西医诊断学胸痛

西医诊断学胸痛胸痛胸痛(chest pain)主要由胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致。

痈阈因个体差异性大，故胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致。

病因与发生机制引起胸痛的原因主要为胸部疾病：1．胸壁疾病急性皮炎、皮下海窝织炎、带状疤疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨拆、急性白血病、多发性骨髓瘤等。

2．心血管疾病心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破型、夹层动脉瘤、肺梗塞；肺动脉高压和心脏神经官能症等。

3．呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管—支气管炎、肺癌等。

4．纵隔疾病纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。

5．其他膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。

各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。

胸部的感觉神经纤维有：①肋间神经感觉纤维；②支配心脏和主动脉的交感神经纤维；③支配气管与支气管的迷走神经纤维：④膈神经的感觉纤维。

非胸部内脏疾病也引起胸痛，这是因为病变内脏与分布体表的传人神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感，称放射痛或牵涉痛。

如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外尚可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。

临床表现1．发病年龄青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，在40岁以上还应注意心绞痛、心肌梗塞与肺癌。

2．胸痛部位包括疼痛部位及其放射部位。

胸壁疾病特点为疼痛部位局限，局部有压痛；炎症性疾病，尚伴有局部红、肿、热表现。

带状疱疹是成族水庖沿一侧肋间神经分布伴剧痛，庖疹不越过体表中线。

非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，对称或非对称性，呈单个或多个肿胀隆起，局部皮色正常，有压痛，咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活动时疼痛加重。

食管及纵隔病变，脑痛多位于胸骨后，进食或吞咽时加重。

心绞痛和心肌埂塞的疼痛多在心前区与胸骨后或剑突下，疼痛常放散至左肩、左臀内侧，达无名指与小指，亦可放散于左颈与面颊部，误认为牙痛。

夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢。

自发性气胸、胸膜炎和肺梗塞的胸痛多位于患侧腋前线与腋中线附近，后二者如累及肺底、膈胸膜，则疼痛也可放散于同侧肩部。

肺尖部肺癌(肺上沟癌、Pancoast 癌)以肩部、腋下痛为主，向上肢内侧放射。

3．胸痛性质带状庖疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈难忍。

食管炎则为烧灼痛。

心绞痛呈绞窄性并有重压窒息感；心肌梗塞则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。

干性(纤维素性)胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛。

肺癌常为胸部闷痛，而Pancoast癌痛，则呈火灼样，夜间尤甚。

夹层动脉瘤为突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛。

肺梗塞亦为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸因难与发绀。

4．持续时间平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性；炎症、肿瘤、校塞或梗塞所致疼痛呈持续性。

如心绞痛发作时间短暂，而心肌梗塞疼痛持续时间很长且不易缓解。

5．影响疼痛因素包括发生诱因、加重与缓解因素。

劳累、体力活动、精神紧张，可诱发心绞痛发作，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使绞痛缓解，而对心肌梗塞疼痛则无效。

胸膜炎和心包炎的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。

反流性食管炎的肋骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重，服用抗酸剂和促动力药多潘立酮或西沙必利后可减轻或消失。

伴随症状①伴吞咽困难或咽下痛者，提示台管疾病，如反流性食管炎；②伴呼吸困难者，提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等；③伴苍白、大汗、血压下降或休克表现时，多考虑心肌梗塞、夹层动脉溜、主动脉实瘤破裂和大块肺栓塞等。

问诊要点遇有胸痛病人应注意其：①发病年龄、起病缓急、胸痛部位、范围大小及其放射部位，胸痛性质、轻重及持续时间，发生疼痛的诱因，加重与缓解方式；②是否伴有吞咽困难、咽下痛与反酸、咳嗽、咳痰性状、呼吸困难及其程度。

诊断思维程序及线索(1)胸痛固定于病变所在的部位，患部常有明显的压痛；胸廓活动时(如深呼吸、咳嗽、举臂等)，可刺激病变的部位而使胸痛加剧，提示胸壁疾病所致的胸痛：①胸痛伴局部红、肿、热及压痛，提示为急性皮炎、皮下蜂窝组织炎。

②带状疱疹引起的胸痛，为疱疹出现前多数病人感觉的剧烈的神经痛，疱疹常发生于身体的一侧，沿皮肤神经分布。

③胸痛为刺痛或串痛，并沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁较明显，提示为肋间神经炎。

④胸骨压痛伴发热、贫血、出血，提示可能为急性白血病，需做血常规及骨穿刺检查以辅助诊断。

(2)胸痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，并可向左肩放射，常因体力活动而诱发或加剧，休息后可好转或停止，提示心血管系统疾病所致的胸痛：①胸痛为阵发性的心前区压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区、胸部、下颌部和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或应用硝酸酯制剂后消失，提示为心绞痛。

可做ECG、心电图负荷试验、Holter、放射性核素检查、冠状动脉造影等检查辅助诊断。

②胸痛的部位和性质与心绞痛相同，但程度较心绞痛重，伴有濒死感和恐惧感，且常发生于安静时，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含服硝酸甘油多不能缓解，提示为急性心肌梗死。

可做ECG、查血清心肌酶[肌酸磷酸激酶(CPK、CPK—MB)、谷—草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)]以辅助诊断。

③胸痛较剧烈而持久，轻者仅为胸闷，重者呈缩窄性或尖锐性痛，吸气和咳嗽时疼痛加重，疼痛与发热同时出现，提示为急性心包炎。

可进行胸部X线检查、心电图、超声心动图检查以辅助诊断。

④胸痛伴咯血、呼吸困难、休克，伴有右心衰竭的表现，如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝脏肿大、下肢水肿等，提示急性肺动脉栓塞，可做ECG以辅助诊断。

⑤胸痛一开始即达高峰，性质为撕裂样剧痛，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，而上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现，提示为主动脉夹层分离。

可做二维超声心动图及CT检查以辅助诊断。

⑥胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(几小时)隐痛，部位多在乳房下，或常有变动，胸痛多出现于疲劳过后而不在劳动或兴奋的当时，做轻度体力活动反而舒适，有时可耐受较重的劳动而不发生胸痛或胸闷，常伴其他神经衰弱症状，提示为心脏神经官能症。

循环系统检查阴性结果以辅助诊断。

(3)胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧，胸壁局部无压痛，多伴有咳嗽，常伴有原发病的症状和体征，提示呼吸系统疾病：①突然一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽，但痰少，伴呼吸困难。

常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，有气胸体征，提示为自发性气胸。

摄胸部X 线片以辅助诊断。

②胸痛于呼吸时加剧，尤其是深呼吸时更明显，体检在胸廓下部腋前线与腋中线附近可闻及胸膜摩擦音，触诊有胸膜摩擦感，提示为纤维索性胸膜炎。

③凡中年以上病人患原因未明的胸痛，伴有刺激性干咳或血痰，疼痛偶尔放射至头部或肩部，应注意支气管癌的可能，可摄胸部X线片及胸部CT以辅助诊断。

(4)疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或使之加剧，常伴有吞咽困难，提示为食管疾病，如食管炎、食管裂孔疝、食管肿瘤等，可做内镜以辅助诊断。

(5)胸痛还要考虑纵隔疾病(如纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿)以及腹部脏器疾病(如膈下脓肿、肝脓肿、肝癌、消化道溃疡等)。

(6)胸部隐痛，有胸骨压痛、全身乏力，提示血液病，如白血病，应做血常规，进一步做骨髓穿刺检查。

总之，胸痛是临床上常见的症状。

引起胸痛的疾病很多，包括胸壁疾病、纵隔疾病、食管疾病、腹腔脏器疾病等，特别是心脏及大血管疾病、呼吸系统疾病。

青壮年胸痛，应注意胸膜炎、自发性气胸、心肌病、风湿性心脏病，而在老年人则应注意心绞痛与心肌梗死，以及肺部、纵隔、胸膜疾病等。

胸痛可因胸壁轻微局部病变引致，影响较少；也会因严重的内脏病引起，而可能危及生命。

对于胸痛的诊断，需作多方面考虑，要认真询问病史，特别注意胸痛的特点及伴随症状的发生，然后结合仔细体格检查估计引起胸痛的疾病，再相应地做进一步检查，如ECG、胸部X线片、CT、超声心动图、内镜等，以期及早诊断，以免延误病情。

胸痛误诊病例分析病例一肺癌误诊为肺炎、心功能不全患者，男性，59岁，因胸痛、气短，呼吸困难2个月入院。

患者2个月前无明显诱因于中度活动后感胸痛、气短，无咳嗽，经休息后可缓解，当时未检查及治疗。

近2个月来感上述症状加重并出现咳嗽，无痰，不咯血。

l周来出现发热，体温37~38℃左右。

检查：体温38．9℃，血压正常，颜面及双上肢浮肿，左下肺叩浊，呼吸音减弱，两肺底闻及少量水泡音。

白细胞15X109／L，中性粒细胞89％，胸透示左下肺大片状阴影，以“心功能不全、肺炎”收入院。

既往有冠心病史。

入院后给与抗感染、利尿、强心治疗，2周后体温有所下降，但呼吸困难仍无明显好转，复查胸片肺部阴影无改变，后做纤维支气管镜检查，确诊为肺癌。

1．误诊原因(1)病人症状是胸痛，呼吸困难，活动时加重，伴有浮肿，类似心功能不全表现，且病人高龄，既往又有冠心病史，故很易使医生做出心功能不全的诊断。

(2)咳嗽，发热，查体左肺叩浊，呼吸音减低，伴有哕音，化验白细胞增高，胸片示“左下大片阴影”，故诊断为肺炎，但引起明显呼吸困难的肺炎是少见的，医生未给予足够的重视。

2．误诊教训(1)加强疾病的鉴别诊断，不要轻易满足由表面现象所做出的诊断。

该病人有肺炎表现，又有类似心功能不全表现，二者应联系起来分析，尽量用一种疾病解释病人的主要症状。

(2)病人浮肿主要在颜面及上肢，为纵隔肿块压迫上腔静脉所致，这不是右心衰竭的典型表现。

(3)凡中年以上，男性病人，有肺炎表现，并出现上腔静脉阻塞征，伴有明显呼吸困难者，应警惕肺癌的可能。

及时做纤维支气管镜检查及胸部CT检查。

病例二病毒性心包炎误诊为急性心肌梗死患者，女性，49岁，因持续左胸痛1天就诊。

患者1天来无明显诱因先感觉胸闷，随后出现心前区疼痛，呈持续性，向左肩臂放散，不咳嗽，无发热，发病后全身乏力明显。

体格检查：体温正常，血压14．7／9．3kPa(110／70mmHg)，心率100次／分，两肺正常，肝肋下1cm，无压痛，脾未触及，下肢轻度浮肿。

化验白细胞正常，胸透未见异常，心电图显示肢体导联、胸前导联均有ST段抬高，诊断为急性心肌梗死。

入院后复查心电图：抬高的ST段逐渐下降，且T波转为低平，查心肌酶都有轻度升高，超声心动图检查示心包少量积液。

再追问病史，患者于此次发病前3天曾有发热、全身酸痛、咽痛、流涕等上感史，复习心电图ST段抬高为全导联的抬高，且为弓背向下的抬高，此点不符合心肌梗死的心电图改变。