脓毒血症指南

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SIRS诊断
(systemic inflammatory response syndrome )
体温＞38℃or＜36℃ 心率＞90次/分 呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa 白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L 或者不
成熟的中性粒细胞数＞10% 具有以上二项以上即可诊断为SIRS
拯救脓毒症运动
2016国际脓毒症和感染性 休克指南
2017-02-21
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摘要
目的：对“2012版脓毒症和感染性休克指南” 进行更新
结果：专家组提出了93条关于脓毒症和感染
性休克早期管理及复苏的推荐意见。强烈推 荐32条，推荐级别较弱39条，最佳实践陈述 18条。有四个问题没有提供推荐意见。
强 表旨在临推达在患床荐，为者医用最临存生床在的“佳医个决推实生体策荐践诊化能治临力”陈成床。表述人差达(脓异BP毒时，S症，弱s和指) 推感南染推荐性荐用休意“克见提不建供能议指取”导代，
5.建议使用可用的动态指标来预测液体反应 性比使用静态指标好（弱推荐，低证据质 量）。
单独使用CVP指导液体复苏不再是合适的；动态指标包括被动抬腿试 验、补液试验进行每搏量测量，或者机械通气导致的胸内压的变化引起
。 收缩压、脉压或每博量的变化
6.对需要血管活性药的感休患者，推荐平均
动脉压初始目标为65mmHg（强推荐）。
3.一旦确定病原体及药敏结果和/或临床体征
充分改善，需要将经验性抗生素治疗转变
为窄谱的针对性治疗（B- PS）
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D. 抗生素治疗
由于高死亡率与不恰当的起始抗生素治疗有 关，故经验性抗生素治疗方案宁可过度治 疗。
恰当的抗生素治疗方案需要必须考虑很多的因素，包括：
感染的解剖学位置，考虑典型病原谱和某个抗菌药物渗透到该感染
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Sepsis新定义
qSOFA （quik SOFA） 是指在床边识别可疑感染患者中有可能需长
期住院及院内死亡的患者
qSOFA诊断标准： 呼吸频率≥22次/min; 意识改变; 收缩压≤100mmHg
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Sepsis新定义
诊断流程图
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A.早期复 苏
1.脓毒症是医疗急症，推荐立即进行治疗与复 苏。
的器官功能障碍。 感染性休克是指脓毒症伴循环及细胞/
代谢功能障碍。
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Sepsis新定义
Sepsis=感染+SOFA急性改变≥2分
对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0
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Sepsis新定义
Sepsis 2016 感染+SOFA≥2分； 相当于既往严重脓毒血症； 严重脓毒血症（severe sepsis） 新定义已被sepsis代替 脓毒性休克（Septic shock） 补液无法纠正的低血压及Lac＞2mmol/L
2.推荐第一个3小时内至少给予30ml/kg晶体液 静脉输注 （强推荐）。
3.推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流 动力学状态以指导后续的液体复苏（BPS）
包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、 尿量和其他可用的指标）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的监测 指标。
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A.早期复 苏
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D. 抗生素治疗
1.推荐在识别脓毒症及感染性休克1小时内尽 快静脉应用抗生素（1B）
尽快完成血培养及其他标本留取，优化用药顺序，关键抗生素同时给 药，改善供应链，及加强医护及药房合作。
2.推荐对脓毒症或感染性休克患者经验性使 用一种或几种抗生素广谱治疗，以覆盖所 有可能的病原体（包括细菌和有可能的真 菌或病毒）（强推荐）
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D. 抗生素治疗
Байду номын сангаас
4. 不推荐对于非感染原因所致的严重炎 症状态（例如，重症胰腺炎、烧伤）
患者持续性全身预防性使用抗菌药物 治疗（BPS）
如果非感染所致的严重炎症反应的患者，高度怀疑并发脓毒
症或感染性休克，提示可以行抗菌药物治疗
5.优化抗菌药物的给药策略需基于公认的
药代动力学/药效动力学原理以及每种
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C.诊断
推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药 前恰当地留取病原学培养，且不能延误抗生素 治疗（BPS）
所有可疑感染源均要留取培养，包括血培养、尿培养、脑脊液、伤口 渗液、呼吸道分泌物等
研究显示连续留取血培养以及体温峰值时留取血培养并不能提高分离 率。
如果当下无法获取标本，抗生素的及时应用更为重要
更高的目标MAP可提高心脏指数，但是不改变肾脏功能，动脉血乳酸 水平或者氧耗，起始MAP目标值65mmHg比更高的MAP目标值更有益
7.乳酸水平升高作为组织低灌注的指标，建
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B.早期脓毒症筛查与诊 疗优化
推荐采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患者的早 期筛查（BPS）
诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收 集、持续反馈及改进，以及各学科的协同 （包括医护、药师、呼吸治疗师、管理者等） 集束化方案的实施是优化管理的基石。
（例如中心静脉导管或尿管）。 -
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D. 抗生素治疗
·在确定病原体的情况下，对于多数的严重感 染都应该降级为窄谱有效的抗生素。
·推荐合理的抗生素降阶梯治疗建立在充分临 床改善的基础上，即便培养是阴性的。
·当不存在感染时，抗生素治疗应当及时中止 来减少患者发展为抗生素耐药病原体感染 或发展为药物相关的副反应的可能。
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Sepsis 2.0
器官功能障 碍的指标 严重脓毒血症 脓毒性休克
Sepsis定义
1991年
Sepsis 1.0 =SIRS(2项)+感染
2001年
2016年
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Sepsis 3.0
感染引起的 宿主反应失 调的危及生 命的器官功 能障碍
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Sepsis-3新定义
感染引起宿主反应失调导致的危及生命
药物的特性（BPS）。
·肝肾功能障碍的发生率增加、不可识别的免疫功能障碍的发生
率较高和耐药菌感染的易感性较高
·积极的液体复苏导致细胞外容积迅速扩张，对大多数抗菌药物
部位的能力。
社区、医院甚至医院病房的流行病原体。
流行病原体的耐药谱
存在的特殊免疫缺陷，例如：中性粒细胞减少症，脾切除术，未控 制的HIV感染，获得性或先天的免疫球蛋白、补体或白细胞功能或
数量的缺乏。
年龄和患者合并症，包括慢性疾病（例如糖尿病）和慢性器官功能
障碍（例如肝或肾衰竭），存在损害感染防御机制的侵入性装置