胸痛 诊断学 症状学
西医诊断学胸痛
西医诊断学胸痛胸痛胸痛(chest pain)主要由胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致。
痈阈因个体差异性大，故胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致。
病因与发生机制引起胸痛的原因主要为胸部疾病：1．胸壁疾病急性皮炎、皮下海窝织炎、带状疤疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨拆、急性白血病、多发性骨髓瘤等。
2．心血管疾病心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破型、夹层动脉瘤、肺梗塞；肺动脉高压和心脏神经官能症等。
3．呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管—支气管炎、肺癌等。
4．纵隔疾病纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。
5．其他膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。
各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。
胸部的感觉神经纤维有：①肋间神经感觉纤维；②支配心脏和主动脉的交感神经纤维；③支配气管与支气管的迷走神经纤维：④膈神经的感觉纤维。
非胸部内脏疾病也引起胸痛，这是因为病变内脏与分布体表的传人神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感，称放射痛或牵涉痛。
如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外尚可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。
临床表现1．发病年龄青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，在40岁以上还应注意心绞痛、心肌梗塞与肺癌。
2．胸痛部位包括疼痛部位及其放射部位。
胸壁疾病特点为疼痛部位局限，局部有压痛；炎症性疾病，尚伴有局部红、肿、热表现。
带状疱疹是成族水庖沿一侧肋间神经分布伴剧痛，庖疹不越过体表中线。
非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，对称或非对称性，呈单个或多个肿胀隆起，局部皮色正常，有压痛，咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活动时疼痛加重。
《诊断学》中的常见症状
《诊断学》中的常见症状
在《诊断学》中，许多疾病都有一些常见的症状，这对于医生
来说是非常重要的。
本文将介绍一些常见症状，并简要描述与这些
症状相关的一些常见疾病。
1. 发热：发热是身体抵抗感染和疾病的一种自然反应。
常见的
引起发热的疾病包括感冒、流感、细菌感染等。
2. 咳嗽：咳嗽是呼吸道感染和其他肺部疾病的常见症状。
感冒、支气管炎、肺炎等都会引起咳嗽。
3. 呕吐和腹泻：呕吐和腹泻是胃肠道感染和食物中毒的常见症状。
病毒感染、细菌感染、食物中毒等都可能导致这些症状。
4. 头痛：头痛是很多疾病的常见伴随症状，包括偏头痛、颅内
感染、高血压等。
5. 胸痛：胸痛可能是心脏病、肺炎、胃溃疡等疾病的症状。
对
于胸痛患者来说，需要尽快就医以确定病因。
6. 脱发：脱发可以是由于内分泌失调、药物副作用、压力等多种原因引起的。
对于持续性脱发的患者，建议咨询专业医生。
7. 骨折和关节疼痛：骨折和关节疼痛常常是骨骼系统疾病的症状。
骨折、骨质疏松、类风湿性关节炎等都可能导致这些症状。
以上仅为《诊断学》中创作的一些常见症状，每个症状都可能有多种疾病作为潜在原因。
因此，在实际诊断时，医生需要进行全面的身体检查和相关的医学检验，以确定最准确的诊断并制定相应的治疗方案。
胸痛诊断及治疗学习培训ppt
屏气时变为钝痛或消失，按压疼痛部位不会使疼痛减轻
• 胸壁疾病所致的疼痛常于局部压迫或咳嗽、喷嚏等 强烈胸廓活动时加剧，局部麻醉后疼痛缓解
• 食管疾病疼痛常于进食时发作或加剧，反流性食管炎 的胸骨后灼痛可在饱餐后出现，仰卧位或俯卧位加重， 站立后缓解，服用抗酸药、促胃肠动力药可减轻或消 失
5.非化脓性肋(Lei)软骨炎
• 病理特征是胸骨旁(Pang)肋软骨非化脓性疼痛性肿胀，吸收缓慢，多侵犯第1、2肋软骨，常为一侧性 • 起病大多突然，患者常有低热，初为胸痛，数天后受累肋软骨隆起，并有剧烈疼痛，咳嗽、深呼吸
以及病侧上肢活动时可使疼痛加剧，但局部皮肤无红肿 • 胸部X线检查一般无异常发现 • 胸痛经3-4周逐渐消失
胸痛鉴 别诊断 (Jian)
第一页，共一百零一页。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
胸 痛 (Xiong)
临床上常见症状、表现可轻(Qing)可重、 疼痛程度与病情轻(Qing)重并不完全一 致
第二页，共一百零一页。
根据疼痛起源，可将胸痛区(Qu)分为五大类 ！
一、胸壁病变； 二、呼吸系统疾病；
三、肩关节及其周围组织疾病； 四、腹部脏(Zang)器疾病；
压痛
的部位，如侧胸部较明显，可放射到下胸部、腰部
• 带状疱疹是(Shi)成簇水泡沿一侧肋间神经分布并伴剧痛，疱
和上腹部
疹不越过体表中线
• 心绞痛和心肌梗死的疼痛常在心前区、胸骨后或剑
• 非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，对称或非对称 性，呈单个或多个肿胀隆起，局部皮色正常，有压痛，咳嗽、 深呼吸或上肢大幅度活动时疼痛加重
诊断学名词解释
《诊断学》名词解释总结第一篇常见症状症状(symptom): 患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变如疼痛、眩晕、发热、黄疸、呼吸困难等。
体征(sign): 医师客观检查到的患者身体方面的异常改变。
如黏膜出血、腹部包块、心脏杂音等症状学(symptomatology):研究症状的病因、发病机制、临床表现及其在疾病诊断中的作用发热（fever）：发热是指人体在致热源的作用下或各种原因导致体温调节中枢功能障碍时，体温升高超过正常范围。
发热的分度：低热37.3~38℃；中等度热38.1~39℃；高热39.1~41℃；超高热41℃以上。
热型（fever type）：发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。
该曲线的不同形态（形状）称为热型。
稽留热 (Continued fever)：体温恒定地维持在39~40℃以上的高水平，达数天或数周。
24小时内体温波动范围不超过1度。
常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。
驰张热 (Remittent fever)：又称为败血症热，体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，最低体温仍高于正常。
常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。
间歇热 (Intermittent fever)：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾、急性肾盂肾炎等。
波状热(Undulant fever)：体温渐升至39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。
常见于布鲁菌病。
回归热 (Recurrent fever)：体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然降至正常水平，高热期与无热期持续数天后规律性交替一次。
常见于回归热、霍奇金病等。
不规则热 (Irregular fever)：发热的体温曲线无一定规律。
常见于结核病、风湿热等。
胸痛教学查房总结
胸痛教学查房总结引言胸痛是门诊和急诊中常见的症状之一。
对于胸痛的评估和处理要准确快速，因为有些胸痛可能是心血管疾病的警示症状。
在胸痛教学查房中，我们通过观察患者病史、体格检查和辅助检查来判断胸痛的病因，以指导后续的治疗和管理。
本文将总结胸痛教学查房的主要内容和重点。
病史采集病史对胸痛的诊断非常重要。
通过询问病史可以获取胸痛的特点、发作规律、伴随症状等信息。
以下是一些重要的问题：1.胸痛的性质：锐利、压迫性、闷痛等2.胸痛的程度：轻度、中度、重度3.胸痛的持续时间：几分钟、几小时、几天4.胸痛的发作规律：频率、触发因素5.胸痛的伴随症状：胸闷、呼吸困难、恶心、呕吐等体格检查胸痛患者的体格检查有助于发现异常体征和确定病因。
以下是一些常见的体格检查项目：1.血压和脉搏：检查血压和脉搏可以评估患者的循环状态。
2.心肺听诊：听诊心脏和肺部可以发现杂音、心音增强、呼吸音异常等征象。
3.胸廓触诊：触诊胸廓可以发现压痛点、触痛点等。
4.腹部触诊：触诊腹部可以判断是否有肝脾肿大等异常。
辅助检查胸痛患者常常需要进行一些辅助检查来帮助确定病因。
以下是一些常用的辅助检查项目：1.心电图：心电图是评估是否存在心脏缺血的重要工具。
2.胸部X射线：胸部X射线可以评估是否存在肺部疾病，如肺部感染、肺气肿等。
3.血常规：血常规可以评估炎症指标和贫血情况。
4.心脏酶谱：心脏酶谱可以评估心肌损伤的程度。
5.超声心动图：超声心动图可以评估心脏结构和功能是否异常。
常见胸痛病因胸痛的病因复杂多样，下面列举了一些常见的病因和相应的处理措施。
1.冠心病：根据病史、体格检查和心电图等评估心脏是否存在缺血，并给予相应的治疗，如硝酸酯类药物和抗血小板药物等。
2.肺栓塞：根据病史、体格检查和影像学检查评估是否存在肺栓塞，并给予抗凝治疗。
3.肺炎：根据病史、体格检查和影像学检查评估肺炎的严重程度，并给予相应的抗生素治疗。
4.胃食管反流病：根据病史和胃镜检查评估胃食管反流病的程度，并给予抗酸药物治疗。
问诊胸痛现病史的要点
胸痛的问诊要点
【问诊要点】
1.胸痛特点包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛以及发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。
2.伴随症状
（1）伴有咳嗽、咳痰和（或）发热:常见于气管、支气管和肺部疾病。
（2）伴呼吸困难:见于大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。
（3）伴咯血:主要见于肺栓塞、支气管肺癌等。
（4）伴苍白、大汗、血压下降或休克:多见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和肺栓塞。
（5）伴吞咽困难:多提示食管疾病，如反流性食管炎、食管癌等。
3.相关病史及家族史如有无气管、支气管肺、胸膜、食管、胃疾病史，有无心血管病史或家族史。
——人民卫生出版社成战鹰《诊断学基础》。
《诊断学》第9版课件—常见症状之胸痛
章节总结
1.起病缓急、胸痛部位、范围大小及其放射部位，疼痛严重度和对病人的影响。 2.胸痛性质、轻重及持续时间，发生的诱因，加重与缓解方式，如咳嗽、深呼吸的影 响，与活动、进餐、情绪的关系等。 3.伴随症状 有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、心悸、发绀、呼吸困难及其程度。 4.其他 职业和嗜好，过去有无类似发作及其诱因、缓解方式等。
ห้องสมุดไป่ตู้ 三、临 床 表 现
1.发病年龄 青壮年胸痛；发病年龄超过40岁。 2.胸痛部位 胸壁疾病、心绞痛和心肌梗死、夹层动脉瘤、胸膜炎、食管及纵隔病变等。 3.胸痛性质 刀割样、烧灼痛、阵发性灼痛或刺痛、绞榨样痛、撕裂样疼痛、隐痛等。 4.疼痛持续时间 数分钟、数小时、数天等。 5.影响疼痛的因素 诱因、加重与缓解的因素。
《诊断学》第9版课件—常见症状之胸痛
主讲人：XXX
1.胸壁疾病 2.心血管疾病 3.呼吸系统疾病 4.纵隔疾病 5.其他
一、病 因
胸痛（chest pain）是临床上常见的症状，主要由 胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸痛的程度因个 体痛阈的差异而不同，与疾病病情轻重程度不完全一致。
二、发 生 机 制
诊断学---水肿、胸痛、心悸
水肿的的皮肤特点
显性水肿（frank edema） 当皮下组织有过多的液体 积聚时，用手指按压后出现凹陷且不能立即平复， 也称为凹陷性水肿。 隐性水肿（recessive edema） 已有过多的液体积聚 在组织间隙，但水肿液被胶体 网状物（透明质酸、 胶原、粘多糖）吸附，
1.主要是右心衰竭的表现 2.钠水潴留决定水肿程度，毛细血管滤过压增高 决定水肿部位 3.水肿程度可自轻度的踝部水肿至严重的全身性 水肿 4.水肿特点：首先出现在 身体下垂部位；午后加 重，晨起减轻；颜面部 一般不肿；对称性，凹 陷性
（2）肾性水肿 renal edema
发生机制： 1. GFR下降，肾小管重吸收增加，球—管 平衡失调导致钠、水潴留 2.大量蛋白尿导致低蛋白血症 3.肾实质缺血，RAS系统激活，醛固酮和 抗利尿激素增多
（四）问诊要点
发作诱因，时间，频率，病程 有无胸痛、发热等相关症状 有无心脏病、内分泌病等病史 有无嗜茶，酒，咖啡情况，有无精神刺 激史
谢 谢！
体循环淤血 ：静水压增高、回吸收减少
心源性水肿的发生机制
动脉系统 心力衰竭 有效循环血量 肾血流量 肝、肠道 淤血、缺氧、压力 静脉系统
GFR 醛固酮、ADH 毛细血 管血压
钠水排出 钠水重吸收 钠水潴留
微血管壁 淋巴回 蛋白吸收 通透性 流障碍 蛋白合成 血浆胶渗压 组织液生成增加
水肿
★
心源性水肿cardiac edema
（四）胸痛的伴随症状
发热—炎症 咳嗽咯痰—气管、支气管病变 呼吸困难—肺栓塞、心肌梗死、气胸，大叶性肺炎， 胸膜 炎 咯血－肺栓塞、支气管肺癌 吞咽障碍或食物返流—食管病变 循环障碍（苍白、大汗、血压下降或休克）—肺栓塞、 心肌梗死、夹层动脉瘤破裂
诊断学-常见症状诊断考核试题(含答案)
诊断学-常见症状诊断考核试题（含答案）一、选择题（每题5分，共25分）1.下列哪项不是咳嗽的临床特点？A.声音嘶哑B.有痰或无痰C.呼吸困难D.咳嗽时间长短不一E.夜间加重答案：C2.下列关于发热的描述，哪项是错误的？A.发热是指体温升高B.发热可分为感染性发热和非感染性发热C.发热可分为低热、中热、高热和超高热D.发热患者应进行病原学检查E.发热时，体温可恢复正常答案：E3.下列关于胸痛的描述，哪项是错误的？A.胸痛是指胸部不适B.胸痛可分为刺痛、隐痛、胀痛和剧痛C.胸痛常见于心血管疾病D.胸痛患者应进行心电图检查E.胸痛时，可伴有呼吸困难答案：B4.下列关于腹痛的描述，哪项是错误的？A.腹痛是指腹部不适B.腹痛可分为上腹痛、下腹痛和全腹痛 C.腹痛常见于消化系统疾病 D.腹痛患者应进行腹部检查 E.腹痛时，可伴有呕吐和腹泻答案：B5.下列关于头痛的描述，哪项是错误的？A.头痛是指头部不适B.头痛可分为偏头痛、紧张性头痛和丛集性头痛 C.头痛常见于神经系统疾病 D.头痛患者应进行神经系统检查 E.头痛时，可伴有恶心和呕吐答案：E二、填空题（每题5分，共25分）1.咳嗽的临床特点有________、________、________、________和________。
答案：声音嘶哑、有痰或无痰、咳嗽时间长短不一、夜间加重、呼吸困难2.发热可分为_________和_________两大类。
答案：感染性发热、非感染性发热3.胸痛常见于_________和_________等疾病。
答案：心血管疾病、呼吸系统疾病4.腹痛可分为_________、_________和_________。
答案：上腹痛、下腹痛、全腹痛5.头痛可分为_________、_________和_________。
答案：偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛三、简答题（每题10分，共30分）1.请简述咳嗽的诊断步骤。
答案：咳嗽的诊断步骤包括：（1）询问病史：了解咳嗽的起病时间、病程、性质、伴随症状等。
《诊断学》名词解释和简答仅供参考
二、名词解释1.症状：是患者患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉，如疼痛、瘙痒。
2.管样呼吸音: 在正常肺泡呼吸音分布的区域内听到支气管呼吸音，即为病理支气管呼吸音，或称管样呼吸音。
3.牵涉痛: 即内脏器官疾病引起疼痛的同时在体表某部位亦发生痛感或痛觉有关。
4.三凹征:上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度升高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹。
5.抬举性心尖搏动: 心尖部徐缓有力的搏动，可将手指指尖抬起且持续至第二心音开始的较大范围的外向运动，是左心室肥厚的指征。
6.脑膜刺激征: 为脑脊膜及神经根受刺激而引起的症状。
常见于颅内感染和珠血等。
临床表现为颈项强直、克匿格征（+）、布辛斯基征（+）。
7.生命征:是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压，为体格检查时必须检查的项目之一。
8.脉搏短绌：在单位时间内脉率少于心率,9.窦性P波：Ⅰ、Ⅱ、avF, V4-V6导联直立，avR导联倒置余导联直立、倒置、或双相。
10.文氏现象：P波规律地出现，P-R间期逐渐延长，R-P间期逐步缩短，直到QRS波群脱漏，脱漏后的第一个P-R间期最短，然后逐渐延长，直到QRS波群再脱漏，如此周而反复11.肾小球性蛋白尿：各种原因导致肾小球滤过膜通透性及电荷屏障受损，血浆蛋白大量滤入原尿，超过肾小管重吸收能力所致。
12.红细胞沉降率：指红细胞在一定条件下沉降的速度。
参考值男：0～15 mm/1h末，女：0～20 mm/1h末13.高蛋白血症：指血浆中的CM、VLDL、LDL、HDL等脂蛋白一种或几种浓度过高的现象。
14.内生肌酐清除率：.肾脏在单位时间内能将若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率。
15.中性粒细胞核左移：正常时外周血中杆状核与分叶核之间的正常比值为1:13，如比值增大，即杆状核粒细胞增多，甚至出现杆状核以前更幼稚阶段的粒细胞称为核左移。
症状学-胸痛
1
【教学目标】
胸痛 ◦ 熟悉胸痛的病因。 ◦ 掌握常见胸痛的临床表现。
【教学重点与难点】
重点：
1、常见胸痛的临床表现。
难点： 1、常见胸痛的鉴别诊断。
病例
老年男性，既往长期吸烟史，高血压病史4年， 血压最高达180/100mmHg。
半月前患者每当剧烈活动或行走时间长即出现 胸闷、心前区疼痛，无背部及肩部放射痛，休 息4－5分钟即可缓解。 4天前上述症状加重， 疼痛持续不缓解，
7
三、胸痛的特征 部位
心绞痛与急性心肌梗死： ◦ 胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧
食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤： ◦ 胸骨后
自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞： ◦ 患侧的剧烈胸痛
牵涉痛
三、胸痛的特征 性质
心绞痛或心肌梗死：压榨样痛并常伴有压迫感或 窒息感。
主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛 肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛 肌痛：酸痛 骨痛：酸痛或锥痛 食管炎、膈疝：灼痛或灼热感 带状疱疹：呈刀割样、烧灼样剧痛
三、胸痛的特征 持续时间
阵发性疼痛---平滑肌痉挛或血管狭窄缺血 持续性疼痛---炎症、肿瘤、栓塞、梗死 心绞痛----持续时间短，3~5分钟。 急性心肌梗死----疼痛持续时间长，达几小时、
几天。
四、伴随症状
➢ 胸痛伴吞咽困难：见于食管炎、食 管癌等。
➢ 胸痛伴咳嗽或咯血：见于肺炎、肺 结核、肺癌等。
六、诊断思路
胸痛
胸壁疾病 胸腔内病变 胸外疾病
是否危重
是否功能性
胸膜粘连
14
诊断思路
病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学 等）
判断急性还是慢性胸痛 是胸壁还是胸腔内病变引起 是否胸外疾病引起 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 判断危急诊生化、心酶4项、肌钙、肌红蛋白、 血气分析、心电图、胸片
诊断学胸痛手写笔记
诊断学胸痛手写笔记
胸痛是常见的症状，可能与心脏病、肺部疾病、胃肠道问题、肌肉骨骼疾病等相关。
因此，对于胸痛的诊断需要综合考虑多种因素，包括病史、体格检查、生化检查、心电图、胸部X线或CT等影像学检查等。
1. 病史询问
病史询问是诊断胸痛的重要步骤，包括以下几个方面：
- 疼痛的性质：如刺痛、压迫、灼热等。
- 疼痛的部位：如左侧、右侧、中央等。
- 疼痛的放射范围：如向左臂、颈部、肩部、下颌部等放射。
- 疼痛的发作时间、频率、持续时间及诱因：如活动、情绪、进食等。
- 伴随症状：如呼吸困难、心悸、恶心、呕吐等。
2. 体格检查
体格检查可以了解患者的心血管、呼吸系统、胃肠道等器官的状况，包括以下几个方面：
- 血压、脉搏、心率：了解心脏状况。
- 呼吸音、杂音听诊：了解肺部状况。
- 腹部触诊：检查腹部是否有压痛、包块等。
- 肌肉骨骼状况：检查肌肉、骨骼是否有异常。
3. 生化检查
生化检查可以了解患者的血液生化指标，包括血清心肌酶、肝功
能、肾功能、血脂等，以此判断心肌是否受损。
4. 心电图
心电图可以了解患者的心脏电活动情况，是否存在心电图异常，如心肌缺血、心肌坏死等。
5. 影像学检查
影像学检查可以了解患者的胸部结构，包括X线、CT、MRI等，以此确定是否存在肺部、心脏、食管等疾病。
最后，需要指出的是，胸痛是一种严重的症状，如果出现胸痛，应尽快就医，避免延误治疗。
胸痛诊断思路及对策
急性主动脉综合征-临床症状
主动脉瘤
侵蚀或压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状；破裂时可 出现剧烈胸痛并迅速致死 内膜撕裂性疼痛，夹层血肿形成，相关动脉闭塞所致 相关症状（神经、循环、消化…），邻近组织受压 双侧肢体测血压差增大超过30mmHg 夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死 胸痛，有自限性，发生破裂的机会较少
肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎 胸痛伴呼吸困难出现异常呼吸音下降-肺栓塞 呼吸音消失、叩诊呈鼓音-自发性气胸 上腹部压痛、Murphy征阳性-消化系统疾病 胸壁局部压痛注意外伤或肋软骨炎，沿神经走行 方向分布的皮疹-带状疱疹
胸痛诊断-辅助检查
心电图检查、心肌酶学检查 负荷心电图、负荷心脏彩色多普勒检查及心肌核 素扫描 急诊PCI 超高速CT、MRI、血管造影 血气分析、D-二聚体检测
NSTE-ACS早期处理中Ⅰ和Ⅱa类推荐(1)
确诊或十分可能NSTE-ACS患者 阿司匹林（Ⅰ，A）如不能耐受阿司匹林， 则氯吡格雷（Ⅰ，A） 选择性处理策略
最初保守策略或不确定 开始抗凝治疗（Ⅰ，A） 可 接受的治疗包括：依诺肝素或 普通肝素（Ⅰ，A）磺达肝癸 钠（Ⅰ，B）在血小板 GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂基础上 加用依诺肝素或磺达肝癸钠 （Ⅱa，B）
ACS危险度分层
心肌损伤标志物及检测时间
时间 肌红蛋白
cTn
cTnT cTnI
CK-MB
开始升高时间 （h） 峰值时间（h ）
持续时间（h ）
1-2
2-4
2-4
6
4-8 0.5-1.0
10-24 10-21
10-24 7-14
18-24 3-4
UA及NSTEMI危险度分层
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【胸痛】chest pain
→胸痛的程度因个体痛阈差异而不同，与疾病的病情轻重程度不完全一致。
一、病因：
1、心血管疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死），心肌病，二尖瓣或主动脉瓣病变，急
性心包炎，胸主动脉瘤（夹层动脉瘤），肺栓塞（梗死），肺动脉高压等。
2、呼吸系统疾病：自发性气胸，血胸，支气管炎，支气管肺癌，胸膜炎，胸膜肿瘤等。
Ps.肺和脏层胸膜对痛觉不敏感，肺炎、肺结核、肺脓肿、肺栓塞等，由于病变累及壁层胸膜而导致胸痛。
自发性气胸时，由于黏连撕裂产生突然剧痛。
干性胸膜炎由于炎症波及脏层和壁层胸膜发生摩擦而致胸痛。
大量胸腔积液与张力性气胸可由壁层胸膜受压而产生胸痛。
3、纵隔疾病：纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。
4、胸壁疾病：带状疱疹，肋间神经炎，急性皮炎，皮下蜂窝织炎，肋软骨炎，流行性肌炎，肋骨骨折，
多发性骨髓瘤，急性白血病等。
Ps.特点：深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动加大而加剧疼痛。
5、其他：过度通气综合征，痛风，食管炎/癌，食管裂孔疝，膈下脓肿，肝脓肿，脾梗死，神经症等。
二、发生机制：
1、物理化学因素及刺激因子刺激胸部感觉神经纤维，产生痛觉冲动，传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。
Ps.胸部感觉神经纤维：肋间神经感觉纤维；支配主动脉的交感神经纤维；
支配气管和支气管的迷走神经纤维；膈神经的感觉纤维。
2、放射痛:radiating pain(牵涉痛)当某些内脏器官发生病变时，远离该器官某部位体表或深部组织疼痛。
内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段，并在后角发生联系，使得来自内脏的
感觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。
Ex.心绞痛时，除出现心前区、胸骨后疼痛外，可放射至左肩、左臂内侧（可达无名指和小指）、左颈、左侧面颊部（似牙疼。
）胆囊疾病-右肩背部。
肾绞痛-会阴部。
阑尾炎-转移性右下腹痛。
三、临床表现：发病年龄+胸痛部位+胸痛性质+持续时间+影响因素
1、发病年龄：青壮年多考虑自发性气胸，结核性胸膜炎，心肌炎，心肌病，风湿性心瓣膜病。
40岁以上注意心绞痛，心肌梗死，支气管肺癌。
2、胸痛部位：
（1）心绞痛和心肌梗死引起的胸痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可放射。
（2）夹层动脉瘤引起的胸痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部、两侧腹股沟和下肢。
（3）胸壁疾病所致胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛。
若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红肿热痛表现。
带状疱疹所致胸痛，可见水疱沿一侧肋间神经分布，不超过体表中线。
肋软骨炎引起胸痛常在第1-2肋软骨处见单个或多个隆起，局部压痛，但无红肿。
（4）肺尖部肺癌（肺上沟癌、Pancoast癌）引起的胸痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。
（5）胸膜炎引起的胸痛多在胸侧部。
（6）食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后。
（7）肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部。
4、持续时间：
Ex.。
5、影响因素：疼痛发生的诱因、加重和缓解因素。
Ex（1）心绞痛发作可在劳力或精神紧张时诱发，休息或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于1-2min内缓解。
心肌梗死服药后缓解无效。
（2）食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药可减轻或消失。
1、胸痛伴咳嗽、咳痰和（或）发热：常见于气管、支气管和肺部疾病。
2、胸痛伴呼吸困难：病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞等。
3、胸痛伴咯血：主要见于肺栓塞、支气管肺癌。
4、胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：多见于心肌梗死、大块肺栓塞、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂。
5、胸痛伴吞咽困难：提示食管疾病，如反流性食管炎。
四、问诊要点：
1、发病年龄与病史？
2、疼痛部位？
3、疼痛性质？持续时间？
4、影响因素？
5、伴随症状？（肺梗死为突然胸痛伴呼吸困难与紫绀）
Ps.胸痛的鉴别诊断：高危的胸痛患者包括急性冠脉综合征，主动脉夹层，肺栓塞，张力性气胸。
1、急性冠脉综合征：ACS是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组综合征，包括不稳定心绞痛UA，非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。
对于怀疑ACS患者，应在患者到达急诊室10min内完成初步评价，20min确立诊断：首先获取病史、体格检查、12导联ECG 和初次心脏标记物检测，并将这些结果结合起来，判断患者是否确有ACS。
对于怀疑ACS，而最初ECG和心脏标记物水平正常患者，15min复查ECG，症状发作后6h，可再次做心脏标记物检测。
2、主动脉夹层：主动脉内膜撕裂，血液经裂口入主动脉壁，使中层从外膜剥离，死亡率很高。
临床上表现为撕裂样疼痛，且有血管迷走样反应、休克。
主动脉CT扫描等影像学检查可确立诊断。
3、肺栓塞：首发表现为低氧血症。
较大面积肺栓塞常见临床表现有严重呼吸困难、呼吸加快、胸痛、发绀、低氧血症，甚至晕厥。
肺栓塞急性发病率、误诊率、病死率很高。
当怀疑急性肺栓塞时要及时做ECG （形态为S1QⅢTⅢ倒置型），特征性改变为急性右心室负荷，抽血查D-二聚体，做超声心动图和CTPA等检查。
大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者可考虑溶栓、外科手术取栓或者介入导管碎栓。
对进行了抗凝治疗仍反复出现栓塞或有抗凝禁忌患者，可以考虑安装下肢静脉滤器。
4、张力性气胸：受伤组织形成活瓣，空气只进不出，可严重危及心肺功能。
患者首先出现突发而剧烈的胸痛、呼吸困难，偶尔有干咳。
疼痛可放射至同侧肩部，对侧胸部或腹部，可类似于ACS或急腹症。
体征可以出现叩诊鼓音，语颤减弱或消失，患侧运动减弱，纵隔移位可表现为心脏浊音和心尖搏动移向健侧，呼吸音明显减低或消失。
胸部X线显示肺外周部分空气，无肺纹理可以确诊。
治疗上应迅速排出空气。