《健康信息采集》PPT课件

第三章 健康评估与信 息采集
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健康评估
健康评估：是一个有计划地、系统地收集评估对象 的健康资料，并对资料的价值进行判断的过程
健康资料的来源:评估对象本人;其他相关人员(家
属、朋友、目击者、相关的卫生保健人员）；健康 记录或病历医学PT2健康评估方法
收集健康资料的方法：问诊；体格检查； 查 阅病历及检查结果
DIC、血栓性血小板减少性紫癜、输血后血小板减少症等； ▪ 血小板分布异常：如肝硬化、输入大量库存血等。
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二、皮肤检查
皮肤的颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点、 蜘蛛痣和肝掌、紫癜、瘢痕、皮下节结、 水肿等
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三、全身表浅淋巴结检查
正常情况下，淋巴结较小，质地柔软，表明 光滑，与毗邻组织无粘连，无压痛
淋巴结肿大的临床意义
局部淋巴结肿大可见于：
非特异性淋巴炎 淋巴结结核 恶性肿瘤淋巴转移
中性粒细胞减少的意义 :中性粒细胞减少主要见于严重的感 染性疾病、血液系统疾病、理化损伤、单核-吞噬细胞系统 功能亢进和自身免疫性疾病
➢ 淋巴细胞增多及减少的临床意义
淋巴细胞增多 :生理性增多主要见于出生后4～6天至6～7岁 儿童；病理性增多主要见于感染性疾病：主要为病毒感染； 血液病和其他疾病(自身免疫性疾病、肿瘤等）。
家族史：双亲与兄弟姐妹及子女的健康状况（有无患同样疾病， 有无与遗传有关的疾病以及传染病）
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第二节 体格检查
体格检查 ：体格检查是检查者运用自己的感 官或借助检查器具来了解机体健康状况的一 组最基本的检查方法
体格检查的主要方法：视诊；触诊；叩诊； 听诊；嗅诊
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一、全身状态检查
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五、躯干部检查
（一）胸部检查 胸壁、胸廓、乳房、气管、支气管、肺脏、心脏、血管、
淋巴管、食管、纵膈等 （二）腹部检查
腹部视诊的内容：腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型 和蠕动波
腹部听诊：肠鸣音 腹部叩诊
腹部触诊：腹壁紧张度；压痛和反跳痛；脏器触诊
（三）肛门、直肠、生殖器检查
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淋巴细胞减少 :淋巴细胞减少主要见于应用肾上腺皮质激素、 使用烷化剂、接触放射性物和先天性或获得性免疫缺陷综 合征。
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（二）血栓与止血检查
1.血小板计数的参考值及临床意义
参考值：(100～300) ×109/L。
临床意义：：
血小板减少主要见于
▪ 血小板生成障碍：如再障、急性白血病、骨髓纤维化等； ▪ 血小板破坏或消耗增多：如原发性血小板减少性紫癜、SLE、
50~70
2~7
嗜酸性粒细胞
0.5~5
0.05~0.5
嗜碱性粒细胞
0~1
0~0.1
淋巴细胞
20~40
0.8~4
单核细胞
3~8
0.12~0.8
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白细胞分类计数的意义
➢ 中性粒细胞增多及减少的临床意义
中性粒细胞增多的意义 :中性粒细胞增多可以是生理性增 多，病理性增多主要见于急性感染、严重的组织损伤及大 量血细胞破坏、急性 大出血、急性中毒和恶性肿瘤等。
▪ 胃癌或食管癌多向左锁骨上转移 ▪ 肺癌多向右锁骨上淋巴结转移 ▪ 腋下淋巴结肿大见于乳腺癌转移 ▪ 颈部淋巴结肿大可见于鼻咽癌转移
全身淋巴结肿大可见于：淋巴瘤、白血病、传单病
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四、头颈部检查
头发和头皮、头颅的大小和形状、眼 睛、耳、鼻、口
颈部的外形、姿势与运动、颈部的血 管、甲状腺和气管
120~160 110~150 170~200
红细胞和血红蛋白相对增多主要见于严重的呕吐、腹泻、大面积烧伤、 出汗过多；绝对增多见于生理性增多，如新生儿、高原居民、剧烈运动； 和病理性增多严重的慢性心肺疾患，真性红细胞增多症等。
生理性红细胞和血红蛋白减少见于妊娠中晚期、老年人、幼婴幼儿等； 病理性红细胞血红蛋白减少见于各种原因所致的贫血和其他疾病
系统回顾：对各系统进行详细询问可能发生的疾病
个人史：社会经历、职业和工作条件、个人习惯和嗜好等
婚姻史：婚姻状况；结婚年龄；对方健康状况；性生活情况； 夫妻关系等
月经及生育史：初潮年龄；月经周期和经期天数；经血量和色； 经期症状；痛经史及白带；绝经年龄；孕娠与生育次数和年龄； 流产的次数和计划生育情况等
深反射：深反射是刺激骨膜、肌腱引起的反射。 有肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟 腱反射。
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第三节 实验室检查
一、血液一般检查
➢ （一）血常规检查：
1.红细胞计数和血红蛋白测定的参考值及意义
红细胞计数(×1012/L) 血红蛋白（g/L)
成年男性 成年女性 新生儿
4.0~5.5 3.5~5.0 6.0~7.0
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（一）血常规检查
➢ 2.白细胞计数和白细胞分类计数的参考值及意义
成人白细胞计数为(4~10) ×109/L，新生儿为(15~20) ×109/L，6个月~2岁为 (11~12) ×109/L
细胞名称
百分数(%) 绝对值(×109/L)
中性粒细胞
杆状核
1~5
0.04~0.05
分叶核
➢ 生命体征的检查：体温、脉搏、血压
➢ 年龄和性别
➢ 发育和体型：通常以年龄、智力和体格成长 状态之间的关系来判断发育程度（巨人症、 侏儒症、呆小症等）；无力型、正力型、超 力型
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一、全身状态检查
➢ 营养状况：根据皮肤、毛发、皮脂、肌肉的 发育情况进行判断
➢ 意识状态：嗜睡、意识模糊、昏睡及昏迷 ➢ 面容和表情：表情和神态是否自然 ➢ 体位和姿势： ➢ 步态
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六、脊柱和四肢检查
脊柱的4个生理弯曲、活动度、有无压痛和 叩击痛；双侧肢体的长度、周径、关节形 态、皮肤色泽、外形是否对称、有无肿胀
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七、神经系统检查
运动功能
肌力：分成5个等级进行评估
神经反射
浅反射：浅反射是刺激皮肤或粘膜引起的反射。 包括：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射。
问诊：问诊是评估者与评估对象之间进行的 目标明确和有序的交谈过程
问诊内容：一般资料；主诉；现病史；既往 史；功能性健康型态
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第一节 病史采集
主诉：最主要的痛苦或最明显的状况和（或）体征
现病史：所患疾病最初的症状、自开始到就诊时的全过程
既往史：既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（含传染病）、 外伤手术、预防接种、过敏史等。