颈肿瘤性病变
1.子宫颈的良性肿瘤
鳞状上皮乳头状瘤
多见于阴道宫颈部，占所有宫颈良性肿瘤的0.24%。 为局限性鳞状上皮乳头状生长物。多为单发，偶见多 发，表面呈典型菜花状外观 镜下：鳞状上皮乳头状增生，以纤维血管组织为轴心，
乳头表面被覆成熟复层鳞状上皮
鉴别：尖锐湿疣、疣状癌
尖锐湿疣
由HPV感染所致的病变，70-90%的病例可检出HPV-6 和HPV-11，有时其他病毒亚型如HPV-16也可见到。 当有HPV-16感染时常可见到宫颈上皮呈重度非典型性
CIN组织学形态：注意三方面的改变
（1）上皮细胞的分化成熟度：即鳞状上皮有无正常的
基底层、副基底层、中间层、致密层和浅表层，分化
型上皮所占的比例 （2）细胞核的异型性：核浆比例、核染色情况、细胞 核的排列极向、核有无多形性、大小是否均匀、核膜 是否起皱褶 （3）核分裂活性：核分裂数目、核分裂在上皮中的位 置、有无病理性核分裂象出现
在宫颈活检组织中如果看到CINIII级广泛累及腺体，应 警惕早期浸润癌的可能性--连续切片，仔细寻找；如病
变与周围结构的关系不清，难以判断有无浸润时，可
作出“不除外浸润性病变”的诊断
CIN累及腺体的病理分级
把腺腔缘当作鳞状上皮的表面，腺体的基底膜侧当作鳞
状上皮的基底，分级原则同上
注：如宫颈活检或锥切标本中只看到腺体的CIN改变，此
有时HPV感染的细胞仅表现为细胞核增大，甚至完全没
有变化
扁平湿疣 镜下病变的黏膜上皮不形成乳头状增生，只是 显示病变的鳞状上皮增厚，主要由缺乏糖原的 鳞状上皮组成，其中以棘层的肥厚为主，可伴 有角化不全及角化过度，增生上皮中可见特征 性的“挖空细胞”
绝经后鳞状上皮中的假挖空细胞
50岁后妇女的宫颈鳞状上皮常可以看到明显的核旁空
CIN分级：是将鳞状上皮三等分并结合上述三方面改
变进行综合判断，进行分级
（1）CINI级
病变集中在上皮的下1/3层，即：细胞核的极性轻度紊乱，
大小不等，有轻度的异型性，可见核分裂象，且位于上
皮的下1/3层，很少出现病理核分裂。上皮的上2/3层表现 为成熟的上皮分化，细胞具有明显的鳞状上皮特征
细检查基底部,发现间质浸润性病变有助诊断。疣状癌预
后很好,很少出现转移,故广泛切除即可,无需进行淋巴结 清扫,因此,不要将其与普通的角化型鳞状细胞癌相混淆。
湿疣状癌/湿疣状鳞状细胞癌 指表面呈湿疣状、肿瘤细胞有HPV感染特点的 鳞状细胞癌。可检测到高危型HPV-DNA
图A鳞状细胞癌中见典型挖空细胞；图B鳞状上皮融合成片,浸润性生长
典型性在轻度以上就应该诊断为诊断为低级别的腺肉瘤
2.宫颈上皮内瘤变
(cervical intraepithelial neoplasias, CIN)
定义：宫颈上皮内肿瘤（CIN）是宫颈鳞状细胞癌的
癌前病变
宫颈鳞状上皮非典型增生主要来源于柱状上皮下的储 备细胞。宫颈移行区的储备细胞最为活跃。该处受不 同刺激至宫颈上皮层内出现分化较低的细胞，尤以基 底层为显著，称为非典型增生。这种非典型增生可持 续发展，逐步加重，最后成为原位癌。这一系列发生
4. 子宫颈浸润性鳞状细胞癌
疣状癌
多见于外阴,偶可发生在子宫颈。大体上,肿瘤呈外生乳头
状结构,肿瘤生长较缓慢。显微镜下,肿瘤由多个乳头组成,
乳头表面被覆分化很好的角化型鳞状上皮,细胞胞质丰富, 具有良性外观。肿瘤以推进式方式向下浸润间质,但不形 成孤立的细胞巢 活检时与乳头状瘤及尖锐湿疣鉴别困难。完整切除后,仔
（1）深度与宽度
浸润深度<1mm时，基本上没有转移潜能；浸润深度不
超过3mm时，转移的发生率极低（1-2%）；浸润深度
3-5mm时，淋巴结转移率明显上升
在同样浸润深度不超过5mm的病例中，发生转移的病 例其浸润宽度都超过7mm 测量肿瘤侵犯的宽度和深度对预后判断都十分重要
（2）浸润方式
最常见的浸润方式：芽状浸润、迷芽状浸润、舌状浸润
特征性病变为乳头瘤样增生、挖空细胞形成和间质不 同程度的炎细胞浸润，鳞状上皮常有轻度非典型增生。
“挖空细胞”—明显的核周空晕，空晕不规则且周围胞
质深染，细胞核增大、深染，且多形性（葡萄干样）， 有皱襞的核膜，可见双核或多核。 挖空细胞主要分布在上皮的上半部分，其形成主要与病
毒E4蛋白表达和由此引起的胞质内细胞骨架破坏有关。
上移的程度与CIN的级别具有正相关性
3.子宫颈微小浸润癌
定义：指处于最早期的浸润性宫颈癌，其转移
的概率非常小，故预后也好很多，治疗上也可
采用较为保守的措施
分期：
浸润）进一步分为 I A1和I A2期。 I A1期定义为浸润深度
≤3mm，宽度≤7mm；I A2期肿瘤深度3～5 mm，宽度 ≤7mm（没有直接采用微小浸润性癌这一名称）
（1）国际妇产科联合会（FIGO）分期：将I A期（早期间质
（2）妇科肿瘤医师学会（SGO）分期： （明确给出了微小 浸润癌的命名）浸润间质的深度≤3mm，并且没有淋巴管
或血管的受累。1996年修订版时还关注到浸润的组织形态，
将出现融合性舌状浸润的肿瘤也排除在微小浸润癌之外
FIGO分期和SGO分期的比较
CINII：上皮上1/3有成熟现象，细胞核异型性比 CINI级更明显，上层和下层的细胞核异型性均明显， 分裂象一般局限在上皮下2/3，可见异常核分裂
3）CINIII级
仅在宫颈上皮上1/3层内保留几层分化成熟的鳞状上皮 细胞，甚至全层上皮完全被病变细胞替代，成熟细胞 完全消失，病变细胞明显增多超过上皮的2/3层，细胞
少见，属Mullerian混合性肿瘤，大体上呈息肉状或分叶状。由 良性的上皮和间叶成分组成，上皮成分以子宫内膜和子宫颈管 内膜上皮多见，间叶成分为成熟的纤维性间质。 主要与腺肉瘤鉴别，有人认为腺肉瘤要较腺纤维瘤多10倍。充 分取材，寻找核分裂至关重要：间质核分裂>1/10HPF、间质 细胞特别丰富并伴有间质周围的套装聚集，并且/或间质的非
FIGO分期除了浸润深度的限定外，还限定了肿瘤的宽 度不超过7mm，并且指出出现“血管-淋巴管受累”不 改变其分期级别 SGO分期没有限定肿瘤的宽度，但强调不能有血管或 淋巴管受累 一般来说,合并淋巴管受累的浸润癌很有可能有淋巴 结的转移,也就意味着预后较差。相同的浸润深度,有 淋巴管受累比无淋巴管受累的患者,复发和淋巴结转 移的概率都明显增加。淋巴管受累的发生率随着肿瘤 的浸润深度的增加而升高。
乳头状鳞状细胞癌
这一肿瘤好发于生育后期以及绝经后妇女,临床表现为
阴道出血。肉眼检查,子官颈可以看到大的外生性肿物,
发现时,多为临床Ⅱ期或更高分期。 显微镜下,肿瘤由粗细不等的乳头组成,乳头中心为纤 维血管轴心,表面被覆异型增生鳞状上皮,核分裂象多 见,肿瘤基底部有时可以看到肿瘤侵犯间质,有时并不 能找到明确的间质浸润,此时肿瘤呈高级别鳞状上皮内 瘤变表现。超过一半的病例可以检测出HPV DNA。
平滑肌瘤、腺肌瘤
非典型息肉样腺肌瘤
多发生在子宫下段，少数发生在宫颈。肿瘤由上皮和 间质混合组成，间质成分为平滑肌和纤维组织，上皮 成分常为子宫内膜样腺体，也可有子宫颈内膜样腺体，
腺体成分可出现异型性，类似于子宫内膜非典型增生，
易误诊为恶性，但临床经过为良性，少数病例可复发 但不转移
腺纤维瘤
时CIN分级比宫颈鳞状上皮的CIN分级略低，如CIN3
CIN2/CIN2～3
子宫颈HPV相关性病变的分类
免疫组化在诊断CIN病变中的应用
Ki-67和p16是最常用的辅助指标，两者表达都会随着 CIN级别的增加而增加；p63也是一个有用标记，它与 鳞状上皮的分化程度有关，在正常子宫颈鳞状上皮的 基底层和副基底层有表达，当出现CIN时， p63的表 达增加，出现在病变上皮的中上层，并且其表达率及
晕，形成假挖空细胞表现。这种细胞的核不增大，核
染色质细腻，分布均匀，不出现双核及多核细胞，核 分裂象少见，HPV检测呈阴性 此种假挖空细胞也可见于正常的富于糖原的鳞状上皮 以及一些反应性增生上皮中
乳头状纤维腺瘤
罕见，多发生在绝经期和老年妇女。肿瘤由腺上皮和 纤维两种成分组成，大体呈息肉状。 镜下：分泌黏液的柱状细胞构成大小不等的分支状腺 样腔隙及乳头状突起，后者突入腔隙内，上皮下为密 集的梭形或星形纤维细胞构成致密肿瘤间质，腔隙内 常见有黏液堆积。 治疗：手术切除或LEEP电波刀切除，预后良好
于表皮内的连续过程统称为CIN
分级：根据未分化的恶性细胞数量及累及上皮的范