种植病历

种植病历

病历号

姓名性别

生日（农历）年月日（职业）单位：

电话：

首诊医生：

组别号：

在这里，您可以体会到我的“牙医”带给您的关心和呵护！请爱护您的每一颗牙齿

种植治疗告知书×

姓名：性别：出生日期：年月日

病历号：地址：电话：

诊断：

1.医生以向我介绍目前国外缺失牙修复方法（活动义齿、固定义齿

及种植义齿），我只愿接受种植修复方式。

2.我理解种植手术的目的和治疗程序，愿配合医生完成整个疗程。

3.医生已向我详细介绍了全部治疗过程所需时间和费用，我同意支

付所需全部费用。

费用明细：

种植体：×= 骨粉骨膜：×= 其他特殊费用：×= 上部修复管：×= 总计：已付：

付费记录：

4.医生已告诉我无法保证种植体永远稳定，我理解少量病人在种植

体植入或修复后的不同阶段会有种植体脱落发生，属于植体修复治疗

的正常情况（脱落后免费补种）

5.医生以向我详细介绍了有关麻醉、用药及手术的危险性，以及术

后可能出现的一系列并发症：如：肿胀、疼痛、局部（颏部、下唇、颊、舌以及取骨区）一时性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮肤一时性变色、上颌窦粘膜、穿孔、感染、颌骨骨折、种植体脱落等。

6.我同意当种植体在颌骨内愈合不良时，医生可根据情况取种植体，重新补种免费或采取其他必要的治疗措施。

7.我同意医生为我制定的治疗计划，包括种植体种类及种植方式，同意医生在术中根据实际需要而改变种植计划。

8.我保证如实向医生报告自己的健康状况，即过往病史及家族史，如有隐瞒，愿承担一切后果。

9.我将遵照医生的医嘱，不吸烟，控制饮酒量及注意饮食（不咬过硬食物）。坚持正确刷牙方法，定期进行口腔保健。

10.我将保证定期修复（修复完成后半年一次），并采取医生建议的种植修复体周围清洁方式。

患者签字：医生签字：

受委托人/法定监护人签字：

与患者关系：

年月日