西医诊断学胸痛

西医诊断学胸痛
胸痛
胸痛(chest pain)主要由胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致。

痈阈因个体差异性大，故胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致。

病因与发生机制
引起胸痛的原因主要为胸部疾病：
1．胸壁疾病急性皮炎、皮下海窝织炎、带状疤疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨拆、急性白血病、多发性骨髓瘤等。

2．心血管疾病心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破型、夹层动脉瘤、肺梗塞；肺动脉高压和心脏神经官能症等。

3．呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管—支气管炎、肺癌等。

4．纵隔疾病纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。

5．其他膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。

各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及
物理、化学因子都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。

胸部的感觉神经纤维有：①肋间神经感觉纤维；②支配心脏和主动脉的交感神经纤维；③支配气管与支气管的迷走神经纤维：④膈神经的感觉纤维。

非胸部内脏疾病也引起胸痛，这是因为病变内脏与分布体表的传人神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感，称放射痛或牵涉痛。

如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外尚可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。

临床表现
1．发病年龄青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，在40岁以上还应注意心绞痛、心肌梗塞与肺癌。

2．胸痛部位包括疼痛部位及其放射部位。

胸壁疾病特点为疼痛部位局限，局部有压痛；炎症性疾病，尚伴有局部红、肿、热表现。

带状疱疹是成族水庖沿一侧肋间神经分布伴剧痛，庖疹不越过体表中线。

非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，对称或非对称性，呈单个或多个肿胀隆起，局部皮色正常，有压痛，咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活动时疼痛加重。

食管及纵隔病变，脑痛多位于胸骨后，进食或吞咽时加重。

心绞痛和心肌埂塞的疼痛多在心前区与胸骨后或剑突下，疼痛常放散至左肩、左臀内侧，达无名指与小指，亦可放散于左颈与面颊部，误认为牙痛。

夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢。

自发性气胸、胸膜炎和肺梗塞的胸痛多位于患侧腋
前线与腋中线附近，后二者如累及肺底、膈胸膜，则疼痛也可放散于同侧肩部。

肺尖部肺癌(肺上沟癌、Pancoast 癌)以肩部、腋下痛为主，向上肢内侧放射。

3．胸痛性质带状庖疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈难忍。

食管炎则为烧灼痛。

心绞痛呈绞窄性并有重压窒息感；心肌梗塞则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。

干性(纤维素性)胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛。

肺癌常为胸部闷痛，而Pancoast癌痛，则呈火灼样，夜间尤甚。

夹层动脉瘤为突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛。

肺梗塞亦为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸因难与发绀。

4．持续时间平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性；炎症、肿瘤、校塞或梗塞所致疼痛呈持续性。

如心绞痛发作时间短暂，而心肌梗塞疼痛持续时间很长且不易缓解。

5．影响疼痛因素包括发生诱因、加重与缓解因素。

劳累、体力活动、精神紧张，可诱发心绞痛发作，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使绞痛缓解，而对心肌梗塞疼痛则无效。

胸膜炎和心包炎的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。

反流性食管炎的肋骨后灼痛，饱餐
后出现，仰卧或俯卧位加重，服用抗酸剂和促动力药多潘立酮或西沙必利后可减轻或消失。

伴随症状①伴吞咽困难或咽下痛者，提示台管疾病，如反流性食管炎；
②伴呼吸困难者，提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等；
③伴苍白、大汗、血压下降或休克表现时，多考虑心肌梗塞、夹层动脉溜、主动脉实瘤破裂和大块肺栓塞等。

问诊要点遇有胸痛病人应注意其：①发病年龄、起病缓急、胸痛部位、范围大小及其放射部位，胸痛性质、轻重及持续时间，发生疼痛的诱因，加重与缓解方式；
②是否伴有吞咽困难、咽下痛与反酸、咳嗽、咳痰性状、呼吸困难及其程度。

诊断思维程序及线索
(1)胸痛固定于病变所在的部位，患部常有明显的压痛；胸廓活动时(如深呼吸、咳嗽、举臂等)，可刺激病变的部位而使胸痛加剧，提示胸壁疾病所致的胸痛：①胸痛伴局部红、肿、热及压痛，提示为急性皮炎、皮下蜂窝组织炎。

②带状疱疹引起的胸痛，为疱疹出现前多数病人感觉的剧烈的神经痛，疱疹常发生于身体的一侧，沿皮肤神经分布。

③胸痛为刺痛或串痛，并沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁较明显，提示为肋间神经炎。

④胸骨压痛伴发热、贫
血、出血，提示可能为急性白血病，需做血常规及骨穿刺检查以辅助诊断。

(2)胸痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，并可向左肩放射，常因体力活动而诱发或加剧，
休息后可好转或停止，提示心血管系统疾病所致的胸痛：①胸痛为阵发性的心前区压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区、胸部、下颌部和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或应用硝酸酯制剂后消失，提示为心绞痛。

可做ECG、心电图负荷试验、Holter、放射性核素检查、冠状动脉造影等检查辅助诊断。

②胸痛的部位和性质与心绞痛相同，但程度较心绞痛重，伴有濒死感和恐惧感，且常发生于安静时，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含服硝酸甘油多不能缓解，提示为急性心肌梗死。

可做ECG、查血清心肌酶[肌酸磷酸激酶(CPK、CPK—MB)、谷—草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)]以辅助诊断。

③胸痛较剧烈而持久，轻者仅为胸闷，重者呈缩窄性或尖锐性痛，吸气和咳嗽时疼痛加重，疼痛与发热同时出现，提示为急性心包炎。

可进行胸部X线检查、心电图、超声心动图检查以辅助诊断。

④胸痛伴咯血、呼吸困难、休克，伴有右心衰竭的表现，如发绀、肺
动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝脏肿大、下肢水肿等，提示急性肺动脉栓塞，可做ECG以辅助诊断。

⑤胸痛一开始即达高峰，性质为撕裂样剧痛，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，而上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现，提示为主动脉夹层分离。

可做二维超声心动图及CT检查以辅助诊断。

⑥胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(几小时)隐痛，部位多在乳房下，或常有变动，胸痛多出现于疲劳过后而不在劳动或兴奋的当时，做轻度体力活动反而舒适，有时可耐受较重的劳动而不发生胸痛或胸闷，常伴其他神经衰弱症状，提示为心脏神经官能症。

循环系统检查阴性结果以辅助诊断。

(3)胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧，胸壁局部无压痛，多伴有咳嗽，常伴有原发病的症状和体征，提示呼吸系统疾病：①突然一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽，但痰少，伴呼吸困难。

常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，有气胸体征，提示为自发性气胸。

摄胸部X 线片以辅助诊断。

②胸痛于呼吸时加剧，尤其是深呼吸时更明显，体检在胸廓下部腋前线与腋中线附近可闻及胸膜摩擦音，触诊有胸膜摩擦感，提示为纤维索性胸膜炎。

③凡中年以上病人患原因未明的胸痛，伴有刺激性干咳或血痰，疼痛偶尔放射至头部或肩部，应注意支气管癌的可能，可摄胸部X线片及胸部CT以辅助诊断。

(4)疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或使之加剧，常伴有吞咽困难，提示为食管疾病，如食管炎、食管裂孔疝、食管肿瘤等，可
做内镜以辅助诊断。

(5)胸痛还要考虑纵隔疾病(如纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿)以及腹部脏器疾病(如膈下脓肿、肝脓肿、肝癌、消化道溃疡等)。

(6)胸部隐痛，有胸骨压痛、全身乏力，提示血液病，如白血病，应做血常规，进一步做骨髓穿刺检查。

总之，胸痛是临床上常见的症状。

引起胸痛的疾病很多，包括胸壁疾病、纵隔疾病、食管疾病、腹腔脏器疾病等，特别是心脏及大血管疾病、呼吸系统疾病。

青壮年胸痛，应注意胸膜炎、自发性气胸、心肌病、风湿性心脏病，而在老年人则应注意心绞痛与心肌梗死，以及肺部、纵隔、胸膜疾病等。

胸痛可因胸壁轻微局部病变引致，影响较少；也会因严重的内脏病引起，而可能危及生命。

对于胸痛的诊断，需作多方面考虑，要认真询问病史，特别注意胸痛的特点及伴随症状的发生，然后结合仔细体格检查估计引起胸痛的疾病，再相应地做进一步检查，如ECG、胸部X线片、CT、超声心动图、内镜等，以期及早诊断，以免延误病情。

胸痛误诊病例分析
病例一肺癌误诊为肺炎、心功能不全
患者，男性，59岁，因胸痛、气短，呼吸困难2个月入院。

患者2个月前无明显诱因于中度活动后感胸痛、气短，无咳嗽，经休息后可
缓解，当时未检查及治疗。

近2个月来感上述症状加重并出现咳嗽，无痰，不咯血。

l周来出现发热，体温37~38℃左右。

检查：体温38．9℃，血压正常，颜面及双上肢浮肿，左下肺叩浊，呼吸音减弱，两肺底闻及少量水泡音。

白细胞15X109／L，中性粒细胞89％，胸透示左下肺大片状阴影，以“心功能不全、肺炎”收入院。

既往有冠心病史。

入院后给与抗感染、利尿、强心治疗，2周后体温有所下降，但呼吸困难仍无明显好转，复查胸片肺部阴影无改变，后做纤维支气管镜检查，确诊为肺癌。

1．误诊原因
(1)病人症状是胸痛，呼吸困难，活动时加重，伴有浮肿，类似心功能不全表现，且病人高龄，既往又有冠心病史，故很易使医生做出心功能不全的诊断。

(2)咳嗽，发热，查体左肺叩浊，呼吸音减低，伴有哕音，化验白细胞增高，胸片示“左下大片阴影”，故诊断为肺炎，但引起明显呼吸困难的肺炎是少见的，医生未给予足够的重视。

2．误诊教训
(1)加强疾病的鉴别诊断，不要轻易满足由表面现象所做出的诊断。

该病人有肺炎表现，又有类似心功能不全表现，二者应联系起来分析，尽量用一种疾病解释病人的主要症状。

(2)病人浮肿主要在颜面及上肢，为纵隔肿块压迫上腔静脉所致，这不是右心衰竭的典型表现。

(3)凡中年以上，男性病人，有肺炎表现，并
出现上腔静脉阻塞征，伴有明显呼吸困难者，应警惕肺癌的可能。

及时做纤维支气管镜检查及胸部CT检查。

病例二病毒性心包炎误诊为急性心肌梗死
患者，女性，49岁，因持续左胸痛1天就诊。

患者1天来无明显诱因先感觉胸闷，随后出现心前区疼痛，呈持续性，向左肩臂放散，不咳嗽，无发热，发病后全身乏力明显。

体格检查：体温正常，血压14．7／9．3kPa(110／70mmHg)，心率100次／分，两肺正常，肝肋下1cm，无压痛，脾未触及，下肢轻度浮肿。

化验白细胞正常，胸透未见异常，心电图显示肢体导联、胸前导联均有ST段抬高，诊断为急性心肌梗死。

入院后复查心电图：抬高的ST段逐渐下降，且T波转为低平，查心肌酶都有轻度升高，超声心动图检查示心包少量积液。

再追问病史，患者于此次发病前3天曾有发热、全身酸痛、咽痛、流涕等上感史，复习心电图ST段抬高为全导联的抬高，且为弓背向下的抬高，此点不符合心肌梗死的心电图改变。

根据整个病程及检查结果，最后确诊为病毒性心包炎。

1．误诊原因
(1)患者有持续性心前区疼痛，且向左肩臂放散，心电图有ST段抬高，易使医生想到急性心肌梗死的诊断。

(2)病前有上感史，未引起重视，未能与以后发生的胸痛、心电图改变联系起来考虑。

2．误诊教训
(1)询问病史要细致，该病例入院时并未问到发病前的上感史。

(2)心电图出现ST段抬高，不一定都是心肌梗死的表现，要注意ST 段弓背向上还是向下的抬高。

该病例是弓背向下的抬高而且是普遍地抬高，符合心包炎的改变。

(3)女性，49岁，心肌梗死的发病相对较少。

腹痛
腹痛()是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。

腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。

病变的性质可为器质性，亦可为功能性。

有的疾病来势急骤而剧烈．有的起病缓慢而疼痛轻微。

由于发病原因复杂，引起腹痛机制各异，对腹痛病人必须认真了解病史，进行全面的体格检查和必要的辅助检查(包括化验检查与器械检查)，在此基础上联系病理生理改变，进行综合分析，才能作出正确的诊断。

临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。

病因
1．急性腹痛
(1)腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。

(2)空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套登、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。

(3)脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破
裂等。

(4)腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。

(5)腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉肩和门静脉血栓形成。

(6)腰壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疮疹。

(7)胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。

(8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。

2．慢性腹痛
(1)腹腔脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、侵性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、crohn病等。

(2)空胶脏器的张力变化：如胃肠痉挛或胃、肠、胆道运动障碍等。

(3)胃、十二指肠溃疡。

(4)腹腔脏器的扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转，十二指肠蜜滞，慢性假性肠梗阻。

(5)脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝感等。

(6)中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等。

(7)肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。

(8)胃肠神经功能紊乱：如胃肠神经症。

发生机制腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。

1．内脏性腹痛是体内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为：①疼痛部位不确切，接近腹中线；②疼痛感觉模相，多为痉挛、不适、钝痛、灼痈；②常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。

2．躯体性腹痛是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号．经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。

其特点是：①定位淮确，可在腹部一侧；⑦程度剧烈而持续；③可有局部腹肌强宜；④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。

3．牵涉痛是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传人，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧
烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。

临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏()点；当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反眺痛。

临床表现
1、腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位。

如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部；胆囊炎、胆石症、肝脓
肿等疼痛多在右上腹；急性阑尾炎疼痛在右下腹麦氏点；小肠疾病疼痛多在脐部或脐周；结肠疾病疼痛多在下脂或左下腹部。

膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。

弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎(原发性或继发性)、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癫等。

2，腹痛性质和程度突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。

中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。

胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使病人辗转不安。

阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表
现。

持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。

隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。

胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。

3．诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史；而急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史：部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关；腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。

4．发作时间与体位的关系餐后痛可能由于胆胰疾病、目部肿瘤或消化不良所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡；子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关；卵泡破裂者发作在月经间期。

如果某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索。

例如胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。

十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解。

胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧佐时减轻。

反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显．而直立位时减轻。

伴随症状腹痛伴有发热、寒战者显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆裹炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。

腹痛伴黄疽者可能与肝胆胰疾病有关。

急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疽；腹痛伴休克，同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂(如肝、脾或异位妊娠破裂)；无贫血者则见于胃肠穿孔、纹窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。

腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕；伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗
阻；伴反酸、嗳气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎；伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。

此外，腹痛伴血尿者可能为泌尿系疾病(如泌尿系结石)所致。

问诊要点
1．腹痛起病情况有无饮食、外科手术等诱因．急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别，因其涉及内
、外科处理的方向，应仔细询问、寻找诊断线索。

缓慢起病者涉及功能性与器质性，良性与恶性疾病的区别，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解因素。

2．腹痛的性质和严重度腹痛的性质与病变性质密切相关。

烧灼样痛多与化学性刺激有关，如胃酸的刺激；绞痛多为空腔脏器痉孪、扩张或梗阻引起，临床常见者有肠绞痛、腹绞痛、肾绞痛，三者鉴别要点如表1—4—3。

持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致；剧烈刀割祥疼痛多为脏器穿孔或严重炎症所致；隐痛或胀痛反映病变轻微，可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致。

3．腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病部位，对牵涉痈的理解更有助于判断疾病的部位和性质。

熟悉神经分布与腹部脏器关系(表144)对疾病的定位诊断有利。

4．腹痛的时间特别是与进食、活动、体位的关系，已如前述。

饥饿性疼痛，进食缓解对高酸分泌性胃病，特别是十二指肠溃疡诊断有利。

5．腹痛的伴随症状已如前述。

对确立疾病的性质、严重度均十分重要。

总结腹痛问诊要点可用英语字母PQRST表示，分别代表询问腹痛的诱因和缓解因素(provocative-palliative fators)、腹痛的性质(quality)、腹痛的部位(region)、腹痛严重度(severity)及时间特点(temporal characteristics)，这对初学者记忆腹痛问诊要点颇有帮助。

头痛
头痛(headache)是指额、顶、颗及枕部的疼痛。

可见于多种疾病，大部分无待殊意义,例如全身感染发热性疾病往往伴有头痛。

精神紧张、过度疲劳也可有头痛。

但反复发作或持续的头痛，可能是某些器质性疾病的信号，应认真检查，明碗诊断，及时治疗。

病因
1．颅脑病变
(1)感染：如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。

(2)血管病变：如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形、血栓闭塞性脉管炎等。

(3)占位性病变：如脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内白血病浸润、颅内囊虫病或包虫病等。

(4)颅脑外伤：如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症。

(5)其他：如偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫。

2．颅外病变
(1)颅骨疾病：如颅底凹入症、顿骨肿瘤。

(2)颈椎病及其他颈部疾病。

(3)神经痛：如三叉神经、吞咽神经及枕神经痛。

(4)眼、耳、鼻和齿疾病所致的头痛。

3．全身性疾病
(1)急性感染：如流感、伤寒、肺炎等发热性疾病。

(2)心血管疾病：如高血压病、心力衰竭。

(3)中毒：如铅、酒精、一氧化碳、有机醋、药物(如颠茄、水畅酸类)等中毒。

(4)其他：尿
毒症、低血福、贫血、肺源性脑病、系统性红斑狼疮、月经期及绝经期头痛、中暑等。

4．神经官能症如神经衰弱及寇症性头痛。

发病机制头痛发生机制有：①血管因素：各种原因引起的颅内外血管的收缩、扩张以及血管受牵引或伸展(颅内占位性病变对血管的牵引、挤压)；⑧脑膜受刺激或牵拉；③具有痛觉的颅神经(5、9、10三对颅神经)和颈神经被刺激、挤压或牵拉；④头、颈部肌肉的收缩；
⑤五官和颈锥病变引起；⑥生化因家及内分泌紊乱；⑦神经功能亲乱。

临床表现头痛的表现，往往根据病因不同而有其特点。

1．发病情况急性起病并有发热者常为感染疾病所致。

急剧的头痛，持续不成，并有不同程度的意识障碍而无发热者，提示颅内血管性疾病(如蛛网膜下腔出血)。

长期的反复发作头痛或搏动性头痛，多为血管性头痛(如偏头痛)或神经官能症。

慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状(如呕吐、缓脉、视神经乳头水肿)应注意颅内占位性病变。

青壮年慢性头痛，但无颅内压增高，常因焦急、情绪紧张而发生，多为肌收缩性头痛(或称肌紧张性头痛)。

2．头痛部位了解头痛部位是单例、双侧、前额或枕部、局部或弥散、颅内或颅外对病因的诊断有重要价值。

如偏头痛及丛集性头痛多在一例。

颅内病变的头痛常为深在性且较弥散，颅内深部病变的头痛部位不一定与病变部位相一致．但疼痛多向病灶同侧放射。

高血压引起的头痛多在额部或整个头部。

全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为全头部痛。

蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛。

眼源性头痛为浅在性且局限于眼眶、前额或颞部。

鼻源性或牙源性也多为浅表性疼痛。

3．头痛的程度与性质头痛的程度一般分轻、中、重，但与病情的。