胸膜疾病胸腔积液—内科学
胸腔积液——精选推荐
胸腔积液什么是胸腔积液？这⾥的胸腔并不是胸廓内的空腔结构，⽽是胸膜腔。
肺的表⾯包有⼀层膜，称为脏层胸膜；胸壁内层也有⼀层膜，称为壁层胸膜，两层膜之间的间隙称为胸膜腔。
正常情况下，这个密闭的腔隙是⽆菌的，且仅有少量的液体起到润滑作⽤。
胸腔积液是指各种原因导致胸膜腔内出现不该有的液体。
胸腔积液可见于哪些疾病？能引起胸腔积液的疾病很多。
主要有结核、恶性肿瘤、外伤、⼼功能不全、肺炎和脓胸。
结核性胸腔积液多见于年轻⼈，恶性胸腔积液以⽼年⼈居多。
胸腔积液有哪些症状？主要有咳嗽、胸痛、发热、盗汗、胸闷、消瘦等症状。
以上症状并不⼀定都会出现：因致病菌导致胸膜炎进⽽出现胸⽔者多在早期出现胸痛、⾼热症状；结核性胸膜炎患者可有盗汗、消瘦等；肿瘤性胸腔积液可⽆任何症状，当胸腔积液合并有细菌感染时，可有发热。
胸腔积液分为⼏类？根据病因，通常分两⼤类：渗出性胸腔积液和漏出性胸腔积液。
（1）各种原因导致的胸膜炎症出现炎性渗出形成的胸腔积液，称为渗出液；（2）继发于其它疾病（如⼼脏功能不全、低蛋⽩⾎症）导致胸腔内出现⾮炎性液体，称为漏出液。
渗出性的胸腔积液通常见于哪些疾病？主要分两⼤类。
（1）感染性：多见于细菌、病毒和寄⽣⾍等感染所致的胸膜炎症。
（2）⾮感染性：常见于肿瘤、结缔组织病（类风湿、系统性红斑狼疮等）、胸部外伤、淋巴回流障碍等所致的⾮感染性炎症。
总的来说，引起胸腔积液最常见的病因是结核与肿瘤。
⾮炎性渗出性胸腔积液常见于哪些情况？⾮炎性渗出液，即是漏出液。
多见于⼼脏衰竭、肝硬化、肾病、营养不良等疾病。
多伴随⾝体其它部位的症状，如肝硬化患者多有下肢⽔肿、黄疸，肾病患者多伴有晨起眼睑⽔肿，营养不良者多同时有全⾝浮肿的表现。
胸腔积液患者⼊院后⼀般会做哪些检查？胸腔积液患者通常会有咳嗽、胸痛、发热、盗汗、胸闷、消瘦等表现。
针对这些情况，医⽣会⾸先进⾏胸部 X 线、CT 等检查，如果发现存在胸腔积液，下⼀步会做胸⽔ B 超检查，然后进⾏胸⽔穿刺或者胸腔闭式引流并对胸⽔进⾏常规检查，查明病因。
胸膜炎症和胸腔积液常识学习
胸膜炎症和胸腔积液常识学习一、胸膜炎症（一）知识点精粹概述胸膜炎（pleuritis）：是指胸膜腔的炎症反应，可出现胸腔积液或没有胸腔积液（干性胸膜炎）通常伴有针刺样胸痛，呼吸和咳嗽时加剧胸膜炎分类根据不同的分类方法分为纤维蛋白性胸膜炎、肺炎旁胸腔积液、结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎、肿瘤性胸膜炎、真菌性胸膜炎、结缔组织性胸膜炎、胆固醇性胸膜炎、乳糜胸和血胸注意生命体征，包括神志、体温、血压、呼吸和心率。
查血气、胸部X线片、心电图等注意患者的氧合情况，有无低氧血症胸痛患者要动态观察胸痛的变化，完善相关检查。
除外急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、气胸等可能危及生命的疾病胸腔穿刺对于诊断很有帮助。
对于有胸腔积液的患者，胸腔积液化验对于诊断有重要意义非甾体抗炎药是治疗胸膜痛的一线药物。
当它无效或患者不能耐受时，可考虑使用糖皮质激素大多数患者通过治疗原发病和对症治疗后，炎症可治愈。
少数患者会发生胸膜纤维渗出、粘连，出现胸膜肥厚胸膜炎是常见的临床表现，导致的病因多种多样。
包括细菌、病毒感染，也有风湿免疫性疾病等。
病因不同，用药也不同。
早期诊断对于早期治疗和减少并发症有着重要的意义。
急诊胸膜痛诊断思路产生胸膜痛的病因很多，从良性、自限性疾病到恶性肿瘤、危及生命的疾病均有可能急诊医师应首先除外危及生命的急症，再考虑良性的、常见的和慢性的疾病，即急诊科医师对于初诊的胸痛的患者，应做好患者的分级诊疗，先除外急危重症，再考虑常见病、多发病。
如急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎和气胸等均是重点除外的急症。
胸膜炎的鉴别诊断急性肺栓塞多有诱因，如手术后、长期卧床、心房颤动病史、下肢静脉血栓病史、肿瘤病史或低蛋白血症等高凝因素可出现剧烈胸痛，伴有难纠正性低氧血症实验室检查提示凝血功能异常，表现D-二聚体的升高必要时可做急诊CTPA了解肺血管情况急性冠脉综合征有的患者可提供冠心病史，可有高血压、糖尿病、肥胖、高血脂及吸烟等高危因素典型表现为持续性压榨性胸痛心电图可有典型变化，可伴有心肌损伤标志物升高气胸可在做运动或咳嗽等胸腔压力突然升高时发生，患者常有肺气肿、肺大疱等病史，也可发生在青年，多为瘦长体型表现为突发的胸闷憋气伴有胸痛，听诊一侧呼吸音减低甚至消失胸部X线片提示气胸主动脉夹层可有高血压史或外伤史，表现为剧烈的撕裂样和移行性疼痛，持续不缓解，与呼吸和咳嗽无关胸部X线片可有纵隔增宽需做急诊增强CT确诊腹部疾病肝脏疾病，如肝脓肿也可表现为右侧胸痛急性胰腺炎也可出现左侧胸痛应做腹部影像学检查和血淀粉酶或脂肪酶测定进一步明确胸腔积液化验对于有胸腔积液的患者，胸腔积液的实验室检查对于诊断有重要意义血性渗出可见于肺栓塞、主动脉夹层、心后壁损伤综合征、尿毒症性胸腔积液和肿瘤性胸腔积液等脓性积液高度怀疑肺部感染或食管破裂胸腔积液淀粉酶的升高可见于食管破裂和急性胰腺炎的患者胸腔积液常规中，出现白细胞计数升高，特别是多核细胞升高为主时，应重点考虑有无细菌性肺部感染、食管破裂、急性胰腺炎和膈下脓肿的可能性胸腔积液常规中如果白细胞计数低且以淋巴细胞升高为主，应重点除外结核性胸膜炎（二）案例分析患者，男，36岁。
胸腔积液
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⑵ 癌性胸水：
• 见于中老年 病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦 体征上可能有其他远处转移征象：如锁骨上淋巴 结肿大、上腔静脉阻塞综合征等 胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹 胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L，ADA 不高 胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶 ---肺癌（腺癌居多）、乳腺癌等。 • 胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据 抗结核治疗无效
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胸片
•
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腔积液 B 超表现：
• 能诊断 100ml 的少量胸腔积液，B 超显 示为透声良好的液性暗区。可用于穿刺定 位。
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2. 胸腔积液的病因诊断：
• 漏出液和渗出液的鉴别 •
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特殊检查：
• • • • 胸部 CT 或 MRI 纤维支气管镜 胸膜活检 胸腔镜或开胸活检
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几种常见引起胸腔积液的疾病点：
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呼吸困难护理
• 因中、大量胸腔积液影响呼吸功能，伴有 不同程度呼吸困难。 • 给予取半卧位，呼吸困难严重者，予氧气 吸入，注意观察患者的呼吸情况，必要时 协助医师行胸腔穿刺抽液，以改善呼吸困 难。穿刺前根据穿刺部位协助患者取一合 适、舒服的体位。 Nhomakorabea20
改善营养状况
• 因患者属晚期恶性肿瘤，病程长，经反复 胸穿，大量蛋白质丢失，消瘦，全身情况 差 ，指导病人尽可能多进高蛋白、高热量、 富有维生素易消化食物 。 • 对消瘦明显、低蛋白血症、血红蛋白 <90g/L的患者给予静脉补充脂肪乳剂、氨 基酸、白蛋白等营养物质或输入红细胞。
呼吸困难的一大原因——胸腔积液
呼吸困难的一大原因——胸腔积液胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在腔隙。
正常情况下脏层和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起到润滑作用。
肺、胸膜和肺外疾病等都可导致胸膜腔内液体增多，形成胸腔积液。
胸腔积液是常见的内科问题，其病因复杂多样，临床主要有结核性胸膜炎所致胸腔积液、类肺炎性胸腔积液和脓胸、恶性胸腔积液这三类，其中结核性胸膜炎引发的胸腔积液最为常见。
主要有以下临床表现：一、症状1.呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽。
积液较少时症状多不明显，但急性胸膜炎早期积液量少时，患者吸气时可有明显的胸痛，当积液增多时胸膜脏层和壁层分开，胸痛可减轻或消失；中、大量胸腔积液时，患者可出现胸闷、气短，呼吸困难，心悸等症状。
2.不同程度的原发病症状。
结核性胸膜炎所致胸腔积液者可有低热、乏力等结核中毒症状；类肺炎性胸腔积液者常有发热、咳嗽、咳痰等症状；恶性胸腔积液者可伴有咯血、消瘦等症状；肝脓肿者多表现为发热和肝区疼痛；心力衰竭者有端坐呼吸等症状。
二、体征1.与积液量有关。
少量积液时，无明显体征，或可闻及胸膜摩擦音；中、大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。
2.可伴有气管、纵隔向健侧移位。
3.肺外疾病引发的胸腔积液，多有原发病的体征。
三、诊断1.确定有无胸腔积液。
B超、胸部CT等检查可确定有无胸腔积液。
2.鉴别漏出液和渗出液。
诊断性穿刺可区别液体的性质。
漏出液外观清澈透明，无色或浅黄色，不凝固，粘蛋白试验为阴性；而渗出液外观颜色深，呈透明或混浊的草黄或棕黄色，或血性，可自行凝固，粘蛋白试验为阳性。
另外，漏出液和渗出液还可从比重、PH、细胞总数、细胞分类等方面相鉴别。
3.寻找胸腔积液的病因。
渗出液多见于炎性疾病；漏出液多见于心、肝、肾等疾病；有些积液由多种机制参与，难以确切地划入漏出液或渗出液，多见于恶性胸腔积液。
四、治疗胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要，必要时可行胸腔穿刺引流术。
胸膜疾病
抽气表现抽气后压力抽气后先下降压力不变
后迅速增高
四、临床表现
患者常有持重物、剧烈运动、用力排便、咳嗽等屏气用力动作的诱因。
1、症状：
（1）胸痛：首先发生的是突然出现程度不同的患侧胸痛，呈刀割样或针刺样。
（2）胸闷和呼吸困难：与胸痛同时发生。
（3）咳嗽：多为刺激性干咳。
（4）心肺功能不全：多发生于张力性气胸，严重气急，烦躁不安、发绀、出汗、脉搏细速，可有休克，甚至昏迷。
教学手段与教学方法：
多媒体课件结合板书；
使用PBL等多种教学方法；
结合临床理论讲述。
参考资料：
《内科学》第7版本科教材
《实用内科学》第11版
教研室审阅意见：
教研室主任签名：
年月日
基本内容
辅助手段和
时间分配
第一节胸腔积液
一、胸腔积液概述：任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液(简称胸水)。
主要发病机理为：肺尖部肺大疱破裂
此种胸膜下肺大疱可能与下列因素有关：体型；吸烟；小气道炎症等
2、继发性气胸：指继发于明显肺部疾病而发生的气胸。常继发于气管炎、慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、结核、尘肺及其他病因所致的肺气肿或肺纤维化。
其发病机制是在肺部疾病基础上形成的胸膜下肺大泡破裂。肺脓肿、肺结核空洞或胸膜下干酪灶，肺囊肿合并感染等可直接侵蚀脏层胸膜或破溃到胸膜腔，引起气胸。其他疾病还有结节病、组织细胞增生症、硬皮病等。
呼衰
实施情况与分析
（三）排气治疗
1、闭合性气胸：气体较多，症状显著或肺脏萎陷>20%--穿刺抽气，可每日或隔日抽气1次，每次抽气不宜超过1000ml，直至肺大部复张。
2、张力性气胸：应进行紧急排气。十分危急时，可将消毒针头插入患侧锁骨中线第2肋间（常规穿刺点），使高压气体排出，以缓解症状。为确保有效持续排气，通常应用胸腔闭式水封瓶引流。插管部位常规取：患侧锁骨中线第2肋间或腋前线第4～5肋间。胸腔闭式水封瓶引流方式：两种
引起胸腔积液的原因,这8种最为常见!
引起胸腔积液的原因，这8种最为常见！
所谓的胸腔积液，就是指人的胸腔内膜里面出现很多液体，这是不正常的现象，危害性也比较大，而造成胸腔积液的因素有很多，比如肿瘤疾病、感染性疾病或者循环系统疾患等等。
1.感染性疾病
胸膜炎（结核病、各类感染）、膈下炎症肺结核、各类肺感染、肺结核。
2.循环系统疾患
上腔静脉受阻、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎。
3.肿瘤
恶性肿瘤、胸膜间皮瘤。
4.肺梗死
5.血管瘤破裂、胸导管受阻
6.低蛋白血症、肾病综合征、肝硬化
7.其他疾患
黏液性水肿、药物过敏、放射反应、风湿热、系统性红斑狼
疮、胸部手术后、气胸、胸腔穿刺术后继发化脓性感染外伤、气胸（伴胸膜粘连带撕裂）、外伤致胸导管破裂、丝虫病。
胸腔积液以渗出性胸膜炎最为常见。
肿瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起渗出性胸腔积液。
偶因胸导管受阻，形成乳糜胸。
如心包受累而产生心包积液，或因上腔静脉受阻而使血管内静水压升高，或因恶性肿瘤所致营养不良性低蛋白血症，胸腔积液可为漏出液。
8.所谓“事出必有因”，导致人体胸腔内部出现积液也是有许多原因的，这些诱因不但种类繁多，而且还很复杂。
具体来说，造成胸腔积液的主要原因有以下几种：第一，由感染性疾病引发，如肺结核、胸膜炎以及其他的肺感染疾病；第二，由循环系统疾患引起，如充血性心力衰竭和缩窄性心包炎等；第三，肿瘤疾病也是诱发胸腔积液的原因之一，如胸膜间皮瘤和其他一些恶性肿瘤等；第四，肺梗死也会造成胸腔积液的出现。
三基考核-内科学-试题库-内科-呼吸内科(一)-胸膜疾病
胸膜疾病一、A型题：以下每一道题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。
请从中选择一个最佳答案．并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。
第1题女，30岁，突发左侧气胸，肺脏压缩50％，行穿刺排气治疗．抽气量应为A、1 000 ml以内B、800 ml以内C、600 m1以内D、1 500 ml以内E、2 000 ml以内标准答案：A您的答案：第2题男性，25岁。
因发热、右侧胸痛3d就诊。
检查发现右侧胸腔积液。
胸水常规示渗出液，细胞分类单核细胞占0．8。
家庭中有结核病患者密切接触史。
临床诊断结核性胸膜炎至少尚需下列哪项检查的支持?A、X线胸片显示肺内病变B、胸水pH降低C、结核菌素阳性反应D、胸水腺苷脱氨酶(ADA)增高E、胸水乳酸脱氢酶(LDH)增高标准答案：C您的答案：第3题女性，22岁。
高热1周，伴右侧胸痛就诊。
痛与呼吸运动有关。
经检查诊断右侧结核性胸膜炎。
查房时关于是否加用类同醇激素治疗出现意见分歧。
关于加用激素其先决条件(前提)应为A、胸水量大B、预计对抗结核药敏感、有足够抗结核药物保护C、高热D、伴有其他浆膜炎E、肺内有病灶标准答案：B您的答案：第4题女性，30岁。
因高热、右侧胸膜性胸痛、咳嗽2d就诊。
胸部X线检杏示右侧中等量胸腔积液。
胸水常规检查蛋白50 g／L，白细胞计数3．0×109／L．中性粒细胞0．70，淋巴细胞0．30。
PPD试验15 mm×18mm。
下列处理哪条是不妥当的A、痰涂片找抗酸杆菌B、试验性抗结核或联合激素治疗C、试验性抗结核联合抗菌治疗D、反复抽吸胸水E、进一步检查胸水生化、酶学、细菌学等标准答案：C您的答案：第5题结核性渗出性胸膜炎与癌性胸膜炎最主要的鉴别要点是A、胸部X线检查B、胸水细胞检查及胸膜活检C、年龄D、胸水常规检查E、有无畏寒发热标准答案：B您的答案：第6题正常情况下，有关胸水循环正确的是A、在压力的驱动下，液体从壁层胸膜滤过进入胸膜腔，脏层胸膜以相仿的压力将胸水回收B、壁层胸膜对胸水循环作用较小C、胸水滤过在胸腔下部大于上部D、在压力的驱动下，液体从壁层和脏层胸膜滤过进入胸膜腔，然后由胸膜壁层淋巴管微孔将胸水回收E、胸水的重吸收主要由脏层淋巴管微孔标准答案：D您的答案：第7题主要由胸膜毛细血管内静水压增高导致的胸腔积液的疾病是A、黏液性水肿B、肺结核C、充血性心力衰竭D、肺梗死E、食管破裂标准答案：C您的答案：第8题胸腔积液最常见的症状是A、胸痛B、咳嗽C、呼吸音低D、发热E、呼吸困难标准答案：E您的答案：第9题下列疾病时胸水检查为漏出液的是A、结核性胸膜炎B、胸膜肿瘤C、创伤性胸膜炎D、化脓性胸膜炎E、肾病综合征标准答案：E您的答案：第10题对恶性胸腔积液的病因诊断率最高的是A、胸腔镜检查B、X线检查C、胸膜活检D、超声检查E、胸水常规检查标准答案：A您的答案：第11题在我国渗出液最常见的胸水病因为A、肝硬化B、肾病综合征C、心力衰竭D、癌性胸膜炎E、结核性渗出性胸膜炎标准答案：E您的答案：第12题下列哪项应考虑癌性胸水A、胸水血细胞比容>外周血的50％以上B、胸水臭味，比重，>1．018，白细胞为×108／L，pH<7．00，RⅠvAltA试验阳性C、血性胸水，红细胞>50×109／L，胆固醇含量增高，LDH>50001U／L(EA)20kg／LD、胸水淡黄绿色，比重>1．018，白细胞高于500×106／L，pH<7．30，RⅠvAltA试验阳性，E、胸水清澈、静置不凝固，比重<1．018，细胞以淋巴细胞和间皮细胞为主标准答案：C您的答案：第13题大量胸腔积液抽液治疗，首次抽液量A、>700mlB、<1000mlC、随意抽取D、>1000mlE、<700ml标准答案：E您的答案：第14题结核性胸膜炎时抽液治疗后，一般可予注入A、糖皮质激素防止胸膜粘连B、链激酶防止胸膜粘连C、肾上腺素预防"胸膜反应"D、抗结核药物局部治疗E、抗生素预防继发感染标准答案：B您的答案：第15题下列属于类肺炎性胸腔积液的是A、恶性胸腔积液B、肺炎所致胸腔积液C、肝硬化所致胸腔积液D、结核性胸膜炎E、心力衰竭所致胸腔积液标准答案：B您的答案：第16题脓胸最基本的治疗方法是A、抗感染B、输血C、引流D、支持疗法E、吸氧标准答案：C您的答案：第17题结核性渗出性胸膜炎的最佳强化治疗方案是A、异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸B、异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸、乙胺丁醇C、异烟肼、利福平D、异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸、抽液治疗E、异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸、糖皮质激素标准答案：D您的答案：第18题根据Light标准下列哪一项不能诊断为渗出液A、蛋白质浓度30g／LB、蛋白质浓度29g／L，胸水／血清LDH>0．6C、蛋白质浓度30g／L，胸水／血清胆红素比例>0．6D、蛋白质浓度31g／L，胸水／血清蛋白>0．5E、蛋白质浓度32g／L，胸水胆固醇浓度>1．56mmol／L标准答案：A您的答案：第19题对于胸腔积液的病人，除抽液治疗外最重要的治疗措施是A、支持治疗B、对症治疗C、对因治疗D、手术治疗E、氧疗标准答案：C您的答案：第20题Hamman征指A、右侧少量胸腔积液，在右肺听到的与心跳一致的水泡破裂音B、左侧少量气胸或纵隔气肿时，在左心缘听到的与心跳一致的气泡破裂音C、皮下捻发音D、胸内振水音E、右侧少量气胸或纵隔气肿时，在右心缘听到的与心跳一致的气泡破裂音标准答案：B您的答案：第21题胸腔穿刺抽气通常选择的穿刺点是A、患侧胸部锁骨中线第5肋间B、患侧胸部锁骨中线第2肋间C、患侧胸部锁骨中线第3肋间D、患侧胸部任意部位E、患侧胸部锁骨中线第4肋间标准答案：B您的答案：第22题对诊断少量气胸有诊断意义的体征是A、叩诊呈鼓音B、叩诊呈过清音C、支气管呼吸音D、呼吸音减低E、气管移位标准答案：D您的答案：第23题血源性肺脓肿患者，突然左胸痛，继之呼吸困难，紫绀，大汗。
胸膜疾病的内科试题及答案
胸膜疾病的内科试题及答案一、选择题（每题2分，共20分）1. 胸膜疾病是指发生在胸膜上的疾病，下列哪种情况不属于胸膜疾病？A. 胸膜炎B. 胸膜积液C. 胸膜肺炎D. 胸膜结核2. 胸膜疾病的主要症状包括以下哪些？A. 胸痛B. 咳嗽C. 呼吸困难D. 发热E. 全身乏力F. 上肢麻木3. 胸膜炎的病因主要包括以下哪些？A. 细菌感染B. 病毒感染C. 真菌感染D. 寄生虫感染E. 化学物质刺激4. 胸膜积液是指胸膜腔内积聚过多的液体，下列哪种情况不是导致胸膜积液的原因？A. 肺结核B. 肺癌C. 心包炎D. 慢性肾功能不全5. 下列哪种方法适用于胸膜积液的诊断？A. X射线检查B. 胸部CT扫描C. 胸腔镜检查D. 病理活检6. 胸膜粘连是指胸膜之间的黏连现象，下列哪种情况可能导致胸膜粘连？A. 大面积胸腔积液B. 自发性气胸C. 胸膜炎D. 胸膜结核7. 根据病因分类，胸膜积液主要分为以下哪些类型？A. 渗出液B. 转移性液C. 血性液D. 脓性液8. 胸腔穿刺是一种常用的胸膜积液治疗方法，下列哪种情况是禁忌进行胸腔穿刺的？A. 血液凝块病B. 低凝血期C. 未控制的高血压D. 妊娠期9. 胸腔闭式引流是一种用于处理胸腔积液的方法，下列哪种情况需要立即拔除胸腔闭式引流管？A. 引流液量达到20ml以下/24小时B. 引流液完全停止C. 引流液呈血性D. 持续引流液量稳定10. 胸膜间皮瘤是一种高度恶性的肿瘤，下列哪种描述是胸膜间皮瘤的特点？A. 常见症状是反复发作的胸痛B. 常伴有咳嗽和咯血C. 病程进展缓慢D. 可发生于任何年龄段二、问答题（每题10分，共20分）1. 试述胸膜炎的临床表现和病因。
答案：胸膜炎的临床表现主要包括胸痛、咳嗽、呼吸困难和发热等症状。
病因主要包括细菌感染、病毒感染、真菌感染、寄生虫感染和化学物质刺激等。
2. 什么是胸膜积液？胸膜积液的常见原因有哪些？答案：胸膜积液是指胸膜腔内积聚过多的液体。
《内科学胸腔积液》课件
通过物理手段，如热疗、电刺激等，缓解症状，促进积液的吸收。适用于少量 积液的情况。
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胸腔积液的预防与护理
预防措施
保持健康的生活方式
合理饮食、适量运动、戒烟限 酒，增强身体免疫力。
积极治疗肺部疾病
如肺炎、肺结核等，预防肺部 感染引起的胸腔积液。
避免接触有害物质
如工业粉尘、化学气体等，减 少对呼吸系统的刺激。
如肺炎、肺结核等炎症，导致胸膜毛细血 管通透性增加，血浆成分渗入胸膜腔，形 成胸腔积液。
胸膜毛细血管胶体渗透压降低
淋巴管阻塞
如低蛋白血症、肝硬化等导致胸膜毛细血 管胶体渗透压降低，血浆胶体渗透压增高 ，液体漏入胸膜腔，形成胸腔积液。
如肿瘤压迫等导致淋巴管阻塞，淋巴液回 流受阻，淋巴液漏入胸膜腔，形成胸腔积 液。
手术治疗
胸膜腔穿刺术
通过穿刺胸膜腔，抽取积液，缓解症状。适用于 少量积液的情况。
胸膜固定术
通过手术固定胸膜，减少积液的生成。适用于恶 性胸腔积液的情况。
胸膜切除术
通过切除部分胸膜，消除积液的生成源。适用于 顽固性胸腔积液的情况。
其他治疗手段
胸腔闭式引流
通过放置引流管，将积液引流出胸膜腔，达到治疗目的。适用于大量积液的情 况。
03
胸腔积液的治疗
药物治疗
抗结核药物
化疗药物
用于治疗结核性胸膜炎引发的胸腔积 液，通过抑制结核杆菌的生长，达到 减少积液的目的。
针对恶性肿瘤引发的胸腔积液，可以 使用化疗药物抑制肿瘤细胞生长，从 而控制积液的增长。
抗炎药物
非特异性炎症引发的胸腔积液，可以 使用抗炎药物，如糖皮质激素，来缓 解炎症反应，减少积液的产生。
定期体检
胸膜疾病教案
三 病例分析
最后用3个病例,考察同学对这个疾病的掌握情况,同时通过讲解,加深认识;
体征：听诊呼吸音减弱具有重要意义;胸腔积气征,液气胸时可闻及胸内振水声;
5、并发症 脓气胸、血气胸、纵隔气肿、皮下气肿及呼吸衰竭;
6、实验室检查和X线表现 X线检查：是诊断气胸的重要方法;气带宽度为该侧胸部宽度的1/4、1/3、1/2,则肺被压缩程度分别为35%、50%、65%;肺CT清楚可见肺压缩的情况;肺功能:急性气胸,肺萎缩＞20%时,肺活量、肺容量下降,呈限制性通气障碍;血气分析：有不同程度低氧血症;
支气管镜
5、诊断和鉴别诊断 用图片讲解诊断的几个步骤, 确定有无胸水；区别漏出液和渗出液；寻找胸腔积液的原因
根据病史、症状、体征结合胸腔积液的酶学、细菌学检查所见或胸膜活检等可以定诊或确诊结核性渗出性胸膜炎;根据胸液性质,鉴别渗出液、漏出液、血性胸液、乳糜胸液、脓胸等;结核性渗出性胸膜炎与肺炎伴发的胸腔积液、结缔组织病性胸腔积液以及心、肝、肾病所致的胸腔积液的鉴别,重点是癌性胸腔积液的鉴别;
6、治疗 结核性胸膜炎：一般治疗；抽液治疗；抗结核化学药物治疗;全身毒性症状严重,大量胸水者,可应用糖皮质激素;
类肺炎性胸腔积液和脓胸：原则控制感染,引流胸腔积液及促使肺复张,恢复肺功能,
恶性胸腔积液：可胸腔内注入抗肿瘤药物,预后不良
二、气胸
1、概述 胸膜腔为脏层胸膜与壁层胸膜之间不含空气的密闭潜在性腔隙;气体进入胸膜腔,造成积气状态,称气胸;气胸可分为自发性、外伤性和医源性;发生气胸后,胸膜腔内负压可变成正压,致使静脉回心血流受阻,产生程度不同的心、肺功能障碍;
2、熟悉胸腔积液的循环机制
3、了解非结核性胸腔积液、癌性胸腔积液的诊断及治疗原则;
胸膜疾病
胸膜基本病变影响学表现1．胸腔积液多种疾病可累及胸膜产生胸腔积液。
病因不同，可以是感染性、肿瘤性。
变态反应性，也可以是化学性或物理性。
液体性质也不同，可以是血性、乳糜性、胆固醇性，也可以是脓性。
可以是渗出液，也可以是漏出液。
X线检查：（1）游离性胸腔积液（free pleural effusion）：少量积液最先积聚于位置最低的后肋膈角，因而站立后前位检查多难以发现。
液量达250ml左右时，于站立后前位检查也仅见肋膈角变钝，变浅或填平。
随液量增加可依次闭塞外侧肋膈角，掩盖膈顶，其上缘在第4肋前端以下，呈外高内低的弧形凹面。
中量积液上缘在第4肋前端平面以上，第2肋前端平面以下，中下肺野呈均匀致密影（图9－17a）。
大量积液上缘达第2肋前端以上，患侧肺野呈均匀致密阴影。
有时仅见肺尖部透明，可见肋间隙增宽，横膈下降，纵隔向健侧移位。
（2）局限性胸腔积液（localized pleural effusion）：包裹性积液（encapsulated effusion）为胸膜炎时，脏、壁层胸膜发生粘连使积液局限于胸膜腔的某一部位，多见于胸下部侧后胸壁。
切线位片上，包裹性积液表现为自胸壁向肺野突出之半圆形或扁丘状阴影，其上下缘与胸壁的夹角呈钝角，密度均匀，边缘清楚，常见于结核。
（3）叶间积液（interlobar effusion）为局限于水平裂或斜裂的叶间裂积液，可单独存在，也可与游离性积液并存。
发生于斜裂者，正位X线检查多难以诊断，侧位则易于发现，典型表现是叶间裂部位的梭形影，密度均匀，边缘清楚。
游离性积液进人叶间裂时多局限于斜裂下部，表现为尖端向上的三角形密度增高影。
叶间积液可由心衰或结核引起，少数肿瘤转移也可表现为叶间积液。
（4）肺底积液（subpulmonary effusion）为位于肺底与横膈之间的胸腔积液．右侧较多见。
被肺底积液向上推挤的肺下缘呈圆顶形．易误诊为横隔升高。
肺底积液所致的“横隔开高”圆顶最高点位于偏外l/3，且肋膈角深而锐利．可资鉴别。
胸腔积液相关知识梳理
恶性胸腔积液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致。以45岁以上中老年人多见，典型患者胸水多呈血性、量大、增长迅速，CEA>20 μg/L，LDH>500 U/L。中老年人，渗出性胸腔积液，抽水后反复出现胸水增长迅速，多数是肿瘤。
胸腔积液相关知识梳理
1胸腔穿刺：
《内科学》第九版明确说了：疑为渗出液必须做胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。
胸腔穿刺有没有禁忌症？
诊断学教材没有提到胸腔穿刺有禁忌症！
《恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识（2014）》：进行胸腔穿刺无绝对禁忌证，相对禁忌证包括胸水量过少（单侧卧位胸水平面距离胸壁<1 cm）、出血倾向、正在接受抗凝治疗和机械通气等。胸腔穿刺术不会增加轻中度凝血障碍或血小板减少患者出血的机会。
胸水中腺苷脱氨酶（ADA）高于45 U/L诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。HIV合并结核患者ADA不升高。
8.免疫学检查：结核性胸膜炎胸水γ干扰素多大于200 pg/ml。系统性红斑狼疮胸水中结核抗体滴度可达1∶160以上。
9.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）在恶性胸水中早期即可升高，若胸水CEA>20 μg/L或胸水/血清CEA>1，常提示为恶性胸水，特异性70%～88%。胸水端粒酶测定与CEA相比，其敏感性和特异性均大于90%。
7胸腔镜
各种检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。教材上说：胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁层。但是内科胸腔镜一般只能在壁层施展拳脚，这就尴尬了。
内科学课件09 胸膜疾病
1．一般治疗 2．抗结核治疗 3．胸腔穿刺抽液 4．肾上腺皮质激素的应用 5．对症治疗
二、脓胸的治疗：
控制感染，穿刺排脉，胸腔冲洗给药， 必要时胁间闭式引流；慢性腺胸的外科 治疗。
三、恶性胸腔积液的治疗
1．全身抗癌治疗 2．胸腔穿刺抽液及局部抗癌治疗 3．闭锁胸膜腔
自发性气胸
概述
Anatomy： 解剖学： Visceral pleura 脏层胸膜 Parietal pleura 壁层胸膜 Latent space 潜在腔隙
【胸腔积液和吸收的机制】
壁层胸膜
（体循环毛细血管）
胸膜腔
脏层胸膜 （肺循环毛细血管）
静水压3.0
腔内负压0.5 1.1
肢体渗透压3.4
胶体渗透压
临床表现
呼吸困难 胸痛 刺激性咳嗽 其他症状：胸腔积血等
辅助检查
影像学检查 动脉血气检查 胸腔镜检查
诊断
根据临床表现结合X线或CT检查诊断。
鉴别诊断
肺大疱 COPD 急性肺栓塞 急性心肌梗死 支气管哮喘
治疗
保守治疗：闭合性气胸积气量少于该侧胸腔容积的20% 时，不一定需抽气，一般在1-2周内可自行吸收。可以较 高浓度吸氧，吸收快
癌性胸液
血性为主 >500X106／L
有 60％可检出
＞7.40 (-)
>10ug/L 增高 增高
＞3.34mmol/L >500 IU/L ＜25U/L 不高
3．结核性胸膜炎与支原体、病毒引起胸 液鉴别
4．结核性胸膜炎与结缔组织病胸液鉴别 5．结核性胸膜炎与心、肝、肾病所致胸
腔漏出液鉴别
【治 疗】
总数<100×106/L， 总数＞500x106/L
胸膜疾病的诊断与治疗
壁层胸膜
胸膜腔
脏层胸膜
静水压30
腔内负压 -5
24
胶体渗透压34 结果 35-29=6
胶体渗透压 +5 29-29=0
34
胸液循环与有关压力(cmH2O)关系示意图
根据胸腔积液的发病机制
胸膜毛细血管内静水压增高 胸膜毛细血管通透性增加 胸膜毛细血管胶体渗透压降低 胸膜淋巴引流障碍 损伤性 血胸、脓胸、乳糜胸 医源性
胸膜疾病
胸腔积液
(pleural effusions)
概述
胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在 的腔隙。 正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上 有一层很薄的液体，起润滑作用。 胸腔内液体处于动态平衡。 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸 收过缓，产生胸水。
胸膜腔示意图
概述
呼吸内科疾病25%－30%与胸膜病变有关 结核性胸腔积液是我国最常见的胸腔积液，恶 性胸腔积液居第二位 美国报道内科重症监护病房62%的患者伴有胸 腔积液 肺癌、乳腺癌和淋巴瘤是恶性胸腔积液最常见 的3大病因，分别占48.6%，20.6%和8.7%
胸腔镜检查：阳性率可达70%-90%
胸腔积液的诊断要点
⑴有无胸腔积液
①症状和体征 ②X线检查 ③超声波检查
⑵渗出液和漏出液的鉴别
胸穿抽液
漏出性胸腔积液 渗出性胸腔积液
Light标准： 胸液蛋白/血清蛋白 >0.5 胸液LDH>血清LDH上限 的2/3或>200 IU/L
血性胸腔积液
B超：定性、定量、定位
经皮胸膜活检：阳性率40%-75%
胸膜活检
1、鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿病变， 必要时经胸腔镜活检； 2、结核病时，病理检查及结核菌培养； 3、脓胸或有出血倾向时不宜活检。
胸 腔 积 液
-
肝脓肿 -
-
高热、肝区疼痛 混浊 渗出液 -
治疗
一般治疗：休息，支持，对症 病因治疗：减少生成，促进吸收 胸水的处理 胸膜松解/胸膜粘连术
胸水的处理
首次引流不超过700ml 以后每次不超过1000ml 大量胸液每周抽液2~3次 注意胸膜反应 防止复张性肺水肿
胸水的处理
首次不超过700ml 以后每次不超过1000ml 大量胸液每周抽液2~3次 注意胸膜反应：胸闷、头晕、心悸、面色苍白等 防止复张性肺水肿
形成过快
胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
低蛋白血症 肝硬化
肾病综合症 黏液性水肿
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ成过快
胸膜毛细血管通透性增加
胸膜炎症 风湿性疾病
肿瘤 肺梗死
形成过快
损伤（血胸、脓胸、乳糜胸）
动脉破裂 食管破裂 胸导管破裂
吸收过缓
一病多因
壁层胸膜淋巴引流障碍
癌症导致淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流异常
临床表现
非游离，边缘光滑饱满
包裹性积液
22
左肺中野可见气液平面
液气胸
膈肌升高，形状改变
肺底积液
胸部CT扫描
发现少量胸液 查明被胸液掩盖的病灶。
23
胸腔超声检查
探测液体灵敏度高 定位、定量、引导穿刺
24
胸水实验室检查
外观 细胞计数与分类 蛋白 LDH ADA
PH与葡萄糖 肿瘤标志物 病原体 类脂 免疫学指标
症状
呼吸困难（Dyspnea） 胸痛（Chest pain） 咳嗽（Cough）
与积液量有关
<300ml，症状不明显，局限胸痛伴干咳，深呼 吸时胸痛加重
>500ml， 胸痛缓解，胸闷及呼吸困难加剧 大量积液时，呼吸困难加剧，心悸