冠脉造影正常冠心病科室学习
一文读懂手把手教你做冠脉造影(精美图文教学)
一文读懂手把手教你做冠脉造影(精美图文教学)现阶段，冠状动脉造影仍然是冠心病诊断的重要手段，为实现“今天做造影，明天就上班”的安全、准确，熟练掌握冠状动脉造影技术是重中之重。
本期，我们步步为营的讲解方式，手把手向您介绍冠状动脉造影检查的细节，不足之处，欢迎批评指正。
本文内容欢迎转发分享，既可以用作新手入门的参考，又可以用于教学资料。
我们的目标是通过知识的共享，让每个人都可以平等地提升自我。
1.完善术前检查,排除相关禁忌症：三大常规肝肾功、电解质、BNP凝血全套甲状腺功能输血前全套心电图心脏超声造影剂皮试（部分医院已取消）2.备皮+消毒+铺巾常规消毒桡动脉及股动脉穿刺区域：经桡动脉途径行冠状动脉造影已为主流，但桡动脉穿刺不难见到高位桡动脉、严重迂曲、血管直径过细、严重血管痉挛等情况，所以股动脉区域常规消毒有备无患。
桡动脉及股动脉区域常规消毒铺巾3.器械准备下图中列举了冠状动脉造影术中所使用的器械，现广泛使用的多功能造影导管，即可同时用于左右冠状动脉造影的导管。
这种导管在经右桡动脉操作时极为方便，但有时通过左侧桡动脉和股动脉途径，型号便偏小，可借助其他类型造影导管进行操作。
介入器材多为亲水涂层，沾水便极为滑利、便于操作。
猪尾造影管用于左心室造影检查，但左心室造影并非所有中心都常规开展的项目。
4.药物配制每个中心常规配制的药物不太一样，部分中心还喜欢使用混塔的“鸡尾酒”。
我中心常规配制药物：肝素钠（用于术中肝素化，60-80U/Kg），维拉帕米及硝酸甘油缓解血管痉挛。
“鸡尾酒”配置及其浓度5.桡动脉穿刺及置管穿刺点定位：约桡骨茎突上一横指，桡动脉搏动较强处。
此处桡动脉搏动一般较为良好，且血管走形较直，便于穿刺。
且此处桡动脉离桡骨骨面较近，便于术后压迫止血。
为何不直接选择腕关节桡动脉搏动最强处呢？是因为此处虽便于穿刺，但可能术后不利于止血，故非上上之选。
桡动脉穿刺置管采用的是广为使用的Seldinger穿刺法，如下图所示。
《冠脉造影》课件
心肌缺血或坏死
心肌染色不均匀，出现 缺血或坏死区域。
结果解读的注意事项与技巧
综合分析
结合患者病史、临床表现和其他检查结果， 综合分析冠脉造影结果。
动态观察
观察冠脉造影动态图像，注意血流速度和充 盈情况，有助于发现异常。
鉴别诊断
注意与其他心血管疾病进行鉴别诊断，如心 肌病、瓣膜病等。
定期复查
对于异常冠脉造影结果，建议定期复查，以 便及时发现病情变化。
02
根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，提高治疗效果
和患者满意度。
远程诊疗与会诊
03
利用信息技术实现远程诊疗和会诊，提高医疗资源利用效率和
覆盖范围。
需要进一步研究的问题与挑战
01
安全性问题
进一步研究冠脉造影对患者的长 期影响和安全性问题，确保技术 的安全可靠。
02
03
技术标准与规范
培训与教育
并发症的预防与处理措施
预防措施
严格掌握适应症和禁忌症，提高操作技能， 规范使用造影剂，加强患者术前评估和准备 。
处理措施
对于出血和血肿，可采用压迫止血、冰敷等 方法；对于血管迷走反射，可给予阿托品等 药物治疗；对于造影剂过敏反应，应立即停 止使用造影剂，给予抗过敏治疗等。
并发症的监测与报告制度
监测
造影过程与操作步骤
患者体位
患者需平卧于手术台上，暴露手术 部位。
消毒与麻醉
对手术部位进行消毒，并使用局部 麻醉药物进行麻醉处理。
穿刺血管
在患者的手腕或大腿根部选择合适 的血管进行穿刺，将导管插入血管 内。
注射造影剂
通过导管将造影剂注射到冠状动脉内 ，同时通过数字减影血管造影机获取 冠状动脉造影影像。
冠状动脉造影术的操作和培训PPT课件
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RCA常用投照体位及导管位置
左前斜（LAO） 45º 正位（AP）+ 头位（Cra） 20º 右前斜（RAO）30°
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左前斜（LAO） 45º
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左前斜（LAO）45º
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正位（AP）+ 头位（Cra） 20º
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右前斜（RAO）30°
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冠状动脉造影结果的分析
锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔 远端分为2支
a.后降支(PD)：于室பைடு நூலகம்沟内下行至心尖 b.左室后支(PL)：进入心肌呈U型，然后下行至心 尖时发出1~2分支供应左心室后部
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常用投照体位及导管位置
冠状动脉造影时，投照体位相对固定 熟悉导管在图像视野的位置，可包全所有冠脉血
管树，减少放射线承受量，减短造影时间
升主动脉，明确位置 钢丝上行不顺利，并可见明显外周动脉硬化，应用
泥鳅导丝 如果近段血管极度扭曲，可在长钢丝引导下更换长
鞘，如果髂动脉水平上扭曲，建议穿刺对侧
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穿刺注意事项和要点
穿刺时保持心态稳定，多（建议三针）针穿刺不到 动脉，有比较熟练的助手，可换手，没有助手可试 穿刺对侧
穿刺回血时候避免任何不能确定因素（如回血不畅， 血液颜色比较深等等）如果不能确实确定在动脉内 则重新穿刺
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冠状动脉造影术的发展史
1966年Amplatz、1967年Judkins进一步改进了 导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经皮 股动脉穿刺技术（Seldinger法，1953年），使选 择性冠状动脉造影术得到广泛应用
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国际介入心脏病学的发展
第一次选择性冠脉造影：1959年，Sones 第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等 第一次支架植入术：1986年3月 Puels等
冠脉造影基础知识课件
冠脉造影基础知识课件一、概述首先我们要明白什么是冠脉造影，简单来说冠脉造影就是通过特殊的技术，给心脏血管“拍照片”。
在这个过程中，医生会将一种特殊的染料注入到患者的心脏血管中，然后在特殊的设备下观察血管的情况。
这就像是在看一张地图，帮助我们了解心脏的“路况”。
这个检查对于了解心脏健康状况非常重要，它可以揭示血管是否有狭窄、堵塞等问题，帮助我们更准确地诊断冠心病等疾病。
这样医生就能根据检查结果，制定出更适合患者的治疗方案。
1. 冠脉造影简介就像我们平时做的体检一样，冠脉造影也是为了了解我们身体的健康状况。
它可以帮助医生更准确地诊断病情，从而制定出更适合我们的治疗方案。
所以当我们听到需要做冠脉造影时，不要过于紧张，要相信医生的专业判断，积极配合检查。
这样我们才能更好地保护我们的心脏健康。
2. 冠脉造影在心血管疾病诊断中的重要性心血管疾病是我们日常生活中常见的一种疾病，对我们的健康造成了很大的威胁。
而在心血管疾病的诊断过程中，冠脉造影技术的应用堪称核心与关键。
你想知道为什么吗？这就好像我们身体的“秘密通道”——心脏血管出了问题，得靠这个特别的“摄像头”来帮我们看清楚具体情况。
想象一下如果我们的心脏血管出现堵塞或者狭窄，就像一条原本顺畅的道路出现了障碍，这样我们的心脏就不能正常工作。
而冠脉造影就像是一个微观世界的“导航”，帮助我们医生准确找到问题的所在。
它能够帮助我们看到血管内部的真实情况，比如哪里狭窄、哪里堵塞，甚至还能了解血流情况。
这对于制定治疗方案来说至关重要。
不仅如此冠脉造影还能帮助我们预测未来可能出现的问题，比如通过造影结果，我们可以判断某些血管在未来是否有可能出现更大的问题，从而提前采取措施，避免更大的风险。
这就像是一个“预警系统”，让我们能够提前做好准备，更好地保护我们的心血管健康。
所以可以说冠脉造影在心血管疾病诊断中扮演着举足轻重的角色。
它就像是我们心血管健康的“守护神”，帮助我们了解身体内部的情况，为我们提供准确、有效的诊断依据。
冠脉造影正常就可以排除冠心病？
冠脉造影正常就可以排除冠心病？冠状动脉造影是诊断冠心病的一种极为有效、可靠方法，是被全世界认可的一个“金指标”。
但是有的时候冠脉造影表示正常时，并不一定能排除冠心病，下面我们一起来了解一下：一、冠脉造影正常就可以排除冠心病？目前，普通民众对冠脉造影已经很是熟悉了，认为冠脉造影是冠心病诊断的金标准。
这其实是不准确的，冠状动脉血管包括心外膜下冠状动脉、前小动脉、小动脉，冠脉造影看到的只是心脏的大血管，这些血管仅占到冠脉总血管的5%，剩下还有95%的血管是冠脉造影看不到的微血管。
长期以来，冠心病相关研究一直只围绕心外膜下冠脉进行，也就是只看大血管，只检测了5%的冠脉，但是剩下的看不到的95%的冠脉微血管也会出问题，这些微血管障碍也是导致心肌缺血的重要机制。
临床上有大约10%~30%的具有典型心绞痛症状的患者在冠脉造影时血管没有明显的狭窄。
换句话说，冠脉造影正常却有心肌缺血症状的患者，很有可能存在微血管障碍，这部分患者看上去“正常”，而并非真的“正常”!临床上有的患者，冠脉造影正常，但发作时心电图有明确的ST段压低，所以应该诊断冠心病、微循环心绞痛。
另外，如果患者本身处于更年期，经常会有一些病症是由更年期导致的心血管神经症。
这样一来器质性病变与功能性紊乱混在一起，极易误诊成疾病。
微循环心绞痛的危害一点也不比冠脉狭窄小，一样可以导致心肌梗死，甚至是猝死。
所以，认识微循环性心绞痛十分必要！微循环性心绞痛好发于女性患者，尤其是更年期女性患者与糖尿病患者，也可以与冠脉狭窄同时存在。
二、冠脉造影的临床意义1、明确冠心病诊断：如果您有不典型心绞痛的症状，临床难以确诊，或存在心脏扩大、严重心律失常、心理衰竭、心电图异常，怀疑有冠状动脉病变或畸形，但经心电图等无创检查不能确诊时，冠状动脉造影可提供有力的诊断依据。
2、指导治疗：冠状动脉造影不仅可以确定冠状动脉是否存在阻塞以及阻塞的严重程度，还可以为下一步的治疗方案提供依据。
冠脉造影基础精品PPT课件
3. 房室结支：50%的窦房结动脉分支 来源于左回旋支。
4. 左心房支：提供大多数心房血供
。
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右冠状动脉(RCA）
起源于右冠窦中部，或发自近主动
脉瓣或右冠窦-主动脉交接处。下 行至右房室沟，绝大多数以一支 传导血管至后室间沟。
1. 圆锥支：为第一分支，约半数 发自于右冠状动脉开口前方12cm处，沿右心室圆锥部到达 肺动脉瓣。
险 导管直接进出血液循环系统，有感染风险 需使用对比剂，有过敏和对比剂肾病风险
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冠脉造影的基本步骤（1）
操作准备 消毒、铺巾、准备心电压力连接 穿刺、鞘管准备 导管（肝素水）冲洗 急救药物准备 三联三通准备
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冠脉造影的基本步骤（2）
穿刺外周动脉，插入鞘管 股动脉 桡动脉 肱动脉（应严格指征）
穿刺外周动脉 准确定位动脉穿刺点，不能太高和太低 尽量一针见血 避免穿透血管后壁 鞘管导丝无阻力送入
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冠脉造影的规范操作要点（2）
前送造影导管至主动脉根部 透视帮助导丝前行，别误入颈动脉和冠脉内 避免左冠一次进入冠脉左主干口内 撤导丝、抽回血、接压力、排气体
导管进入冠脉口 在冠脉口左前斜位进（LAO 45o） 规律手法：“拧螺丝钉原则”（顺钟向进，反之出， 升主动脉扩张者例外） 操作轻柔，无阻力 避免“顶进”左冠口，和“跳进”右冠内 注意特殊导管（如AL1）的特殊操作性：应顺畅
12.圆锥支 13.右冠状动脉近段 14.右冠状动脉中段 15.右冠状动脉远段 16.房室结动脉 17.后降支 18.左心室支 19.右心室支 20.锐缘支 21.室间隔穿支 22.左心房支
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Coronary Anomaly
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第二部分
冠脉造影基础
关于冠脉造影、冠脉支架植入术,你需要了解这些
106关于冠脉造影、冠脉支架植入术，你需要了解这些江娟对于普通人来说，一看到“冠脉造影”这种医学专业术语就会头大，感觉凭自己的理解能力根本无法知道它究竟是怎么回事。
其实，医学上的很多语言、专用词也并不是故意搞得高深莫测，只要稍加解释，相信很多人很快就会明白。
拿冠脉造影来说，它其实就是对人体特定部位的一种影像检查方式，是诊断疾病的一种有效手段。
那么冠脉造影是诊断什么疾病的检查手段？哪些人应该做这项检查？而冠脉支架又是怎么回事？本文将以通俗的语言为大家一一道来。
一、冠脉造影是什么要搞清楚冠脉造影是什么，首先我们要认识一下冠脉，所谓冠脉就是指冠状动脉，是为心肌提供血液的重要血管，从解剖结构来看，人体的冠状动脉分布于心脏的表面，由于它长得像一顶帽子一样倒扣在人体的心脏上，故而得名。
冠脉造影则是针对冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）这种心脏疾病进行的一种有效诊断手段。
冠脉造影于20世纪中期起源于美国，目前已被广泛应用于在临床诊断中，而且被认为是诊断冠心病的“金标准”。
其实，冠脉造影的操作并不复杂，其基本步骤为：患者平卧于导管室手术台上，医护人员为其连接心电监护仪等相关监护设备，然后给予患者局部麻醉；麻醉效果起作用后，诊断医生采用一种特殊穿刺针穿刺，并将造影管、导丝等送到主动脉根部，然后注入造影剂后进行显影，此时，诊断医生能够对患者的冠状动脉主干及分支血管腔情况进行观察，以便了解患者的血管有无存在狭窄病灶，如果存在病灶，那么要进一步观察病灶的部位、严重程度、范围及血管壁等情况，并进行综合观察和判断。
需要强调的是，进行冠脉造影检查的患者由于采取局部麻醉，因此其全程处于清醒状态；同时，冠脉造影属于一种微创介入手术，通常患者在术后即可下床活动；此外，目前冠脉造影技术已相当成熟，操作安全系数较高，检查过程中患者不必过度紧张或焦虑，术中切勿乱动、剧烈咳嗽以及深吸气，这些禁忌要记牢，以免引起不良后果。
二、哪些人群建议做冠脉造影检查作为一种有创诊断手段，冠脉造影并不是冠心病的必须“筛查”方法，有创就意味着存在风险，就要严格掌握适应证，因此，并不是所有出现胸闷、胸痛的人都要做冠脉造影检查，该诊断技术具有一定的适用范围，总结起来，以下人群建议接受冠脉造影检查：①存在胸闷、胸痛症状，高度怀疑有冠心病的患者。
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助手工作
当你连接好三联三通，此时，术者应该已经 穿刺成功了，硝酸甘油和肝素也已经推入病 人血管中了。
请你将穿好导丝的造影导管递给术者，站在 术者旁边，将机头位置摆正（即正位）。
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手术台
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铺无菌巾
在你铺的时候，操作者在开始准备： 用5ml针管抽麻药，用一个20ml的针管抽取硝酸甘油 和肝素。
助手工作
当观看上十几台造影术后，你大可以试一试助手的工作了， 因为有些工作不可能只看就能看会，比如说摇床到位！
一个合格的助手，其实比术者一点也不差。阜外医院摇床 者都是经验丰富的专家。
因为一台造影做的成不成功，最关键的不是你造成影没造 成影，而是你造的影是不是能完整的将血管展开，看清楚。 这就全凭助手摇床的技术了！
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整理手术台
你要知道一个造影所需的器械有： 桡动脉穿刺包，放到弯盘里备用； 造影导丝：一般为绿色J头硬导丝，或者超滑又叫泥
鳅导丝； 造影导管：一般为5F多功能导管，根据情况还有很多
导管； 三联三通、输液器（2个）、测压导管、针管（5ml1
个；20ml2个）；冲洗盆； 肝素盐水盘、硝酸甘油杯、2袋生理盐水、纱布2包。 最好摆的井井有条。
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冠脉造影流程操作 入门
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Andreas Gruentzig (1939-1985)
冠状动脉痉挛
冠状动脉痉挛是指：在心率及血压未见增加的 情况下，壁外冠状动脉腔径发生一过性缩小导 致心肌缺血，且可为硝酸甘油迅速逆转或自行 解除者
亚临床冠状动脉粥样硬化
冠状动脉已有斑块病变，在进展过程中发生 正性重构(即病变部位血管面积扩大，外弹力 膜面积大于相邻参考段血管外弹力膜面)可无 血管严重狭窄，但可发生破裂，继发血栓形成 。导致ACS
动功能异常
➢ SPECT：运动中出现缺血性改变 ➢ CAG：正常 ➢ 心肌代谢指标：发作时，冠状静脉窦内乳酸含
量相对↑，乳酸摄取率↓
诊断：
劳力型心绞痛
心脏运动试验阳性
X综合征
冠脉造影正常
除外冠状动脉 大血管痉挛
鉴别诊断
冠心病 心瓣膜病 肋间神经痛 胸膜疾病
心肌病 心脏神经官能症 肺部疾病 食道、胃部疾病
钙拮抗剂
维拉帕米、心得安治疗心脏X综合征的临床试验：
➢ 人数：16例患者，均经冠脉造影证实无冠状动脉粥样
硬化及冠脉痉挛，有短暂性心肌缺血的表现。
➢ 方法：随机双盲安慰剂对照试验，分别口服维拉帕米
320mg/天，心得安120 to 160mg/天或安慰剂，共7天 。治疗前及治疗期间最后两天行48小时动态心电图检 查。
硝酸酯类
硝酸甘油、氨茶碱对于X综合征患者运动耐量的 影响试验：
➢人数：20 ➢方法：患者舌下含服硝酸甘油0.3mg后即刻及
口服氨茶碱400mg,90分钟后，进行运动耐量试 验。
➢结论：氨茶碱组耐受运动以及ST段降低1mm的
时间均有延长，硝酸甘油组无此效果。
硝酸酯类
➢ 有学者报道了相反的结果。
➢ 目前对于硝酸酯类治疗X综合征 尚有争议，有待进一步的临床试 验证实。
性钾通道→胞内钾外流→血管平滑肌细胞膜超极化 →↓细胞外钙的内流→↓细胞内收缩因子对钙的敏感 性→抑制细胞内的钙离子代谢并促使细胞内钙的流出 →冠状动脉舒张
➢ 结果：心得安组ST段压低事件数明显减少，维拉帕米
组ST段压低事件数未见明显减少。
钙拮抗剂
➢ 有结果显示：钙拮抗剂能有效治疗X综 合征患者
➢ 适应证：负荷试验阳性，并于静息状 态发生心绞痛，且检获一过性心肌灌注 异常证据的患者
尼可地尔（nicorandil）
机理：
➢ 三磷酸腺苷（ATP）敏感性钾通道激动剂激活ATP敏感
也有的胸痛发作时伴有心悸、出汗等植物神经 功能紊乱症状，很少发生心肌梗死
心脏X综合征
定义、流行病学
X综合征是：
有典型心绞痛的症状,运动负荷试验有缺血 性ST段压低,冠状动脉造影正常，而冠脉血 流储备降低的征候群.不包括心外膜冠状 动脉痉挛、左室肥厚以及瓣膜性心脏病所致 的病损。
占心绞痛总数的10%-15%。 重要特征是冠状动脉血流储备受限。 女性多见。
Wemer Forssmann（摄于1970年）
冠脉造影的历史
Werner Forssmann， Eberswald Germany,1929
◎ 1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影导 管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉 造影，无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内 使其清晰显影；
◎ 这一偶然事件开创了冠脉介入技术的 新纪元。
机理
内皮功能障碍
冠脉微血管病变
交感神经 反应性↑
冠脉储备功能减退
抑郁等心理因素?
雌激素缺乏?
心肌葡萄糖、乳酸代谢异常
临床表现
➢ 多为劳力型心绞痛 ➢ 部分表现为静息性心绞痛 ➢ 部分持续时间超过半小时 ➢ 含服硝酸甘油效果不佳
客观检查
➢ ECG：静息时正常，发作时缺血性ST-T改变 ➢ 运动负荷试验：阳性 ➢ Holter：无症状性心肌缺血 ➢ 超声心动图：静息时正常，运动中出现左室运
临床病例
一般资料：女性，45岁，反复发作性胸痛 2年入院。
心电图：平时正常，发作时 有缺血性ST-T 改变。
冠脉造影:正常。 心脏运动平板试验：阳性。
诊断为：X综合征。
治疗
抗缺血药物治疗 激素替代疗法 心理干预治疗
抗缺血药物治疗
➢ 硝酸酯类 ➢ 钙拮抗剂 ➢ 尼可地尔 ➢ 曲美他嗪 ➢ 受体阻断剂 ➢ 血管紧张素转化酶抑制剂 ➢ 氨茶碱
射性缺损。超声心动图检查未见异常。 CAG检查左右冠状动脉无明显狭窄病变。 心内膜心肌活检心肌层间质内二支小动脉管壁明显增厚，管
腔狭窄 病理诊断心肌层内小冠状动脉病变。
微血管性心绞痛
微血管性心绞痛的临床症状主要为典型的劳力 性心绞痛，休息或含化硝酸甘油后数分钟缓解 ，但有些患者持续时间0．5～2 h。部分患者 胸痛不典型，休息时也可以发作。
所谓扩张是指：冠状动脉>邻近冠脉的1．5倍 ，若扩张段局限，长度<7 mm，称为冠状动 脉瘤，若扩张段>7 mm，称为冠状动脉扩张
心肌内微小动脉性冠心病
都本洁教授介绍1例29岁男性，饮酒后出现心前区闷痛，呈持 续性，不放射，活动后加剧。入院检查血压不高，体检心肺 无异常。
心电图V1～V5 导联有病理性Q波，V2一V5导联ST上斜抬高 放射性核素心肌扫描显示放射性分布稀疏不均，未见明显放
冠状动脉造影正常的冠心病
湖南省人民医院 欧柏青
1929年，德国医生Wemer Forssmann在自己身上进行了人 类首例心导管检查术。他将导管 经左肘前静脉、锁骨下静脉、上 腔静脉送入右心房，并拍了医学 史上第一张右心导管胸片，从此 揭开了介入心脏病学的序幕 1956年与他人共同获得了诺贝尔 生理学奖
Dr. Mason Sones
1958
Mason Sones （摄于1982年）
1966年Amplatz、1967年Judkins进一步 改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术 ，结合经皮股动脉穿刺技术（Seldinger法 ，1953年），使选择性冠状动脉造影术得到 广泛应用。
冠脉造影的历史1967
心肌桥
心肌桥是一种先天性冠脉畸形，心肌桥在 CAG时呈一过性收缩期狭窄，而舒张期与管 径正常，此种现象称“挤奶效应。”
既往心肌桥被认为是良性正常解剖变异，但近 年来不断有心肌桥导致心肌缺血、心绞痛、心 肌梗塞甚至猝死的报导，
冠状动脉扩张
CAG诊断冠心病的标准是发现冠状动脉狭窄 ，近年来不少报告临床上有典型心绞痛， 13 电图有缺血性改变而CAG非狭窄而为扩张。