针刺伤不良事件

科室规定，在为病人拔针时，一定要 将头皮针上的胶布完全去除，防止胶 布粘连导致头皮针进入锐器盒受阻。
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治疗车
大家希望有小治疗车可以推入病房， 车上备剪刀（钝头）和镊子，剪刀 分离针头，镊子备用，拔针后可以 及时处理，减少伤害。
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带教
带教老师要加强责任心，亲自示范， 严格监督，将针刺伤的危险性告诉该 护士，引起其足够的重视并增强其自 我保护意识。
第四种方法：优点是头皮针及胶管固定。缺点是与头皮针并时，易发 生针刺。
综合以上几种方法，我们在操作时，要关注每种手法优缺点，扬长避 短。
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讨论后护士长指出：
必须把住头皮针放入锐器盒，不能单独 拿住胶皮管。
每次放完头皮针后，用手颠一下锐器盒， 让里面的头皮针规整，便于下一次放入。
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清理胶布
立即进行局部处理。 上报院感科，同时查看患者为乙肝病
毒感染，查看护士当年的查体结果， 为乙肝抗体阳性。 上报护理部。
安慰护士。
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1.隔离间未开灯，光线太暗。
分事
析件
2.该护士虽然经过院感科的相关培训， 但护士（N0）自我防护意识仍然淡薄。
发
生 3.往锐器盒内放头皮针时，手法不正确。
原 4.科室在带教新同志时，未进行及时有 因 效的指导。
5.科室未给护士提供及时进行锐器分离
的条件。
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施科 室 讨 论 整 改 措
➢光线 ➢操作手法 ➢清理胶布 ➢治疗车 ➢带教 ➢质控
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光线
☼护士在操作时，必须保证充足的光线。 ☼隔离间的灯在有操作时，必须开灯。 ☼ 操作时尽量避免逆光。
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操作手法
事件发生时护士的操作演示
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该手法的缺点是：未用手固定 头皮针，导致头皮针不受控制 ，翻折刺伤护士。
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操作手法分享
方法一
方法二
方法三
方法四aΒιβλιοθήκη 10各手法优缺点的对比
第一种方法：优点是固定了头皮针，缺点是如果锐器盒内头皮针过多 ，会导致胶皮放入不畅。
第二种方法：头皮针进入锐器盒前是固定的。缺点是头皮针放入后， 单手拿胶皮，头皮针也有翻折发生刺伤的可能。
第三种方法：优点是头皮针及胶管固定。缺点是缠绕的过程中可能发 生刺伤。
护理警示教育培训-针 刺伤不良事件警示
中西医肝病 荣娇燕
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事件经过
2015-1-13 10：54 护士去为10床 患者拔针，拔完后拿到缓冲间进 行分离，在把针头放在锐器盒的 时候，被针扎伤。（注明，该缓 冲间护士未开灯。）
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病人情况
10床 男 47岁 病毒性肝炎乙型慢性
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事件发生后立即采取的措施
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质控
护士长及质控护士对将头皮针放 入锐器盒的手法进行跟踪，及时 发现不当做法，及时纠正。
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质量就是生命 责任重于泰山
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